PERAN DINKES DALAM SISTEM JAMINAN KESEHATAN Yulita Hendrartini
PUSAT RS DR SARDJITO (Direktur) Siklus kendali mutu & biaya (Standar Pelayanan Medik / Formularium) Pemantauan utilisasi Penanganan keluhan (UPM ) Penduduk Gakin 2002 Yankes 1998 2002 RS Dr. Sardjito/ PPK/TIM PKPS
PUSAT WALI AMANAH Pemda DINKES Bapel JPK GAKIN Gakin Ikatan Kerja/kontrak Siklus kendali mutu & biaya (Standar Pelayanan Medis & Formularium) Pemantauan utilisasi Penanganan keluhan Yankes Masalah: Portabilitas (pasien di luar DIY) RS Dr. Sardjito/ PPK III
PUSAT Penjaminan Gakin PT ASKES Ikatan Kerja/kontrak Siklus kendali mutu(standar Pelayanan Medis & Formularium) Pemantauan utilisasi Penanganan keluhan Yankes Klaim & Pembayaran RS Dr. Sardjito/ PPK III
RENCANA SISTEM JAMINAN KESEHATAN TH 2008/2009 Depkes pusat KPKN Dinkes kab/kota kapitasi Verifikator independent klaim Pembayaran klaim Rumah sakit Puskesmas
DISKUSI : Apa kelemahan dan kelebihan sistem jamkesmas yang diimplementasikaan ik saat ini i? Apakah sistem jamkesmas yang baru (tahun 2008/2009) semakin mendekati atau menjauhi UU SJSN? Apa peran stakeholder dalam imlementasi Jamkesmas? Peran Pemberi pelayanan kesehatan (kelompok I) Peran Dinas Kesehatan (kelompok II) DINKES PROPINSI DAN DINKES KABUPATEN Peran Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan (kelompok III) Peran PEMDA (kelompok IV)
PRINSIP PENYELENGGARAAN JAMINAN KESEHATAN TRANSPARANSI DAN AKUNTABILITAS EFISIEN DAN EFEKTIF ADIL DAN MERATA
IMPLEMENTASI SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL 1. Mekanisme Asuransi Sosial (Social Insurance) Askes PNS Askeskin 2. Bantuan Sosial (Social Assistance) SKTM PERLU KEBIJAKAN DAN ATURAN YANG JELAS
PP 38 tahun 2007 Mengatur pembiayaan jaminan pemeliharaan kesehatan, urusan pemerintah di berbagai tingkat : Pemda kabupaten/kota : Pengelolaan / penyelenggaraan jaminan pemeliharaan kesehatan sesuai kondisi local Penyelenggaraan jaminan pemeliharaan kesehatan nasional (tugas pembantuan) Pemda Propinsi : pengelolaan/penyelenggaraan, bimbingan, pengendalian jamkes skala prop Pemerintah (Pusat) : penetapan norma, standar, prosedur dan kriteria bidang jamkes; pengelolaan jamkes nasional
SUB SUB SUB PEMERINTAH PUSAT PEMERINTAHAN DAERAH PEMERINTAHAN DAERAH BIDANG BIDANG PROVINSI KABUPATEN/KOTA Pembiayaan a. Penetapan norma, a. Pengelolaan/ a. Pengelolaan/penyeleng Pembiayaan Kesehatan Kesehatan Masyara-kat standar, prosedur dan kriteria bidang jaminan pemeliharaan kesehatan. b. Pengelolaan jaminan pemeliharaan kesehatan penyelenggaraan, bimbingan, pengendalian jaminan pemeliharaan kesehatan skala provinsi. garaan, jaminan pemeliharaan kesehatan sesuai kondisi lokal. b. Penyelenggara-an nasional. b. Bimbingan dan jaminan pemeliharaan pengendalian kesehatan nasional penyelenggaraan (Tugas Pembantuan). jaminan pemeliharaan kesehatan nasional (Tugas Pembantuan).
PERAN DINKES PEMBAYAR VERIFIKATOR (???) PENGENDALI BIAYA DAN MUTU STANDAR PELAYANAN FORMULARIUM MONITORING DAN EVALUASI SAFE GUARDING
PENGENDALI BIAYA DAN MUTU Utilization Review Prospective Concurent Retrospective ti Paket / Benefit Pelayanan Standar (kesesuaian dengan health need) Regulasi Tarif paket (PPE atau INA DRG) Pemilihan PPK Mekanisme rujukan Kepesertaan
GOVERNANCE A. TIM KOORDINASI 1. Pusat 2. Propinsi 3. Kabupaten/kota INTERNAL KESEHTAN B. TIM SAFEGUARDING 1. Pusat LINTAS SEKTOR 2. Propinsi TERKAIT 3. Kabupaten/kota
PEMANTAUAN DAN EVALUASI PROGRAM A. INDIKATOR KEBERHASILAN 1. KEPASTIAN TTTG DATA MASKIN BPS 2006 2. ANGKA UTILISASI ( VISIT RATE) MINIMAL 15% 3. RUJUKAN MAKSIMAL RATA-RATA 12 % PERBULAN 4. RATA-RATA LAMA PERAWATAN (LOS) 7 HARI 4. TINGKAT KEPUASAN KONSUMEN MIN 70% 5. CAKUPAN PEMERIKSAAN KEHAMILAN ( 90%), PERSALINAN (80%), NIFAS ( 90%), DAN PERAWATAN BAYI BARU LAHIR ( 90 %) OLEH PETUGAS KESEHATAN
B. PEMANTAUAN EVALUASI 1. TUJUAN PEMANTAUAN DAN EVALUASI MENDAPATKAN GAMBARAN TENTANG KESESUAIAN ANTARA RENCANA DENGAN PELAKSANAAN PROGRAM, SEDANGKAN EVALUASI UNTUK MELIHAT PENCAPAIAN INDIKATOR KEBERHASILAN 2. KEGIATAN PEMANTAUAN & EVALUASI, MELIPUTI : A. MANAGEMENT KEPESERTAAN B. MANAGEMENT PELAYANAN C. MANAGEMENT KEUANGAN 3.
MEKANISME PEMANTAUAN DAN EVALUASI : DIARAHKAN SECARA EFEKTIF DAN EFISIENT SESUAI PRINSIP-PRINSIP KENDALI MUTU. DILAKUKAN SECARA BERKALA BAIK BULANAN, TRIWULAN, SEMESTER MAUPUN TAHUNAN YANG ANTARA LAIN MELALUI : A. PERTEMUAN ATAU FORUM KOMUNIKASI B. ANALISIS LAPORAN C. KUNJUNGAN LAPANGAN DAN SUPERVISI D. KAJIAN DAN PENELITIAN ( SURVEI KEPUASAN)
C. PENYELESAIAN PENGADUAN 1. PENYELESAIAN SECARA MEMADAI DAN DALAM WAKTU SINGKAT, SERTA DIBERIKAN UMPAN BALIK KE PIHAK PENYAMPAI. 2. PENGADUAN DAPAT DISAMPAIKAN OLEH MASYARAKAT PENERIMA LAYANAN, MASYARAKAT PEMERHATI DAN PETUGAS PPK 3. UNTUK MENANGANI DAN MENYELESAIKAN PENGADUAN, MANFAATKAN FORUM FORUM YANG ADA 4. PENANGANAN PENGADUAN SECARA BERJENJANG
Tugas tim safeguarding kabupaten/kota merencanakan dan melaksanakan kegiatan yang berkaitan dengan sosialisasi dan penyuluhan, memantau, membina dan evaluasi program, menerima pengaduan masyarakat serta mengelola laporan dari rumah sakit kabupaten/kota t dan puskesmas. Untuk menjalankan kegiatan tersebut, tim safeguarding mendapat dana dari dana safeguarding dekonsentrasi (Depkes, 2006).
Tugas Tim safeguarding SK Menkes No : 332/Menkes/SK/V/2006 sosialisasi dan penyuluhan, memantau, membina dan evaluasi program; menerima pengaduan masyarakat; mengelola laporan dari rumah sakit kabupaten dan puskesmas.
Evaluasi program Dengan menggunakan indikator yang telah ditentukan : INDIKATOR KEPESERTAAN : Penerbitan dan pendistribusian kartu peserta 100 persen sesuai dengan data BPS Tingkat kepuasan konsumen minimal 70 persen SURVEI
Indikator keberhasilan dan pencapaian dari pelaksanaan PJKMM INDIKATOR MUTU PELAYANAN Angka utilisasi rata-rata 15 persen per bulan Angka rujukan dari PPK I 12 persen perbulan Rata-rata lama perawatan di RS (Length of stay) 7 hari Cakupan pemeriksaan kehamilan K4 (90%), persalinan Nakes (90%) dan perawatan bayi baru lahir KN2 oleh petugas (90%). (Depkes, 2006)
VERIFIKATOR SISTEM JAMINAN KESEHATAN
Manajemen Kepesertaan Sasaran Ketidak mampuan/ miskin dan diluar kepesertaan Askeskin data usulan kabupaten-kota Indikator : Kriteria i miskin dari kab-kota k setempat t Pelaksanaan :Dinas Kesehatan Provinsi dan dinkes kab-kota Preadmission Pemegang Kartu Wawancara Data pendukung SKTM Wawancara Kunjungan Rumah
Manajemen Pelayanan Kesehatan Preadmission Prosedur Penegakan Prosedur Rujukan Kejelasan Diagnosa Rencana Pemeriksaan, Tindakan dan Terapi Standar Protokol SPM Saat Pelayanan Pemeriksaan dan Tindakan Biaya Tingi konfirmasi via telp
Manajemen Pelayanan Kesehatan Pembayaran Klaim Kecocokan Diagnose Pemeriksaan Penunjang Tindakan Pengobatan Standar Protokol Depkes SPM asosiasi i Medis Protokol RS Second opinion
Manajemen Keuangan Pembayaran klaim Prosedur Hari rawat (tgl (g keluar-tgl masuk) Kecocokan Biaya pelayanan yang diajukan dengan tarif rumah sakit Kecocokan Harga obat RS dengan tarif Depkes Standar Tarif RS sesuai PKS Tarif Menkes Persalinan SK MEnkes Tarif Obat Depkes PPE (Dalam Proses)
Administrasi Persyaratan administrasi Klaim Surat Pengantar Pengajuan Klaim dari PPK Rekap Tagihan dengan softkopi Identitas Peserta Fotocopi Kartu Peserta / Kelompok Fotocopi Kartu Keluarga, Surat Keterangan : KtPA, KIPI, DBD, Binaan Kelompok, Lapas, Gelandangan, SKM/SKTM Resume Medik Billing Pelayanan anan Total Obat Penunjang Laporan Operasi
Administrasi Persyaratan Persetujuan Klaim Usul Penetapan dari Bidang Keuangan Persetujuan Pembayaran dari Kepala Bapel
Metode Verifikasi Manual Dengan menilai kelayakan dan kepatuhan terhadap standar yang disepakati Komputerisasi i Penyusunan Software Excel