BAB III KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL 3.1 Kerangka Konsep PGK dengan HD Etiologi Compliance (Kepatuhan Pasien, kualitas HD) Asupan cairan Asupan Garam dan nutrisi IDWG BIA Komposisi cairan Status nutrisi PHASE ANGLE Gambar 6. Kerangka Konsep Penelitian 3.2 Definisi Operasional Interdialytic Weight Gain (IDWG) : Penambahan berat badan antara dua sesi tindakan hemodialisis. Bioelectrical impedance analysis (BIA) : Alat untuk mengukur parameter komposisi tubuh dengan prinsip perubahan arus listrik jaringan tubuh yang didasarkan pada asumsi bahwa jaringan tubuh
adalah merupakan konduktor silinder ionik dimana lemak bebas ekstraseluler dan intraseluler berfungsi sebagai resistor dan kapasitor. Body Mass Index (BMI) : berat badan dalam kg/ (tinggi badan dalam meter) 2 Free Fat mass (FFM) adalah semua yang bukan lemak tubuh yang merupakan kombinasi dari Body Cell Mass (BCM) dan Extracellular Mass (ECM)BCM Body Cell Mass (BCM) didefinisikan sebagai massa intraselular dalam tubuh, yang terutama berisi kalium tubuh (98-99%) Phase Angle merupakan metode pengukuran secara linier hubungan antara resistance dan reactance pada rangkaian seri atau parallel.
BAB IV METODE PENELITIAN 4.1 Desain Penelitian Penelitian observasional dengan jenis pengukuran secara cross sectional yang bersifat analitik. 4.2 Tempat dan Waktu 4.2.1 Tempat Penelitian dilakukan di unit hemodialisis Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan. 4.2.2 Waktu Pengambilan sampel dilakukan mulai periode Maret 2013 sampai April 2013. 4.3 Subjek Penelitian Penderita PGK dengan Hemodialisis di Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan mulai periode Maret 2013 sampai April 2013. 4.4 Kriteria Penelitian 4.4.1 Kriteria Inklusi Penderita PGK dengan Hemodialisis, teratur menjalani hemodialisis ( 3 bulan), usia > 15 tahun, bersedia ikut dalam penelitian mulai Maret 2013 sampai April 2013. 4.4.2 Kriteria Eksklusi Pasien yang tidak bersedia dilakukan pemeriksaan, HD tidak teratur. 4.5 Populasi dan Sampel 4.5.1 Populasi : Penderita PGK dengan Hemodialisis di Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan.
4.5.2 Sampel : Penderita PGK dengan Hemodialisis yang sesuai kriteria besar sampel Sampel dalam penelitian ini adalah pasien yang membeli obat bebas terbatas dan obat wajib Apotek dengan besar sampel sebagai berikut : (Lwangsa dan Lemesshow) Z P (1 ) oqo + Z α 2 n dimana : Z ( 1 α ) 2 (1 β ) ( P P ) 2 o a P Q a a 2 = deviat baku alpa. Untuk α = 0,05 maka Z = 1,96 ( 1 α ) 2 Z ( 1 β ) = deviat baku betha. Untuk β = 0,10 maka ( 1 β ) Z = 1,282 P o = Proporsi Subjek yang diteliti 0.029 ( DinKes RI, 2012) Po p a = selisih proporsi yang bermakna ditetapkan sebesar = 0.10 P a = Perkiraan Proporsi Subjek yang diteliti 0.139 Sehingga didapatkan jumlah sampel (n) 58 4.6 Prosedur Penelitian Seluruh subjek penelitian dimintakan persetujuan untuk mengikuti penelitian. Terhadap semua subjek penelitian yang termasuk dalam penelitian dilakukan: Dicatat nama, umur, jenis kelamin, serta lamanya menjalani HD, kemudian dilakukan pengukuran berat badan, tinggi badan, tekanan darah, dan BMI. Pemeriksaan laboratorium yaitu Hb, ureum kreatinin. Pemeriksaan BIA untuk mendapatkan nilai phase angle. Identifikasi sampel, Variabel bebas (Pasien PGK dengan HD), Variabel tergantung (Phase Angle, IDWG) 4.7 Etika Penelitian Penelitian ini disetujui oleh Komite Etik Kesehatan dari Fakultas Kedokteran.
4.8 Kerangka Operasional Pasien PGK dengan HD Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Antropometrik Pemeriksaan BIA IDWG ANALISA STATISTIK Phase Angle 4.9 Analisa Statistik Analisis korelasi antar variabel menggunakan analisis korelasi Spearman.
BAB V HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN 5.1 Hasil Penelitian Penelitian ini dilakukan di Departemen Ilmu Penyakit Dalam Divisi Nefrologi dan Hipertensi RSUP H. Adam Malik Medan, selama periode Maret 2013 sampai dengan April 2013 dengan jumlah sampel yang memenuhi kriteria inklusi sebanyak 65 orang dari populasi dengan pasien gagal ginjal dengan hemodialisis reguler > 3 bulan. Subjek berjenis kelamin pria sebanyak 43 pasien ( 66.2%) dan wanita sebanyak 22 pasien ( 33.8 %), rentang usia antara 20-74 tahun dengan rerata (± SD) adalah 47.02 ± 11.6 tahun. Rerata lamanya hemodialisis 174.40 ± 19.19 minggu dan etiologi penyakit ginjal kronik terdiri dari DM 54 orang ( 83.1%) non DM 11 orang (16.9 %). Rerata Phase Angle 5.32 ± 1.33 dan berat kering 56.94 ± 12.17 kg. (Tabel 5.1) Tabel 5.1 Data Karakteristik Dasar Subjek Penelitian Variabel Rerata Umur (Tahun) 47.02 ± 11.6 Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan 43 ( 66.2%) 22 ( 33.8 %) Berat badan (Kg) 58.78 ± 12.1 IDWG (%) 1.938 ± 1.12 TB (cm) 163.28 ± 6.2 Hb (g%) 8.78 ± 1.41 Lama HD (minggu) 174.40 ± 19.19 Tekanan darah sistolik pre HD (mmhg) 137.23 ± 15.259 Tekanan darah diastolik pre HD (mmhg) 82.77 ± 7.80 Tekanan darah sistolik post HD (mmhg) 132.31 ± 15.28 Tekanan darah diastolik post HD ((mmhg) 80.00 ± 5.59 Etiologi DM Non DM 54 ( 83.1%) 11 ( 16.9 %) Phase Angle 5.32 ± 1.33 Dry Weight (Kg) 56.94 ± 12.17
Dalam penelitian ini kami memakai nilai cut off IDWG 3.77% berdasarkan penelitian-penelitian sebelumnya (Gomez LJ, 2005), dimana kenaikan berat badan antar dialisis di bawah atau sama dengan 3,77 % memiliki resiko kardiovaskular lebih rendah dibanding IDWG > 3,77%. Kami dapatkan hasil IDWG 3,77% memiliki phase angle yang lebih tinggi dengan nilai rerata 5.40 ± 1.36 dan rerata berat badan kering yang lebih tinggi (57.87 ± 12.56 kg) dibanding IDGW > 3,77% memiliki nilai rerata phase angle 5.28 ± 1.33 dan rerata berat badan kering 55.44 ± 11.60 kg. (Tabel 5.2) Tabel 5.2 Karakteristik pasien berdasarkan IDWG 3.77% dan IDWG > 3.77% Variabel IDWG 3.77 (n=40) IDWG > 3.77 (n=25) Hb (g%) 8.72 ± 1.37 8.88 ± 1.50 Phase Angle 5.40 ± 1.36 5.28 ± 1.33 Dry Weight (kg) 57.87 ± 12.56 55.44 ± 11.60 Dengan metode student t-test, kami menganalisa secara keseluruhan antara variabel Hb, phase angle, dan dry weight pada pasien-pasien dengan IDWG 3,77% dan IDWG > 3,77%, didapatkan hasil tidak ada korelasi yang bermakna antar variabel dengan nilai (hb, p = 0,667; phase angle, p =0,727; dry weight, p =0,437 ). (Tabel 5.3) Tabel 5.3 Perbandingan nilai p pada IDWG 3,77% dan IDWG > 3,77% Variabel IDWG < 3,77 IDWG > 3,77 p. N x ± SD n x ± SD Hb (gr%) 40 8,723 ± 1,379 25 8,880 ± 1,506 0,667 Phase Angle 40 5,280 ± 1,332 25 5,400 ± 1,358 0,727 Dry Weight (kg) 40 57,879 ± 12,568 25 55,445 ± 11,604 0,437 Dengan analisis pearson korelasi kami dapatkan hasil korelasi negatif bermakna antara IDGW 3,77% dengan phase angle { -0.327 (p=0.04)}, tetapi tidak berkorelasi dengan phase angle > 3,77%, {-0.303 (p=0.141) } dan tidak berkorelasi dengan kadar Hb. (Tabel 5.4) dan (Gambar 7) Tabel 5.4 Korelasi IDWG% dengan Phase Angle dan Hb IDWG < 3,77 IDWG > 3,77
r (p) r (p) Phase Angle r = - 0,327 ; p. = 0,040 r = - 0,303 ; p. = 0,141 Hb r = - 0,066 ; p. = 0,688 r = - 0,025 ; p. = 0,907 Ket : Uji Spearman Signifikan (p< 0,05) 8.00 y i = 6,147 0,403( Hb) Phase Angle 6.00 4.00 R Sq Linear = 0.107 2.00 0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 % IDWG Gambar 7. Korelasi IDWG% dengan Phase Angle Dari gambar 8 dapat dilihat bahwa tidak ada korelasi yang signifikan antara phase angle dan Hb. Nilai y i = 4,328 + 0,109( Hb)
y i = 4,328 + 0,109( Hb) 8.00 Phase Angle 6.00 4.00 R Sq Linear = 0.013 2.00 6.0 8.0 HB 10.0 12.0 Gambar 8. Korelasi Hb dan Phase Angle 5.2. Pembahasan Interdialytic Weight Gain merupakan penambahan berat badan akibat penambahan volume cairan tubuh diantara dua sesi hemodialisis, peningkatan IDWG menunjukkan banyaknya air yang diminum dan makan makanan tinggi garam. Hal ini akan mengakibatkan kelebihan volume cairan tubuh yang merupakan salah satu penyebab terjadinya hipertensi dan hipertropi ventrikel kiri pada pasien HD reguler. (Zadeh KK, 2009) (Holmberg B and Stegmayr BG, 2009). Peningkatan IDWG berhubungan langsung dengan peningkatan penarikan cairan (ultrafiltrasi) saat HD untuk mengembalikan berat badan pasien ke berat kering sebelumnya. Tingginya kecepatan ultrafiltrasi sering mengakibatkan terjadinya hipotensi intradialisis akibat adanya hipovolemia akut, disebabkan kegagalan mekanisme kompensasi tubuh seperti disfungsi sistolik dan diastolik ventrikel kiri dan kanan, ketidak seimbangan pengisian kembali volume arteri atau vena. Hipotensi intradialisis merupakan faktor resiko independen terhadap peningkatan morbiditas dan mortalitas kardiovaskular pada pasien HD reguler. Disamping itu hipotensi intradialisis juga menyebabkan penghentian tindakan HD dan penurunan kualitas HD. (Lai CT, 2012) (Flythe JE, 2011).
Penelitian-penelitian sebelumnya juga menunjukkan adanya hubungan antara ultrafiltrasi 10 ml/bb/jam dengan tingginya angka kejadian hipotensi intradialisis dan mortalitas kardiovaskular. (Flythe JE, 2012). Parameter phase angle merupakan indikator kesehatan sel-sel tubuh, hidrasi sel dan integritas membran sel. Penelitian pada pasien HD menunjukkan adanya hubungan positif linier antara phase angle dengan status nutrisi dan angka harapan hidup pasien. Nilai phase angle yang rendah menunjukkan ketidak mampuan sel untuk menyimpan energi dan penanda kerusakan sel. (Dumler FA, 2010). Penelitian ini menilai hubungan antara IDWG% dengan phase angle pada pasien-pasien HD reguler, kami dapatkan hasil adanya korelasi antara IDWG% dengan phase angle. Hal ini menunjukkan makin rendah IDWG% makin tinggi phase angle yang menunjukkan status nutrisi makin baik, resiko kardiovaskular rendah dan kualitas hidup yang lebih baik, sedang kan makin tinggi IDWG% menunjukkan hal yang sebaliknya. Pada penelitian ini kami dapatkan korelasi negatif bermakna antara IDWG 3,77% dengan phase angle {-0.327 (p=0.04)}, tetapi kami tidak mendapatkan hubungan IDWG > 3,77% dengan phase angle, hal ini kemungkinan karena jumlah sampel dengan IDWG > 3,77% sedikit hanya 25 orang. Kami juga mendapatkan pada pasien-pasien dengan IDWG 3,77% memiliki rerata berat badan kering yang lebih tinggi 57.87 ± 12.56 dibanding IDWG > 3,77% dengan rerata berat badan kering 55.44 ± 11.60, yang menunjukkan status nutrisi pasien dengan IDWG 3,77% yang lebih baik. Pada praktek sehari-hari ada dua cara untuk menurunkan kecepatan ultrafiltrasi yaitu membatasi minum dan memperpanjang waktu dialisis. Dengan pemanjangan waktu dialisis akan mengakibatkan penurunan kecepatan ultrafiltrasi cairan tiap jam selama dialisis. (Flythe JE, 2012). 5.3. Keterbatasan Penelitian Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan yaitu, jumlah sampel yang masih sedikit (n= 65), menggunakan metode cross sectional study, dimana perjalanan penyakit dan hasil akhir dari pasien-pasien, dan status nutrisi pasien secara keseluruhan tidak dilakukan.
BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN 6.1 Kesimpulan Dari hasil yang diperoleh pada penelitian ini serta pembahasannya, dapat dikemukakan kesimpulan sebagai berikut : 1. Ada hubungan antara penurunan IDWG dengan kenaikan phase angle, dimana semakin rendah IDWG, semakin tinggi phase angle. 2. Terdapat hubungan negatif bermakna antara IDWG 3,77% dengan phase angle pada kelompok pasien-pasien hemodialisis reguler di RSUP Haji Adam Malik Medan. 3. IDWG 3,77% umumnya dijumpai pada pasien -pasien dengan berat badan yang lebih tinggi yang menunjukkan status nutrisi yang lebih baik. 4. Dari 65 pasien yang diteliti terdapat 61,5% pasien hemodialisis dengan IDWG 3,77% dan 38,5% dengan IDWG > 3,77% 6.2 Saran 1. Diperlukan penelitian lebih lanjut dengan jumlah sampel yang lebih besar dan bersifat prospektif untuk mendapatkan hubungan yang lebih sesuai dan agar dapat diaplikasikan secara klinis di unitunit dialisis 2. Pemeriksaan BIA dianjurkan pada pasien HD reguler untuk menilai phase angle di samping juga untuk menilai status nutrisi dan komposisi cairan tubuh untuk evaluasi dan tindakan terapi selanjutnya. 3. Dalam praktek sehari-hari, pasien-pasien dengan IDWG > 3.77% untuk mengurangi resiko kadiovaskuler diperlukan perpanjangan durasi HD atau penambahan frekwensi HD, disamping nasehat pada pada pasien untuk membatasi minum dan konsumsi garam.