BAB III ANALISIS DATA DAN PEMBAHASAN

20 BAB III ANALISIS DATA DAN PEMBAHASAN 3.1. GAMBARAN UMUM PERUSAHAAN 3.1.1. SEJARAH PERUSAHAAN BUMN menurut Undang-undang Nomor 19 Tahun 2003 adalah badan hukum privat yang seluruh atau sebagian besar modalnya dimiliki oleh negara melalui pernyataan secara langsung yang berasal dari kekayaan negara yang dipisahkan. BUMN yang berbentuk Perseroan Terbatas (PT) yang modalnya terbagi dalam saham yang seluruh atau paling sedikit 51% (lima puluh persen) sahamnya dimiliki oleh pemerintah (atas nama negara) yang tujuan utamanya mengejar keuntungan. Sejak tahun 2001 seluruh BUMN dikoordinasikan pengelolaannya oleh Kementerian BUMN, yang dipimpin oleh seorang Menteri BUMN. BUMN di Indonesia berbentuk perusahaan perseroan, perusahaan umum dan perusahaan jawatan. Keempat BUMN Persero penyelenggara program jaminan sosial yaitu. PT ASKES, PT ASABRI, PT JAMSOSTEK, PT TASPEN. Empat badan privat yang terdiri dari persekutuan modal dan bertanggung jawab kepada pemegang saham. Keempatnya bertindak sesuai dengan kewenangan yang diberikan oleh dan sesuai dengan 20

21 keputusan pemilik saham yang tergabung dalam Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS). PT Askes merupakan bagian dari BUMN yang melaksanakan asuransi kesehatan di Indonesia. PT Askes yang berubah menjadi BPJS Kesehatan melaksanakan beberapa asuransi kesehatan. Secara garis besar jenis pelayanan ada dua jenis perawatan yang ditawarkan perusahaan-perusahaan asuransi kesehatan yaitu rawat inap (in-patient treatment) dan rawat jalan (out-patient treatment). Tepat pada tanggal 1 Januari 2014, PT Askes (Persero) dan PT Jamsostek (Persero) bergabung menjadi badan. PT Askes (Persero) yang sekarang berubah nama menjadi Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan memegang peran penting dalam kesehatan. Sedangkan PT Jamsostek (Persero) mengelola Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Ketenagakerjaan yang merupakan program publik yang melindungi tenaga kerja untuk mengatasi risiko sosial ekonomi tertentu dan menyelenggarakan mekanisme asuransi sosial. Badan Penyelenggara jaminan sosial (BPJS) Kesehatan dijalankan pada awal tahun 2014. BPJS menyelenggarakan program jaminan sosial di Indonesia menurut Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 dan Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011. Sebelum terbentuknya BPJS, pemerintah menggunakanpt Askes dalam melaksanakan pelayanan kesehatan untuk Pegawai Negeri Sipil (PNS). Badan hukum 21

22 privat milik negara ini yang ditugaskan khusus oleh pemerintah untuk menyelenggarakan jaminan pemeliharaan kesehatan bagi seluruh rakyat Indonesia, terutama untuk Pegawai Negeri Sipil (PNS), Penerima Pensiun PNS dan TNI/POLRI, veteran, perintis kemerdekaan beserta keluarganya dan badan hukum privat lainnya ataupun rakyat bisa. Sesuai dengan Undang-undang Nomor 40 Tahun 2004 Tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) mengatakan bahwa Majelis Permusyawaratan Rakyat Republik Indonesia dalam TAP Nomor X/ MPR/ 2001 menugaskan Presiden untuk membentuk Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) dalam rangka memberikan perlindungan sosial yang menyeluruh dan terpadu. Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) pada dasarnya merupakan program negara yang bertujuan memberi kepastian perlindungan dan kesejahteraan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia. Melalui program ini, setiap penduduk diharapkan dapat memenuhi kebutuhan dasar hidup yang layak apabila tejadi hal-hal yang dapat mengakibatkan hilang atau berkurangnya pendapatan, karena menderita sakit, mengalami kecelakaan, kehilangan pekerjaan, memasuki usia lanjut, atau pensiun. Ketentuan dalam amanat Undang-undang Nomor 40 Tahun 2004 tersebut mewajibkan setiap penduduk dan warga negara Indonesia, serta Warga Negara Asing (WNA) yang bekerja paling singkat selama 22

23 6 (enam) bulan di Indonesia harus mendaftar dan wajib menjadi peserta jaminan kesehatan yang diselenggarakan BPJS Kesehatan. Sesuai Undang-undang Nomor 24 Tahun 2011 Tentang Badang Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan mengatakan bahwa mulai 1 Januari 2014 PT Askes (Persero) berubah baik nama, bentuk, dan fungsinya menjadi Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan. GAMBAR 3. 1 Perbandingan Peserta Baru BPJS Kesehatan Sumber: bpjs-kesehatan.go.id 23

24 Berikut adalah perbandingan peserta BPJS sesuai dengan ketentuan Undang-undang tersebut, maka pada tanggal 1 Januari 2014 BPJS memiliki peserta baru sebanyak 113, 4 (seratus tiga belas koma empat) juta peserta disajikan sebagai berikut. 1. Peserta Jamkesmas oleh Kementrian Kesehatan sebanyak 86, 4 (delapan puluh enam koma empat) juta peserta. 2. Peserta PT Jamsostek (Persero) sebanyak kurang lebih 8 (delapan) juta peserta. 3. Peserta dari Kementerian Pertahanan, TNI, dan Polri sebanyak kurang lebih 8 (delapan) juta peserta. 4. Peserta Askes sosial (PT Askes) sebanyak 16, 4 (enam belas koma empat) Juta peserta. 24

25 3.1.2. STRUKTUR ORGANISASI GAMBAR 3. 2 Struktur Organisasi BPJS Kesehatan Sumber: bpjs-kesehatan.go.id Berikut adalah pembagian wewenang, tugas serta tanggung jawab dari masing-masing unit kerja yang ada di BPJS Kesehatan sesuai dengan struktur organisasi yang telah disajikan diatas. 25

26 A. Kepesertaan dan Pelayanan Pelanggan. 1. Memberikan informasi yang dibutuhkan oleh peserta yang berkaitan dengan kepesertaan dan pelayanan pelanggan. 2. Mengelola administrasi kepesertaan yang mencakup pendaftaran, verifikasi, pencatatan dan pemutakhiran data. 3. Melaksanakan pendistribusian kartu peserta. 4. Melaksanakan pembinaan dan penyuluhan kepada peserta. 5. Berkoordinasi dengan kantor pusat atau regional dalam memberikan masukan sebagai bahan penyusunan kebijakan dan pedoman kepesertaan serta pelayanan pelanggan apabila diperlukan. 6. Melaksanakan evaluasi dan pelaporan mengenai aktivitas kantor cabang. B. Manajemen Pelayanan Kesehatan Rujukan (MPKR). 1. Merumuskan dan menyusun perencanaan kegiatan kemitraan pelayanan kesehatan berdasarkan masukan dari kantor cabang. 2. Melaksanakan analisa dan telah kebutuhan akan PPK (Penyedia Pelayanan Kesehatan). 3. Menyusun direktori jaringan PPK yang berdomisili dalam wilayah BPJS Kesehatan kabupaten atau kota yang bersangkutan. 4. Mengidentifikasi calon PPK potensial. 26

27 5. Melaksanakan seleksi dari calon PPK potensial. 6. Melaksanakan negosiasi tarif dan bentuk pelayanan dengan calon PPK. 7. Melaksanakan sosialisasi ke PPK mengenai ketentuan pelayanan kesehatan bagi peserta. 8. Menjalin dan mengelola hubungan kemitraan dengan PPK. 9. Melaksanakan pengawasan dan evaluasi pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PPK kepada peserta. C. Pemasaran. 1. Bertindak sebagai pembentuk citra bagi perusahaan dan memitigasi segala macam risiko yang dapat mengurangi citra perusahaan di masyarakat. 2. Memperluas hubungan dengan pihak eksternal sesuai dengan rencana kerja yang telah disusun. 3. Menjalin kerjasama dan berkordinasi dengan pihak eksternal untuk mendukung pelaksanaan rencana kerja yang telah dicanangkan. 4. Melaksanakan kegiatan pemasaran sesuai dengan program yang disusun. 5. Melaksanakan pendataan peserta yang terjaring dalam program pemasaran untuk kemudian dikoordinasikan kepada bagian 27

28 kepesertaan dan pelayanan pelanggan untuk administrasi kepesertaan. D. Manajemen Pelayanan Rujukan Primer (MPRP) 1. Menyusun draft perjanjian kerjasama dan melaksanakan perjanjian kerjasama dengan PPK Primer sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 2. Melaksanakan analisa dan telaah kebutuhan akan PPK Primer. 3. Menyusun direktori jaringan PPK Primer yang berdomisili dalam wilayah BPJS Kesehatan kabupaten atau kota yang bersangkutan. 4. Mengidentifikasi, menyeleksi dan melakukan negosiasi tarif dengan calon PPK Primer potensial. 5. Melaksanakan sosialisasi ke PPK Primer mengenai ketentuan pelayanan kesehatan bagi peserta. 6. Menjalin dan mengelola hubungan kemitraan dengan PPK Primer. E. Umum danteknologi Informasi 1. Melaksanakan proses pengadaan barang dan jasa yang diperlukan untuk mendukung aktivitas BPJS Kesehatan. 2. Melaksanakan pemeliharaan aset. 3. Melaksanakan inventarisasi aset. 28

29 F. Keuangan dan penagihan 1. Mengelola penerimaan dan pengeluaran kas. 2. Memastikan ketersediaan kas untuk melakukan operasional harian. 3. Melakukan pencatatan akuntansi atas transaksi yang terjadi. 3.1.3. VISI DAN MISI Visi dan misi BPJS Kesehatan adalah sebagai berikut (bpjskesehatan.go.id). A. Visi BPJS Kesehatan. Paling lambat 1 januari 2019, seluruh penduduk Indonesia memiliki Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) untuk memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan yang handal, unggul, dan terpercaya. B. Misi BPJS Kesehatan. Misi dalam pelaksanaan sistem pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan. 1. Membangun kemitraan strategis dengan berbagai lembaga dan mendorong masyarakat dalam perluasan kepesertaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). 29

30 2. Menjalankan dan memantapkan sistem jaminan pelayanan kesehatan yang efektif, efisien dan bermutu kepada peserta melalui kemitraan yang optimal dengan fasilitas kesehatan. 3. Mengoptimalkan penglolaan dana program jaminan sosial dan dana BPJS Kesehatan secara efktif, efisien, transparan dan akuntabel untuk mendukung kesinambungan program. 4. Membangun BPJS Kesehatan yang efektif berlandaskan prinsip-prinsip tata kelola organisasi yang baik dan meningkatkan kompetensi pegawai untuk mencapai kinerja unggul. 5. Mengimplementasikan dan mengembangkan sistem perencanaan dan evaluasi, kajian, manajemen mutu dan manajemen risiko atas seluruh operasionalisasi BPJS Kesehatan. 6. Mengembangkan dan memantapkan teknologi informasi dan komunikasi untuk me/ ndukung operasionalisasi BPJS Kesehatan. 3.1.4. JARINGAN PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN Jaringan pemberi pelayanan kesehatan merupakan fasilitas pelayanan kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan terdiri dari. 30

31 A. Pemberi pelayanan kesehatan tingkat pertama atau Faskes (fasilitas kesehatan) tingkat pertama yaitu. 1. Puskesmas yang memiliki pelayan kedokteran keluarga maupun puskesmas biasa. 2. Poliklinik induk milik TNI POLRI. 3. Dokter keluarga, baik praktek perorangan maupun bersama. 4. Dokter gigi keluarga (Faskes gigi). 5. Klinik 24 jam. B. Rawat inap tingkat pertama (RITP), Pemberi pelayanan kesehatan (PPK) dan Puskesmas dengan tempat tidur (Puskesmas Perawatan). C. Pemberi pelayanan kesehatan tingkat lanjutan yaitu. 1. Poli spesialis RSU pemerintah. 2. Poli spesialis RS TNI-POLRI. 3. Poli spesialis RS swasta yang bekerjasama. 4. Klinik spesialis yang bekerjasama. 5. Balai pengobatan khusus (BP-Paru, BP-Mata, BP-Indra). 6. Poli RS khusus. 7. RS jiwa, RS mata, RS paru, RS jantung, RS infeksi, RS kanker, RS kusta dan PPK lain yang ditunjuk. 8. Dokter spesialis gigi. 9. Labkesda. 31

32 10. Poli Unit Gawat Darurat (UGD) untuk kasus emergency. 3.1.5. PROSES TRANSFORMASI Proses transformasi perubahan BPJS diatur dalam UU BPJS mengenai seluruh ketentuan pembubaran dan pengalihan PT Askes (Persero) dan PT Jamsostek (Persero). Ketentuan pembubaran BUMN Persero tidak berlaku bagi pembubaran PT Askes (Persero) dan PT Jamsostek (Persero). Karena pembubaran kedua Persero tersebut tidak perlu diikuti dengan likuidasi dan tidak perlu ditetapkan dengan Peraturan Pemerintah. Namun, UU BPJS jelas menjelaskan dalam mengatur ketentuan untuk pembubaran dan transformasi PT Asabri (Persero) dan PT Taspen (Persero). Proses transformasi keempat BUMN Persero tersebut dilakukan tidak sederajat. Ada tiga derajat transformasi dalam UU BPJS, sebagai berikut. A. Tingkat tertinggi adalah transformasi tegas. UU BPJS dengan tegas mengubah PT Jamsostek (Persero) menjadi BPJS Ketenagakerjaan, membubarkan PT Jamsostek (Persero) dan mencabut UU No. 3 Tahun 1992 tentang Jamsostek. 32

33 B. Tingkat kedua adalah transformasi tidak tegas. UU BPJS tidak secara eksplisit mengubah PT Askes (Persero) menjadi BPJS Kesehatan, maupun pencabutan peraturan perundangan terkait pembentukan PT Askes (Persero). UU BPJS hanya menyatakan pembubaran PT Askes (Persero) menjadi BPJS Kesehatan sejak beroperasinya BPJS Kesehatan pada 1 Januari 2014. Perubahan PT Askes (Persero) menjadi BPJS Kesehatan tersirat dalam kata pembubaran PT Askes (Persero) dan beroperasinya BPJS Kesehatan. C. Tingkat ketiga adalah tidak bertransformasi. UU BPJS tidak menyatakan perubahan maupun pembubaran PT Asabri (Persero) dan PT Taspen (Persero). UU BPJS hanya mengalihkan program dan fungsi kedua Persero sebagai pembayar pensiun ke BPJS Ketenagakerjaan selambatnya pada tahun 2029. Bagaimana nasib kedua Persero tersebut masih menunggu rumusan peraturan Pemerintah yang didelegasikan oleh Pasal 66 UU BPJS. Di samping terdapat tingkatan transformasi, UU BPJS menetapkan dua kriteria proses transformasi BPJS. Berikut adalah kriteria proses transformasi BPJS. 33

34 1. Kriteria pertama adalah transformasi simultan. PT Askes (Persero) pada waktu yang sama bertransformasi menjadi BPJS Kesehatan. Mulai 1 Januari 2014 PT Askes (Persero) berubah menjadi BPJS Kesehatan dan pada saat yang sama BPJS Kesehatan menyelenggarakan program jaminan kesehatan sesuai ketentuan UU SJSN. 2. Kriteria kedua adalah transformasi bertahap. PT Jamsostek (Persero) bertransformasi dan beroperasi secara bertahap. Pada 1 Januari 2014, PT Jamsostek (Persero) bubar dan berubah menjadi BPJS Ketenagakerjaan, namun tetap melanjutkan penyelenggaraan tiga program. Tiga program yang diselenggarakan PT Jamsostek (Persero) yaitu berupa jaminan kecelakaan kerja, jaminan kematian dan jaminan hari tua. BPJS Ketenagakerjaan diberi waktu 1, 5 tahun untuk menyesuaikan penyelenggaraan ketiga program tersebut dengan ketentuan UU SJSN dan menambahkan program jaminan pensiun ke dalam pengelolaannya. Selambatlambatnya pada 1 Juli 2015, BPJS Ketenagakerjaan telah menyelenggarakan program jaminan kecelakaan kerja, jaminan kematian, jaminan hari tua dan jaminan pensiun sesuai UU SJSN. 34

35 3.1.6. PESERTA BPJS KESEHATAN Pengelolaan kesehatan pada BPJS Kesehatan yang termasuk Peserta Bukan Penerima Iuran Jaminan Kesehatan (Bukan PBIJK/ Bukan PBI) ialah peserta yang bukan merupakan peserta tidak tergolong fakir miskin dan orang tidak mampu. Berikut mengelompokkan peserta Bukan PBI berdasarkan jaminan kesehatannya menjadi beberapa golongan yaitu. A. Pekerja penerima upah dan anggota keluarganya. Dalam pengelompokan pekerja penerima upah terdiri dari. 1. Pekerja Negeri Sipil Pusat dan Pegawai Negeri Sipil Daerah. 2. Anggota TNI. 3. Anggota Polri. 4. Pejabat Negara. 5. Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri. 6. Pegawai Swasta. 7. Pekerja penerima upah yang tidak termasuk daftar diatas. B. Pekerja bukan penerima upah dan anggota keluarganya. Dalam pengelompokkan pekerja bukan penerima upah merupakan pengelompokkan perkerja di luar hubungan kerja atau pekerja mandiri yang memiliki usaha. Dalam hal ini pekerja bukan penerima upah memiliki usaha ciri-ciri diantara lain. Usaha yang berskala mikro dengan modal kecil. 35

36 1. Usaha yang menggunakan teknologi sederhana/ rendah. 2. Usaha yang menghasilkan barang dan/ atau jasa dengan kualitas relatif rendah. 3. Usaha yang memiliki tempat tidak tepat. 4. Usaha yang memiliki mobilitas tenaga kerja sangat tinggi. 5. Usaha yang kelangsungan usahanya tidak terjamin. 6. Usaha yang jam kerja tidak teratur. 7. Usaha yang tingkat produktifitas/ penghasilannya relatif rendah dan tidak tidak tetap. Selain pekerja bukan penerima upah, untuk tenaga kerja di luar hubungan kerja atau professional diantara lain seperti. 1. Pekerja yang melakukan pekerjaan bebas. 2. Olahragawan. 3. Penasihat, pengajar, pelatih, penceramah, penyuluh, dan moderator. 4. Pengarang, peneliti, dan penerjemah. 5. Pengawas atau pengelola proyek. C. Bukan pekerja dan anggota keluarganya. Bukan pekerja merupakan peserta yang menerima jaminan kesehatan terdiri atas sebagai berikut. 1. Investor. 2. Pemberi kerja. 36

37 3. Penerima pensiun. 4. Veteran. 5. Perintis kemerdekaan. 6. Janda, duda atau anak yatim piatu dari veteran. 7. Bukan pekerja yang tidak termasuk huruf 1 sampai dngan huruf 6 yang mampu membayar iuran. D. Penerima pensiun yang dijelaskan pada poin C huruf 3 terdiri atas. 1. Pegawai Negeri Sipil yang berhenti dengan hak pensiun. 2. Anggota TNI dan Anggota Polri yang berhenti dengan hak pensiun. 3. Pejabat Negara yang berhenti dengan hak pensiun. 4. Janda, duda, atau anak yatim piatu dari penerima pensiun sebagaimana dimaksudkan pada huruf 1, huruf 2, dan huruf 3 yang mendapat hak pensiun. 5. Penerima pensiun selain huruf 1, huruf 2, dan huruf 3. 6. Janda, dudaatau anak yatim piatu dari penerima pensiun sebagaimana dimaksud pada huruf 5 yang mendapat hak pensiun. E. Pekerja yang sebagaimana dimaksudkan pada poin A dan poin B termasuk Warga Negara Asing (WNA) yang bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan. 37

38 3.1.7. HAK DAN KEWAJIBAN PESERTA Setelah mendaftar sebagai peserta BPJS Kesehatan, peserta akan mendapatkan hak dan kewajiban. Berikut adalah hak dan kewajiban yang didapat peserta BPJS Kesehatan. A. Hak peserta 1. Mendapatkan kartu peserta BPJS Kesehatan sebagai bukti sah untuk memperoleh pelayanan kesehatan. 2. Memperoleh manfaat dan informasi tentang hak dan kewajiban serta prosedur pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 3. Mendapatkan pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan. 4. Menyampaikan keluhan atau pengaduan, kritik dan saran secara lisan atau tertulis ke kantor BPJS Kesehatan. B. Kewajiban peserta 1. Mendaftarkan dirinya sebagai peserta serta membayar iuran yang besarannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 2. Melaporkan perubahan data peserta, baik karena pernikahan, perceraian, kematian, kelahiran,pindah alamat atau pindah Faskes tingkat pertama. 3. Menjaga kartu peserta agar tidak rusak, hilang atau dimanfaatkan oleh orang yang tidak berhak. 38

39 4. Mentaati semua ketentuan dan tata cara pelayanan kesehatan. 3.1.8. PEMISAHAN KELAS PELAYANAN Dalam melayani peserta, BPJS Kesehatan memisahkan kelas pelayanan kesehatan di Rumah Sakit berdasarkan pemberian pelayanan Rawat Inap. BPJS Kesehatan membagi peserta menjadi 3 (tiga) kelas dalam pelayanan. Pembagian pelayanan dibagi sebagai berikut. A. Ruang perawatan kelas III bagi. 1. Peserta PBI jaminan kesehatan. 2. Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk manfaat pelayanan di ruang perawat kelas III. B. Ruang perawatan kelas II bagi. 1. Pegawai Negeri Sipil (PNS) dan penerima pensiun Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarga. 2. Anggota TNI dan penerima pensiun anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil (PNS) golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya. 39

40 3. Anggota Polri dan penerima pensiun anggota Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil (PNS) golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya. 4. Peserta pekerja penerima upah dan pegawai pemerintah non pegawai negeri dengan gaji atau upah sampai dengan 1, 5 (satu setengah) kalau penghasilan tidak kena pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota keluarganya. 5. Peserta pekerja bukan penerima upah dan peserta bukan pekerja dengan iuran untuk manfaat pelayanan di ruang kelas II. C. Ruang Perawatan kelas I bagi. 1. Pejabat Negara dan anggota keluarganya. 2. Pegawai Negara Sipil dan penerima pensiunpegawai Negeri Sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya. 3. Anggota TNI dan penerima pensiun anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya. 4. Anggota Polri dan penerima pensiunanggota Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya. 5. Veteran dan perintis kemerdekaan beserta anggota keluarganya. 40

41 6. Janda, duda, atau anak yatim piatu dari veteran atau perintis kemerdekaan. 7. Peserta pekerja penerima upah bulanan dan pegawai pemerintah nonpegawainegeri dengan gaji atau upah diatas 1, 5 (satu setengah) sampai dengan 2 (dua) kali penghasilan tidak kena pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota keluarganya. dan 8. Peserta pekerja bukan penerima upah dan peserta bukan pekerja dengan iuran manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas I. 3.2. ANALISIS DAN PEMBAHASAN 3. 2. 1. BAGIAN PELAKSANAAN KESEHATAN TERKAIT PENDAFTARAN PESERTA Berikut adalah pelaksanan sistem kesehatan yang penulis temukan dalam pelaksanaan BPJS Kesehatan. Pelaksanaan sistem kesehatan dimulai dari palaksanaan pendaftaran dan diakhiri dengan pelayanan kesehatan. Pendaftaran dapat dilakukan melalui pendaftaran sebagai peserta badan usaha atau peserta mandiri. A. Fungsi yang terkait 1. Bagian kepesertaan 41

42 Bagian kepesertaan bertugas untuk melayani calon peserta maupun badan usaha yang akan mengajukan pendaftaran BPJS Kesehatan. 2. Bagian keuangan Bagian keuangan bertugas untuk mencatat dalam memo dan mengkonfirmasi bahwa badan usaha telah aktif menjadi peserta BPJS Kesehatan. 3. Pihak bank Pihak bank bertugas sebagai mencatat pembayaran wajib peserta dan memberikan keterangan bahwa peserta masih aktif/telah melakukan pembayaran iuran menggunakan kartu BPJS Kesehatan. Pihak bank yang dimaksud ialah bank BNI, bank BRI dan bank Mandiri. B. Dokumen yang digunakan 1. Formulir Daftar Isian Peserta (FDIP) Formulir Daftar Isian Peserta (FDIP) adalah formulir aplikasi untuk calon peserta berisikan data singkat calon peserta. 2. Form regristrasi badan usaha Form registrasi badan usaha berfungsi sebagai formulir persetujuan bahwa badan usaha secara aktif mengikuti BPJS Kesehatan. 42

43 3. Data karyawan Data karyawan berisikan dokumen pelengkap data peserta, data anggota keluarga dan faskes tingkat pertama yang dipilih. 4. Data Peserta Data karyawan berisikan dokumen pelengkap data peserta, data anggota keluarga dan faskes tingkat pertama yang dipilih. 5. Nomor Virtual Account Nomor virtual account berfungsi sebagai rekening badan usaha maupun peserta yang telah disediakan oleh BPJS. 6. Bukti pembayaran Bukti pembayaran berfungsi sebagai bukti bahwa Badan usaha dan peserta mandiri yang telah melakukan pembayaran wajib. C. Mekanisme dan Tata Cara Sistem Pendaftaran Badan Usaha (Prosedur Pendaftaran Badan Usaha) 1. Bagian kepesertaan menerima dokumen dari penerima kerja/badan usaha berupa form registrasi badan usaha, data karyawan, dan form daftar isian peserta. 43

44 2. Bagian kepesertaan akan mengecek kelengkapan, keaslian, dan pengisian. Jika telah sesuai maka form registrasi badan usaha, data karyawan, dan form isian peserta akan di-input. Jika tidak sesuai maka dokumen akan dikembalikan ke badan usaha. 3. Bagian kepesertaan akan mengarsipkan form registrasi badan usaha, data karyawan, dan form daftar isian peserta sesuai dengan abjad dan memberikan nomor virtual account ke pihak bank. 4. Pihak bank menerima nomor virtual account dan pembayaran iuran wajib badan usaha, kemudian membuat bukti pembayaran 2 rangkap. 5. Pihak bank kemudian memberikan nomor virtual account, bukti pembayaran rangkap pertama ke bagian keuangan dan mengarsipkan bukti pembayaran rangkap kedua. 6. Bagian keuangan menerima nomor virtual account dan bukti pembayaran serta mengaktifkan badan usaha sebagai peserta aktif. 7. Bagian keuangan memberikan nomor virtual account dan bukti pembayaran ke bagian kepesertaan. 44

45 8. Bagian kepesertaan menerima nomor virtual account dan bukti pembayaran. 9. Bagian kepesertaan akan melakukan pengecekan jika badan usaha telah diaktifkan maka bagian kepesertaan akan membuat kartu BPJS dan menyerahkan nomor virtual account dan bukti pembayaran kepada Badan usaha. Jika badan usaha belum diaktif maka dokumen akan dikembalikan ke bagian keuangan untuk diperiksa ulang. D. Mekanisme dan Tata Cara Sistem Pendaftaran Peserta Mandiri. 1. Bagian kepesertaan menerima dokumen dari penerima peserta mandiri berupa data peserta, dan form daftar isian peserta. 2. Bagian kepesertaan akan mengecek kelengkapan, keaslian, dan pengisian jika telah sesuai maka data peserta, dan form isian peserta akan di-input. Jika tidak sesuai maka dokumen akan dikembalikan ke peserta. 3. Bagian kepesertaan akan mengarsipkan data peserta, dan form daftar isian peserta sesuai dengan abjad. Dan memberikan nomor virtual account ke pihak bank. 45

46 4. Pihak bank menerima nomor virtual account dan pembayaran iuran wajib badan usaha, kemudian membuat bukti pembayaran 2 rangkap. 5. Pihak bank kemudian memberikan nomor virtual account, bukti pembayaran rangkap pertama ke bagian keuangan dan mengarsipkan bukti pembayaran rangkap kedua. 6. Bagian kepesertaan menerima nomor virtual account dan bukti pembayaran. 7. Bagian kepesertaan akan melakukan pengecekan jika peserta telah melakukan pembayaran maka bagian kepesertaan akan membuat kartu BPJS dan menyerahkan nomor virtual account dan bukti pembayaran kepada peserta. Jika peserta belum diaktif maka dokumen akan dikembalikan ke peserta untuk melakukan pengecekan pembayaran di bank. E. Bagian alir/ flowchart Bagan alir sistem/ flowchart sistem pembayaran wajib pada BPJS Kesehatan pada gambar berikut. 46

47 Bagian Kepesertaan Mulai Form daftar isian Data karyawan From registrasi badan usaha Kelangkapan, keaslian dan pengisian Tidak Ya Form daftar isian Data karyawan From registrasi badan usaha Input data peserta dan membuat nomor VA Form daftar isian pesera Data karyawan From registrasi badan usaha Nomor Virtual Account 2 Gambar 3.3 Bagan Alir Pendaftaran Badan Usaha A Peserta 47

48 Pihak Bank 2 Nomor Virtual Account Mencatat pembayaran dan membuat bukti Bukti pembayaran 1 Nomor Virtual Account 2 3 D Gambar 3.4 Lanjutan Bagan Alir Pendaftaran Badan Usaha 48

49 Bagian Keuangan 3 Bukti pembayaran 1 Nomor Virtual Account Mengecek dan mengaktifkan badan usaha Bukti pembayaran 1 Nomor Virtual Account 4 Gambar 3.5 Lanjutan Bagan Alir Pendaftaran Badan Usaha 49

50 Bagian Kepesertaan 4 Bukti pembayaran 1 Nomor Virtual Account Sudah aktif Tidak Ya Bukti pembayaran 1 Nomor Virtual Account Membuat kartu BPJS Bukti pembayaran 1 Nomor Virtual Account Peserta 3 Gambar 3.6 Lanjutan Bagan Alir Pendaftaran Badan Usaha 50

51 Bagian Kepesertaan Mulai Form daftar isian Data peserta Kelangkapan, keaslian dan pengisian Tidak Ya Form daftar isian Data peserta Input data peserta dan membuat nomor virtual Form daftar isian Data peserta Nomor Virtual Account 1 A Peserta Gambar 3.7 Bagan Alir Pendaftaran Peserta Mandiri 51

52 Pihak Bank 1 Nomor Virtual Account Mencatat pembayaran dan membuat bukti pembayaran Bukti pembayaran 1 Nomor Virtual Account 2 3 D Gambar 3.8 Lanjutan Bagan Alir Pendaftaran Peserta Mandiri 52

53 Bagian Kepesertaan 3 Bukti pembayaran 1 Nomor Virtual Account Pengecekan Tidak Ya Bukti pembayaran 1 Input data peserta dan membuat nomor Peserta virtual Peserta Bukti pembayaran 1 Data peserta Nomor Virtual Account Peserta Gambar 3.9 Lanjutan Bagan Alir Pendaftaran Peserta Mandiri 53

54 3. 2. 2. BAGIAN PELAKSANAAN KESEHATAN TERKAIT PELAYANAN PESERTA Berikut adalah pelaksanan sistem kesehatan yang penulis temukan dalam pelayanan BPJS Kesehatan. Pelayanan sistem kesehatan yang diberikan berupa pelayanan rawat jalan, rawat inap, rujuk tingkat lanjut dan emergency/ugd. A. Fungsi yang terkait 1. Faskes tingkat pertama Faskes tingkat pertama berfungsi sebagai faskes dasar untuk melayani peserta yang mengalami sakit. Faskes tingkat pertama memiliki hak untuk memberikan peserta pelayanan awat jalan dan pelayanan tingkat lanjut dengan membuat surat perintah atau dokumen pengantar. 2. Fasilitas rawat jalan.fasilitas rawat jalan berfungsi sebagai pemberi pelayanan rawat jalan atau pelayanan tempat tidur dan keperluan peserta untuk penyembuhan peserta. 3. Fasilitas pelayanan tingkat lanjut Fasilitas pelayanan tingkat lanjut berfungsi sebagai pemberi pelayanan tingkat lanjut dalam pelayanan kesehatan. 54

55 4. Fasilitas pelayanan emergency Fasilitas pelayanan emergensi berfungsi sebagai pemberi pelayanan emergency jika peserta mengalami sakit darurat yang tidak tertahankan. B. Dokumen yang digunakan 1. / kartu BPJS Merupakan kartu BPJS yang peserta dapatkan setelah melakukan pendaftaran dan berfungsi sebagai kartu identitas bahwa peserta aktif sebagai peserta BPJS. 2. Resep obat Merupakan dokumen yang digunakan oleh faskes tingkat pertama untuk mencatat obat yang diberikan kepada peserta dan catat oleh kasir. 3. Surat perintah rawat inap Merupakan dokumen yang digunakan oleh peserta untuk menerima pelayanan rawat inap sesuai rujuk dari faskes tingkat pertama. 4. Surat rujukan Merupakan dokumen yang digunakan oleh faskes tingkat pertama ataupun fasilitas rawat inap untuk memberikan pelayanan tingkat lanjut kepada peserta. 55

56 5. Surat egibilitas Merupakan dokumen yang digunakan oleh failitas tingkat lanjut sebagai bukti bahwa fasilitas tingkat lanjut telah memberikan pelayanan tingkat lanjut kepada peserta. 6. Resume UGD Merupakan dokumen yang digunakan oleh fasilitas pelayanan emergency jika peserta termasuk kriteria emergency. C. Prosedur Pelayanan Rawat Jalan 1. Faskes tingkat pertama menerima kartu BPJS serta memeriksa peserta 2. Faskes tingkat pertama akan memutuskan jika peserta perlu diberi obat maka faskes tingkat pertama akan menyerahkan kartu BPJS dan resep obat ke kasir. Jika peserta tidak perlu diberi obat maka faskes tingkat pertama akan memberikan kartu BPJS dan memulangkan peserta. 3. Kasir menerima kartu BPJS serta resep obat, memberikan obat, mengembalikan kartu BPJS dan memperbolehkan peserta pulang. 56

57 D. Prosedur Pelayanan Rawat Inap 1. Faskes tingkat pertama menerima kartu BPJS serta memeriksa keadaan peserta. 2. Faskes tingkat pertama akan memberikan pelayanan rawat inap jika faskes tingkat pertama memiliki fasilitas rawat inap maka faskes tingkat pertama akan memberikan kartu BPJS dan surat perintah rawat inap ke fasilitas rawat inap. Jika faskes tingkat pertama memiliki fasilitas rawat inap maka faskes tingkat pertama akan merujuk peserta ke faskes tingkat pertama yang memiliki fasilitas rawat inap. 3. Fasilitas rawat inap menerima kartu BPJS dan surat perintah rawat inap serta mengarsipkannya. 4. Fasilitas rawat inap memberikan pelayanan kepada peserta. Jika peserta sudah sembuh maka kartu BPJS dikembalikan ke peserta dan memperbolehkan peserta pulang. Jika peserta belum sembuh maka fasilitas rawat inap akan menerbitkan surat rujuk, serta memberikan surat rujuk dan kartu BPJS ke faskes tingkat lanjutan jika diperlukan. 57

58 E. Prosedur Pelayanan Tingkat Lanjutan 1. Faskes tingkat lanjutan menerima kartu BPJS dan surat rujukan dari fasilitas rawat inap, surat rujuk ini dapat diberikan juga melalui faskes tingkat pertama. 2. Faskes tingkat lanjutan membuat dokumen surat eligibilitas peserta dan memberikan pelayanan kepada peserta. 3. Setelah memberikan pelayanan kepada peserta faskes tingkat lanjutan akan mencatat surat egibilitas, surat rujukan, dan memberikan kartu BPJS kepada peserta dan memperbolehkan peserta untuk pulang. F. Prosedur Pelayanan Emergency 1. Penjamin pelayanan emergensi menerima kartu BPJS dan melakukan pengecekan kriteria emergency, jika peserta termasuk kriteria emergency maka penjamin pelayanan emergency melakukan pemeriksaan kepada peserta. Jika peserta tidak termasuk kriteria emergency maka kartu BPJS dikembalikan ke peserta dan memperbolehkan peserta pulang. 2. Setelah dilakukan pengecekan maka Penjamin pelayanan emergency akan memutuskan peserta perlu dirawat inap atau tidak. Jika peserta perlu dirawat inap 58

59 maka penjamin pelayanan emergency akan membuatkan dokumen resume UGS serta memberikan kartu BPJS dan resume UGD ke fasilitas rawat inap alur pelayanan rawat inap sesuai dengan alur fasilitas rawat inap. Jika peserta tidak perlu dirawat inap maka penjamin pelayanan emergensi akan memberikan kartu BPJS ke peserta dan memperbolehkan peserta untuk pulang. G. Bagian alir/ flowchart Bagan alir sistem/ flowchart sistem pelayanan rawat jalan, rawat inap, rujuk tingkat lanjut dan emergensi/ UGD pada BPJS Kesehatan pada gambar berikut. 59

60 Faskes tingkat pertama Mulai Pemeriksaan Resep obat Tidak Ya Peserta Pembuatan resep Resep obat 2 Gambar 3.10 Bagan Alir Pelayanan Rawat Jalan 60

61 Kasir 2 Resep obat Bersama dengan penyerahan obat Memberikan obat Resep obat Peserta pulang A Gambar 3.11 Lanjutan Bagan Alir Pelayanan Rawat Jalan 61

62 Faskes tingkat pertama Mulai Pemeriksaan Ya Faskes memiliki fasilitas rawat Tidak Pembuatan surat perintah rawat inap Peserta Pulang Surat perintah rawat inap 2 Gambar 3.12 Bagan Alir Pelayanan Rawat Rawat Inap 62

63 Fasilitas rawat inap 2 Surat perintah rawat inap Member pelayanan rawat inap Surat perintah rawat inap sembuh Tidak Ya Meterbitkan surat rujukan Surat rujukan A Peserta pulang 3 Gambar 3.13 Lanjutan Bagan Alir Pelayanan Rawat Inap 63

64 Faskes tingkat lanjutan 3 Surat rujukan Pembuatan surat eligibilitas peserta Surat egibilitas Surat rujukan Memberi pelayanan tingkat lanjut Surat egibilitas Surat rujukan Peserta pulang A Gambar 3.14 Bagan Alir Pelayanan Tingkat Lanjutan 64

65 Penjamin pelayanan emergency Mulai Cek criteria emergensi Tidak Ya Pemeriksaan Ya Perlu dirawat inap Pembuatan resume UGD Tidak pulang Peserta Peserta pulang Resume UGD Keterangan UGD : Unit Gawat Darurat 1 Gambar 3.15 Bagan Alir Pelayanan Emergensi 65

66 Fasilitas rawat inap 2 Keterangan UGD : Unit Gawat Darurat Resume UGD Dalam perawatan sembuh Tidak Ya Diterbitkan surat rujukan Peserta pulang Surat rujukan 3 A Gambar 3.16 Lanjutan Bagan Alir Pelayanan Emergensi 66

67 Faskes tingkat lanjutan 3 Surat rujukan Pembuatan surat eligibilitas peserta Surat egibilitas Surat rujukan Member pelayanan tingkat lanjut Surat egibilitas Surat rujukan Peserta pulang A Gambar 3.17 Lanjutan Bagan Alir Pelayanan Emergensi 67

68 H. Pelayanan kesehatan yang ditanggung dan tidak ditanggung oleh BPJS Kesehatan 1. Pelayanan kesehatan yang ditanggung BPJS Kesehatan sebagai berikut. a. Pelayanan kesehatan tingkat pertama, meliputi pelayanan kesehatan non spesialistik yang mencakup. 1) Administrasi pelayanan. 2) Pelayanan promotif dan preventif. 3) Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis. 4) Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif. 5) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai. 6) Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis. 7) Pemeriksaan penunjang diagnosa laboratorium tingkat pertama. 8) Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi medis. b. Pelayanan kesehatan rujuk tingkat lanjut, meliputi pelayanan kesehatan rawat jalan dan rawat inap yang mecakup. 1) Administrasi pelayanan. 68

69 2) Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis. 3) Tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun non bedah sesuai dengan indikasi medis. 4) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai. 5) Pelayanan penunjang diagnostic lanjut sesuai dengan indikasi medis. 6) Rehabilitasi medis. 7) Pelayanan darah. 8) Pelayanan kedokteran forensic klinik. 9) Pelayanan jenazah pada pasien yang meninggal setelah dirawat inap di fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, berupa pemilasaran jenazah tidak termasuk peti mati dan mobil jenazah. 10) Perawatan inap non intensif. 11) Perawatan inap di ruang intensif. c. Persalinan yang ditanggung BPJS Kesehatan di Faskes tingkat pertama maupun tingkat lanjutan adalah persalinan sampai dengan anak ketiga, tanpa melihat anak hidup/ meninggal. 69

70 d. Ambulan yang digunakan pasien rujuk dari fasilitas kesehatan satu ke fasilitas lainnya, dengan tujuan menyelamatkan nyawa pasien. e. Pelayanan kesehatan Faskes gigi namun untuk saat ini belum dapat digunakan dan menunggu keterangan lebih lanjut dari BPJS pusat. 2. Pelayanan kesehatan yang tidak dijamin Pelayanan yang tidak dijamin oleh BPJS Kesehatan dalam pelaksanaannya adalah sebagai berikut. a. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku. b. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat. c. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan kerja. d. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas yang bersifat wajib 70

71 sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas. e. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri. f. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik. g. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas. h. Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi). i. Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol. j. Gangguang kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri. k. Pengobatan komplementer, alternative dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment). l. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperiment). m. Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi dan susu. n. Perbekalan kesehatan rumah tangga. o. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/ wabah. 71

72 p. Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan manfaat jaminan kesehatan yang diberikan. q. Klaim perorangan. 3. 2. 2. EVALUASI SISTEM BPJS KESEHATAN BPJS Kesehatan dalam pelaksanaannya sudah mengusahakan semaksimal mungkin untuk dapat memberikan pelayanan kepada peserta BPJS Kesehatan. Dari penelitian yang penulis lakukan, penulis mendapati bahwa sistem yang dilaksanakan dilapangan sudah berjalan. Namun dalam pelaksanaannya masih terdapat beberapa kekurangan serta kelebihan pada sistem BPJS Kesehatan. Berikut adalah kelebihan dan kekurangan dari sistem BPJS Kesehatan. A. Kelebihan sistem BPJS Kesehatan Sistem BPJS Kesehatan yang menggadopsi sistem PT Askes memiliki beberapa kelebihan yang mendukung pelaksanaanya. Berikut adalah kelebihan dari penggunaan sistem BPJS Kesehatan. 1. Setiap formulir atau dokumen yang digunakan untuk pengambilan kartu hanya perlu menggunakan bukti pembayaran mempermudah bagian kepesertaan untuk melakukan pengecekan. 72

73 2. Sistem pelayanan kesehatan PT Askes lebih fleksibel, sudah teruji dan dapat digunakan sebagai sistem pelayanan kesehatan dalam melayani peserta BPJS Kesehatan. 3. Sistem BPJS Kesehatan dapat diterapkan pada masyakat biasa, tidak hanya peserta PNS seperti yang diterapkan PT Askes. 4. BPJS Kesehatan dapat mempersingkat waktu dalam melakukan adaptasi terhadap sistem yang baru. 5. Penerbitan dokumen dalam pelayanan kesehatan diarsipkan sesuai dengan nomor urut cetak sehingga mempermudah apabila sewaktu-waktu dibutuhkan. B. Kelemahan pelaksanaan sistem BPJS Kesehatan Dalam masa transfomasi, BPJS Kesehatan sudah berusaha memberikan pelayanan semaksimal mungkin kepada peserta, namun tetap saja masih ada kelemahan yang dialami dalam pelaksanaannya. Berikut adalah kelemahan yang dialami oleh BPJS Kesehatan. 1. Dalam prosedur pelaksanaan pendaftaran, BPJS mengalami kurangan staff dalam pelaksanaannya. Hal ini membuat pelaksanaan pendaftaran menjadi terhambat. 73

74 2. Bagian kepesertaan tidak dapat mengecek jumlah pembayaran yang harus dibayar oleh peserta badan usaha. 3. Dalam prosedur pelayanan faskes tingkat pertama (dokter keluarga) yang melakukan pelayanan belum cukup untuk memlayani peserta yang baru. 4. Dalam pelaksanaan prosedur pendaftaran sosialisasi mengenai pendaftaran peserta BPJS belum merata. 74