Kemampuan bayar keluarga untuk mendapatkan pertolongan persalinan di Indonesia (Analisis Data Susenas Kor 2001)

Maj Obstet 26 Manueke dkk Ginekol Indones Kemampuan bayar keluarga untuk mendapatkan pertolongan persalinan di Indonesia (Analisis Data Susenas Kor 2001) I. MANUEKE A.G. MUKTI O. EMILIA Centre for Reproductive Health/ Bagian Obstetri Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada Yogyakarta Tujuan: Untuk mengetahui hubungan kemampuan membayar keluarga dengan penggunaan pelayanan kesehatan terutama penggunaan pelayanan persalinan di Indonesia. Bahan dan cara kerja: Penelitian ini merupakan riset observasional dengan rancangan potong lintang menggunakan data kor Susenas 2001. Sampel yang digunakan adalah seluruh rumah tangga yang memiliki anak usia 1 tahun yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Analisis data menggunakan uji kai kuadrat dan uji regresi logistik dengan tingkat kemaknaan p < 0,05. Hasil: Kemampuan membayar keluarga memiliki hubungan yang bermakna dengan pemilihan tenaga penolong persalinan (p < ; OR = 1,5; CI 95% = 1,405-1,668). Kesimpulan: Kemampuan membayar keluarga berhubungan dengan pemilihan penolong persalinan. Kemampuan membayar rendah memiliki risiko lebih tinggi untuk memilih penolong persalinan non tenaga kesehatan. [Maj Obstet Ginekol Indones 2008; 32-1: 26-32] Kata kunci: penolong persalinan, kemampuan membayar Objective: To find out the relationship of family s paying ability with the utilization of health service especially the use of delivery attendance in Indonesia. Material and methods: The study was an observational research with cross sectional design using Susenas core data 2001. The sample used total population of household with children aged < = 1 years old that fulfill inclusion and exclusion criteria. Analysis used chi square test and logistic regression test with significance level of p<0.05. Results: Family s paying ability had significant relationship with use of delivery attendance (p<0.001, OR=1.5, CI 95%=1.405-1.668). Conclusion: Family s paying ability had relationship with delivery assistance use. Low family s paying ability had bigger risk to choose non health care provider delivery attendance. [Indones J Obstet Gynecol 2008; 32-1: 26-32] Keywords: delivery attendance, ability to pay PENDAHULUAN Berdasarkan Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) 2002/2003 Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia adalah 307 kematian per.000 kelahiran hidup dalam kurun waktu antara tahun 1998-2002. Dari lima juta kelahiran di Indonesia, diperkirakan 20.000 ibu meninggal akibat komplikasi kehamilan atau persalinan setiap tahunnya. Angka ini masih cukup tinggi bila dibandingkan dengan AKI negara-negara ASEAN lainnya. Risiko kematian ibu karena melahirkan di Indonesia adalah 1 dari 65, dibandingkan dengan 1 dari 1. di Thailand dan 1 dari 1.700 di Singapura serta 1 dari 660 di Malaysia. 1 nya angka kematian di Indonesia ini disebabkan antara lain oleh belum memadainya cakupan persalinan oleh tenaga kesehatan (nakes) dan rendahnya cakupan penanganan kasus obstetrik. Dari perkiraan seluruh kasus komplikasi obstetrik, penanganannya baru mencapai 10 persen, sehingga masih banyak kematian ibu yang tidak ditangani oleh petugas kesehatan. 2 Sebagai kelanjutan dari program safe motherhood, telah dicanangkan strategi Making Pregnancy Safer (MPS) yang bertujuan mempercepat penurunan kesakitan dan kematian ibu dan bayi baru lahir untuk mencapai Indonesia sehat 2010. Perhatian khusus dalam program ini adalah kelompok masyarakat berpendapatan rendah baik di perkotaan maupun pedesaan serta masyarakat yang berada di daerah-daerah terpencil melalui Program Jaring Pengaman Sosial-Bidang Kesehatan (JPS-BK). Program ini telah dimulai sejak tahun 1998 dengan menyediakan pelayanan kesehatan dasar dan bidan desa secara gratis. 3 Beberapa hasil penelitian yang telah dilakukan di Indonesia melaporkan bahwa cakupan persalinan

Vol 32, No 1 Januari 2008 Kemampuan bayar keluarga untuk persalinan 27 yang ditolong oleh tenaga kesehatan belum mencapai target yang telah ditentukan, yaitu masih di bawah 80 persen. 4-8 Secara umum, pemanfaatan pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir yang tidak merata erat hubungannya dengan kemiskinan, pendidikan wanita, faktor geografis dan pembangunan sosial. Kaum ibu yang miskin dan tidak berpendidikan mengalami kesulitan khusus dalam memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan, karena keterbatasan biaya dan ketidaktahuan. 9 Dengan kondisi ekonomi masyarakat yang belum pulih akibat adanya krisis ekonomi yang terjadi di Indonesia serta didukung oleh jumlah penduduk miskin yang masih tinggi, maka diperkirakan pemanfaatan pelayanan kesehatan oleh tenaga profesional juga masih rendah khususnya pemanfaatan penolong persalinan oleh tenaga kesehatan. Masalah ini juga dapat mempengaruhi pencapaian target yang sudah ditetapkan oleh pemerintah yaitu 90 persen cakupan persalinan oleh tenaga kesehatan pada tahun 2010. Dari uraian di atas maka perlu diteliti bagaimana pengaruh kemampuan membayar keluarga di Indonesia terhadap pemilihan penolong persalinan? Hipotesis dalam penelitian ini adalah terdapat hubungan yang bermakna antara kemampuan membayar keluarga dengan pemilihan penolong persalinan. Kemampuan membayar keluarga yang rendah memiliki kecenderungan lebih besar untuk memilih penolong persalinan non nakes. BAHAN DAN CARA PENELITIAN Jenis penelitian ini adalah penelitian observasional dengan rancangan studi potong lintang (cross sectional study). Penelitian ini mempelajari hubungan kemampuan dan kemauan membayar keluarga dengan pemilihan penolong persalinan. Kedua variabel tersebut diamati bersama-sama dalam satu waktu. Data yang dipakai dalam penelitian ini adalah data Susenas Kor 2001 yang diselenggarakan oleh BPS. Keterangan yang dikumpulkan menyangkut berbagai aspek kehidupan sosial ekonomi penduduk, meliputi keadaan demografi, kesehatan, pendidikan, angkatan kerja, fertilitas, keluarga berencana (KB), perumahan dan pemukiman, serta konsumsi dan pengeluaran. Pelaksanaan Susenas Kor 2001 di Indonesia mencakup seluruh wilayah kecuali provinsi Nangroe Aceh Darussalam, dengan jumlah sampel 220.896 rumah tangga yang meliputi daerah perkotaan maupun pedesaan. Sampel rumah tangga yang digunakan merupakan hasil dari data pencacahan dengan kuesioner kor. Sampel dalam penelitian ini adalah total populasi rumah tangga yang mempunyai anak usia 1 tahun dengan kriteria eksklusi: rumah tangga yang mempunyai anak usia 1 tahun status bukan anak kandung dan berstatus tidak menikah. Analisis yang dilakukan dalam penelitian ini adalah analisis univariabel, analisis bivariabel menggunakan chi square dengan tingkat kemaknaan p<0,05. Untuk mengetahui kekuatan hubungan variabel-variabel tersebut dilihat dari nilai odds ratio (OR) dengan confidence interval (CI) 95% dan analisis multivariabel dengan regresi logistik dengan tingkat kemaknaan p<0,05 dan CI 95%. Kelemahan penelitian Penelitian ini menggunakan data sekunder sehingga data yang dianalisis terbatas pada variabel yang ada. Demikian juga untuk variabel kemampuan membayar keluarga dalam penelitian ini mungkin tidak menggambarkan nilai maksimum kemampuan membayar rumah tangga karena tidak dilakukan wawancara langsung melainkan berdasar besarnya dana yang sebenarnya sudah dikeluarkan oleh rumah tangga. Hasil penelitian Dari hasil analisis data SUSENAS KOR 2001 yang dilakukan di wilayah Indonesia kecuali provinsi Nangroe Aceh Darussalam diperoleh 13.796 jumlah persalinan yang terdistribusi tidak merata di setiap provinsi (Tabel 1). Provinsi dengan persentase persalinan terkecil adalah provinsi Maluku Utara hanya sebesar 52 (0,4%) dan persentase tertinggi terdapat di provinsi Jawa Barat sebesar 1293 (9,4%). Dari 13.796 persalinan, 9.534 (69,1%) ditolong oleh tenaga kesehatan dan 4.258 (30,9%) ditolong oleh tenaga non kesehatan. Secara umum dapat dilihat hasil cakupan persalinan oleh nakes di Indonesia belum mencapai target nasional (80%). Namun bila dilihat dari capaian cakupan di tingkat provinsi, ada 8 provinsi yang sudah mencapai target nasional (>80%) persalinan ditolong oleh nakes dan cakupan tertinggi di provinsi DKI Jakarta (96,02%) sedangkan provinsi lainnya belum mencapai target, bahkan di provinsi Nusa Tenggara Timur penolong persalinannya lebih banyak (57,82%) tenaga non kesehatan. Pemanfaatan pelayanan kesehatan untuk penolong persalinan di Indonesia terbanyak ditolong oleh bidan yaitu sebesar 7.924 (57,43%), menyusul oleh dukun sebesar 3.926 (28,45%), dokter 1.383

Maj Obstet 28 Manueke dkk Ginekol Indones Tabel 1. Distribusi pemilihan penolong persalinan menurut Provinsi di Indonesia Provinsi Sumatera Utara Sumatera Selatan Sumatera Barat Sulawesi Utara Sulawesi Tenggara Sulawesi Tengah Sulawesi Selatan Riau Nusa Tenggara Timur Nusa Tenggara Barat Maluku Utara Maluku Lampung Kep. Bangka Belitung Kalimantan Timur Kalimantan Tengah Kalimantan Selatan Kalimantan Barat Jawa Timur Jawa Tengah Jawa Barat Jambi Irian Jaya Gorontalo DKI Jakarta DI Yogyakarta Bengkulu Banten Bali Penolong Persalinan Non Nakes Nakes f % f % f % 142 103 84 30 185 195 427 136 451 141 15 22 163 42 97 52 169 125 303 339 547 145 83 74 15 16 32 104 21 13.70 27.98 12.29 18.29 54.73 41.48 44.99 22.70 57.82 45.92 28.84 34.37 32.66 34.14 19.01 29.88 36.34 39.55 25.41 28.65 42.30 35.53 20.75 43.02 3.97 13.33 19.87 39.54 6.36 894 265 599 134 153 275 522 463 329 166 37 42 336 81 413 122 296 191 889 844 746 263 317 98 362 104 129 159 309 86.29 70.01 87.70 81.70 45.26 58.51 55.00 77.29 42.17 54.07 71.15 65.62 67.33 65.85 80.98 70.11 63.65 60.44 74.58 71.34 57.69 64.46 79.25 56.97 96.02 86.66 80.12 60.45 93.63 1.036 368 683 164 338 470 949 599 780 307 52 64 499 123 510 174 465 316 1.192 1.183 1.293 408 400 172 377 120 161 263 330 4.258 30,90 9.534 69,10 13.796 7,5 2,7 5,0 1,2 2,4 3,4 6,9 4,3 5,7 2,2 0,4 0,5 3,6 0,9 3,7 1,3 3,4 2,3 8,6 8,6 9,4 3,0 2,9 1,2 2,7 0,9 1,2 1,9 2,4 (10,02%), keluarga 288 (0,20%), nakes lain 231 (1,67%) dan 44 (0,31%) tenaga lainnya. Kemampuan membayar keluarga di Indonesia tercermin dari persentase pengeluaran rumah tangga. Sebanyak 9.778 rumah tangga (70,9%) mengeluarkan dana 5% sedangkan 4.018 rumah tangga (29,1%) mengeluarkan dana <5%. Untuk rumah tangga dengan pengeluaran 5% memilih penolong persalinan nakes sebesar 6.973 (71,3%) dan non nakes sebesar 2.508 (28,7%) sedangkan untuk pengeluaran <5% yang memilih penolong persalinan oleh nakes sebesar 2.565 (63,8%) dan 1.453 (36,2%) non nakes. Umur ibu saat persalinan antara 20-34 tahun merupakan proporsi terbesar yaitu sebesar 10.745 (77,9%), umur kurang dari 20 tahun sebesar 645 (4,7%) dan umur lebih dari 34 tahun sebesar 2.436 (17,7%). Pemilihan penolong persalinan nakes sebagian besar pada kelompok umur 20-34 tahun yaitu sebesar 6.760 (70,0%) dan untuk kelompok umur <20 dan >34 tahun memilih nakes sebesar 2.772 (67,1%). Proporsi pendidikan ibu terbanyak pada kelompok sekolah dasar sebesar 5.476 (29,69%), kemudian SMP 4.778 (34,63%), tidak punya ijasah 2.253 (16,33%), sedangkan untuk tingkat SMU 1.263 (9,15%), DI/DII 345 (2,50%), DIII/sarjana muda hanya sebanyak 8 (0,06%). Untuk kelompok pendidikan di atas SMP proporsi yang memilih nakes sebesar 3.417 (90,9%) dan non nakes sebesar 343 (9,1%) sedangkan untuk kelompok pendidikan di bawah SMP yang memilih nakes 6.121 (61,0%) dan non nakes 3.915 (39,0%). Terdapat proporsi yang bervariasi dalam jumlah anak hidup yang pernah dilahirkan oleh ibu. Proporsi terbesar pada jumlah 2-3 anak yaitu sebesar 6.967 (50,50%) dibandingkan dengan 1 anak 3.657 (26,50%) dan lebih dari 3 anak sebesar 3.151 (22,83%). Jumlah anak paling banyak (13 anak) yang pernah dilahirkan oleh ibu didapat pada 1 ibu,

Vol 32, No 1 Januari 2008 Kemampuan bayar keluarga untuk persalinan 29 12 anak pada 12 ibu, 11 anak pada 25 ibu, dan 10 anak pada 53 ibu. Proporsi pendidikan suami terbanyak pada kelompok SMP sebesar 5.115 (39,97%), kemudian SD 4.485 (32,50%), tidak punya ijasah 2.062 (14,94%), untuk tingkat SMU 1.497 (10,85%), DI/DII 614 (4,45%), dan proporsi terkecil adalah DIII/sarjana muda hanya sebanyak 23 (0,16%). Pemilihan penolong persalinan non nakes pada kelompok suami pendidikan SMP ke bawah lebih tinggi (48,42%) dibanding yang berpendidikan lebih tinggi (20,46%). Selisih proporsi antara wilayah tempat tinggal keluarga perkotaan dan pedesaan adalah 2.280 (16,52%), proporsi yang tinggal di wilayah pedesaan lebih besar dibanding wilayah perkotaan. Proporsi pemilihan penolong persalinan oleh nakes di wilayah perkotaan sebesar 5.032 (87,4%) dan non nakes 726 (12,6%). Pada wilayah pedesaan, proporsi pertolongan persalinan oleh nakes mencapai 4.506 (56,1%) dan non nakes 3.532 (43,9%). Rumah tangga yang mempunyai jaminan pelayanan kesehatan merupakan proporsi terkecil yaitu 3.617 (26,21%) dibanding yang tidak mempunyai jaminan pelayanan kesehatan (10.414; 75,46%). Proporsi rumah tangga yang mempunyai jaminan lebih banyak memilih penolong persalinan nakes 2.719 (80,4%) dibanding yang tidak mempunyai jaminan pelayanan kesehatan (6.819; 65,5%). Hasil analisis menunjukkan kemampuan membayar mempunyai hubungan yang bermakna dengan pemilihan penolong persalinan (X 2 = 74,23 dan p =). Rumah tangga dengan kemampuan membayar rendah mempunyai risiko 1,4 kali (IK 95% = 1,303-1,522) memilih penolong persalinan non nakes dibandingkan dengan rumah tangga yang memiliki kemampuan membayar tinggi. Umur ibu mempunyai hubungan yang signifikan dengan pemilihan penolong persalinan (X 2 = 11,33 dan p = ). Ibu yang berumur <20 tahun dan >34 tahun mempunyai risiko 1,14 (IK 95% = 1,058-1,237) memilih penolong persalinan non nakes dibandingkan dengan ibu yang berumur antara 20-34 tahun. Pendidikan ibu mempunyai hubungan yang signifikan dengan penolong persalinan (X 2 = 1143,61 dan p = ). Pendidikan ibu di bawah SMP mempunyai risiko 6,37 kali lebih besar (IK 95% = 5,662-7,170) memilih penolong persalinan non nakes dibandingkan dengan ibu berpendidikan SMU ke atas. Paritas mempunyai hubungan yang signifikan dengan penolong persalinan (X 2 = 5,49 dan p = ). Paritas 1 dan lebih dari 3 memiliki risiko 1,15 kali lebih besar (IK 95% = 1,076-1,244) memilih penolong persalinan non nakes dibandingkan dengan ibu yang memiliki paritas 2 atau 3. Pendidikan suami mempunyai hubungan yang signifikan dengan pemilihan penolong persalinan (X 2 = 302,10 dan p = ). Pendidikan suami di bawah SMP memiliki risiko 7,76 kali lebih besar (IK 95% = 5,926-10,172) memilih penolong persalinan non nakes dibandingkan dengan suami yang berpendidikan SMU ke atas. Tempat tinggal mempunyai hubungan yang signifikan dengan pemilihan penolong persalinan (X 2 = 1542,03 dan p = ). Tempat tinggal di pedesaan memiliki kemungkinan 5,43 kali lebih besar (IK 95% = 4,968-5,941) memilih penolong persalinan non nakes dibandingkan dengan tempat tinggal di perkotaan. Jaminan pelayanan kesehatan mempunyai hubungan yang signifikan dengan pemilihan penolong persalinan (X 2 = 265,52 dan p = ). Rumah Tabel 2. Stratifikasi kemampuan membayar keluarga dengan pemanfaatan penolong persalinan berdasarkan pembagian wilayah di Indonesia Wilayah Sumatera Jawa dan Bali Kawasan Timur Indonesia Kemampuan membayar keluarga Pemanfaatan Penolong Persalinan Non Nakes Nakes f % f % f % 234 613 847 332 1013 1345 887 1179 2066 22,7 21,5 21,8 32,0 27,2 28,3 45,5 36,7 40,0 795 2235 3030 7,07 2706 3413 1063 2032 3095 77,3 78,5 78,2 68,0 72,8 71,7 54,5 63,3 60,0 1029 2848 3877 1039 3719 4758 1950 3211 5161 26,5 73,5 21,8 78,2 33,7 66,3

Maj Obstet 30 Manueke dkk Ginekol Indones tangga yang tidak mempunyai jaminan pelayanan kesehatan mempunyai risiko 2,16 kali lebih besar (IK 95% = 1,96-2,37) memilih penolong persalinan non nakes dibandingkan dengan rumah tangga yang memiliki jaminan pelayanan kesehatan. Hasil stratifikasi kemampuan membayar keluarga dengan pemanfaatan penolong persalinan berdasarkan pembagian wilayah di Indonesia menunjukkan bahwa selisih proporsi pemanfaatan penolong persalinan oleh nakes dan non nakes tertinggi di wilayah kawasan timur Indonesia sebesar 9%, wilayah Jawa dan Bali 4% dan wilayah Sumatera 1%. Ini berarti bila dilihat dari kemampuan membayar keluarga, perbedaan proporsi pemanfaatan penolong persalinan oleh nakes dan non nakes terbesar di kawasan timur Indonesia 2 kali lebih besar daripada wilayah Jawa dan Bali (Tabel 2). Hasil stratifikasi tempat tinggal dengan jaminan pelayanan kesehatan keluarga berdasarkan kemampuan membayar keluarga menunjukkan bahwa selisih proporsi tidak ada jaminan dan ada jaminan tertinggi pada kelompok kemampuan membayar keluarga rendah yaitu sebesar 15% dibandingkan dengan kelompok kemampuan membayar keluarga tinggi sebesar 13%. Hal ini menunjukkan bahwa proporsi kelompok keluarga kemampuan membayar rendah yang bertempat tinggal di pedesaan memiliki jaminan pelayanan kesehatan keluarga lebih kecil (22,1%) dibanding di perkotaan (37,3%). Hal ini menunjukkan bahwa kepemilikan jaminan pelayanan kesehatan belum cukup merata antara wilayah pedesaan dan perkotaan (Tabel 3). Hasil uji regresi logistik menunjukkan bahwa kemampuan membayar keluarga, paritas, pendidikan ibu, pendidikan suami, tempat tinggal dan jaminan pelayanan kesehatan berpengaruh terhadap pemanfaatan penolong persalinan secara signifikan (p<0,05). Variabel pendidikan ibu dan tempat tinggal merupakan variabel yang dominan berpengaruh terhadap pemanfaatan penolong persalinan karena mempunyai nilai OR tertinggi dengan koefisien determinasi (R 2 ) 16,7% (Tabel 4). Pembahasan Pemanfaatan pelayanan dapat dipengaruhi oleh karakteristik individu atau keluarga seperti faktor demografi, struktur sosial dan kepercayaan terhadap kesehatan. Selain itu juga dipengaruhi sumberdayasumberdaya yang memungkinkan penggunaan pelayanan kesehatan seperti sumberdaya individu atau keluarga dan sumberdaya masyarakat, persepsi kebutuhan dan kebutuhan yang timbul sebagai hasil evaluasi pemanfaatan pelayanan kesehatan. 10 Per- Tabel 3. Stratifikasi tempat tinggal dengan jaminan pelayanan kesehatan berdasarkan kemampuan membayar keluarga di Indonesia Kemampuan membayar keluarga Tempat tinggal Pedesaan Perkotaan Pedesaan Perkotaan Tidak ada jaminan Ada jaminan f % f % f % 1842 1037 2879 4662 2873 7535 77,9 62,7 71,7 82,2 70,0 77,1 523 616 1139 1011 1232 2243 22,1 37,3 28,3 17,8 30,0 22,9 2365 1653 4018 5673 4105 9778 58,8 41,2 58 42 Tabel 4. Hasil Analisis Regresi Logistik tentang Pemanfaatan Penolong Persalinan di Indonesia Variabel Kemampuan membayar keluarga Umur Ibu Pendidikan Ibu Paritas Pendidikan suami Tempat tinggal Jaminan pelayanan kesehatan keluarga P 0,426-0,062 1,29 0,118 0,812 1,386 0,330 n CI 95% OR r* Lower Uper 0,181 0,05 1,53 0,94 3,63 1,12 2,25 3,99 1,39 1,405 0,859 3,201 1,035 1,682 3,642 1,252 1,668 1,029 4,135 1,224 3,016 4,387 1,544

Vol 32, No 1 Januari 2008 Kemampuan bayar keluarga untuk persalinan 31 mintaan terhadap pelayanan kesehatan dapat diartikan sebagai adanya kemampuan dan kemauan membayar (ability and willingness to pay) pada diri seseorang. Dalam teori ortodoks, kedua istilah (kemampuan dan kemauan) ini diasumsikan bahwa jika seseorang mampu membayar harga tersebut maka mereka mau membayarnya. 11,12 Hasil uji bivariat dan multivariat dalam penelitian ini menunjukkan bahwa kemampuan membayar keluarga mempengaruhi pemilihan penolong persalinan. Keluarga yang memiliki kemampuan membayar rendah memiliki kecenderungan lebih besar untuk memilih penolong persalinan non nakes. Pemanfaatan pelayanan kesehatan medis sangat rendah pada kelompok masyarakat miskin atau memiliki kemampuan membayar rendah. 13 Sama halnya dengan penelitian Delima yang menemukan bahwa keluarga dengan tingkat kemampuan rendah atau cukup lebih cenderung membawa balitanya berobat ke pelayanan kesehatan tradisional. 14 Berbeda dengan penelitian Muela di Tanzania bahwa orang yang mampu membayar perawatan kesehatan pada tenaga bio-medis namun justru lebih memilih pengobatan tradisional yang lebih mahal karena pelayanan pada tenaga bio-medis bersifat personal dan cara pembayaran pengobatan tradisional menawarkan alternatif pembayaran tunai dengan berbagai kompensasi atau kerja dan pembayaran secara kredit. 15 Sedangkan Schuler dan Islam menunjukkan dalam penelitiannya di Bangladesh bahwa kelompok masyarakat tidak mampu lebih memilih pergi ke fasilitas kesehatan milik pemerintah karena tersedia pelayanan dan obat gratis. 16 Hasil analisis dari variabel umur ibu mempunyai hubungan yang signifikan dengan pemilihan penolong persalinan. Sama halnya dengan penelitian sebelumnya, umur ibu <20 tahun dan >35 tahun memiliki risiko lebih besar dalam memilih penolong persalinan non nakes. 17 Tingkat pendidikan tinggi seseorang secara signifikan berhubungan dengan meningkatnya pemanfaatan pelayanan pada tenaga kesehatan. 18 Hasil analisis bivariat dalam penelitian ini menunjukkan tingkat pendidikan ibu dan pendidikan suami mempunyai hubungan yang signifikan dengan pemilihan penolong persalinan. Ibu/suami yang mempunyai pendidikan tinggi cenderung memilih penolong persalinan nakes. Faktor pendidikan mempengaruhi pemilihan penolong persalinan pada tenaga kesehatan. Dikemukakan pula bahwa tingkat pendidikan memegang peranan penting bagi pasangan suami isteri dalam merencanakan pemilihan penolong persalinan. Pemanfaatan fasilitas pelayanan kesehatan ibu untuk melahirkan lebih banyak pada ibu yang berpendidikan lebih tinggi. 13,16 Tingkat pendidikan dapat mempengaruhi pengetahuan dan mempermudah penerimaan informasi seseorang tentang kesehatan. 19 Dari hasil analisis antara paritas dengan pemilihan penolong persalinan menunjukkan ada hubungan yang bermakna. Jumlah paritas atau kelahiran menjadi salah satu pertimbangan dalam memilih penolong persalinan. Hal ini dimungkinkan karena adanya pengaruh pengalaman persalinan ataupun penyulit-penyulit yang pernah dialami sebelumnya. 17 Perbedaan pemanfaatan pelayanan kesehatan pada tenaga kesehatan antara penduduk kota dan desa menunjukkan terdapat ketidakmerataan akses terhadap pelayanan kesehatan di Indonesia. 20 Harus diakui bahwa sampai saat ini fasilitas kesehatan relatif lebih banyak tersedia di kota dibandingkan dengan di desa. Pada penelitian ini tempat tinggal (desa/kota) mempunyai hubungan yang bermakna dengan pemilihan penolong persalinan, di mana rumah tangga yang bertempat tinggal di desa mempunyai risiko 5,43 kali lebih besar memilih tenaga non kesehatan dibandingkan dengan rumah tangga yang bertempat tinggal di kota. Pemanfaatan pelayanan kesehatan di wilayah pedesaan sangat rendah disebabkan oleh akses dan kualitas pelayanan yang ditawarkan kurang memuaskan. 20 Hasil ini berbeda dengan penelitian di Bangladesh bahwa pemanfaatan pelayanan kesehatan di perkotaan relatif rendah (kurang dari 15%) dibandingkan dengan negara lain di Asia Selatan seperti India. Hal ini berhubungan dengan kultur dan alasan ekonomi. 21 Jaminan pelayanan kesehatan mempunyai hubungan bermakna dengan pemilihan penolong persalinan oleh tenaga kesehatan. Pemanfaatan pelayanan kesehatan baik untuk rawat jalan maupun rawat inap pada peserta asuransi kesehatan secara konsisten lebih tinggi dibandingkan dengan non peserta asuransi kesehatan yang disebabkan karena perbedaan hambatan finansial. 22 KESIMPULAN Berdasarkan hasil analisis dan pembahasan yang telah dilakukan dalam penelitian ini, dapat dibuat kesimpulan bahwa keluarga di Indonesia sudah sebagian besar mampu membayar biaya pelayanan kesehatan (70,88%). Meskipun demikian penolong persalinan oleh tenaga kesehatan di Indonesia belum mencapai target nasional (69,10%). Kemampuan membayar keluarga mempunyai hubungan yang bermakna dengan pemilihan penolong persa-

Maj Obstet 32 Manueke dkk Ginekol Indones linan di Indonesia. Kemampuan membayar yang rendah cenderung memilih penolong persalinan non nakes. Faktor pendidikan rendah dan tempat tinggal pedesaan merupakan faktor dominan yang berpengaruh pada pemanfaatan penolong persalinan non nakes. SARAN Perlu pengembangan/perluasan cakupan pelayanan kesehatan khususnya pemanfaatan penolong persalinan oleh tenaga kesehatan melalui: a) pemerataan aksesibilitas fasilitas kesehatan untuk seluruh penduduk terutama di wilayah pedesaan; b) program asuransi kesehatan/jpkm terutama bagi rumah tangga yang mempunyai kemampuan membayar rendah. Pentingnya peningkatan pengetahuan masyarakat khususnya bagi ibu-ibu hamil yang berpendidikan rendah tentang pentingnya penanganan proses kehamilan dan persalinan oleh tenaga kesehatan profesional. Perlu penelitian lanjut yang mengeksplorasi secara langsung besar dana yang mampu dan mau dibayar untuk pelayanan pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan khususnya bagi ibu hamil yang berkemampuan membayar rendah dan jauh dari fasilitas pelayanan kesehatan. Kepuasan pelayanan kesehatan pada tenaga kesehatan yang dirasakan oleh masyarakat berbagai masyarakat perlu dipelajari lebih lanjut. RUJUKAN 1. WHO, UNICEF, UNFPA. Maternal Mortality in 2000: Estimates Developed by WHO, UNICEF, UNFPA. Department of Reproductive Health and Research, Geneva, 2004 2. Djaja S, Lubis A, Setyowati T, Kristanti ChM, Budiarso RI, Soesanto SS. Faktor Determinan yang mempengaruhi Pilihan Penolong Persalinan. Analisis Lanjut SDKI 1994, Jakarta, 2002 3. Bappenas, Laporan Perkembangan Pencapaian Tujuan Pembangunan Milenium Indonesia (Millenium development Goals), Jakarta, 2004 4. BPS, BKKBN, DEPKES, ORC, Macro. Survey Demografi dan Kesehatan Indonesia 2002-2003. Jakarta, 2003 5. SURKESNAS. "Laporan Akhir Surkesnas Workshop on Evidence for Decision Making", Laporan SURKESNAS, Kerjasama Sekretariat Surkesnas Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan RI dan World Health Organization - Indonesia, 2002 6. Badan Pusat Statistik. Indikator Kesejahteraan Masyarakat, Jakarta, Indonesia, 2000 7. Badan Pusat Statistik. Indikator Kesejahteraan Masyarakat Provinsi Jawa Tengah, Jakarta, Indonesia, 2003 8. Nurdiati D, Dasuki D, Hakimi M. "Morbiditas Maternal dan Pemanfaatan Upaya Kesehatan Ibu di Kabupaten Purworejo", Laporan tahunan penelitian, Laboratorium Penelitian Kesehatan dan Gizi Masyarakat, Fakultas Kedokteran UGM, Yogyakarta, 1997 9. Depkes RI. Rencana Strategi Nasional Making Pregnancy Safer (MPS) di Indonesia 2001-2010, Jakarta, 2001 10. Andersen RM. Revisiting the Behavioral Model and Acces to Medical Care: Does it Matter? Journal of Health Social Behavior, 1995; 36: 1-10 11. Mills A, Gilson L. Ekonomi Kesehatan untuk Negara- Negara Berkembang, Sebuah Pengantar, Dian Rakyat, Jakarta, 2000 12. Russell S, Fox-Rushby J, Arhin D. Willingness and Ability to Pay for Health Care: A Selection of Methods and Issues, Journal of Health and Planning, 1995; 10(1): 94-101 13. Bolam A, Manandhar DS, Shersta P, Ellis M, Castello AM. Factors Affecting Home Delivery in the Kathamandu Valley, Nepal, Journal Health Policy and Planning, 1998; 13(2): 152-8 14. Delima. Hubungan Kemampuan dan Kemauan Membayar Keluarga Dengan Perilaku Pencarian Pengobatan ke Pelayanan Kesehatan pada Balita ISPA di Kabupaten Purworejo, Tesis, Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta, 2003 15. Muela SH, Mushf AK, Ribera JM. The Paradox of the Cost and Affordability of Traditional and Government Health Services in Tanzania, Health Policy and Planning, 2000; 15(3): 296-302 16. Schuler SR, Bates LM, Islam K. Paying For Reproductive Health Services in Bangladesh: Intersections Between Cost, Quality and Culture, Journal Health Policy and Planning, 2002; 17(3): 273-80 17. Hakimi M. Determinan Pemilihan Penolong dan Tempat Pertolongan Persalinan di Kabupaten Purworejo, Lembaga Penelitian Universitas Gadjah Mada, Departemen Pendidikan dan Kebudayaan, Yogyakarta, 1999 18. Stewart SD. Economic and Personal Factors Affecting Woman s Use of Nurse - Midwives in Michigan, Family Planning Perspectives, 1998; 30(5) 19. Sudijo. Survei Cepat tentang Pemeriksaan Kehamilan dan Persalinan di Kabupaten Sampang, Jawa Timur, Majalah Kesehatan Masyarakat, 1998; 6(3): 51-8 20. Thabarany H, Pujianti. Asuransi Kesehatan dan Akses Pelayanan Kesehatan, Majalah Kedokteran Indonesia, 2000; 50(6): 282-9 21. Hardeman W, Van dame W, Van Pelt M, Por I, Kimvan H, Meessen B. Access to Health Care for All? User Fees Plus a Health Equity Fund in Stonikum, Cambodia, Health Policy and Planning, 2004; 19(1): 22-32 22. Nahar S and Costello A. The Hidden Cost of Free maternity Care in Dhaka, Bangladesh, Health Policy and Planning, 1998; 13(4): 417-22