KNKT/KA.04.09/04.05.14 KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI LAPORAN INVESTIGASI KECELAKAAN KERETA API ANJLOK KA 125 SAWUNGGALIH KM 473+783 WESEL 2713 EMPLASEMEN BUTUH PETAK JALAN ANTARA STASIUN BUTUH STASIUN KUTOARJO JAWA TENGAH DAOP V PURWOKERTO 28 MARET 2004 KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI DEPARTEMEN PERHUBUNGAN REPUBLIK INDONESIA 2004
Keselamatan adalah merupakan pertimbangan yang paling utama ketika KOMITE mengusulkan rekomendasi keselamatan sebagai hasil dari suatu penyelidikan dan penelitian. KOMITE sangat menyadari sepenuhnya bahwa ada kemungkinan implementasi suatu rekomendasi dari beberapa kasus dapat menambah biaya bagi yang terkait. Para pembaca sangat disarankan untuk menggunakan informasi yang ada di dalam laporan KNKT ini dalam rangka meningkatkan tingkat keselamatan transportasi; dan tidak diperuntukkan untuk tindakan penuduhan atau penuntutan. Laporan ini diterbitkan oleh Komite Nasional Keselamatan Transportasi (KNKT), Gedung Karsa Lantai 2, Departemen Perhubungan, Jalan Medan Merdeka Barat No 8, JKT 10110, Indonesia, pada tahun 2004.
DAFTAR ISTILAH Daop Emplasemen Gerbong Ka Daop V Kereta Kereta Api Lockbox/clamp lock Lokomotif Masinis Petak Jalan PK PPKA PL PLH Reglemen Sepur/spoor Sinyal Sinyal masuk Sinyal muka Stasiun Daerah Operasi Tempat terbuka/ tanah lapang yang disediakan untuk perangkat penunjang operasional PT. KA (bangunan, jaringan sepur-sepur rel berikut sistem wesel, dsb). Kendaraan yang khusus dipergunakan untuk mengangkut barang atau binatang. Kepala Daerah Operasi V Kendaraan yang seluruhnya/ sebagian dipergunakan untuk mengangkut penumpang, bagasi dan kiriman pos Rangkaian yang terdiri dari gerbong/ kereta yang ditarik dan atau didorong lokomotif, dan berjalan di atas rel Bagian dari wesel yang berfungsi untuk mengunci dan mengarahkan lidah wesel ke spoor / jalur yang diinginkan. Kendaraan swagerak yang bergerak di jalan rel dan digunakan untuk menarik dan/atau mendorong kereta dan/atau gerbong dan/atau sarana kereta api lainnya Petugas pengemudi lokomotif Jalur kereta api yang berada diantara dua stasiun, dibatasi sinyal keluar stasiun pertama dan sinyal masuk stasiun kedua Pusat Kendali, berada di tiap stasiun besar, berfungsi sebagai pengawas dan pengatur perjalanan kereta api untuk satu wilayah Daerah Operasi Pengawas Perjalanan Kereta Api, bertugas di tiap stasiun. Untuk stasiun kecil PPKA biasanya bertugas juga sebagai Kepala Stasiun. PPKA bertugas untuk mengawasi perjalanan kereta api untuk petak jalan kereta api Peristiwa luar biasa tidak hebat, ialah segala kejadian dan keadaan pada jalan kereta api yang merupakan gangguan dalam dinas atau penghentian dinas dan yang membahayakan perjalanan kereta api dan langsung atau pula yang dapat membahayakan keselamatan orang semata-mata karena gerak kereta api, langsiran atau gerak material Peristiwa luar biasa hebat, dipandang sebagai kecelakaan hebat, bilamana peristiwa itu berakibat orang tewas atau luka parah atau dipandang sebagai kekusutan yang hebat dimana terdapat: a. kerusakan jalan kereta api sehingga tidak dapat dilalui selama paling sedikit 24 jam atau kerusakan material yang sangat; b. kereta api sebagian atau seluruhnya keluar rel atau tabrakan; c. kereta, gerobak atau benda lain rusak hebat karena ditabrak kereta api atau bagian langsir; d. Semua bahaya karena kelalaian pegawai dalam melakukan urusan perjalanan kereta api atau langsir; e. Dugaan atau percobaan sabot Reglemen diambil dari istilah Belanda, yakni regelement, yang berarti peraturan yang berlaku untuk dan harus ditaati oleh anggauta kelompok atau masyarakat tertentu, dalam hal ini adalah peraturan-peraturan yang digunakan PT. KA Jalur kereta api dalam suatu emplasemen stasiun Perangkat fisik (lampu merah, kuning, hijau, palang, dll.) yang menginsyaratkan suatu berita atau isyarat (bahaya, aman, dsb). Perangkat sinyal harus ditempatkan sedemikian rupa hingga dapat dilihat masinis rangkaian kereta atau petugas lainnya dari jarak yang jauh Sinyal utama yang ditempatkan dimuka stasiun, dan berfungsi untuk memberi petunjuk mengizinkan atau melarang rangkaian kereta api memasuk stasiun. Posisi sinyal utama minimal adalah 250m sebelum posisi wesel pertama pada jalur rel bila memasuki stasiun Sinyal yang dapat memberi petunjuk kepada masinis kereta api yang datang tentang kedudukan dan atau aspek sinyal utama merupakan sinyal kemudian setelah sinyal muka Tempat kereta api berhenti dan berangkat, bersilang, menyusul atau disusul yang dikuasai oleh seorang kepala stasiun Wesel Konstruksi batang-batang rel kereta api yang bercabang (bersimpangan) tempat memindahkan arah jalan kereta api Sumber: Kamus Besar Bahasa Indonesia & Reglemen
LAPORAN KECELAKAAN KERETA API ANJLOK KA 125 SAWUNGGALIH KM 473+783 WESEL 2713 EMPLASEMEN BUTUH PETAK JALAN ANTARA STASIUN BUTUH STASIUN KUTOARJO JAWA TENGAH DAOP V PURWOKERTO 28 MARET 2004 LAPORAN AKHIR Nomor Urut Kecelakaan: KA.04.09.03.04 Jenis Kecelakaan: Anjlok Lokasi: Km 473+783 Wesel 2713 Emplasemen Butuh Petak jalan antara Stasiun Butuh Kutoarjo Kabupaten Purworejo Lintas: Bogor Yogyakarta Propinsi: Jawa Tengah Wilayah: Daop V Purwokerto Hari/Tanggal Kecelakaan: Minggu, 28 Maret 2004 Jam: 19.06 WIB Korban: Tidak ada Korban: Meninggal Luka Berat Luka Ringan Total Awak KA 0 0 0 0 Penumpang 0 0 0 0 Lain-Lain 0 0 0 0 Total 0 0 0 0 Page 4 of 21
Kerugian: Sarana Lokomotif = - Kereta rusak = - Kereta afkir = - Prasarana Jalan rel = - Sinyal/telekomunikasi = Rp 53,000,000.00 Operasional Pembatalan KA = - Total Taksiran Kerugian = Rp 53,000,000.00 KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI DATA KERETA API Jenis Lokomotif: CC 20162 Buatan: General Electric (USA) Berjalan dengan ujung: Panjang di depan Nomor Kereta Api: KA 125 Sawunggalih Jenis Operasi: Reguler Route: Kutoarjo Jakarta Pasar Senen Jam Keberangkatan: 19.00 WIB Kerusakan kereta: 8 kereta anjlok 30 as DATA AWAK KERETA API Jabatan Tahun kelahiran Pendidikan Masinis 1954 TL 2 / Mas Brevet Medical Check Up Terakhir BB / CC 201 CC 203 Oktober 2003 Asisten Masinis 1973 DF 3 / Mas - Oktober 2003 KP - - - - PLKA/TKA 1955 TLK 2 - Oktober 2003 Page 5 of 21
SINOPSIS Pada hari Minggu tanggal 28 Maret 2004, rangkaian KA 125 Sawunggalih anjlok di Km 473+783 Wesel 2713 Emplasemen Butuh, petak jalan antara Stasiun Butuh Kutoarjo, Kabupaten Purworejo, Daerah Operasi V Purwokerto. Rangkaian KA 125 anjlok di wesel no 2713 emplasemen Stasiun Butuh setelah lokomotif rangkaian kereta api bersangkutan melewati wesel dan masuk ke spoor II/sepur lurus. Pada pemberitaan awal yang didapat KNKT dari lokasi adalah adanya komponen wesel, yaitu lockbox, patah sehingga lidah wesel dapat bergerak/berpindah ke arah yang tidak dikehendaki. Tim KNKT tidak langsung ke lokasi kejadian dan baru dapat melaksanakan pengumpulan informasi faktual di lokasi tanggal 30 Maret 2004. Kemudian tim KNKT melakukan kunjungan yang kedua kalinya tanggal 28 Mei 2004 dan didampingi oleh Ka Daop V dan stafnya untuk memperoleh data tambahan, dan klarifikasi serta rekonfirmasi terhadap data yang telah diperoleh sebelumnya. Lockbox wesel no 2713 selanjutnya dibawa ke Laboratorium Metalurgi ITB untuk dilakukan pengujian dan penelitian sebab-sebabnya patah. Laporan ini difokuskan pada aspek teknis prasarana kereta api di lokasi kejadian, perencanaan, kesesuaian komponen dan tindakan perawatan yang dilakukan. Pada akhirnya KNKT mengusulkan rekomendasi keselamatan dengan tujuan agar kejadian serupa tidak terjadi lagi dikemudian hari. Rekomendasi tersebut ditujukan baik kepada regulator (Ditjen Perhubungan Darat) maupun operator (PT. Kereta Api Persero). Page 6 of 21
1. INFORMASI FAKTUAL Pada hari Minggu tanggal 28 Maret 2004, rangkaian KA 125 Sawunggalih jurusan Kutoarjo Pasar Senen diberangkatkan oleh PPKA Stasiun Kutoarjo jam 19.00 tanpa keterlambatan setelah menerima warta aman dari Stasiun Butuh. Di Stasiun Butuh, PPKA Butuh mempersiapkan jalur rangkaian KA 125 untuk berjalan langsung melalui spoor II/sepur lurus. Lokomotif CC 20162 berjalan langsung melalui sepur lurus, namun ternyata rangkaian dibelakang lokomotif masuk ke spoor I/sepur belok, sehingga terjadilah double spoor dan anjlok (keluar rel). Pada observasi di lapangan, diketahui bahwa terdapat lockbox yang patah. Untuk pengujian lebih lanjut lockbox tersebut kemudian dikirimkan ke ITB. Tabel 1. Rangkaian KA 125 Sawunggalih Lok CC 20162 1. K2 78512 Anjlok 4 as 2. K2 66508 Anjlok 4 as 3. K2 66509 Anjlok 4 as 4. K2 78544 Anjlok 4 as 5. K2 85502 Anjlok 4 as 6. KMP2 66501 Anjlok 4 as 7. K2 65502 Anjlok 4 as 8. K2 82559 Anjlok 2 as 9. K2 81525 1.1 INFORMASI AWAK 1.1.1 Masinis Umur : 50 tahun Masuk Perusahaan : 1975 Pendidikan Terakhir : STM / M Pelatihan Terakhir : TL2 Masinis Pangkat : Pt / TL Surat Tanda Kecakapan : BB 201 / BB 301 CC 201 / CC 203 Masa Berlaku STK : - Tanggal Terakhir Check-Up : Oktober 2003 1.1.2 Asisten Masinis Umur : 31 tahun Masuk Perusahaan : 1996 Pendidikan Terakhir : STM / M Pelatihan Terakhir : DF3 Masinis Pangkat : Ptd / TL Surat Tanda Kecakapan : - Masa Berlaku STK : - Tanggal Terakhir Check-Up : Oktober 2003 1.1.3 Kondektur Pemimpin Umur : dna Page 7 of 21
Masuk Perusahaan : dna Pendidikan Terakhir : dna Pelatihan Terakhir : dna Pangkat : dna 1.1.4 Teknisi Kereta Api (TKA) I Umur : 49 tahun Masuk perusahaan : 1975 Pendidikan Terakhir : SMP Pelatihan Terakhir : TLK 2 Pangkat : Ptd I / TR 1.1.5 PPKA Stasiun Butuh Umur : 38 tahun Masuk perusahaan : 1991 Pendidikan Terakhir : STN Pangkat : - Jabatan : 1.2 PRASARANA 1.2.1 Informasi Jalan Rel Jalan rel di emplasemen Butuh mempergunakan : Rel : R.42 (lintas) R.54 (wesel) Bantalan : Kayu (di wesel) dan Beton (di lintas) Penambat : DE Springclip dan Pandrol Ballast : Kricak Page 8 of 21
1.2.2 Sistem Persinyalan 1.2.2.1 Posisi Wesel no 2713 Page 9 of 21
Sistem persinyalan Stasiun Butuh mempergunakan sistem persinyalan elektrik buatan Westrace (Westinghouse), Australia dengan motor wesel model T84M dan mulai didinaskan pada tanggal 23 Mei 1997. Sedangkan sistem lockbox (clamp lock) dimanufaktur oleh VAE Gmbh, Austria. 1.2.2.2 Lockbox (clamp lock) wesel no 2713 Lockbox (clamp lock) adalah peralatan mekanis bagian wesel untuk mengarahkan dan mengunci, serta Gambar 2. Lockbox elektrik mengamankan lidah wesel pada posisi yang diinginkan. Lockbox tidak hanya mengunci lidah wesel namun juga mempertahankan lidah wesel yang sedang terbuka. Lockbox di wesel no 2713 dibuat oleh VAE Gmbh, Austria dan dibeli melalui pengadaan tahun 1995, dan dipasang di Stasiun Butuh pada tanggal 23 Mei 1997. Pada saat pemasangan digunakan sambungan dengan las thermit, namun las tersebut patah pada 2002. Untuk memperbaikinya pada tanggal 21 Mei 2002 digunakanlah las plat sambung biasa R.42 hingga terjadinya PLH. Sebagai informasi, pada saat ini lockbox tipe serupa berjumlah 244 terpasang di seluruh wilayah jaringan PT. Kereta Api (Persero). 1.2.2.3 Penelitian di Lab ITB Tim peneliti Lab. Metalurgi ITB menemukan bahwa lockbox (pengunci arrow) yang dipergunakan di wesel no 2713 memiliki ukuran alur untuk kaki rel selebar 111 mm yang akan sesuai untuk rel R.42. Namun wesel terbuat dari rel R.54 yang lebar kakinya 140 mm, sehingga sewaktu terpasang posisi lockbox akan miring terhadap posisi rel. Posisi miring ini akan mengurangi speling (kelonggaran) dalam arah vertikal, sehingga batang penggerak wesel akan lebih mudah mengungkit lockbox. Kondisi miring tersebut akan mengakibatkan adanya gaya-gaya pemaksaan pada baut kesen yang mengikat lockbox pada rel. Hal ini akan diulas lebih lanjut. Page 10 of 21
1.3 SARANA 1.3.1 Data Lokomotif KA 125 1.3.2 Data Kereta KA 125 No Lok : CC 20162 Buatan : General Electric (USA) Mulai Dinas : 25 Juli 1983 PA Akhir : 6 Oktober 2002 Semi PA : - PA Berikutnya : 2006 Pemeriksaan 6-bulanan : - Deadman Pedal : Baik Radio Lokomotif : Baik Lampu Sorot : Baik Automatic Brake : Baik Independent Brake : Baik Speedo meter : Rusak Traksi Motor : 6 TM / Lengkap Wiper : Baik Throttle handle : Baik Berjalan dengan menggunakan : Ujung panjang di depan Tabel 2. Data PA Rangkaian KA 125 Sawunggalih Rangkaian Jenis Gerbong & Perakitan Berat Mulai PA yang akan Tipe PA Ke seri No (Assembling) (1000 kg) Dinas datang 1 K2 78512 Rumania K5 37 1978 15 04 2002 15 04 2004 2 K2 66508 Jepang K5 36 1966 15 03 2002 15 03 2004 3 K2 66509 Jepang K5 36 1966 15 03 2002 15 03 2004 4 K2 78544 Jepang K5 37 1978 06 05 2002 06 05 2004 5 K2 85502 INKA K5 37 1985 15 03 2002 15 03 2004 6 KMP2 65601 Jepang K6 39 1965 19 04 2002 19 04 2004 7 K2 65502 Jepang K5 39 1965 28 04 2003 28 04 2005 8 K2 82559 Jepang K5 37 1982 25 10 2002 25 10 2004 9 K2 81525 Jepang K5 39 1981 15 04 2002 15 04 2004 Total berat rangkaian = 399 ton Page 11 of 21
1.4 REGULASI Regulasi Pemeliharaan wesel seperti disebutkan pada R.13 menyebutkan bahwa lidah wesel harus melekat tepat pada rel lantak. Perlengkapan pengunci lidah (termasuk lockbox) harus dapat memegang erat lidah wesel pada rel lantak. 2. ANALISIS Kondisi sarana dan sistem pengoperasian rangkaian kereta tidak berpengaruh pada PLH ini. Analisis laporan ini difokuskan pada kondisi prasarana (jalan rel dan sistem wesel) yang membawa rangkaian kereta anjlok serta sistem inspeksi dan perawatan track. 2.1 PRASARANA 2.1.1 Jalan Rel 2.1.1.1 Sambungan Rel antara R.42 dan R.54 Jalan rel di emplasemen Butuh mempergunakan rel R.42 sedangkan wesel menggunakan R.54. Sambungan kedua jenis ini menggunakan plat sambung biasa R.42. Penggunaan plat sambung ini menyebabkan adanya genjotan/defleksi karena bidang penyambung yang tidak sama. Sesuai buku Gambar Rel R.25, R.33, R.41-42, R.50, R.54 Dengan Alat-Alat Penambat Rigid (kaku) dan Elastis, disebutkan bahwa untuk pemasangan 2 jenis rel yang berbeda (antara R.42 dan R.54) mempergunakan compromise rail. Untuk kondisi darurat, dapat dipasang compromise fishplate sebagai penyambung antar 2 rel yang berbeda profilnya. Kondisi darurat dapat diberlakukan dengan pembatasan kecepatan. Page 12 of 21
2.1.1.2 Bantalan Bantalan beton Bantalan kayu Bantalan beton Bantalan di (ujung wesel no 2713) sekitar sambungan rel R.42 dan R.54 (diujung wesel no 2713) menggunakan gabungan bantalan beton tanpa alat penambat dan bantalan kayu dibawah celah sambungan. Sambungan yang tidak disertai peralatan pendukung yang tepat (compromise rail) dapat menyebabkan terjadinya genjotan/defleksi. Genjotan adalah pergerakan vertikal rel yang terjadi di track akibat adanya mud pumping. Bantalan yang terlalu rapat menyulitkan perawatan (pencok/tamping). 2.1.2 Wesel no 2713 jenis arrow lock 2.1.2.1 Pemantauan Gangguan Wesel no 2713 Gambar 5. Bantalan di sambungan rel R.42 dan R.54 Tabel 3. Pantauan Gangguan Wesel no 2713 Emplasemen Butuh Tanggal 5 November 2003 21 Januari 2004 No Tanggal Pengerjaan 1. 5 November 2003 : Perbaiki wesel no 2713 Mengganti plat pengunci baut lockbox 2. 12 November 2003 : Angkat wesel no 2713, tersambung 00 (tidak jelas). 3. 3 Desember 2003 : Perbaikan wesel no 2713 Baut stang penggerak dan baut kesen kendor tindakan kencangkan baut stang penggerak dan baut kesen, hasil baik / normal 4. 20 Desember 2003 : Perbaikan wesel no 2713 (jam 02.00) Baut kesen sebelah selatan mur lepas 5. 4 Januari 2004 : Perbaiki wesel no 2713 Wesel no 2713 tidak dapat dibalik Wesel no 2713 sementara ditong klem karena plat pengunci baut lockbox putus sudah 2 kali ganti, baut lockbox lepas terus Penyebab pada wesel no 13 terlalu ngegenjot dan deglok (peralihan R54 / R42) 6. 7 Januari 2004 : Awasi angkatan wesel no 2713 bersama PK 7. 8 Januari 2004 : Ganti plat pengunci baut lockbox pada wesel no 2713 (kanan kiri) 8. 21 Januari 2004 : Perbaiki wesel no 2713 Page 13 of 21
Pemantauan gangguan wesel no 2713 dilakukan dibawah pengawasan SDK. Dalam jangka waktu 2,5 bulan (antara 5 November 2003 21 Januari 2004) terpantau terjadi 8 kali perbaikan yang dilakukan pada wesel no 2713, yaitu: a. penggantian baut pengunci lockbox dilakukan 3 kali, b. perbaikan karena wesel tidak dapat dibalik dan plat pengunci baut lockbox patah setelah 2 kali diganti (baut lockbox lepas terus), c. terjadi genjotan bila dilalui rangkaian kereta api dikarenakan sambungan antara R.42 menjadi R.54 yang tidak sesuai. 2.1.2.2 Lockbox (clamp lock) wesel no 2713 Kesen klau Batang penggerak lidah Lidah wesel Stock rail Baut kesen Lockbox Pengunci arrow Patah a. b. Gambar 7. Lockbox (clamp lock) wesel buatan VAE Gmbh, Austria a. Posisi pengunci arrow pada lidah wesel terbuka; b. Posisi pengunci arrow pada lidah wesel tertutup (rapat) (dokumentasi VAE Gmbh) Satu set wesel memiliki batang penggerak lidah wesel yang digeser oleh motor listrik. Posisi batang penggerak lidah wesel dikunci oleh mekanisme pengunci arrow pada lockbox. Dua buah lockbox (kiri dan kanan) masing-masing terpasang pada rel lantak oleh dua buah baut kesen. Dengan kata lain, bila batang pengunci arrow berada didalam salah satu lockbox maka batang wesel tidak dapat bergeser sehingga lidah wesel berada pada posisi yang ditetapkan. Bila lockbox patah, maka batang penggerak tidak lagi terkunci dan lidah wesel dapat berpindah. Pada saat lokomotif KA Sawunggalih melintasi wesel no 2713 dan masuk ke spoor II (sepur lurus), rupanya lockbox patah dan lidah wesel bergeser mengarah ke Page 14 of 21
spoor I (sepur belok), sehingga terjadilah double spoor. Akibatnya rangkaian kereta di belakang lokomotif masuk spoor I dan anjlok. 2.1.3 Hasil pengujian di laboratorium ITB Pemeriksaan laboratorium terhadap lockbox yang patah menemukan hal-hal berikut: 1. Lockbox dibuat dari baja cor dengan komposisi 0.15%C; 0.37%Si; 0.61%Mn; 0.02%P; 0.02%S; sisanya Fe. Struktur-mikro dan sifat materialnya wajar untuk baja cor dengan komposisi tersebut. Kualitas baja normal, tidak ada inklusi/pengotor yang teramati, angka kekerasannya pun normal, yaitu 138 BHN. 2. Patahnya lockbox terjadi akibat terungkitnya lockbox oleh batang penggerak wesel. Hal ini juga ditunjukkan oleh adanya bekas-bekas benturan pada lockbox. 3. Batang penggerak wesel akan mengungkit lockbox bila defleksi (genjotan) rel kiri dan kanan tidak sama atau tidak serentak. Dari observasi lapangan dan hasil pemeriksaan laboratorium ITB dapat dikemukakan hal-hal berikut: 1. PLH ini disebabkan oleh patahnya lockbox (disebelah utara) setelah lokomotif melewatinya. Wesel menjadi tidak terkunci, sehingga posisi yang tadinya menuju sepur lurus (telah dilewati oleh lokomotif) berubah ke sepur belok (sedang dan akan dilewati oleh kereta-kereta dibelakang lokomotif). Dengan demikian terjadilah double spoor dan rangkaian kereta anjlok. 2. Defleksi pada kedua rel yang tidak serentak menyebabkan terungkitnya lockbox oleh batang penggerak wesel, sehingga timbul momen lentur tambahan pada lockbox. 3. Kaki rel R.54 yang lebarnya 140 mm tidak akan masuk pada alur lockbox yang lebarnya 111 mm. Pada kondisi pemasangan seperti ini, celah dalam arah vertikal antara batang penggerak wesel dengan lockbox akan menjadi lebih kecil, sehingga peristiwa pengungkitan oleh batang penggerak wesel lebih mudah terjadi. 4. Meskipun lockbox terbuat dari baja cor, namun adanya momen lentur tambahan tersebut menyebabkannya retak fatigue secara prematur (dalam keadaan normal lockbox, tidak menerima beban momen lentur). 5. Pada lokasi wesel teramati adanya mud pumping (kecrotan) yang merupakan indikasi adanya defleksi/genjotan pada track. 6. Defleksi akibat kondisi ballast dan tanah pendukungnya tersebut diperparah oleh adanya 2 jenis rel R.54 dengan R.42 yang disambung dengan fishplate tipe biasa (bukan compromise) yang sebenarnya merupakan sambungan sementara sebagai tindak perbaikan terhadap las termit yang retak. Page 15 of 21
3. KESIMPULAN 3.1 PLH ANJLOK KA 125 SAWUNGGALIH PLH anjloknya KA 125 Sawunggalih terjadi karena wesel tidak terkunci sehingga posisi lidah wesel mengarah ke spoor I (sepur belok) yang seharusnya mengarah ke spoor II (sepur lurus) setelah dilewati lokomotif rangkaian KA 125 Sawunggalih. 3.2 SEBAB PLH a. Patahnya lockbox mengakibatkan lidah wesel tidak terkunci sehingga posisi wesel bisa berpindah. b. Pada saat PLH lockbox patah karena didahului oleh perambatan retak fatigue (prematur) yang telah berjalan pada waktu yang cukup lama. c. Awal retak fatigue terjadi pada lokasi yang mengalami tegangan mekanik yang tinggi berasal dari batang penggerak wesel yang mengungkit lockbox. d. Ungkitan oleh batang penggerak wesel disebabkan oleh defleksi/turunnya rel kiri dan rel kanan yang tidak bersamaan. e. Genjotan/defleksi di wesel no 2713 juga diakibatkan track tidak kokoh (antara lain ballast kurang). f. Pemasangan sambungan biasa R.42 tidak memenuhi peraturan yang berlaku. g. Lockbox (clamp lock) wesel no 2713 tidak sesuai untuk R.54. h. Laporan perihal gejala ketidaknormalan pada wesel no 2713 sejak November 2003 yang dibuat oleh petugas lapangan (SDK) tidak dianalisis dan tidak ditindaklanjuti. Page 16 of 21
4. REKOMENDASI Berdasarkan temuan, analisis dan kesimpulan investigasi PLH Anjlok KA 125 Sawunggalih, KNKT perlu mengusulkan beberapa rekomendasi sebagai berikut: - Menyarankan Ditjen Perhubungan Darat agar mengkaji ulang pemasangan sambungan rel tipe R.54 dan rel tipe R.42 mempergunakan sambungan las termit dengan/tanpa compromise rail. - Menyarankan Ditjen Perhubungan Darat untuk mengganti lockbox ukuran alur 111 mm yang tidak sesuai dengan lebar kaki rel R.54 sebesar 140 mm. - Menyarankan Ditjen Perhubungan Darat/PT. Kereta Api (Persero) untuk memperlengkapi peralatan pendukung wesel sesuai dengan peraturan yang berlaku. - Menyarankan PT. Kereta Api (Persero) agar mewaspadai kemungkinan terjadinya keretakan pada sambungan rel tanpa compromise rail. - Menyarankan PT. Kereta Api (Persero) agar memperhatikan kondisi track khususnya disekitar lokasi wesel. - Menyarankan PT. Kereta Api (Persero) untuk menindaklanjuti setiap hasil pelaporan pemeriksaan berkala terhadap sistem wesel dan persinyalan. Page 17 of 21
Lampiran KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI Laporan Analisis Kegagalan Lock-Box Wesel 2713 di Stasiun Butuh, Daop 5 1.Komponen: PT Kereta Api dengan surat no ST.007/IV/2/KA.2004 tertanggal 7 April 2004 mengirimkan sebuah lock-box wesel yang ditemukan patah pada saat PLH di Stasiun Butuh, Daop 5, tanggal 29 Maret 2004, untuk diteliti penyebab kegagalannya. 2.Latar belakang: Satu set wesel memiliki batang penggerak rel lidah yang digeser oleh motor listrik. Posisi batang penggerak / lidah rel dikunci oleh mekanisme arrow pada lock box. Dua buah lock box (kiri & kanan) masing-masing terpasang pada rel lantak oleh dua buah baut kesen. Dengan kata lain, bila batang arrow berada didalam salah satu lock-box, maka batang wesel tidak dapat bergeser, sehingga lidah wesel berada pada posisi yang ditetapkan. Bila lock-box pecah, maka batang penggerak tidak lagi terkunci dan lidah rel dapat berpindah. Pada saat lokomotif KA Sawunggalih melintasi wesel 2713 dan masuk ke Jalur 2 (sepur lurus), rupanya lock-box pecah dan lidah wesel bergeser mengarah ke jalur I (sepur belok), sehingga terjadilah dobel spoor. Akibatnya rangkaian kereta di belakang lok masuk Jalur 1 dan anjlok. 3.Observasi laboratorium terhadap lock-box: Lock-box yang pecah ditunjukkan pada Gambar 1. Lokasi patahan terdapat pada kedua sisi ujung lock-box. Satu patahan terlihat lebih halus permukaannya karena kedua permukaannya berkali-kali berbenturan dengan pasangannya (Gambar 2). Satu patahan lainnya masih menampakkan alur-alur beach-marks sebagai tanda perambatan retak fatigue seperti yang terlihat pada Gambar 3. Lokasi awal retakan ditunjukkan dengan anak panah, demikian pula arah perambatan retaknya. Kedua patahan tersebut dapat dikatakan identik dalam hal orientasi bidang patahan dan arah perambatan retaknya. Dari sini dapat dikatakan bahwa modus patahan adalah patah fatigue yang prematur. (Catatan: Wesel berikut lock-box dipasang pada tahun 1996/97) Retak fatigue merambat hingga panjang retak kritis tercapai dan komponen benar-benar patah menjadi dua bagian. 4.Material lock-box. Dari spektroskopi emisi dapat diketahui bahwa lock-box terbuat dari baja karbon dengan komposisi kimia (dalam persen berat) sebagai berikut: 0.15%C; 0.37%Si; 0.61%Mn; 0.02%P; 0.02%S Struktur mikro hasil metalografi (Gambar 4) menunjukkan struktur hasil proses pengecoran, dengan fasa ferit dan perlit serta tidak terlihat adanya inklusi/pengotor. Page 18 of 21
Lock-box memiliki angka kekerasan Brinnell rata-rata 138 BHN. Angka kekerasan tersebut adalah wajar untuk baja coran dengan komposisi kimia di atas. 5.Analisis: Data material tersebut diatas menunjukkan bahwa lock-box terbuat dari cast steel yang bersifat ulet. Struktur mikro menunjukkan baja cor yang bersih, tanpa inklusi / pengotor. Dari data tersebut dapat dikatakan bahwa materialnya wajar. Kedua patahan fatigue prematur tersebut menunjukkan bahwa penyebab awal retak adalah tingginya tegangan mekanik (stress) yang bekerja pada sisi ujung lock-box. Lokasi awal retak yang berada di sisi ujung lock-box juga menunjukkan bahwa beban yang membuatnya retak adalah momen lentur (bending moment) yang berasal dari batang penggerak wesel. Dengan kata lain, lock-box tersebut berkali-kali diungkit oleh batang penggerak wesel. Pada kondisi normal (saat rel tidak berdefleksi), antara lock-box dengan batang penggerak wesel ini terdapat celah dalam arah vertikal. Bagian kaki rel R54 selebar 140 mm tidak dapat masuk pada alur lock-box yang lebarnya 111 mm. Patut diduga bahwa lock-box tersebut cocok untuk R42 yang lebar kakinya 110 mm. Dengan demikian maka lock-box akan miring terhadap bidang horizontal. Akibatnya celah dalam arah vertikal antara batang penggerak wesel dengan lock-box menjadi lebih kecil. Pada lock-box yang patah terlihat bekas-bekas benturan dengan batang penggerak wesel (Gambar 1, lihat anak panah). Hal ini jelas membuktikan adanya beban tambahan momen lentur (yang pada kondisi normal tidak ada) akibat ungkitan dari batang penggerak kepada lock-box. Defleksi yang tidak sama pada kedua rel mengakibatkan gerak relatif dalam arah vertikal antara batang penggerak wesel dengan rel berikut lock-boxnya. Akibatnya batang penggerak wesel akan mengungkit lock-box. 6. Kesimpulan Dari uraian di atas dapat disimpulkan hal-hal sebagai berikut: 1. Material lock-box adalah baja cor dengan komposisi 0.15%C; 0.37%Si; 0.61%Mn; 0.02%P; 0.02%S; sisanya Fe. Struktur-mikro dan sifat materialnya wajar untuk baja cor dengan komposisi tersebut. 2. Pecahnya lock-box mengakibatkan lidah wesel tidak terkunci sehingga posisi wesel bisa berpindah. 3. Pada saat PLH lock-box pecah karena didahului oleh perambatan retak fatigue (prematur) yang telah berjalan pada waktu yang cukup lama. 4. Awal retak fatigue terjadi pada lokasi yang mengalami tegangan mekanik yang tinggi berasal dari batang penggerak wesel yang mengungkit lock-box. 5. Ungkitan oleh batang penggerak wesel disebabkan oleh defleksi/turunnya rel kiri dan rel kanan yang tidak bersamaan. Bandung 31 Mei 2004 Laboratorium Metalurgi MS ITB Dr. Ir. Arif Basuki Page 19 of 21
Gambar 1. Lock-box yang pecah; anak panah menunjukkan bekas benturan oleh batang penggerak wesel Gambar 1. Lock-box yang pecah; anak panah menunjukkan bekas benturan oleh batang penggerak wesel Gambar 2. Permukaan patahan yang relatif halus. Pasangan permukaan patahan ini telah lama saling berbenturan Page 20 of 21
Gambar 3. Permukaan patahan yang masih relatif segar, terlihat lokasi awal retak fatigue dan arah perambatannya. Gambar 3. Permukaan patahan yang masih relatif segar, terlihat lokasi awal retak fatigue dan arah perambatannya 50 μm Gambar 4. Struktur-mikro lock-box; struktur baja coran, ferit & perlit, etsa nital Page 21 of 21