PENGUMUMAN PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PANITIA PANWAS KABUPATEN/KOTA DI PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG NOMOR : 01/TIMSEL/PANWAS/2016

TIM SELEKSI CALON ANGGOTA PANWAS KABUPATEN/KOTA DI PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG Komplek Perkantoran dan Pemukiman Terpadu Pemerintah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung Jl. Pulau Mendanau No. 2 Kelurahan Air Itam Pangkalpinang, 33418, Telp : 01 42614 PENGUMUMAN PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PANITIA PANWAS KABUPATEN/KOTA DI PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG NOMOR : 01/TIMSEL/PANWAS/2016 Tim Seleksi Calon Anggota Panwas Kabupaten/Kota di Provinsi Kepulauan Bangka Belitung membuka kesempatan untuk menjadi calon anggota Panwas Kabupaten/Kota dengan ketentuan sebagai berikut : 1. Persyaratan umum sebagai berikut : a. Warga Negara Indonesia ; b. Pada saat pendaftaran berusia paling rendah 30 (tiga puluh) tahun; c. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil; d. Berpendidikan paing rendah Strata satu (S-1); e. Berdomisili di wilayah Kabupaten/Kota yang dilamar, dibuktikan dengan KTP; f. Sehat secara jasmani dan rohani 2. Mengajukan surat pendaftaran yang ditujukan ke TIM Seleksi Panwas Kabupaten/Kota dengan melampirkan : a. Fotocopy KK dan KTP yang masih berlaku; b. Fotocopy ijazah pendidikan terakhir yang sudah dilegalisir; c. Pas foto warna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 5 (lima) lembar ; d. Daftar Riwayat Hidup (DRH); e. Surat pernyataan setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, UUD 1945, dan cita-cita Proklamasi 1 Agustus 1945; f. Surat pernyataan tidak pernah menjadi anggota partai politik; g. Surat pernyataan tidak pernah menjadi TIM kampanye atau sebutan lainnya pada pemilihan kepala daerah Tahun 2015; h. Surat keterangan dari pengurus partai politik bahwa yang bersangkutan tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir apabila pernah menjadi anggota partai politik; i. Surat pernyataan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; j. Surat pernyataan bersedia bekerja penuh waktu; k. Surat pernyataan kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan BUMN/BUMD selama masa ke anggotaan apabila terpilih; l. Surat pernyataan tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu. m. Lampirkan keterangan lain yang mendukung kompetensi calon (jika ada). 3. Formulir berkas administrasi calon anggota Panwas Kabupaten/Kota dapat diunduh di website: www.bawaslu-babelprov.go.id dan keterangan lebih lanjut dapat menghubungi sekretariat TIMSEL di No Telp. 082281636 / 08199563813, atau melaui email: timselpanwasbabel@bawaslu-babelprov.go.id 4. Pendaftaran dibuka mulai tanggal 28 April 2016 dan berkas diterima panitia paling lambat tanggal 10 Mei 2016 pukul 16.00 WIB dengan cara diantar langsung ke sekretariat TIMSEL atau Pos / Ekspedisi (kilat khusus) 5. Berkas pendaftaran dibuat rangkap 3 (tiga) terdiri dari (satu asli dan dua fotocopy). 6. Pendaftaran dan seleksi tidak dipungut biaya. Pangkalpinang, 2 April 2016 Ketua Tim Sekretaris Tim LOWONGAN KERJA TENAGA KONTRAK SEKRETARIAT PANWAS KAB/KOTA DI PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG POSISI KODE FORMASI (ORANG) A. Staf Keuangan Provinsi B. Staf Keuangan Kabupaten C. Staf Keuangan Kabupaten (Diploma) D. Staf Pengawasan E. Staf Hukum/Penindakan F. Staf Umum G. Driver/Supir H. Pramubakti/Cleaning Service I. Satpam (SK) (SKB) (SKD) (SP) (SH) (SU) (DV) (PB) (SAT) Persyaratan : 1. Pria/Wanita, berpengalaman/tidak berpengalaman (diutamakan yang berpengalaman) 2. Pendidikan S-1 FISIPOL (SP), S-1 Hukum (SH), S-1 Ekonomi (SK, SKB), D3 Keuangan, Akuntansi, Manajemen (SKD), Min. SMA/Sederajat (SU, DV, PB, SAT) 3. Mempunyai wawasan kepemiluan (SK, SKB, SKD, SP, SH, SU, DV, PB, SAT) 4. Mampu mengoperasikan komputer Min. Ms.Office (SK, SKB, SKD, SP, SH) 5. Mampu mengoperasikan komputer Min. Ms. Word dan Excel (SU, DV, PB, SAT) dan Mempunyai SIM A (DV) 6. Surat pernyataan diatas materai 6000 bahwa tidak terlibat dalam partai politik. Dapat bekerja sepenuh waktu Kirim CV, Lamaran, Photo 4x6, fotocopy Ijazah (Tulis Kode Posisi dan Kabupaten/Kota yang Dilamar Disudut Kanan Atas Amplop Lamaran) Kantor Bawaslu Babel : Jl. Pulau Mendanau No.2 Kel. Air Itam Pangkalpinang Email : administrasi@bawaslu-babelprov.go.id Telp. 01-42614 / HP.0812126593 Batas pendaftaran : 28 April s.d 10 Mei 2016

LAMPIRAN 4 SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PANWAS KABUPATEN/KOTA...* :... Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwas Kabupaten/Kota..* berdasarkan Tim Seleksi Calon Anggota Panwas Kabupaten/Kota..Nomor..tanggal. Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilu dan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 10 Tahun 2012 sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Bawaslu Nomor 1 Tahun 2016 tentang perubahan keempat Peraturan Bawaslu Nomor 10 Tahun 2012 tentang Pembentukan, Pemberhentian, dan Penggantian Antar Waktu Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan, Pengawas Pemilihan Umum Lapangan dan Pengawas Pemilihan Umum Luar Negeri yaitu: 1 2 3.dst Pendaftar * diisi sesuai dengan daerah

LAMPIRAN 5 DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA PANWAS KABUPATEN/KOTA.* 1.... 2. : Laki Laki / perempuan *) 3. Tempat Tgl. Lahir/... 4. Pekerjaan / Jabatan... 5. Agama... 6..... Status Perkawinan a. Belum /sudah/pernah kawin *) b. nama istri/suami *) 8. Riwayat Pendidikan :a... b... c... d... e... 9. Pengalaman Pekerjaan : a... b... c... d... e... 10. Pengalaman Organisasi : a... b... c... d... e... 11. Penghargaan yang :..... pernah diperoleh terkait Kepemiluan (jika ada)

(disertai photo copy bukti-bukti) 12. Karya tulis terkait dengan : Dengan kepemiluan (jika ada) (disertai photo copy bukti-bukti) Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwas Kabupaten/Kota,,20. Yang membuat pernyataan Catatan: * Coret dan diisi sesuai dengan pilihan. Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan

LAMPIRAN 6 SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA, UNDANG-UNDANG DASAR RI TAHUN 1945 DAN CITA-CITA PROKLAMASI TAHUN 1945 Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya setia kepada Pancasila sebgai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara RI Tahun 1945 dan cita-cita Proklamasi 1 Agustus Tahun 1945. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat Kabupaten/Kota *

LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota Partai Politik. Apabila pernyataan saya terbukti tidak benar, maka saya siap diberhentikan dari jabatan saya sebagai anggota Panwas Kabupaten/Kota. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat Kabupaten/Kota *

LAMPIRAN 8 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI TIM KAMPANYE ATAU SEBUTAN LAINNYA YANG BERKAITAN DENGAN PEMBERIAN DUKUNGAN KEPADA PASANGAN CALON GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI, SERTA WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA PADA PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI, SERTA WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA TAHUN 2015 Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi Tim kampanye atau sebutan lainnya yang berkaitan dengan pemberian dukungan kepada pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota pada pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota Tahun 2015. Apabila pernyataan saya terbukti tidak benar, maka saya siap diberhentikan dari jabatan saya sebagai anggota Panwas Kabupaten/Kota. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat Kabupaten/Kota *

LAMPIRAN 9 SURAT KETERANGAN DARI PENGURUS PARTAI POLITIK BAHWA YANG BERSANGKUTAN TIDAK LAGI MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK DALAM JANGKA WAKTU 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang *)Partai.menerangkan bahwa: Berdasarkan catatan/daftar anggota Partai..yang bersangkutan tidak lagi berstatus sebagai anggota Partai..dalamjangka waktu 5 (lima) tahun terakhir terhitung sejak tanggal.bulan.tahun. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat Kabupaten/Kota.. Yang Membuat Keterangan, TANDAN TANGAN DAN CAP PIMPINAN PARTAI POLITIK

LAMPIRAN 10 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMPEROLEH KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi pidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) atau lebih. Apabila terbukti bahwa pernyataan saya tidak benar, maka saya siap diberhentikan setiap saat. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat Kabupaten/Kota *

LAMPIRAN 11 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU :. :. :. :. :. Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu sebagai anggota Panwas Kabupaten/Kota..sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, dan tidak bekerja pada profesi lainnya selama masa keanggotaan. Apabila saya tidak mematuhi pernyataan ini saya siap diberhentikan setiap saat. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat Kabupaten/Kota..

LAMPIRAN 12 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MENDUDUKI JABATAN POLITIK, JABATAN DI PEMERINTAHAN DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA (BUMN)/BADAN USAHA MILIK DAERAH (BUMD) SELAMA MASA KEANGGOTAAN. Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya jika terpilih nanti sebagai anggota Panwas Kabupaten/Kota.*, bersedia tidak akan menduduki jabatan politik, jabatan di Pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara (BUMN)/Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) selama masa keanggotaan. Apabila saya tidak mematuhi pernyataan ini saya siap diberhentikan setiap saat. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat Kabupaten/Kota *

LAMPIRAN 13 SURAT PERNYATAAN TIDAK BERADA DALAM SATU IKATAN PERKAWINAN DENGAN SESAMA PENYELENGGARA PEMILU Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu. Apabila saya tidak mematuhi pernyataan ini, saya atau pasangan saya bersedia mengundurkan diri. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwas Kabupaten/Kota * (... )