Contoh Pengisian Surat Klaim Biaya Pengobatan Form No.7 (1) (Belakang) )

Contoh Pengisian Surat Klaim Biaya Pengobatan Form No.7 (1) (Belakang) ) dan alamat tempat bekerja Waktu kejadian bencana AM PM Pekerjaan Tuliskan nama dan posisi orang yang telah melakukan pengecekkan aktual kejadian bencana. Penyebab terjadinya kecelakaan dan kondisi saat kejadian Kunjungan Pertama Kunjungan Berikutnya Bimbingan Rumah Pengobatan Suntik Perawatan/Treatment Operasi anestesi Pemeriksaan Biaya dan Rincian Perawatan Detail Pengobatan Poin Detail Pengobatan Biaya Diluar jam kerja-hari Libur-Tengah Malam Kunjungan Pertama Rawat Jalan Kunjungan Berikutnya Kontrol Lanjutan Bimbingan Kontrol Rawat Jalan Diluar jam kerja Lain-lain Hari Libur Tengah Malam Tengah Malam Darurat - Tengah Malam Kunjungan Berobat Lain-lain Pemberian Obat Pemberian Obat Resep Toksin campak Kontrol Otot bawah kulit Infus Lain-lain Image diagnosis Resep Lain-lain Masuk Rumah Sakit Tgl Masuk Tgl. Bln. Thn. Biaya STD masuk Rumah Sakit - Tambahan Sakit/ Peraw atan/p akaian Satuan Satuan Satuan Sub Total Biaya Makan (STD ) Ringkasan Ringkasan Kolom Uraian Instansi Perawatan Medis (Tuliskan Detail Perawatan Medis Dan Biayanya) 1Dimana 2Dalam kondisi seperti apa 3Ketika sedang melakukan pekerjaan seperti apa 4Apa Penyebabnya 5Tuliskan dengan jelas telah terjadi kecelakaan seperti apa Biaya Khusus Lain-lain Sub Total Poin Grand Total 38

Contoh Pengisian Surat Klaim Pembayaran Tunjangan Istirahat Kerja (Form No.8) menuju Tempat Kerja menggunakan Form No.16 Bagian 6 Untuk Pria tulis angka 1 untuk Wanita tulis angka 3 Bila masih kurang jelas, silahkan untuk meminta bantuan ke tempat kerja untuk mengisikannya. Tulis dengan urutan Era, Tahun dan Bulan. Tuliskan nama dengan huruf Katakana, dan pisahkan satu kotak antara nama keluarga dan nama kecil Era : Showa angka 5 Heisei angka 7 Jangka waktu tidak dapat bekerja dikarenakan pengobatan (sakit) Tuliskan berapa lama tidak dapat bekerja pada kolom (20), dan berapa tidak menerima upah pada kolom ( 21 ) yang dikarenakan perawatan medis. Tuliskan 1 untuk Biasa, dan 3 untuk Sementara (Temporary). Instansi Keuangan Jml untuk upah per yang tidak diterima Jenis Tabungan Cabang Pemegang Rekening Lengkap Pemegang Rekening (dalam Katakana) Lengkap Pemegang Rekening (dalam Katakana, lanjutan) Untuk No. 22232526 dan kolom Bank, No. Rek., dan Pemilik Rek., yang ada disebelah kiri hanya diisi bila anda ingin memberitahukan bahwa anda membuka rekening baru atau anda ingin merubah No. Rek. Lama. Tidak diperlukan untuk penagihan kedua dan selanjutnya bila telah dipindahkan Lama perawatan; dari tanggal hingga tanggal dan jumlah selama perawatan. Kondisi saat ini mengenai penyakit, Sembuh ( 治ゆ ), Meninggal ( 死亡 ), Ganti Dokter ( 転医 ), Stop ( 中止 ), Berlanjut ( 継続中 ) Keterangan/bukti penanggungjawab perawatan medis Penyakit dan Posisi/Bagian yang Sakit Lama perawatan medis Lama Dari Tgl. Bln. Thn. Sampai Tgl. Bln. Thn. Jam Riwayat penyakit Tgl. Bln. Thn. Sembuh/Meninggal dunia/ganti dokter/berhenti/berlanjut Kolom Uraian Instansi Perawatan Medis Kondisi aktual perawatan Lama dianggap tidak dapat bekerja karena sedang masa pegobatan Untuk 12, menjelaskan bahwa sesuai dengan telah dicantumkan dari. sampai. Tgl. Bln. Thn. Rumah sakit atau klinik Dalam waktu dari Tgl. Bln. Thn. Sampai Tgl. Bln. Thn. Petugas / Perawat Jumlah perawatan medis Hari Kode area Lama waktu istirahat yang disarankan untuk tidak bekerja selama dilakukan perawatan medis dari tanggal. Hingga tanggal. Dan jumlah. Instansi Perawatan Medis 39 Bila anda tidak mendapatkan klarifikasi dari perusahaan, silahkan berkonsultasi dengan Kantor Inspeksi.

Contoh Pengisian Surat Klaim Pembayaran Tunjangan Cacat (Form No.10) menuju Tempat Kerja menggunakan Form No.16 Bagian 7 Berilah tanda bulatan ( ) pada 男 untuk Pria dan pada 女 untuk Wanita. Bila masih kurang jelas, silahkan untuk meminta bantuan ke tempat kerja untuk mengisikannya. Pekerja yg meninggal (dalam Katakana) Umur (dalam Katakana) Tanggal kesembuhan cedera Penyebab terjadinya bencana dan kondisi saat kejadian Upah Rata-rata Total Gaji Khusus dalam setahun Jelaskan kondisi tempat pada saat terjadi kecelakaan dan detail pekerjaan pada saat kejadian tersebut. Silahkan diisi hanya bila anda akan menagihkan ke dana Pensiun seperti Asuransi Dana Pensiun Karyawan untuk cedera yang sama. Asuransi Pensiun Karyawan dll. Nomor Pokok Pensiun Jenis Pensiun Kelas/Tingkat Kecacadan Dana Pensiun yang dibayarkan Tanggal Dibayarkan Kode Pensiun untuk Sertifikat Pensiun dari Nomor Pokok Pensiun Jurisdiction pension office etc Dokumen Lampiran Bagian dan gejala masalah yang ada Instansi Keuangan atau Kantor Pos yang dikehendaki untuk menerima pengiriman dana Pensiun Bank Cabang Nomor Tanda Buku Tabungan Tabungan Pos (katakana) Tabungan Pos Nomor Tanda Buku Tabungan Instansi Finansial yang dikehendaki untuk dilakukan transfer Cabang Nominee 40

Contoh Pengisian Surat Klaim Pembayaran tunjangan tahunan/penggantian keluarga almarhum (Form No.12) menuju Tempat Kerja menggunakan Form No.16 Bagian 9 Berilah tanda bulatan ( ) pada 男 untuk Pria dan pada 女 untuk Wanita. (dalam Katakana) Bila masih kurang jelas, silahkan untuk meminta bantuan ke tempat kerja untuk mengisikannya. Pekerja yg meninggal Kategori Pekerjaan Umur Tanggal Meninggal Upah Rata-rata Jelaskan kondisi tempat pada saat terjadi kecelakaan dan detail pekerjaan pada saat kejadian tersebut. Terkait penerimaan asuransi pensiun karyawan Penyebab terjadinya kecelakaan dan kondisi saat kejadian Total Gaji Khusus dalam Kode pensiun anuitas seperti nomer dasar pensiun pekerja yang meninggal dunia dan asuransi setahun pensiun karyawan Tanggal memperoleh sertifikasi orang yang memperoleh manfaat asuransi pekerja Tgl. Bln. Thn. yang meninggal dunia Jenis pensiun yang dibayarkan terkait kematian tersebut Jumlah pensiun yang dibayarkan Tanggal Keputusan dibayarkan Kode pensiun anuitas seperti nomer pensiun dasar dan asuransi pensiun karyawan Tgl. Bln. Thn. Kantor pensiun yang berwenang Silahkan diisi hanya bila anda akan menagihkan ke dana Pensiun seperti Asuransi Dana Pensiun Karyawan untuk cedera yang sama. Hubungan dengan Pekerja Ada/Tidak Kecacadan Berilah tanda bulatan ( ) pada ある bila ada kecacadan, dan pada ない bila tidak ada kecacadan. Tuliskan nama, Tanggal Lahir,, hubungan dengan Penderita/Korban, ada atau tidak-nya Kecacadan. Dokumen Lampiran Hubungan dengan Pekerja Ada/Tidak Kecacadan Apakah memiliki Mata Pencaan yang sama dengan Tuliskan nama keluarga yang ditinggalkan yang dapat menerima Dana Pensiun Santunan Berkabung/Berduka selain. Instansi Keuangan atau Kantor Pos yang dikehendaki untuk menerima pengiriman dana Pensiun Instansi Keuangan Nomor Tanda Buku Tabungan Tabungan Pos Nomor Tanda Buku Tabungan Cabang Berilah tanda bulatan ( ) pada いる bila sama, dan pada いない bila berbeda. Instansi Finansial yang dikehendaki untuk dilakukan transfer Bank Cabang 41

Contoh Pengisian Surat Klaim Pembayaran Uang Tali Asih Penggantian Keluarga Almarhum (Form No.15) menuju Tempat Kerja menggunakan Form No.16 Bagian 9 Berilah tanda bulatan ( ) pada 男 untuk Pria dan pada 女 untuk Wanita. (dalam Katakana) Bila masih kurang jelas, silahkan untuk meminta bantuan ke tempat kerja untuk mengisikannya. Worker s Kategori Pekerjaan Umur Tanggal Meninggal Jelaskan kondisi tempat pada saat terjadi kecelakaan dan detail pekerjaan pada saat kejadian tersebut. Penyebab terjadinya kecelakaan dan kondisi saat kejadian Upah Rata-rata Total Gaji Khusus dalam satu tahun Tuliskan nama,,, hubungan dengan Penderita/Korban, ada atau tidak-nya Kecacadan. (Katakana) Hubungan dengan Pekerja yang telah meninggal Dokumen Lampiran Instansi Finansial yang dikehendaki untuk dilakukan transfer Bank Cabang 42

Contoh Pengisian Surat Klaim Biaya Pemakaman (Form No.16) menuju Tempat Kerja menggunakan Form No.16 Bagian 10 Berilah tanda bulatan ( ) pada 男 untuk Pria dan pada 女 untuk Wanita. (dalam Katakana) Hubungan dengan Pekerja Pekerja yg meninggal (dalam Katakana) Kategori Pekerjaan Umur Tanggal Meninggal Penyebab terjadinya kecelakaan dan kondisi saat kejadian Jelaskan kondisi tempat pada saat terjadi kecelakaan dan detail pekerjaan pada saat kejadian tersebut. Upah Rata-rata Dokumen Lampiran Instansi Finansial yang dikehendaki untuk dilakukan transfer Bank Cabang 43

Surat Klaim Pembayaran Tunjangan Perawatan (Form No.16 2-2) Berilah tanda bulatan ( ) pada 介護補償給付 bila berhubungan dengan kecelakaan di tempat kerja, dan pada 介護給付 bila berhubungan dengan kecelakaan menuju tempat kerja. Bila memiliki Sertifikat Pensiun, tuliskan Nomor Sertifikat Pensiunnya. Pekerja No. Sertifikat Pensiun (dalam Katakana) Cacat Fisik Cedera Kelas Kelas Berilah tanda Cek pada Jenis Manfaat Pensiun yang dimiliki dan juga tuliskan Kelas-nya. Periode Tahun dan Bln Jml Hari Total biaya yang dikeluarkan untuk keperluan perawatan Tulis dengan urutan Era, Tahun dan Bulan. Keluarkan biayanya dan tuliskan jumlah perawatan. (Heisei angka 7) Untuk kolom disebelah kanan dan kolom No. 28 sampai No. 31, hanya diisi bila anda ingin memberitahukan bahwa anda membuka rekening baru atau anda ingin merubah No. Rek. Lama. Tipe Tabungan Instansi Finansial yang dikehendaki untuk dilakukan transfer Pemegang Cabang Rekening Pemegang Rekening (Katakana) Nomor Rekening Pemegang Rekening (Lanjutan) Berilah tanda bulatan ( ) pada イ bila anda mendapatkan perawatan di Rumah dan pada ロ bila anda mendapatkan perawatan di Fasilitas dll. Tuliskan, Tanggal Lahir, Hubungan, Lama Perawatan, (Mulai dilakukan dan berakhirnya Perawatan) dan Jumlah Perawatan dari orang yang merawat anda. Bila klasifikasinya pada ハ atau 二, maka,, dan Hubungan tidak perlu ditulis. Org yg terlibat dlm Perawatan Rumah Fasilitas dll. Dokumen Lampiran Pernyataan mengenai kebenaran Perawatan Hubungan Lama Perawatan dan Jml Hari Harap diisi,, dan No. oleh orang yang merawat No. Telp. Cap/ TTD Klasifikasi Berilah tanda bulatan ( ) pada イ bila yang merawat anda adalah sanak keluarga, pada ロ bila teman atau kenalan, pada ハ bila perawat atau pembantu rumah tangga, dan pada 二 bila yang merawat adalah pegawai fasilitas. Bila telah ditandatangani, maka tidak diperlukan Cap 44

Form klaim setiap tunjangan & penyerahan form Jenis Tunjangan / pergi kerja form klaim No form Diserahkan kepada Tunjangan pengobatan (penggantian) Surat klaim tunjangan pengobatan untuk tunjangan penggantian pengobatan 5 Surat klaim tunjangan pengobatan untuk tunjangan pengobatan Surat klaim biaya pengobatan untuk tunjangan penggantian pengobatan 16 (3) 7 Kantor Pengawas Norma Ketenagakerjaan setempat melalui rumah sakit & apotik Surat klaim biaya pengobatan untuk tunjangan pengobatan 16 (5) Tunjangan libur kerja (penggantian) penggantian libur kerja libur kerja 8 16 (6) Tunjangan cacat (penggantian) penggantian cacat cacat 10 16 (7) tahunan penggantian keluarga almarhum 12 Kantor Pengawasan Norma Ketenagakerjaan setempat Tunjangan keluarga almarhum (penggantian) tahunan keluarga almarhum 16 (8) Surat klaim pembayaran uang tali asih penggantian keluarga almarhum 15 Surat klaim pembayaran uang tali asih keluarga almarhum 16 (9) Biaya pemakaman (tunjangan pemakaman) Tunjangan perawatan (penggantian) Surat klaim biaya pemakaman Surat klaim tunjangan pemakaman penggantian perawatan/tunjangan perawatan 16 16 (10) 16 (2-2) 45