Dokumen Klaim Asuransi Perjalanan Dokumen Wajib: 1. Formulir Klaim Travel 2. Boarding Pass Asli & Fotokopi Tiket 3. Fotokopi Passport dengan cap imigrasi untuk tiap tanggal keberangkatan dan tanggal kepulangan. A. Medical & Accident Dental Expense Incurred Overseas 2. Surat keterangan dokter yang memeriksa atau merawat 3. Official receipt yang asli dengan invoice breakdown 4. Salinan resep dokter 5. Kronologis kejadian yang menyebabkan cedera pada gigi B. Medical Expense di Indonesia Sama dengan bagian A C. Overseas Hospital Income Sama dengan bagian A, dan harus rawat inap di rumah sakit di luar negeri D. Hospital Income di Indonesia Sama dengan bagian A, dan harus rawat inap di rumah sakit di Indonesia E. Emergency Medical Evacuation Di lakukan oleh 24-jam Bantuan Darurat untuk medical evacuation dan harus dilaporkan segera ke 24-jam Bantuan Darurat F. Repatriation Sama dengan bagian E G. Direct Repatriation Sama dengan bagian E H. Hospital Visitation rawat inap di luar negeri lebih dari 5 hari dan tidak memungkinkan untuk dievakuasi 2. Keterangan medis dari dokter yang merawat 3. Bukti pembayaran asli untuk biaya pengobatan berikut perinciannya 4. Bukti/tanda pembayaran tiket pulang pergi yang wajar untuk pesawat kelas ekonomi, tiket kereta api atau tiket kapal laut 5. Tiket p.p. asli untuk pesawat kelas ekonomi, tiket kereta api atau tiket kapal laut 6. Bukti pembayaran biaya penginapan hotel yang wajar untuk satu anggota sanak keluarga terdekat atau teman 7. Rincian atas biaya penginapan hotel yang wajar 1
8. Bukti sebagai anggota sanak keluarga dari tertanggung, lih. definisi Relative di buku polis 9. Fotokopi KTP salah satu anggota sanak keluarga tertanggung atau teman 10. Dokumen lain apabila diperlukan I. Compassionate Visit apabila terjadi kematian akibat Sakit atau Cedera di luar negeri 2. Sama dengan bagian H, namun pengajuan klaim hanya dapat dilakukan satu klaim yang terjadi, tidak dapat di klaim untuk kedua-duanya, bag H atau bag. I saja J. Child Guard tertanggung di rawat inap di luar negeri 2. Sama dengan bag. H namun untuk menemani anak tertanggung (umur di bawah 18 tahun) untuk kembali ke Indonesia 3. Fotokopi akte kelahiran anak tertanggung 4. Keterangan tertulis dari tertanggung apabila satu anggota sanak keluarga atau teman yang dipilih adalah benar untuk menemani anak tertanggung kembali ke Indonesia 5. Fotokopi KTP salah satu sanak keluarga atau teman yang menemani K. Emergency Telephone Charges 2. Bukti penggunaan handphone pribadi (hanya hp pasca bayar)/rincian penggunaan dari provider no HP, untuk tujuan menghubungi layanan 24-jam Bantuan Darurat selama masa bantuan medis/darurat 3. Bukti asli pelunasan atas tagihan HP pasca bayar oleh tertanggung 4. Sama dengan bag. A (Klaim Medical & Accident Dental Expense Incurred Overseas) L. Accidental Death & Permanent Disablement 2. Surat pernyataan dokter yang memeriksa/merawat 3. Laporan tertulis hasil rontgen/x-ray 4. Dokumen medis lain yang dapat membukti adanya cacat tubuh akibat kecelakaan 5. Laporan Polisi apabila disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas Untuk klaim kematian, disertakan 1. Dokuem wajib 2. Visum et Repertum 3. Surat pernyataan dokter yang memeriksa/merawat 4. Laporan Polisi apabila akibat kecelakaan lalu lintas 5. Akte kematian M. Travel Cancellation 1. Formulir klaim travel 2. Itinerary / tiket dan fotokopi visa 3. Bukti asli pelunasan biaya perjalanan oleh tertanggung kepada travel agent, rincian biaya perjalanan dan asli tiket perjalanan yang belum terpakai. 2
Apabila ada penggantian dari pihak pengangkutan umum, mohon disertai keterangan tertulis dan jumlah penggantian. 4. Bukti asli pelunasan biaya akomodasi yang telah dibayar oleh Tertanggung, dan voucher hotel 5. Bukti adanya kematian/cedera berat/penyakit serius atau wajib masuk karantina oleh tertanggung atau anggota sanak keluarga dari tertanggung di Indonesia atau Bukti adanya pemogokan yg tdk terduga, huru-hara, kerusuhan sipil di tempat lokasi tujuan perjalanan atau Bukti kerusakan yg serius terhadap tempat tinggal tertanggung dari bahaya api, banjir, atau kejadian alam lainnya dlm waktu satu minggu sebelum tanggal dimulainya perjalanan atau bukti panggilan sebagai saksi 6. Bukti sebagai anggota sanak keluarga 7. Dokumen lain apabila diperlukan N. Travel Postponement 1. Formulir klaim travel 2. Itinerary 3. Tanda pembayaran asli untuk biaya-biaya administrasi yang telah dibayar dimuka oleh tertanggung dan tidak mendapatkan penggantian dari pihak lain 4. Sama dengan bagian. M. 5 O. Trip Curtailment including aircraft hijacking 2. Bukti pembayaran asli untuk tambahan perjalanan (udara/darat/laut kelas ekonomi) 3. Bukti pembayaran asli untuk tambahan biaya akomodasi 4. Tanda pembayaran asli dari kerugian biaya-biaya perjalanan dan atau akomodasi yang dibayar dimuka oleh Tertanggung dan tidak dapat dikembalikan setelah tanggal dimulainya perjalanan 5. Keterangan medis atau surat kematian dari tertanggung atau keluarga tertanggung yang sakit atau meninggal di Indonesia P. Travel Interruption apabila tertanggung di rawap inap di luar negeri lebih dari 5 hari 1. Dokumem wajib 2. Bukti pembelian yang telah dibayar dimuka untuk tiket pulang-pergi pesawat kelas ekonomi, tiket kereta api atau tiket kapal laut khusus bagian yang tidak terpakai 3. Bukti pelunasan biaya akomodasi yang telah lunas dibayar dimuka khusus bagian yang tidak terpakai 4. Keterangan medis dari dokter yang merawat 5. Kwitansi asli biaya pengobatan 3
Q. Personal baggage including Laptop Computer Kejadian hanya dijamin apabila terjadi di luar negeri Klaim kehilangan bagasi pribadi termasuk laptop 2. Laporan Polisi atau bukti kehilangan dari pihak angkutan umum/pihak manajemen hotel 3. Bukti adanya kompensasi yang dibayarkan dari pihak angkutan umum/pihak manajemen hotel 4. Kwitansi pembelian barang-barang yang hilang 5. Rincian barang-barang yang ada di dalam koper yang hilang 6. Kronologis kejadian dari tertanggung atas koper dan atau laptop yang hilang 7. Dokumen lain apabila diperlukan Kerusakan barang pribadi termasuk laptop 2. Bukti kerusakan barang milik Tertanggung dari pihak angkutan umum/pihak manajemen hotel 3. Laporan Polisi asli maksimal 1x 24 jam setelah tanggal kejadian akibat pencurian atau perampokan 4. Foto kerusakan barang R. Baggage Delay 2. Formulir PIR (property irregularity report) yang sudah diisi 3. Tanda terima bagasi S. Travel Document 2. Tanda pembayaran/biaya asli untuk mendapatkan penggantian passpor, tiket perjalanan dan dokumen-dokumen lainnya yang hilang akibat perampokan, pencurian dgn kekerasan ataupun pencurian biasa atau kejadian alam di luar negeri 3. Tanda pelunasan asli untuk tambahan biaya perjalanan dan biaya akomodasi yg dikeluarkan untuk penggantian dokumen perjalanan yang hilang akibat tersebut diatas 4. Laporan Polisi 5. Fotokopi bukti penggantian passpor, tiket perjalalan dan dokumen-dokumen lainnya. T. Travel Delay/Flight Delay 2. Pernyataan delay dari pihak airline 3. Boarding pass dengan jadwal baru 4
U. Travel Missconnection Sama dengan bagian T V. Home Guard 2. Bukti kepemilikan rumah 3. Bukti adanya kebakaran disekitar tempat tinggal tertanggung di Indonesia dari RT/RW setempat 4. Bukti kebakaran terjadi setelah tertanggung secara sah meninggalkan Indonesia 5. Foto-foto atas barang-barang yang hilang secara fisik atau rusak atas isi rumah tertanggung W. Rental Vehicle Excess 2. Bukti atas kendaraaan yang disewa oleh Tertanggung dari persewaan kendaraan yang berlisensi di luar negeri 3. Bukti atas asuransi bermotor komprehensif pada saat periode penyewaaan dan dapat dibuktikan oleh pemilik persewaan kendaraan 4. Bukti atas resiko sendiri yang dibayar oleh tertanggung X. Golf Advantage Kehilangan 2. Laporan Polisi dalam waktu 24 jam dari tanggal kejadian di tempat umum atau pihak yang berwenang seperti hotel dan perusahaan penerbangan yang mempunyai wewenang di tempat kejadian 3. Bukti pembelian peralatan golf, Kerusakan 2. Laporan Polisi dalam waktu 24 jam dari tanggal kejadian di tempat umum atau pihak yang berwenang seperti hotel dan perusahaan penerbangan yang mempunyai wewenang di tempat kejadian 3. Bukti pembelian peralatan golf, 4. Bukti kerusakan peralatan golf, bukan bola golf Hole in One 2. Bukti tertanggung telah memenangkan hole-in-one dalam suatu perlombaan 18 hole golf dari klub golf 3. Bukti bayar lunas dari tertanggung atas biaya minum dari perayaan tersebut yang Y. Personal Liability 2. Laporan kerugian dari pihak ketiga 3. Laporan polisi/pengangkutan umum/pihak manajemen hotel/pihak rumah sakit yang dapat mendukung atas kerugian yang diderita pihak ketiga 5
4. Surat tuntutan dari pihak ketiga Z. Cover in the event of Terrorism Penanggung akan membayar manfaat-manfaat kerugian dalam Bagian A sampai X yang timbul secara langsung atau tidak langsung yg terjadi luar negeri asalkan tertanggung bukan sebagai anggota teroris. 6