II. BIDANG PELAYANAN PERIJINAN I a. Jenis Pelayanan Administrasi Izin Lingkungan

II. BIDANG PELAYANAN PERIJINAN I a. Jenis Pelayanan Administrasi Izin Lingkungan No. Komponen Uraian 1. Dasar Hukum 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup. 2. Peraturan Pemerintah No. 27 Tahun 2012 tentang Izin Lingkungan. 3. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup No 8 tahun 2013 tentangtata Laksana Penilaian dan Pemeriksaan Dokumen Lingkungan Hidup serta Penerbitan Izin Lingkungan 4. Peraturan Daerah Kabupaten Grobogan Nomor 4 Tahun 2011 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup 5. Peraturan Bupati No 12 Tahun 2010 tentang Jenis Usaha dan atau Kegiatan yang Wajib Menyusun Dokumen UKL UPL 6. Peraturan Bupati Grobogan Nomor 29 Tahun 2014 tentang Pelimpahan Sebagian Kewenangan Pemrosesan dan Penandatanganan Perizinan dan Nonperizinan kepada Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Grobogan. 2. Persyaratan Pelayanan Mengisi formulir permohonan izin yang bermeterai Rp.6.000,- dilengkapi dengan : 1. Foto Copy KTP pemohon 2. Dokumen RKL-RPL/UKL-UPL/AMDAL) 3. Rekomendasi Badan Lingkungan Hidup Kab. 4. Dokumen Amdal dan Surat Persetujuan Kelayakan Lingkungan 3. Sistem, Mekanisme dan Prosedur Prosedur Pelayanan Izin 1.Pemohon Start Dikirim ke pemohon 2.Pendaftaran, pemeriksaan, tanda terima pendaftaran oleh FO 4a. Surat Penolakan tidak memenuhi syarat 3.Validasi Berkas oleh BO (bid. Pelayanan perijinan I) Memenuhi syarat 4b. Proses Izin dan Penetapan SK 29 5. Selesai Finish

Keterangan bagan : 1. Pemohon mengisi form permohonan dengan dilengkapi persyaratan administrasi yang ditetapkan. 2. Petugas Pendaftaran perizinan meneliti persyaratan administrasi sesuai dengan izin yang dimohon. 3. Jika Persyaratan administrasi perizinan lengkap, data diinput / entry data,memberikan tanda terima permohonan, validasi berkas permohonan dan paraf oleh kabid informasi, kemudian berkasdiserahkan ke Bidang Pelayanan/ back office untuk dilakukan pemrosesan. 4. Jika Persyaratan administrasi perizinan tidak lengkap, dikembalikan kepada pemohon untuk dilengkapi. 5. Permohonan izin lengkap, diserahkan kepada Bidang Pelayanan untuk dilakukan pemprosesan dan penerbitan izin, maka Keputusan Izin dicetak/diterbitkan, kemudian diparaf oleh Kabid dan Kabag TU, setelah diparaf diteruskan ke Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu untuk ditandatangani; 6. Keputusan izin yang telah ditandatangani dilakukan penomoran SK,diteruskan ke Loket Pengambilan SK, selanjutnya diserahkan kepada Pemohon dengan menunjukkan bukti Pendaftaran 4. Jangka Waktu Penyelesaian 7 (tujuh) hari kerja sejak berkas permohonan diterima secara lengkap dan benar 5. Biaya / Tarif Rp 0,- 6. Produk Pelayanan Izin Lingkungan 7. Sarana, prasarana dan/atau fasilitas 1. Ruang tunggu yang memadai. 2. Lapangan parkir. 3. Toilet. 4. Loket pelayanan. 5. Ruang sekretariat tim teknis. 6. Aplikasi SPIPISE. 7. Televisi 8. Website. 9. Kendaraan dinas roda 2 (dua) sebanyak 5 (lima) unit. 10. Kendaraan dinas roda 4 (empat) sebanyak 4 (empat) unit. 11. Ruang arsip. 12. Lemari dokument. 13. Komputer. 14. Printer. 15. Telepon / facsimile. 16. Alat tulis kantor. 8. Kompetensi pelaksana a. Kepala Badan b. Kabag TU c. Kepala Bidang Pelayanan Perizinan I d. Penatalaksana pelayanan perizinan bidang pelayanan I e. Penatalaksana pengaduan, informasi dan pengembangan f. Pengadministrasi umum bidang pelayanan I g. Pengadministrasi umum TU h. Caraka 9. Pengawasan internal 1. Kepala BPPT Kab.Grobogan 2. Inspektorat KabGrobogan 10. Penanganan pengaduan, saran dan masukan Melalui kotak saran dan pengaduan, Surat, SMS, Telepon, Website, dan melalui petugas loket pengaduan. 30

11. Jumlah pelaksana Jumlah pelaksana Izin Lingkungan sebanyak 8 orang. Keterangan : setiap personil tersebut di atas, juga melaksanakan tugas pelayanan untuk jenis izin yang lainnya. 12. Jaminan pelayanan Sesuai dengan SOP, motto, visi misi, kode etik pegawai, janji layanan dengan petugas yang memiliki kemampuan bekerja di bidang pelayanan. 13. Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan 14. Evaluasi kinerja pelaksana 1. Ruang pelayanan yang bersih, sejuk dan nyaman. 2. Petugas pelayanan yang ramah, terampil dan responsive. 3. Surat izin dibubuhi tanda tangan serta cap basah sehingga dijamin keasliannya. Evaluasi dilakukan setiap 2 minggu sekali dalam rapat internal. 31

b. Jenis Pelayanan Administrasi Izin Gangguan (Hinder Ordonantie /HO) No. Komponen Uraian 1. Dasar Hukum 1. Peraturan Daerah Kabupaten Grobogan Nomor 3 Tahun 2011 tentang Izin Gangguan; 2. Peraturan DaerahKabupaten Grobogan Nomor 4 Tahun 2012 tentang Retribusi Perizinan Tertentu. 3. Peraturan Bupati Grobogan Nomor 29 Tahun 2014 tentang Pelimpahan Sebagian Kewenangan Pemrosesan dan Penandatanganan Pelayanan/Perizinan dan Nonperizinan kepada Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Grobogan 2. Persyaratan Pelayanan A. Pendaftaran baru/pindah lokasiizin Gangguan Mengisi formulir permohonan izin yang bermeterai Rp.6.000,- dilengkapi dengan persyaratan 1. Foto copy KTP/ identitas Penanggung Jawab ; 2. Foto copy bukti kepemilikan tanah/ penguasaan tanah (Sertifikat/ Letter C Desa / Perjanjian Sewa) ; 3. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan bagi yang berstatus Badan Hukum beserta pengesahannya; 4. Foto Copy izin Lokasi/Prinsip (bila diwajibkan) 5. Foto Copy Izin Membuat dan Membongkar Bangunan (IMB) 6. Foto copy dokumen UKL-UPL dan atau Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL)/ izin lingkungan. 7. Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar ; 8. Berita Acara sosialisasi yang diketahui oleh RT/RW, Kepala Desa/Lurah dan Camat bagi usaha-usaha yang mempunyai dampak potensial bagi lingkungan 9. Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yang diajukan; 10. Persyaratan dimasukan dalam Stop map warna Hijau. B. Daftar Ulang, Perpanjangan dan Perubahan Izin Gangguan dengan persyaratan : 1. Mengisi Formulir permohonanbermeterai Rp.6.000,- 2. Surat Izin Gangguan (HO)asli; 3. Foto copy KTP/ identitas diri; 4. Foto copy pembayaran retribusi terakhir ; 5. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar ; 6. Foto copy IMB. 7. Foto Copy dokumen-dokumen yang mendukung perubahan 32

Prosedur Pelayanan Izin 3. Sistem, Mekanisme dan Prosedur 1.Pemohon Start Dikirim ke pemohon 2.Pendaftaran, pemeriksaan,tanda terima pendaftaran oleh FO 4a. Surat Penolakan tidak memenuhi syarat 3.Validasi Berkas oleh BO ( bid. Pelayanan I ) dan pemeriksaan lapangan oleh tim Memenuhi syarat 5. Pembayaran Restribusi 4b. Proses Izin dan Penetapan SK Keterangan bagan : 1. Pemohon mengisi form permohonan dengan dilengkapi persyaratan administrasi yang ditetapkan. 2. Petugas Pendaftaran perizinan meneliti persyaratan administrasi sesuai dengan izin yang dimohon. 3. Jika Persyaratan administrasi perizinan lengkap, data diinput / entry data,memberikan tanda terima permohonan, validasi berkas permohonan dan paraf oleh kabid informasi, kemudian berkasdiserahkan ke Bidang Pelayanan/ back office. 4. Validasi berkas/dokumen permohonan kelengkapan dan kebenaran oleh bidang Pelayanan Perizinan I serta pengecekan lapangan bersama Tim Teknis guna memeriksa kesesuaian dokumen dengan fakta di lapangan. 5. Berdasarkan hasil pemeriksaan di lapangan Tim Teknis Pelayanan Perizinan memberikan rekomendasi untuk menyetujui atau menolak permohonan izin yang dituangkan dalam Berita Acara Pemeriksaan kepada Kepala BPPT 6. Jika berkas/dokumen permohonan tidak memenuhi syarat administrasi dan teknis, maka permohonan dikembalikanke pemohon dengan diterbitkansurat penolakan, jika persyaratan telah lengkap dan benar kemudian diproses, dan selanjutnya dibuatkan draf keputusan. 7. Draf keputusan diparaf Kabid dan Kabag TU, selanjutnya ditandangani Kepala Badan. 8. Untuk permohonan izin yang telah disetujui oleh Tim Teknis Pelayanan Perizinan, petugas melakukan penghitungan pembiayaan retribusi. Hasil penghitungan biaya diserahkan kepada bendahara penerima yang selanjutnya dibuatkan slip setoran kepada pemohon, pemohon melakukan pembayaran di loket pembayaran dengan menyerahkan slip setoran untuk kemudian diberikan SKRD; 33 6. Selesai Finish

4. Jangka Waktu Penyelesaian 9. Sebelum SK diserahkan ke pemohon dilakukan penomoran SK, selanjutnya diserahkan ke pemohon dengan menunjukkan bukti pembayaran. 10 (sepuluh hari) hari kerja sejak diterima berkas permohonan secara lengkap dan benar 5. Biaya / Tarif Besarnya Retribusi Dihitung Berdasarkan Perda Nomor 4 Tahun 2012 tentang Retribusi Perizinan Tertentu. Besarnya tarif retribusi Izin Gangguan dihitung dengan rumus sebagai berikut : RETRIBUSI = 5 x ((A x Nilai Retribusi ) + ( B x CxD x E)) x FC/2 Keterangan : A = Indeks luas tempat usaha B = Indeks lokasi tempat usaha C = Indeks gangguan berdasarkan jenis usaha, tingkat dampak lingkungan dan penggunaan mesin. F = Faktor koreksi (nilai FC untuk kegiatan selain yang disebut dibawah ini adalah 1 ) FC untuk pemboran minyak adalah 25 % FC untuk rice mill dan rumah sakit adalah 50 % FC untuk hotel dan pupuk organik adalah 1,5 FC untuk tower BTS untuk ketinggian <25 m adalah 2 FC untuk tower BTS untuk ketinggian 25 < 50 m adalah 4 FC untuk tower BTS untuk ketinggian > 50 m adalah 6 Luas tempat usaha (A) a. 0 m2 < 25 m 2 Nilai retribusi : Rp. 750, /m 2 b. 25 m2 < 50 m 2 Nilai retribusi : Rp. 700, /m 2 c. 50 m2 < 100 m 2 Nilai retribusi : Rp. 650, /m 2 d. 100 m2 < 200 m 2 Nilai retribusi : Rp. 600, /m 2 e. 200 m2 < 500 m 2 Nilai retribusi : Rp. 550, /m 2 f. Luas < 500 m 2 Nilai retribusi : Rp. 500, /m 2 Indeks lokasi tempat usaha (B) a. Indeks 5 : Kawasan pabrik b. Indeks 10 : Kawasan Perdagangan c. Indeks 15 : Kawasan Campuran Wilayah Perdesaan d. Indeks 20 : Kawasan Campuran Wilayah Perkotaan e. Indeks 25 : Kawasan Pemukiman Wilayah Perdesaan f. Indeks 30 : Kawasan Pemukiman Wilayah Perkotaan Indeks Jenis Usaha (C) a. Indeks 5 : Non Industri b. Indeks 10 : Industri Nilai tingkatan dampak (D) a. Indeks 10 : Gangguan kecil (cukup SPPL) b. Indeks 25 : Gangguan sedang (diwajibkan UKL-UPL) c. Indeks 50 : Gangguan besar (Tidak Wajib Amdal tetapi besaran usaha/kegiatan baik dari segi luas maupun investasi lebih dari atau sama dengan 90% memenuhi kriteria wajib amdal) Nilai Penggunaan Mesin berdasarkan Kapasitas (E) a. Indeks 10 : Tanpa Mesin b. Indeks 20 : 0 20 PK c. Indeks 40 : 21 40 PK d. Indeks 60 : 41 60 PK e. Indeks 70 : 61 80 PK f. Indeks 80 : 81 100 PK g. Indeks 100 : > 100 PK 34

6. Produk Pelayanan Izin Gangguan (HO) 7. Sarana, prasarana dan/atau fasilitas 1. Ruang tunggu yang memadai. 2. Lapangan parkir. 3. Toilet. 4. Loket pelayanan. 5. Ruang sekretariat tim teknis. 6. Aplikasi SPIPISE. 7. Televisi 8. Website. 9. Kendaraan dinas roda 2 (dua) sebanyak 5 (lima) unit. 10. Kendaraan dinas roda 4 (empat) sebanyak 4 (empat) unit. 11. Ruang arsip. 12. Lemari dokument. 13. Komputer. 14. Printer. 15. Telepon / facsimile. 16. Alat tulis kantor. 8. Kompetensi pelaksana a. Kepala Badan b. Kabag TU c. Kepala Bidang Pelayanan Perizinan I d. Tim Teknis Pelayanan Perijinan e. Penatalaksana pelayanan perizinan bidang pelayanan I f. Penatalaksana pengaduan, informasi dan pengembangan g. Bendahara Penerimaan h. Pengadministrasi umum bidang pelayanan I i. Pengadministrasi umum TU j. Caraka 9. Pengawasan internal 1. Kepala BPPT Kab.Grobogan 2. Inspektorat KabGrobogan 10. Penanganan pengaduan, saran dan masukan Melalui kotak saran dan pengaduan, Surat, SMS, Telepon, Website, dan melalui petugas loket pengaduan. 11. Jumlah pelaksana Jumlah pelaksana Izin Gangguan sebanyak 10 orang. Keterangan : setiap personil tersebut di atas, juga melaksanakan tugas pelayanan untuk jenis izin yang lainnya. 12. Jaminan pelayanan Sesuai dengan SOP, motto, visi misi, kode etik pegawai, janji layanan dengan petugas yang memiliki kemampuan bekerja di bidang pelayanan. 13. Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan 14. Evaluasi kinerja pelaksana 1. Ruang pelayanan yang bersih, sejuk dan nyaman. 2. Petugas pelayanan yang ramah, terampil dan responsive. 3. Surat izin dibubuhi tanda tangan serta cap basah sehingga dijamin keasliannya. Evaluasi dilakukan setiap 2 minggu sekali dalam rapat internal. 35

c. Jenis Pelayanan Administrasi Izin Mendirikan Bangunan (IMB) No. Komponen Uraian 1. Dasar Hukum 1. Perda Kabupaten Grobogan Nomor 4 Tahun 2012 tentang Retribusi Perizinan Tertentu 2. PerdaKab. Grobogan Nomor 4 Tahun 2013 tentang Bangunan Gedung 3. Perda Kabupaten Grobogan Nomor 14 Tahun 2013 tentang Izin Pemanfaatan Ruang 4. Peraturan Bupati Grobogan Nomor 29 Tahun 2014 tentang Pelimpahan Sebagian Kewenangan Pemrosesan dan Penandatanganan Perizinan dan Nonperizinan kepada Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Grobogan 2. Persyaratan Pelayanan 1. Mengisi form permohonan izin mendirikan bangunan bermeterai Rp. 6.000,- 2. Surat Pengantar dari Kecamatan 3. Foto copy KTP / identitas pemohon 4. Foto copy surat bukti kepemilikan/penguasaan tanah dan atau bangunan yang sah secara hukum 5. Surat pernyataan bahwa tanah tidak dalam status sengketa 6. Foto copy surat pemberitahuan pajak hutang bumi dan bangunan (SPPT-PBB) tahun terakhir. 7. Foto copy izin lokasi/izin/ prinsip bagi usaha yang diwajibkan untuk izin lokasi sesuai dengan Peraturan Bupati 8. Dokumen Analis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL), UKL-UPL dan atau Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) 9. Foto copy izin penggunaan Pemanfaatan Tanah bagi yang terkena kewajiban 10. Foto Copy Perubahan Penggunaan Tanah yang dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan 11. Gambar rencana/arsitektur bangunan 12. Gambar sistem struktur dan utilitas bagi bangunan gedung dengan jumlah total luas lantai lebih dari 500 (lima ratus) meter persegi 13. Perhitungan struktur bangunan disertai hasil penyelidikan tanah bagi menara atau tower dengan ketinggian lebih dari 40 (empat puluh) meter dan bagi bangunan gedung 3 (tiga) lantai atau lebih 14. Data penyedia jasa perencanaan, bagi yang menggunakan jasa konsultasi perencanaan. Prosedur Pelayanan Izin 3. Sistem, Mekanisme dan Prosedur 1.Pemohon Start Dikirim ke pemohon 2.Pendaftaran, pemeriksaan, tanda terima pendaftaran oleh FO 4a. Surat Penolakan tidak memenuhi syarat 3.Validasi Berkas oleh BO (bid. Pelayanan I dan pemeriksaan lapangan oleh tim teknis) Memenuhi syarat 5. pembayaran restribusi 4b. Proses Izin dan Penetapan SK 6. Selesai Finish 36

Keterangan bagan : 1. Pemohon mengisi form permohonan dengan dilengkapi persyaratan administrasi yang ditetapkan. 2. Petugas Pendaftaran perizinan meneliti persyaratan administrasi sesuai dengan izin yang dimohon. 3. Jika Persyaratan administrasi perizinan lengkap, data diinput / entry data,memberikan tanda terima permohonan, validasi berkas permohonan dan paraf oleh kabid informasi, kemudian berkasdiserahkan ke Bidang Pelayanan/ back office. 4. Validasi berkas/dokumen permohonan kelengkapan dan kebenaran oleh bidang Pelayanan Perizinan I serta pengecekan lapangan bersama Tim Teknis guna memeriksa kesesuaian dokumen dengan fakta di lapangan. 5. Berdasarkan hasil pemeriksaan di lapangan Tim Teknis Pelayanan Perizinan memberikan rekomendasi untuk menyetujui atau menolak permohonan izin yang dituangkan dalam Berita Acara Pemeriksaan kepada Kepala BPPT 6. Jika berkas/dokumen permohonan tidak memenuhi syarat administrasi dan teknis, maka permohonan dikembalikanke pemohon dengan diterbitkansurat penolakan, jika persyaratan telah lengkap dan benar kemudian diproses, dan selanjutnya dibuatkan draf keputusan. 7. Draf keputusan diparaf Kabid dan Kabag TU, selanjutnya ditandangani Kepala Badan. 8. Untuk permohonan izin yang telah disetujui oleh Tim Teknis Pelayanan Perizinan, petugas melakukan penghitungan pembiayaan retribusi. Hasil penghitungan biaya diserahkan kepada bendahara penerima yang selanjutnya dibuatkan slip setoran kepada pemohon, pemohon melakukan pembayaran di loket pembayaran dengan menyerahkan slip setoran untuk kemudian diberikan SKRD; 9. Sebelum SK diserahkan ke pemohon dilakukan penomoran SK, selanjutnya diserahkan ke pemohon dengan menunjukkan bukti pembayaran. 4. Jangka 10 (sepuluh hari ) kerja sejak berkas permohonan diterima dengan lengkap dan benar Waktu Penyelesaian 5. Biaya / Tarif Besarnya retribusi dihitung berdasarkan Perda Nomor 4 Tahun 2012. Retribusi penggunaan jasa IMB dihitung dengan rumus sebagai berikut : a. Retribusi pembangunan baru : L x lt x 1,00 x HSbg b. Retribusi rehabilitasi/renovasi bangunan : L x lt x Tk x HSbg c. Retribusi prasarana bangunan gedung : V x 1 x 1,00 x HSpbg d. Retribusi rehabilitasi prasarana bangunan : V x 1 Tk x HSpbg L : Luas lantai bangunan gedung V : Volume / besaran (dalam satuan m2, m, Unit) l : Indeks lt Tk : Indeks terintegrasi : Tingkat Kerusakan 0,45 untuk tingkat kerusakan sedang 0, 65 untuk tingkat kerusakan berat HSbg : Harga satuan retribusi bangunan gedung HSpbg : Harga satuan retribusi prasarana bangunan gedung 1,00 : Indeks Pembangunan baru Penetapan Indeks Terintegrasi Penghitungan Besarnya Retribusi IMB untuk Bangunan Gedung : FUNGSI WAKTU PENGGUNAAN Parameter Indeks Parameter Bobot Parameter indeks Paremeter Indeks 1 2 3 4 5 6 7 8 1.Hunian 2.Keagamaan 3.Usaha 4.Sosial & budaya 5.Khusus 6.Ganda/ Campuran 0.05/0.5 *) 0.00 3.00 0.00/1.00**) 2.00 4.00 1.Kompleksitas 2.Permanen 3.Resiko Kebakaran 0.25 0.20 0.15 a.sederhana b.tidak sederhana c.khusus a.darurat b.semi permanen c.permanen a.rendah b.sedang c.tinggi 0.40 0.70 1.00 0.40 0.70 1.00 0.40 0.70 1.00 37

4.Zonasi Gempa 5.Lokasi (kepadatan bangunan gedung) 6.Ketinggian bangunan gedung 0.15 0.10 0.10 a.zona I/minor b.zona II/minor c.zona III/sedang d.zona IV/sedang e.zona V/kuat f.zona VI/kuat a.renggang b.sedang c.padat a.rendah b.sedang 0.10 0.20 0.40 0.50 0.70 1.00 0.40 0.70 1.00 0.40 0.70 7.Kepemilikan 0.05 a.negara/yayasan b.perorangan c.badan usaha swssta 0.40 0.70 1.00 CATATAN 1. *) Indeks 0.05 untuk rumah tinggal tunggal meliputi rumah inti tumbuh, rumah sederhana sehat dan rumah deret sederhana 2. **) Indeks 0.00 untuk bangunan gedung kantor milik Negara, kecuali bangunan gedung milik Negara untuk pelayanan jasa umum, dan jasa usaha 3. Bangunan gedung, atau bagian bangunan gedung di bawah permukaan tanah (basement), diatas /bawah permukaan air, prasarana, dan sarana umum diberi indeks pengali tambahan PENETAPAN INDEKS PENGHITUNGANBESARNYA RETRIBUSIIMB UNTUK PRASARANA BANGUNAN GEDUNG JENIS PRASARANA 1.Konstruksi pembatas/ penahan/ pengaman 2.Konstruksi penanda masuk lokasi 3.Kontruksi perkerasan 4.Konstruksi penghubung 5.Konstruksi kolam/ reservoir bawah tanah 6.Konstruksi menara 7.Konstruksi monumen 8.Konstruksi instalasi/ gardu 9.Konstruksi reklame/ papan nama BANGUNAN PEMBANGUNAN RUSAK RUSAK *) BARU BERAT SEDANG Indeks Indeks Indeks Indeks 1 2 3 4 5 6 a. Pagar 1.00 0.65 0.45 0.00 b. Tanggul/ retaining wall c. Turap batas kavling/ persil a.gapura 1.00 0.65 0.45 0.00 b.gerbang a.jalan 1.00 0.65 0.45 0.00 b.lapangan Upacara d. Lapangan olah raga terbuka a.jembatan 1.00 0.65 0.45 0.00 b.box culvert a.kolam renang 1.00 0.65 0.45 0.00 b.kolam pengolahan air c.reservoir di bawah tanah a.menara Antena 1.00 0.65 0.45 0.00 b.menara Reservoir c.cerobong a.tugu 1.00 0.65 0.45 0.00 b.patung a.instalasi listrik 1.00 0.65 0.45 0.00 b.instalasi telepon / komunikasi c.instalasi pengolahan a.billboard 1.00 0.65 0.45 0.00 b.papan iklan c.papan nama (berdiri sendiri atau berupa tembok pagar) CATATAN : 1. *) Indeks 0.00 untuk prasarana bangunan gedung keagamaan, rumah tinggal tunggal, bangunan gedung kantor milik Negara, kecuali bangunan gedung milik negara untuk pelayanan jasa umum, dan jasa usaha. 2. RB = Rusak Berat 3. RS = Rusak Sedang 4. Jenis konstruksi bangunan lainnya yang termasuk prasarana gedung perkantoran. 38

TABEL KOMPONEN RETRIBUSI UNTUK PENGHITUNGAN BESARNYA RETRIBUSI IMB NO. JENIS RETRIBUSI 1. Retribusi pembinaan penyelenggaraan bangunan gedung a. Bangunan Gedung 1) Pembangunan bangunan gedung baru 2) Rehabiilitasi / renovasi bangunan gedung, meliputi : perbaikan/perawatan, perubahan, perluasan / pengurangan. a) Rusak Sedang b) Rusak Berat PENGHITUNGAN BESARNYA RETRIBUSI Luas BG x Indeks Terintegrasi *) x 1.00 x HS retribusi Luas BG x Indeks Terintegrasi *) x 0.45 x HS retribusi Luas BG x Indeks Terintegrasi *) x 0.65 x HS retribusi 3) Pelestarian / pemugran b. Prasarana Bangunan Gedung 1) Pembangunan baru 2) Rehabilitasi 2. Retribusi administrasi IMB a) Pratama b) Madya c) Utama a) Rusak Sedang b) Rusak Berat Luas BG x Indeks Terintegrasi *) x 0.65 x HS retribusi Luas BG x Indeks Terintegrasi *) x 0.45 x HS retribusi Luas BG x Indeks Terintegrasi *) x 0.30 x HS retribusi Volume x Indeks x 1.00 x HS retribusi Volume x Indeks x 0.45 x HS retribusi Volume x Indeks x 0.65 x HS retribusi Ditetapkan sesuai dengan kebutuhan proses 3. Retribusi penyediaan formulis PIMB termasuk pendaftaran bangunan gedung Ditetapkan sesuai dengan jumlah biaya pengadaan / pencetakan formulir per - set CATATAN : Indeks Terintegrasi : hasil perkalian dari indeks-indeks parameter HS : harga satuan retribusi, atau tarif retribusi dalam rupia per-m2 dan/ atau rupian per satuan volume Besaran harga retribusi bangunan gedung dan prasarana bangunan gedung diteapkan sebagai berikut : No Jenis Bangunan Satuan Harga Satuan Retribusi (Rp) 1. Bangunan Gedung m 2 10.000,00 2. Prasarana Bangunan Gedung a. Konstruksi Pembatas/ Penahan / Pengaman - Pagar - Turap b. Konstruksi Penanda Masuk - Gerbang/Gapura c. Konstruki Perkerasan - Jalan - Lapangan Parkir/Upacara - Lapangan Olah Raga Terbuka - Lantai Jemur d. Konstruksi Penghubung - Jembatan - Box culvert - Gorong-gorong e. Konstruksi Kolam / Reservoir Bawah Tanah - Kolam Renang - Kolam Pengolahan/Lainnya - Reservoir Bawah Tanah f. Konstruksi Menara - Menara Antena (tinggi < 5 m) 39 m 1 m 1 Unit m 2 m 2 m 2 m 2 m 2 m 2 m 2 m 2 m 2 m 2 Unit 1.000,00 1.500,00 50.000,00 1.000,00 500,00 750,00 300,00 6.000,00 5.000,00 4.000,00 5.000,00 2.000,00 1.500,00 50.000,00

- Kelebihan tinggi - Menara Reservoir (volume < 2 m 3 ) - Kelebihan Volume - Cerobon (tinggi < 5 m) - Kelebihan tinggi g. Konstruksi Monumen - Tugu/Patung (luas dasar < 25 m2) - Kelebihan luasan h. Konstruksi Instalasi - Instalasi gardu listrik/genset luas < 10 m2 - Kelebihan luasan - Instalasi komunikasi / telepon luas < 10 m2 - Kelebihan luasan - Kabel tanam i. Konstruksi Reklame/Papan Nama - Billboard / Papan Iklan (luas bidang < 6 m 2 ) - Kelebihan luasan - Papan Nama (luas bidang < 6 m 2 ) - Kelebihan luasan - Neon Box (luas bidang < 6 m 2 - Kelebihan luasan - Videotron (luas bidang < 6 m 2 ) - Kelebihan luasan m 2 Unit m 2 Unit m 2 Unit m 2 Unit m 2 Unit m 2 m 1 Unit m 2 Unit m 2 Unit m 2 Unit m 2 5.000,00 75.000,00 10.000,00 60.000,00 7.500,00 150.000,00 10.000,00 100.000,00 5.000,00 100.000,00 5.000,00 150,00 300.000,00 50.000,00 100.000,00 15.000,00 400.000,00 75.000,00 500.000,00 100.000,00 3. Menara Telekomunikasi Seluler a. Tinggi < 50 m b. Tinggi > 50 m 4. Menara Jaringan Listrik a. Tinggi < 75 m b. Tinggi > 75 m 5. Konstruksi di luar lahan pekarangan / kapling a. Gapura/ Gerbang Masuk b. Tugu / Patung m 2 100.000,00 m 2 125.000,00 m 2 50.000,00 m 2 60.000,00 m 2 20.000,00 m 2 25.000,00 Besaran biaya penerbitan salinan IMB karena rusak / hilang dan balik nama dikenakan tarif sebesar 10 % (sepuluh perseratus) dari tarif penerbitan baru. 6. Produk Pelayanan 7. Sarana, prasarana dan/atau fasilitas Izin Mendirikan Bangunan (IMB) 1. Ruang tunggu yang memadai. 2. Lapangan parkir. 3. Toilet. 4. Loket pelayanan. 5. Ruang sekretariat tim teknis. 6. Aplikasi SPIPISE. 7. Televisi 40

8. Website. 9. Kendaraan dinas roda 2 (dua) sebanyak 5 (lima) unit. 10. Kendaraan dinas roda 4 (empat) sebanyak 4 (empat) unit. 11. Ruang arsip. 12. Lemari dokument. 13. Komputer. 14. Printer. 15. Telepon / facsimile. 16. Alat tulis kantor. 8. Kompetensi pelaksana 9. Pengawasan internal 10. Penanganan pengaduan, saran dan masukan 11. Jumlah pelaksana 12. Jaminan pelayanan 13. Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan 14. Evaluasi kinerja pelaksana a. Kepala Badan b. Kabag TU c. Kepala Bidang Pelayanan Perizinan I d. Tim Teknis Pelayanan Perijinan e. Penatalaksana pelayanan perizinan bidang pelayanan I f. Penatalaksana pengaduan, informasi dan pengembangan g. Bendahara Penerimaan h. Pengadministrasi umum bidang pelayanan I i. Pengadministrasi umum TU j. Caraka 1. Kepala BPPT Kab.Grobogan 2. Inspektorat KabGrobogan Melalui kotak saran dan pengaduan, Surat, SMS, Telepon, Website, dan melalui petugas loket pengaduan. Jumlah pelaksana Izin Mendirikan Bangunan sebanyak 10 orang. Keterangan : setiap personil tersebut di atas, juga melaksanakan tugas pelayanan untuk jenis izin yang lainnya. Sesuai dengan SOP, motto, visi misi, kode etik pegawai, janji layanan dengan petugas yang memiliki kemampuan bekerja di bidang pelayanan. 1. Ruang pelayanan yang bersih, sejuk dan nyaman. 2. Petugas pelayanan yang ramah, terampil dan responsive. 3. Surat izin dibubuhi tanda tangan serta cap basah sehingga dijamin keasliannya. Evaluasi dilakukan setiap 2 minggu sekali dalam rapat internal. 41

d. Jenis Pelayanan Administrasi Izin Penyelenggaraan Optik No. Komponen Uraian 1. Dasar Hukum 1. Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang kesehatan 2. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 544/MENKES/SK/V/2002 tentang Regristrasi dan Izin Kerja Refraksionis Optisien; 3. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1424/MENKES/SK/XI/2002 tentang Pedoman Penyelenggaraan Optikal; 4. Peraturan Bupati Grobogan Nomor 29 Tahun 2014 tentang Pelimpahan Sebagian Kewenangan Pemrosesan dan Penandatanganan Perizinan dan Nonperizinan kepada Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Grobogan. 2. Persyaratan Pelayanan Mengisi formulir permohonan izin Penyelenggaraan Optik bermeterai Rp.6.000,- dengan melampirkan persyaratan sebagai berikut : A. Baru/ Keterangan pindah alamat, status kepemilikan dan atau nama penanggung jawab 1. Pengantar dari Kecamatan 2. Foto copy KTP pemohon yang masih berlaku 3. Surat kuasa dan foto copy KTP penerima kuasa apabila pengurusan diwakilkan 4. Foto copy NPWP pemohon 5. Foto copy akte pendirian badan hukum bagi pemohon yang berbadan hukum 6. Foto copy Izin Gangguan (HO); 7. Pas Foto Pemilik ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar berwarna. B. Pembaharuan izin Penyelenggaraan Optik sama permohonan baru dengan penambahan persyaratan : 1. Surat izin Penyelenggaraan Optik yang lama; 2. Foto Copy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP); 3. Foto Copy Tanda Daftar Perusahaan (TDP); Prosedur Pelayanan Izin 3. Sistem, Mekanisme dan Prosedur 1.Pemohon Start Dikirim ke pemohon 2.Pendaftaran, pemeriksaan, tanda terima pendaftaran oleh FO 4a. Surat Penolakan tidak memenuhi syarat 3. Validasi Berkas oleh BO (bid. Pelayanan I dan pemeriksaan lapangan oleh tim teknis) Memenuhi syarat 4b. Proses Izin dan Penetapan SK \ 42 5. Selesai Finish

Keterangan bagan : 1. Pemohon mengisi formulir permohonan dengan dilengkapi persyaratan administrasi yang ditetapkan. 2. Petugas Pendaftaran perijinan meneliti persyaratan administrasi sesuai dengan izin yang dimohon. 3. Jika Persyaratan administrasi perijinan lengkap, data diinput / entry data oleh petugas,memberikan tanda terima permohonan, validasi berkas permohonan dan paraf oleh kabid informasi, kemudian berkasdiserahkan ke Bidang Pelayanan I/ back office untuk dilakukan pemrosesan. 4. Validasi berkas/dokumen permohonan kelengkapan dan kebenaran oleh bidang Pelayanan Perizinan I serta pengecekan lapangan bersama Tim Teknis guna memeriksa kesesuaian dokumen dengan fakta di lapangan. 5. Berdasarkan hasil pemeriksaan di lapangan Tim Teknis Pelayanan Perizinan memberikan rekomendasi untuk menyetujui atau menolak permohonan izin yang dituangkan dalam Berita Acara Pemeriksaan kepada Kepala BPPT 6. Jika berkas/dokumen permohonan tidak memenuhi syarat administrasi dan teknis, maka permohonan dikembalikanke pemohon dengan diterbitkansurat penolakan, jika persyaratan telah lengkap dan benar kemudian diproses, dan selanjutnya dibuatkan draf keputusan. 7. Draf keputusan diparaf Kabid dan Kabag TU, selanjutnya ditandangani Kepala Badan. 8. Sebelum SK diserahkan ke pemohon dilakukan penomoran SK, selanjutnya diserahkan ke pemohon dengan menunjukkan bukti pengambilan SK. 4. Jangka Waktu 10 (sepuluh ) hari kerja sejak berkas permohonan diterima secara lengkap dan Penyelesaian benar 5. Biaya / Tarif Rp. 0 6. Produk Pelayanan 7. Sarana, prasarana dan/atau fasilitas 8. Kompetensi pelaksana Izin Penyelenggaraan Optik 1. Ruang tunggu yang memadai. 2. Lapangan parkir. 3. Toilet. 4. Loket pelayanan. 5. Ruang sekretariat tim teknis. 6. Aplikasi SPIPISE. 7. TV antrian. 8. Website. 9. Kendaraan dinas roda 2 (dua) sebanyak 5 (lima) unit. 10. Kendaraan dinas roda 4 (empat) sebanyak 4 (empat) unit. 11. Ruang arsip. 12. Lemari dokument. 13. Komputer. 14. Printer. 15. Telepon / facsimile. 16. Alat tulis kantor. a. Kepala Badan b. Kabag TU c. Kepala Bidang Pelayanan Perizinan I d. Penatalaksana pelayanan perizinan bidang pelayanan I e. Penatalaksana pengaduan, informasi dan pengembangan f. Pengadministrasi umum bidang pelayanan I g. Pengadministrasi umum TU h. Caraka 43

9. Pengawasan internal 10. Penanganan pengaduan, saran dan masukan 11. Jumlah pelaksana 12. Jaminan pelayanan 13. Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan 14. Evaluasi kinerja pelaksana 1. Kepala BPPT Kab.Grobogan 2. Inspektorat KabGrobogan Melalui kotak saran dan pengaduan, Surat, SMS, Telepon, Website, melalui petugas loket pengaduan. Jumlah pelaksana Izin Penyelenggaraan Optik sebanyak 8 orang. Keterangan : setiap personil tersebut di atas, juga melaksanakan tugas pelayanan untuk jenis izin yang lainnya. Sesuai dengan SOP, motto, visi misi, kode etik pegawai, janji layanan dengan petugas yang memiliki kemampuan bekerja di bidang pelayanan. 1. Ruang pelayanan yang bersih, sejuk dan nyaman. 2. Petugas pelayanan yang ramah, terampil dan responsive. 3. Surat izin dibubuhi tanda tangan serta cap basah sehingga dijamin keasliannya. Evaluasi dilakukan setiap 2 minggu sekali dalam rapat internal. 44

e. Jenis Pelayanan Administrasi Izin Penyelenggaraan Apotik No. Komponen Uraian 1. Dasar Hukum 1. Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan. 2. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 Tentang Pekerjaan Kefarmasian. 3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/MENKES/PER/V/2011 Tentang Registrasi, Izin, Praktek, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian. 4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 1332/MENKES/SK/X /2002 tentang Perubahan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 922/MENKES/ PER/X/1993 tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Apotik. 5. Peraturan Bupati Grobogan Nomor 29 Tahun 2014 tentang Pelimpahan Sebagian Kewenangan Pemrosesan dan Penandatanganan Perizinan dan Nonperizinan kepada Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Grobogan 2. Persyaratan Pelayanan Mengisi formulir permohonan izin Penyelenggaraan Apotik bermeterai Rp.6.000,- dengan melampirkan persyaratan sebagai berikut : A. Baru/ Keterangan pindah alamat, status kepemilikan dan atau nama penanggung jawab 1. Surat Pengantar dari Kecamatan 2. foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP), APA dan PSA 3. Surat kuasa dan foto copy KTP penerima kuasa apabila pengurusan diwakilkan 4. Foto Copy NPWP 5. Foto Copy Izin Gangguan (HO); 6. Pas Foto Pemilik ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar berwarna B. Pembaharuan. 1. Surat Pengantar dari Kecamatan 2. foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP), APA dan PSA 3. Surat kuasa dan foto copy KTP penerima kuasa apabila pengurusan diwakilkan 4. Foto Copy NPWP 5. Surat izin penyelenggaran apotik yang lama; 6. Foto Copy Izin Gangguan (HO); 7. Foto Copy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP); 8. Foto Copy Tanda Daftar Perusahaan (TDP); 9. Pas Foto Pemilik ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar berwarna 45

Prosedur Pelayanan Izin 3. Sistem, Mekanisme dan Prosedur 1.Pemohon Start Dikirim ke pemohon 2.Pendaftaran, pemeriksaan,,tanda terima pendaftaran oleh FO 4a. Surat Penolakan tidak memenuhi syarat 3.Validasi Berkas oleh BO (bid. Pelayanan perijinan I dan Pemeriksaan lapangan) )bersama Tim Teknis 4b. Proses Izin dan Penetapan SK Memenuhi syarat 5. Selesai Finish Keterangan bagan : 1. Pemohon mengisi formulir permohonan dengan dilengkapi persyaratan administrasi yang ditetapkan. 2. Petugas Pendaftaran perijinan meneliti persyaratan administrasi sesuai dengan izin yang dimohon. 3. Jika Persyaratan administrasi perijinan lengkap, data diinput / entry data oleh petugas,memberikan tanda terima permohonan, validasi berkas permohonan dan paraf oleh kabid informasi, kemudian berkasdiserahkan ke Bidang Pelayanan I/ back office untuk dilakukan pemrosesan. 4. Validasi berkas/dokumen permohonan kelengkapan dan kebenaran oleh bidang Pelayanan Perizinan I serta pengecekan lapangan bersama Tim Teknis guna memeriksa kesesuaian dokumen dengan fakta di lapangan. 5. Berdasarkan hasil pemeriksaan di lapangan Tim Teknis Pelayanan Perizinan memberikan rekomendasi untuk menyetujui atau menolak permohonan izin yang dituangkan dalam Berita Acara Pemeriksaan kepada Kepala BPPT 6. Jika berkas/dokumen permohonan tidak memenuhi syarat administrasi dan teknis, maka permohonan dikembalikanke pemohon dengan diterbitkansurat penolakan, jika persyaratan telah lengkap dan benar kemudian diproses, dan selanjutnya dibuatkan draf keputusan. 7. Draf keputusan diparaf Kabid dan Kabag TU, selanjutnya ditandangani Kepala Badan. 8. Sebelum SK diserahkan ke pemohon dilakukan penomoran SK, selanjutnya diserahkan ke pemohon dengan menunjukkan bukti pengambilan SK. 4. Jangka Waktu Penyelesaian 10 (sepuluh ) hari kerja sejak berkas permohonan diterima secara lengkap dan benar 46

5. Biaya / Tarif Rp. 0,- 6. Produk Pelayanan Izin Penyelenggaraan Apotik 7. Sarana, prasarana dan/atau fasilitas 1. Ruang tunggu yang memadai. 2. Lapangan parkir. 3. Toilet. 4. Loket pelayanan. 5. Ruang sekretariat tim teknis. 6. Aplikasi SPIPISE. 7. TV antrian. 8. Website. 9. Kendaraan dinas roda 2 (dua) sebanyak 5 (lima) unit. 10. Kendaraan dinas roda 4 (empat) sebanyak 4 (empat) unit. 11. Ruang arsip. 12. Lemari dokument. 13. Komputer. 14. Printer. 15. Telepon / facsimile. 16. Alat tulis kantor. 8. Kompetensi pelaksana a. Kepala Badan b. Kabag TU c. Kepala Bidang Pelayanan Perizinan I d. Penatalaksana pelayanan perizinan bidang pelayanan I e. Penatalaksana pengaduan, informasi dan pengembangan f. Pengadministrasi umum bidang pelayanan I g. Pengadministrasi umum TU h. Caraka 9. Pengawasan internal 1. Kepala BPPT Kab.Grobogan 2. Inspektorat KabGrobogan 10. Penanganan pengaduan, saran dan masukan Melalui kotak saran dan pengaduan, Surat, SMS, Telepon, Website, melalui petugas loket pengaduan. 11. Jumlah pelaksana Jumlah pelaksana Izin Penyelenggaraan Apotik sebanyak2.orang. Keterangan : setiap personil tersebut di atas, juga melaksanakan tugas pelayanan untuk jenis izin yang lainnya. 12. Jaminan pelayanan Sesuai dengan SOP, motto, visi misi, kode etik pegawai, janji layanan dengan petugas yang memiliki kemampuan bekerja di bidang pelayanan. 13. Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan 1. Ruang pelayanan yang bersih, sejuk dan nyaman. 2. Petugas pelayanan yang ramah, terampil dan responsive. 3. Surat izin dibubuhi tanda tangan serta cap basah sehingga dijamin keasliannya. 14. Evaluasi kinerja pelaksana Evaluasi dilakukan setiap 2 minggu sekali dalam rapat internal. 47

f. Jenis Pelayanan Administrasi Izin Penyelenggaraan Klinik No. Komponen Uraian 1. Dasar Hukum 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang kesehatan 2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 028/Menkes/PER/2011 Tentang Klinik. 3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014 Tentang Klinik. 4. Peraturan Bupati Grobogan Nomor 19 Tahun 2012 tentang Prosedur Penyelenggaraan Klinik di Kabupaten Grobogan. 5. Peraturan Bupati Grobogan Nomor 29 Tahun 2014 tentang Pelimpahan Sebagian Kewenangan Pemprosesan dan Penandatanganan Perizinan dan Nonperizinan kepada Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Grobogan. 2. Persyaratan Pelayanan Mengisi formulir permohonan izin Penyelenggaraan Klinik bermeterai Rp.6.000,- dengan melampirkan persyaratan sebagai berikut : A. Baru/ Keterangan pindah alamat, status kepemilikan dan atau nama penanggung jawab 1. Foto copy KTP Pemohon yang masih berlaku 2. Surat kuasa dan foto copy KTP penerima kuasa, apabila pengurusannya diwakilkan 3. Foto Copy NPWP 4. Foto copy akte pendirian badan usaha beserta perubahannya(bila berbentuk badan usaha)perusahaan yang bergerak bidang kesehatan 5. Foto Copy Izin Gangguan (HO); 6. Izin Lingkungan 7. Pas Foto Pemilik ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar berwarna 8. Surat keterangan domisili dari lurah yang disahkan camat. 9. Rekomendasi teknis dari Dinas Kesehatan B. Perpanjangan Izin 1. Surat izin Penyelenggaraan Kliniklama 2. Foto copy KTP Pemohon yang masih berlaku 3. Surat kuasa dan foto copi KTP penerima kuasa, apabila pengurusannya diwakilkan 4. Foto Copy NPWP 5. Pas Foto Pemilik ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar berwarna; 6. Rekomendasi teknis dari Dinas Kesehatan; 48

PROSEDUR PELAYANAN IZIN 3. Sistem, Mekanisme dan Prosedur 1.Pemohon Start Dikirim ke pemohon 2.Pendaftaran, pemeriksaan, tanda terima pendaftaranoleh FO Tidak memenuhi syarat 4a. Surat Penolakan Memenuhi syarat 3.Validasi Berkas oleh BO (Bid Pelayanan Perizinan I Memenuhi syarat 4b. Proses Izin dan Penetapan SK 5. Selesai Finish 4. Jangka Waktu Penyelesaian Keterangan bagan : 1. Pemohon mengisi form permohonan dengan dilengkapi persyaratan administrasi yang ditetapkan sesuai dengan izin yang dimohon berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 2. Petugas Pendaftaran perizinan meneliti persyaratan administrasi sesuai dengan izin yang dimohon. 3. Jika Persyaratan administrasi perizinan lengkap, data diinput / entry data,memberikan tanda terima permohonan, validasi berkas permohonan dan paraf oleh kabid informasi, kemudian berkasdiserahkan ke Bidang Pelayanan/ back office untuk dilakukan pemrosesan. 4. Jika Persyaratan administrasi perizinan tidak lengkap, dikembalikan kepada pemohon untuk dilengkapi. 5. Permohonan izin lengkap, diserahkan kepada Bidang Pelayanan untuk dilakukan pemprosesan dan penerbitan izin, maka Keputusan Izin dicetak/diterbitkan, kemudian diparaf oleh Kabid dan Kabag TU, setelah diparaf diteruskan ke Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu untuk ditandatangani; 6. Keputusan izin yang telah ditandatangani dilakukan penomoran SK,diteruskan ke Loket Pengambilan SK, selanjutnya diserahkan kepada Pemohon dengan menunjukkan bukti Pendaftaran. 5 (lima) hari kerja sejak berkas permohonan diterima secara lengkap dan benar 5. Biaya / Tarif Rp. 0,- 49

6. Produk Pelayanan Izin Penyelenggaraan Klinik 7. Sarana, prasarana dan/atau fasilitas 1. Ruang tunggu yang memadai. 2. Lapangan parkir. 3. Toilet. 4. Loket pelayanan. 5. Ruang sekretariat tim teknis. 6. Aplikasi SPIPISE. 7. TV antrian. 8. Website. 9. Kendaraan dinas roda 2 (dua) sebanyak 5 (lima) unit. 10. Kendaraan dinas roda 4 (empat) sebanyak 4 (empat) unit. 11. Ruang arsip. 12. Lemari dokument. 13. Komputer. 14. Printer. 15. Telepon / facsimile. 16. Alat tulis kantor. 8. Kompetensi pelaksana a. Kepala Badan b. Kabag TU c. Kepala Bidang Pelayanan Perizinan I d. Tim Teknis Pelayanan Perizinan e. Penatalaksana pelayanan perizinan bidang pelayanan I f. Penatalaksana pengaduan, informasi dan pengembangan g. Pengadministrasi umum bidang pelayanan I h. Pengadministrasi umum TU i. Caraka 9. Pengawasan internal 1. Kepala BPPT Kab.Grobogan 2. Inspektorat KabGrobogan 10. Penanganan pengaduan, saran dan masukan Melalui kotak saran dan pengaduan, Surat, SMS, Telepon, Website, melalui petugas loket pengaduan. 11. Jumlah pelaksana Jumlah pelaksana Izin Penyelenggaraan Klinik sebanyak 9 orang. Keterangan : setiap personil tersebut di atas, juga melaksanakan tugas pelayanan untuk jenis izin yang lainnya. 12. Jaminan pelayanan Sesuai dengan SOP, motto, visi misi, kode etik pegawai, janji layanan dengan petugas yang memiliki kemampuan bekerja di bidang pelayanan. 13. Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan 14. Evaluasi kinerja pelaksana 1. Ruang pelayanan yang bersih, sejuk dan nyaman. 2. Petugas pelayanan yang ramah, terampil dan responsive. 3. Surat izin dibubuhi tanda tangan serta cap basah sehingga dijamin keasliannya. Evaluasi dilakukan setiap 2 minggu sekali dalam rapat internal. 50

g. Jenis Pelayanan Administrasi Izin Mendirikan Rumah Sakit No. Komponen Uraian 1. Dasar Hukum 1. Undang-UndangNomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan 2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Ruma Sakit 3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 147/MENKES/PER/I/2010 Tentang Perizinan Rumah Sakit. 4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 340/ MENKES/ PER/ III/ 2010 Tentang Klasifikasi Rumah Sakit. 5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 56 Tahun 2014 Tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit. 6. Peraturan Bupati Grobogan Nomor 29 Tahun 2014 tentang Pelimpahan Sebagian Kewenangan Pemprosesan dan Penandatanganan Perizinan dan Nonperizinan kepada Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Grobogan. 2. Persyaratan Pelayanan Mengisi formulir permohonan izin Penyelenggaraan Rumah Sakit bermeterai Rp.6.000,- dengan melampirkan persyaratan sebagai berikut : A. Baru/ Keterangan pindah alamat, status kepemilikan dan atau nama penanggung jawab: 1. Surat Pengantar dari Kecamatan 2. Foto copy KTP Pemohon yang masih berlaku 3. Surat kuasa dan foto copy KTP penerima kuasa, apabila pengurusannya diwakilkan 4. Foto Copy NPWP 5. Surat pernyataan telah menyelesaikan pembangunan rumah sakit; 6. Foto copy akte pendirian badan usaha beserta perubahannya(bila berbentuk badan ) yang bergerak di bidang kesehatan 7. Foto Copy Izin Gangguan (HO); 8. Izin Lingkungan 7. Pas Foto Pemilik ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar berwarna 8. Rekomendasi teknis dari Dinas Kesehatan B. Surat izin lama (bagi permohonan perpanjangan izin); 1. Surat Pengantar dari Kecamatan 2. Foto copy KTP Pemohon yang masih berlaku 3. Surat kuasa dan foto copi KTP penerima kuasa, apabila pengurusannya diwakilkan 4. Foto Copy Izin Gangguan (HO); 5. Izin Lingkungan 6. Pas Foto Pemilik ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar berwarna 7. Surat keterangan domisili dari lurah yang disahkan camat 8. Rekomendasi teknis dari Dinas Kesehatan 51

Prosedur Pelayanan Izin 3. Sistem, Mekanisme dan Prosedur 1.Pemohon Start Dikirim ke pemohon 2.Pendaftaran, pemeriksaan, tanda terima pendaftaran oleh FO 4a. Surat Penolakan tidak memenuhi syarat 3.Validasi Berkas oleh BO (bid.pelayanan Perizinan I Memenuhi syarat 4b. Proses Izin dan Penetapan SK 5. Selesai Finish Keterangan bagan : 1. Pemohon mengisi form permohonan dengan dilengkapi persyaratan administrasi yang ditetapkan sesuai dengan izin yang dimohon berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 2. Petugas Pendaftaran perizinan meneliti persyaratan administrasi sesuai dengan izin yang dimohon. 3. Jika Persyaratan administrasi perizinan lengkap, data diinput / entry data,memberikan tanda terima permohonan, validasi berkas permohonan dan paraf oleh kabid informasi, kemudian berkasdiserahkan ke Bidang Pelayanan/ back office untuk dilakukan pemrosesan. 4. Jika Persyaratan administrasi perizinan tidak lengkap, dikembalikan kepada pemohon untuk dilengkapi. 5. Permohonan izin lengkap, diserahkan kepada Bidang Pelayanan untuk dilakukan pemprosesan dan penerbitan izin, maka Keputusan Izin dicetak/diterbitkan, kemudian diparaf oleh Kabid dan Kabag TU, setelah diparaf diteruskan ke Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu untuk ditandatangani; 6. Keputusan izin yang telah ditandatangani dilakukan penomoran SK,diteruskan ke Loket Pengambilan SK, selanjutnya diserahkan kepada Pemohon dengan menunjukkan bukti Pendaftaran 4. Jangka Waktu Penyelesaian 7 (tujuh) hari kerja sejak berkas permohonan diterima secara lengkap dan benar 52

5. Biaya / Tarif Rp. 0,- 6. Produk Pelayanan Izin Mendirikan Rumah Sakit 7. Sarana, prasarana dan/atau fasilitas 1. Ruang tunggu yang memadai. 2. Lapangan parkir. 3. Toilet. 4. Touch screen informasi. 5. Touch screen antrian. 6. Tombol kepuasan masyarakat. 7. Loket pelayanan. 8. Ruang sekretariat tim teknis. 9. Aplikasi SPIPISE. 10. TV antrian. 11. Website. 12. Kendaraan dinas roda 2 (dua) sebanyak 5 (lima) unit. 13. Kendaraan dinas roda 4 (empat) sebanyak 4 (empat) unit. 14. Ruang arsip. 15. Lemari dokument. 16. Komputer. 17. Printer. 18. Telepon / facsimile. 19. Alat tulis kantor. 8. Kompetensi pelaksana a. Kepala Badan b. Kabag TU c. Kepala Bidang Pelayanan Perizinan I d. Penatalaksana pelayanan perizinan bidang pelayanan I e. Penatalaksana pengaduan, informasi dan pengembangan f. Pengadministrasi umum bidang pelayanan I g. Pengadministrasi umum TU h. Caraka 9. Pengawasan internal 1. Kepala BPPT Kab.Grobogan 2. Inspektorat KabGrobogan 10. Penanganan pengaduan, saran dan masukan Melalui kotak saran dan pengaduan, Surat, SMS, Telepon, Website, melalui petugas loket pengaduan. 11. Jumlah pelaksana Jumlah pelaksana Izin Mendirikan Rumah Sakit sebanyak 8 orang. Keterangan : setiap personil tersebut di atas, juga melaksanakan tugas pelayanan untuk jenis izin yang lainnya. 12. Jaminan pelayanan Sesuai dengan SOP, motto, visi misi, kode etik pegawai, janji layanan dengan petugas yang memiliki kemampuan bekerja di bidang pelayanan. 13. Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan 14. Evaluasi kinerja pelaksana 1. Ruang pelayanan yang bersih, sejuk dan nyaman. 2. Petugas pelayanan yang ramah, terampil dan responsive. 3. Surat izin dibubuhi tanda tangan serta cap basah sehingga dijamin keasliannya. Evaluasi dilakukan setiap 2 minggu sekali dalam rapat internal. 53

i. Jenis Pelayanan Administrasi Izin Operasional Rumah Sakit Sementara dan Tetap (Kelas C dan Kelas D) No. Komponen Uraian 1. Dasar Hukum 1. Undang Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan. 2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit. 3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 147/ Menkes/ PER/ I/ 2010 tentang Perizinan Rumah Sakit. 4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 340/MENKES/PER/III/ 2010 Tentang Klasifikasi Rumah Sakit. 5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 56 th 2014 Tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit. 6. Peraturan Bupati Grobogan Nomor 29 Tahun 2014 tentang Pelimpahan Sebagian Kewenangan Pemprosesan dan Penandatanganan Perizinan dan Nonperizinan kepada Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Grobogan. 2. Persyaratan Pelayanan Mengisi formulir permohonan bermeterai Rp. 6000,-, dengan dilampiri persyaratan sebagai berikut : 1. Surat Pengantar dari Kecamatan. 2. Foto Copy Akte Pendirian /Perubahan Badan Usaha dan khusus PT dilengkapi dengan Akte Pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. 3. Surat kuasa bermeterai untuk pengurusan tidak dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan 4. Fotokopi KTP pemilik dan/atau penanggung jawab usaha. 5. Fotokopi Sertifikat Tanah atau Surat Penunjukan Penggunaanlokasi atas nama Pemohondari Akte Notaris untuk bangunanrumahsakit. 6. Izin Prinsip/Lokasi Rumah Sakit 7. Fotocopy IMB 8. Fotocopy Izin Gangguan/ HO. 9. Fotocopy Izin lingkungan (rekomendasi dokumen UKL- UPL/AMDAL) atau SPPL. 10. Penamaan 11. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan. 54

PROSEDUR PELAYANAN IZIN 3. Sistem, Mekanisme dan Prosedur 1.Pemohon Start 2.Pendaftaran, pemeriksaan, tanda terima pendaftaran oleh FO Dikirim kepemohon Tidak memenuhi syarat Memenuhi 4a. Surat syarat Penolakan 3.Validasi Berkas oleh BO (Bid Pelayanan Perizinan I memenuhi syarat 4b. Proses Izin dan Penetapan SK 5. Selesai Finish Keterangan bagan : 1. Pemohon mengisi form permohonan dengan dilengkapi persyaratan administrasi yang ditetapkan sesuai dengan izin yang dimohon berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 2. Petugas Pendaftaran perizinan meneliti persyaratan administrasi sesuai dengan izin yang dimohon. 3. Jika Persyaratan administrasi perizinan lengkap, data diinput / entry data,memberikan tanda terima permohonan, validasi berkas permohonan dan paraf oleh kabid informasi, kemudian berkasdiserahkan ke Bidang Pelayanan/ back office untuk dilakukan pemrosesan. 4. Jika Persyaratan administrasi perizinan tidak lengkap, dikembalikan kepada pemohon untuk dilengkapi. 5. Permohonan izin lengkap, diserahkan kepada Bidang Pelayanan untuk dilakukan pemprosesan dan penerbitan izin, maka Keputusan Izin dicetak/diterbitkan, kemudian diparaf oleh Kabid dan Kabag TU, setelah diparaf diteruskan ke Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu untuk ditandatangani; 6. Keputusan izin yang telah ditandatangani dilakukan penomoran SK,diteruskan ke Loket Pengambilan SK, selanjutnya diserahkan kepada Pemohon dengan menunjukkan bukti Pendaftaran 4. Jangka Waktu Penyelesaian 14 (empat belas) hari kerja sejak berkas permohonan diterima secara lengkap dan benar 5. Biaya / Tarif Rp. 0 6. Produk Pelayanan Surat Izin Operasional Rumah Sakit Sementara dan Tetap (Kelas C dan Kelas D) 55

7. Sarana, prasarana dan/atau fasilitas 1. Ruang tunggu yang memadai. 2. Lapangan parkir. 3. Toilet. 4. Loket pelayanan. 5. Ruang sekretariat tim teknis. 6. Aplikasi SPIPISE. 7. TV antrian. 8. Website. 9. Kendaraan dinas roda 2 (dua) sebanyak 5 (lima) unit. 10. Kendaraan dinas roda 4 (empat) sebanyak 4 (empat) unit. 11. Ruang arsip. 12. Lemari dokument. 13. Komputer. 14. Printer. 15. Telepon / facsimile. 16. Alat tulis kantor. 8. Kompetensi pelaksana a. Kepala Badan b. Kabag TU c. Kepala Bidang Pelayanan Perizinan I d. Tim Teknis Pelayanan Perizinan e. Penatalaksana pelayanan perizinan bidang pelayanan I f. Penatalaksana pengaduan, informasi dan pengembangan g. Pengadministrasi umum bidang pelayanan I h. Pengadministrasi umum TU i. Caraka 9. Pengawasan internal 1. Kepala BPPT Kab.Grobogan 2. Inspektorat KabGrobogan 10. Penanganan pengaduan, saran dan masukan Melalui kotak sarandan pengaduan, Surat, SMS, Telepon, Website, melalui petugas loket pengaduan. 11. Jumlah pelaksana Jumlah pelaksana Izin Operasional Rumah Sakit Sementara dan Tetap (Kelas C dan Kelas D) sebanyak 9 orang. Keterangan : setiap personil tersebut di atas, juga melaksanakan tugas pelayanan untuk jenis izin yang lainnya. 12. Jaminan pelayanan Sesuai dengan Surat SOP, motto, visi misi, kode etik pegawai, janji layanan dengan petugas yang memiliki kemampuan bekerja di bidang pelayanan. 13. Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan 14. Evaluasi kinerja pelaksana 1. Ruang pelayanan yang bersih, sejuk dan nyaman. 2. Petugas pelayanan yang ramah, terampil dan responsive. 3. Surat izin dibubuhi tanda tangan serta cap basah sehingga dijamin keasliannya. Evaluasi dilakukan setiap 2 minggu sekali dalam rapat internal.. 56