No. Pertanyaan Indikator 1 Informasi yang Berkaitan dengan Profil Perguruan Tinggi a mengumumkan informasi terkait alamat lengkap Perguruan Tinggi? INDIKATOR MENGUMUMKAN Indikator ini memiliki oot nilai 25% LENGKAP = Apaila Sdr memenuhi 50% + 1 dari Indikator LENGKAP SEBAGIAN = Apaila Sdr memenuhi 20% s/d 50% dari Indikator TIDAK LENGKAP = Apaila jawaan Sdr memenuhi kurang dari 20% dari Indikator Yang dimaksud lengkap terdiri atas: 1. nama jalan, 2. nomor, 3. kota/ka, 4. provinsi, 5. kode pos, dan 6. no.tlp/fax Tidak : (contoh http://komisiinformasi.go.id/ ) : (contoh: foto papan nama Komisi Informasi Pusat.jpg, foto ooklet/flyer.pdf) mengumumkan informasi terkait visi-misi Perguruan Tinggi? Yang dimaksud lengkap terdiri atas: 1. ruang lingkup kegiatan dan 2.maksud tujuan dari Perguruan Tinggi. c mengumumkan informasi terkait struktur organisasi Perguruan Tinggi? Yang dimaksud lengkap memuat: struktur dari pimpinan tertinggi Perguruan Tinggi sampai dengan 3 level ke awah. d mengumumkan informasi terkait tugas dan fungsi satuan kerja atau kantor unit Perguruan Tinggi? Yang dimaksud lengkap memuat 1. tugas dan 2. fungsi satuan kerja atau kantor unit Perguruan Tinggi KUESIONER PENILAIAN MANDIRI KETERBUKAAN INFORMASI PUBLIK 2015 1/14
INDIKATOR MENGUMUMKAN Indikator ini memiliki oot nilai 25% LENGKAP = Apaila Sdr memenuhi 50% + 1 dari Indikator LENGKAP SEBAGIAN = Apaila Sdr memenuhi 20% s/d 50% dari Indikator TIDAK LENGKAP = Apaila jawaan Sdr memenuhi kurang dari 20% dari Indikator No. Pertanyaan Indikator Tidak 2 Informasi yang Berkaitan dengan Profil Perguruan Tinggi mengumumkan informasi terkait profil singkat pimpinan dan/atau pejaat struktural Perguruan Tinggi? Yang dimaksud lengkap memuat: 1.nama, 2. jaatan, 3. nomor telepon unit kerja, 4. alamat unit/satker pejaat, 5. latar elakang pendidikan, dan 6.penghargaan yang pernah diterima. 3 Informasi Mengenai Kegiatan dan Kinerja Perguruan Tinggi a Yang dimaksud lengkap terdiri dari : 1.nama program/kegiatan, 2.penanggung jawa / pelaksana program, 3. jadwal kegiatan/program, mengumumkan informasi tentang 4. target capain, dan 5.anggaran. program/kegiatan yang sedang dijalankan Perguruan Tinggi di Tahun 2015? Yang dimaksud lengkap adalah memuat agenda kegiatan yang telah, sedang, atau akan dilaksanakan dalam kurun waktu 4 ulan ke mengumumkan informasi tentang elakang sampai dengan 1 ulan ke depan agenda terkait pelaksanaan tugas terhitung dari Oktoer 2015. Perguruan Tinggi Tahun 2015? KUESIONER PENILAIAN MANDIRI KETERBUKAAN INFORMASI PUBLIK 2015 2/14
No. Pertanyaan Indikator c mengumumkan informasi layanan terkait hak-hak masyarakat Tahun 2015? Yang dimaksud lengkap memuat: 1. jenis layanan yang Perguruan Tinggi Sdr erikan kepada masyarakat dan 2. tata cara layanan INDIKATOR MENGUMUMKAN Indikator ini memiliki oot nilai 25% LENGKAP = Apaila Sdr memenuhi 50% + 1 dari Indikator LENGKAP SEBAGIAN = Apaila Sdr memenuhi 20% s/d 50% dari Indikator TIDAK LENGKAP = Apaila jawaan Sdr memenuhi kurang dari 20% dari Indikator Tidak d Yang dimaksud lengkap terdiri dari: 1.tahun mengumumkan informasi tentang penerimaan, 2.kuota, 3.formasi jaatan dan penerimaan calon pegawai? 4.jadwal tahapan. (tahun penerimaan terakhir) e mengumumkan informasi terkait Laporan Akuntailitas Kinerja Tahun 2014? Yang dimaksud lengkap memuat: 1.rencana dan capaian kinerja Perguruan Tinggi, 2.dukungan SDM serta 3.realisasi anggaran tahun 2014. KUESIONER PENILAIAN MANDIRI KETERBUKAAN INFORMASI PUBLIK 2015 3/14
No. Pertanyaan Indikator KOMISI INFORMASI PUSAT INDIKATOR MENGUMUMKAN Indikator ini memiliki oot nilai 25% LENGKAP = Apaila Sdr memenuhi 50% + 1 dari Indikator LENGKAP SEBAGIAN = Apaila Sdr memenuhi 20% s/d 50% dari Indikator TIDAK LENGKAP = Apaila jawaan Sdr memenuhi kurang dari 20% dari Indikator Tidak 4 Informasi Mengenai Keuangan Perguruan Tinggi a mengumumkan informasi laporan keuangan Perguruan Tinggi Tahun 2014? Yang dimaksud lengkap memuat: 1.laporan realisasi anggaran Tahun 2014, 2.neraca keuangan Perguruan Tinggi Tahun 2014, 3.laporan arus kas dan catatan laporan keuangan Tahun 2014, dan 4.dafter aset dan investasi Tahun 2014 mengumumkan informasi Rencana Kerja dan Anggaran Tahun 2015? Yang dimaksud lengkap memuat: 1.nama kegiatan dan 2. jumlah anggaran 5 Informasi mengenai Laporan Akses Informasi Perguruan Tinggi mengumumkan ringkasan permohonan & keeratan informasi pulik tahun 2015? Yang dimaksud lengkap adalah laporan yang memuat: 1.jumlah permohonan informasi pulik yang diterima, 2.waktu yang diperlukan dalam memenuhi setiap permohonan informasi pulik, 3.jumlah permohonan informasi pulik yang dikaulkan seagian atau seluruhnya, dan 4.alasan penolakan permohonan informasi pulik. KUESIONER PENILAIAN MANDIRI KETERBUKAAN INFORMASI PUBLIK 2015 4/14
No. Pertanyaan Indikator INDIKATOR MENGUMUMKAN Indikator ini memiliki oot nilai 25% LENGKAP = Apaila Sdr memenuhi 50% + 1 dari Indikator LENGKAP SEBAGIAN = Apaila Sdr memenuhi 20% s/d 50% dari Indikator TIDAK LENGKAP = Apaila jawaan Sdr memenuhi kurang dari 20% dari Indikator Tidak 6 Informasi mengenai Laporan mengenai Tata Cara Permohonan Informasi Pulik Perguruan Tinggi mengumumkan informasi mengenai Tata Cara Permohonan Informasi Pulik? Yang dimaksud lengkap terdiri dari: 1.informasi mengenai tata cara memperoleh informasi pulik, 2.tata cara mengajukan keeratan atas permohonan informasi pulik, dan 3.upaya atas tidak ditanggapinya/tidak puasnya jawaan keeratan terhadap permohonan informasi pulik. 7 Informasi mengenai Laporan Tata Cara Pengaduan Penyalahgunaan atau Pelanggaran di Perguruan Tinggi Yang dimaksud lengkap memuat: 1. nama/jaatan dan 2. saluran komunikasi ke pejaat yang erwenang menerima pengaduan mengumumkan informasi tentang penyalahgunaan wewenang pejaat Perguruan tata cara pengaduan Tinggi. penyalahgunaan wewenang pejaat Perguruan Tinggi? KUESIONER PENILAIAN MANDIRI KETERBUKAAN INFORMASI PUBLIK 2015 5/14
No. Pertanyaan Indikator KOMISI INFORMASI PUSAT INDIKATOR MENGUMUMKAN Indikator ini memiliki oot nilai 25% LENGKAP = Apaila Sdr memenuhi 50% + 1 dari Indikator LENGKAP SEBAGIAN = Apaila Sdr memenuhi 20% s/d 50% dari Indikator TIDAK LENGKAP = Apaila jawaan Sdr memenuhi kurang dari 20% dari Indikator Tidak 8 Informasi mengenai Pengadaan Barang dan Jasa Perguruan Tinggi Yang dimaksud lengkap memuat: 1.nama lelang, 2.tanggal pemuatan, 3. lingkup pekerjaan, 4. tahap lelang saat ini, 5. satuan kerja, 6. kategori, 7. Metode Pengadaan. 8. Metode dokumen, 9. Tahun anggaran, 10. Nilai mengumumkan informasi tentang Pagu Paket dan HPS 11. Jenis Kontrak, 12. pengadaan arang dan jasa Lokasi Pekerjaan 13. Syarat Kualifikasi dan 14. Perguruan Tinggi tahun 2015? Peserta Lelang. 9 Informasi mengenai Regulasi Perguruan Tinggi mengumumkan informasi mengenai Regulasi yang sedang diproses dan regulasi yang telah disahkan/ditetapkan oleh Perguruan Tinggi Sdr? Yang dimaksud lengkap terdiri dari: 1.daftar Rancangan Peraturan, keputusan dan/atau keijakan yang akan dikeluarkan/ditetapkan oleh Perguruan Tinggi dan 2.daftar peraturan, keputusan, dan/atau keijakan yang telah ditetapkan oleh Perguruan Tinggi Sdr. KUESIONER PENILAIAN MANDIRI KETERBUKAAN INFORMASI PUBLIK 2015 6/14
No. Pertanyaan Indikator INDIKATOR MENYEDIAKAN Indikator ini memiliki oot nilai 20% LENGKAP = Apaila Sdr memenuhi 50% + 1 dari Indikator LENGKAP SEBAGIAN = Apaila Sdr memenuhi 20% s/d 50% dari Indikator TIDAK LENGKAP = Apaila jawaan Sdr memenuhi kurang dari 20% dari Indikator Tidak 10 Informasi mengenai Daftar Informasi Pulik menyediakan Daftar Informasi Pulik (DIP) yang erada diawah penguasaan Perguruan Tinggi? yang dimaksud lengkap memuat: 1.ringkasan isi informasi, 2.pejaat/unit kerja yang menguasai informasi, 3.penanggungjawa pemuatan/peneritan informasi, 4.waktu dan tempat pemuatan informasi, 5.entuk informasi yang tersedia, 6.jangka waktu penyimpanan/retensi waktu, 7.tanda tangan PPID dan 8.terdapat ukti pemuktahiran dari pimpinan masing-masing unit/satker. 11 Informasi mengenai Peraturan, Keputusan, dan/atau Keijakan Perguruan Tinggi a menyediakan dokumen peraturan, keputusan, dan/atau keijakan yang telah ditetapkan oleh Perguruan Tinggi Sdr? Yang dimaksud lengkap adalah menyediakan dokumen peraturan, keputusan dan/atau keijakan yang telah ditetapkan/disahkan oleh Perguruan Tinggi Sdr dalam rentang waktu 5 tahun yakni tahun 2010 sampai dengan tahun 2015. (agi Perguruan Tinggi yang keeradaannya setelah tahun 2010 dapat menyesuaikan) KUESIONER PENILAIAN MANDIRI KETERBUKAAN INFORMASI PUBLIK 2015 7/14
No. Pertanyaan Indikator INDIKATOR MENYEDIAKAN Indikator ini memiliki oot nilai 20% LENGKAP = Apaila Sdr memenuhi 50% + 1 dari Indikator LENGKAP SEBAGIAN = Apaila Sdr memenuhi 20% s/d 50% dari Indikator TIDAK LENGKAP = Apaila jawaan Sdr memenuhi kurang dari 20% dari Indikator Tidak Yang dimaksud lengkap meliputi: 1.naskah menyediakan dokumen akademis/kajian atau pertimangan yang pendukung dari Peraturan mendasari teritnya peraturan, 2.masukan dari Perundang-undangan, Keputusan, eragai pihak, 3.risalah rapat, rancangan dan/atau Keijakan yang peraturan, dan 4.tahap perumusan peraturan. ditetapkan oleh Perguruan Tinggi Sdr? 12 Informasi mengenai Surat-surat Perjanjian dengan Pihak Ketiga menyediakan Informasi tentang Surat-surat perjanjian dengan pihak ketiga erikut dokumen pendukungnya? memuat: 1.para pihak, 2.judul perjanjian, 3.ruang lingkup perjanjian, 4.hak dan kewajian para pihak, 5.jangka waktu perjanjian, 6.tentang pemiayaan, dan 7.hasil rapat-rapat terkait. Dengan rentang waktu 5 tahun yakni tahun 2010 sampai dengan tahun 2015. (agi Perguruan Tinggi yang keeradaannya setelah tahun 2010 dapat menyesuaikan). KUESIONER PENILAIAN MANDIRI KETERBUKAAN INFORMASI PUBLIK 2015 8/14
No. Pertanyaan Indikator INDIKATOR MENYEDIAKAN Indikator ini memiliki oot nilai 20% LENGKAP = Apaila Sdr memenuhi 50% + 1 dari Indikator LENGKAP SEBAGIAN = Apaila Sdr memenuhi 20% s/d 50% dari Indikator TIDAK LENGKAP = Apaila jawaan Sdr memenuhi kurang dari 20% dari Indikator Tidak 13 Informasi tentang organisasi, administrasi, kepegawaian, dan keuangan a Yang dimaksud lengkap tersedianya dokumen menyediakan informasi mengenai tentang regulasi/keijakan Perguruan Tinggi pedoman pengelolaan organisasi, mengenai 1. pedoman pengelolaan organisasi, administrasi, personil, dan 2. pedoman pengelolaan administrasi, 3. keuangan? pedoman personil, 4. pedoman keuangan. menyediakan profil lengkap pimpinan dan pegawai? Yang dimaksud lengkap memuat: 1.nama, 2.sejarah karir atau posisi, 3.sejarah pendidikan, 4.penghargaan, dan 5.sanksi erat yang pernah diterima. c menyediakan informasi mengenai Yang dimaksud lengkap tersedianya 1.dokumen anggaran secara umum dan anggaran secara umum dan 2. dokumen laporan laporan keuangan Perguruan keuangan. Tinggi termasuk unit pelaksana teknis tahun 2015? KUESIONER PENILAIAN MANDIRI KETERBUKAAN INFORMASI PUBLIK 2015 9/14
No. Pertanyaan Indikator INDIKATOR MENYEDIAKAN Indikator ini memiliki oot nilai 20% LENGKAP = Apaila Sdr memenuhi 50% + 1 dari Indikator LENGKAP SEBAGIAN = Apaila Sdr memenuhi 20% s/d 50% dari Indikator TIDAK LENGKAP = Apaila jawaan Sdr memenuhi kurang dari 20% dari Indikator Tidak d menyediakan Data Statistik yang diuat dan dikelola oleh Perguruan Tinggi tahun 2015 atau tahun terakhir? Yang dimaksud dengan lengkap tersedianya dokumen data statistik mengenai: 1. organisasi, 2. administrasi, 3. kepegawaian, dan 4. keuangan. 14 menyediakan dokumen Surat Menyurat pimpinan atau pejaat Perguruan Tinggi dalam rangka pelaksanaan tugas pokok dan fungsinya? Yang dimaksud lengkap adalah tersedianya dokumen surat menyurat pimpinan Perguruan Tinggi Sdr dalam rentang waktu tahun 2010 sampai dengan tahun 2015. (agi Perguruan Tinggi yang keeradaannya setelah tahun 2010 dapat menyesuaikan). 15 menyediakan Informasi tentang rencana strategis dan rencana kerja Perguruan Tinggi? Yang dimaksud lengkap menyediakan dokumen 1. renstra dan 2. renja yang masih erlaku. KUESIONER PENILAIAN MANDIRI KETERBUKAAN INFORMASI PUBLIK 2015 10/14
No. Pertanyaan Indikator INDIKATOR MENYEDIAKAN Indikator ini memiliki oot nilai 20% LENGKAP = Apaila Sdr memenuhi 50% + 1 dari Indikator LENGKAP SEBAGIAN = Apaila Sdr memenuhi 20% s/d 50% dari Indikator TIDAK LENGKAP = Apaila jawaan Sdr memenuhi kurang dari 20% dari Indikator Tidak 16 menyediakan Informasi tentang prosedur kerja pegawai Perguruan Tinggi yang erkaitan dengan pelayanan masyarakat? Yang dimaksud lengkap tersedianya dokumen yang menyeutkan jenis layanan sesuai dengan jawaan pertanyaan nomor 3.C. erikut dokumen SOP Pegawai Perguruan Tinggi untuk setiap jenis pelayanan. 17 menyediakan Informasi tentang daftar penelitian yang dilakukan Perguruan Tinggi? Yang dimaksud lengkap adalah menyediakan dokumen daftar penelitian yang dilakukan Perguruan Tinggi Sdr dalam rentang waktu tahun 2010 sampai dengan tahun 2015. (agi Perguruan Tinggi yang keeradaannya setelah tahun 2010 dapat menyesuaikan). 18 menyediakan Informasi tentang hasil-hasil penelitian yang dilakukan Perguruan Tinggi? Yang dimaksud lengkap adalah menyediakan dokumen hasil penelitian yang dilakukan Perguruan Tinggi Sdr dalam rentang waktu tahun 2010 sampai dengan tahun 2015. ((agi Perguruan Tinggi yang keeradaannya setelah tahun 2010 dapat menyesuaikan) KUESIONER PENILAIAN MANDIRI KETERBUKAAN INFORMASI PUBLIK 2015 11/14
No. Pertanyaan 19 menyediakan loket/ruang khusus layanan informasi a Meja, kursi, kursi tunggu dan sarana penerimaan (desk information) KOMISI INFORMASI PUSAT INDIKATOR PELAYANAN INFORMASI PUBLIK Indikator ini memiliki oot nilai 25% * (Isi salah satu) Ya Tidak Data Dukung Verifikasi (dapat erupa foto atau screenshoot pada ) Contoh: foto yang dapat menunjukkan adanya ruang khusus layanan atau sarana lainnya Formulir Permohonan Informasi c Daftar Register Permohonan 20 menyampaikan laporan layanan Informasi Pulik tahun 2014 ke Komisi Informasi Pusat? 21 mengemangkan sistem layanan informasi untuk memudahkan masyarakat mengakses Informasi Pulik? a. Akses layanan terhadap Informasi Pulik contoh: Screenshoot kanal-kanal yang memuat informasi pulik di Perguruan Tinggi Sdr. Akses layanan terhadap Permohonan Informasi Pulik Contoh: Screenshoot formulir/aplikasi online untuk permohonan informasi pulik pada 22 memiliki maklumat pelayanan informasi pulik? Contoh: foto atau screenshot maklumat pelayanan KUESIONER PENILAIAN MANDIRI KETERBUKAAN INFORMASI PUBLIK 2015 12/14
INDIKATOR PENGELOLAAN & PENDOKUMENTASIAN INFORMASI PUBLIK No. 23 24 25 Pertanyaan telah menunjuk PPID atau Pejaat yang mempunyai tugas dan fungsi untuk mengelola informasi pulik yang tertuang dalam Surat Keputusan yang ditandatangani oleh Pejaat yang erwenang? telah memiliki struktur PPID di Perguruan Tinggi? Apakah dalam melaksanakan tugas, PPID di Perguruan Tinggi Sdr diantu oleh pejaat fungsional (Arsiparis/Pranata Humas/Pranata Komputer/Petugas yang khusus menangani pengelolaan informasi dan dokumentasi)? Indikator ini memiliki oot nilai 30% * (Isi salah satu) Ya Tidak SK atau surat penunjukan/penugasan Bagan/struktur PPID SK atau surat penunjukan/penugasan Data Dukung Verifikasi (dapat erupa foto atau screenshoot pada ) 26 Bagaimana pola koordinasi PPID dengan Satuan/Unit Kerja di Perguruan Tinggi Sdr? a. Rapat koordinasi yang secara rutin terjadwal Undangan, daftar hadir rapat, dan notulen rapat Surat menyurat Dokumen surat dari PPID dan/atau dokumen surat dari satuan/unit kerja c Bentuk komunikasi lainnya yang dapat diuktikan (Seutkan) 27 telah melakukan tugas dan tanggung jawa dalam: a. Pengujian konsekuensi? Lampirkan dokumen SK Penetapan PPID mengenai Pengujian Konsekuensi pertimangan tertulis atas setiap keijakan yang diamil untuk memenuhi hak setiap orang atas Informasi Pulik? Lampirkan dokumen pertimangan tertulis KUESIONER PENILAIAN MANDIRI KETERBUKAAN INFORMASI PUBLIK 2015 13/14
INDIKATOR PENGELOLAAN & PENDOKUMENTASIAN INFORMASI PUBLIK No. Pertanyaan Indikator ini memiliki oot nilai 30% * (Isi salah satu) Ya Tidak 28 Dalam entuk apakah Perguruan Tinggi Sdr melakukan penyimpanan, pendokumentasian dan pengamanan informasi pulik? Data Dukung Verifikasi (dapat erupa foto atau screenshoot pada ) a Manual Lampirkan foto entuk penyimpanan dokumen misalnya folder, ox file, ordner dll) Digital Lampirkan foto entuk penyimpanan dokumen misalnya keping cakram, micro film, encrypt dll) KUESIONER PENILAIAN MANDIRI KETERBUKAAN INFORMASI PUBLIK 2015 14/14