SOSIALISASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL DAN BPJS KESEHATAN HARY SOEBIJAKTO KEPALA CABANG Unit Kerja Cabang Bojonegoro Jl. Basuki Rahmad No. 65 Bojonegoro
Agenda Pengantar Kepesertaan Iuran Manfaat Jaminan Kesehatan Koordinasi Manfaat Fasilitas Kesehatan
MOU ASKES KORPRI -1 MOU ASKES KORPRI -2 MOU ASKES KORPRI -3 MOU ASKES KORPRI -4 MOU ASKES KORPRI -5
Kegiatan Pengalihan Program JPK Jamsostek 7 MARET 2013 PENANDATANGANAN KERJASAMA PENGALIHAN PROGRAM 13 JUNI 2013 PENYUSUNAN JUKNIS MOU JAMSOSTEK
Kegiatan Pengalihan Program JPK TNI/POLRI KESEPAKATAN BERSAMA TNI NOTA KESEPAHAMAN ANTARA PT ASKES DENGAN POLRI
PENGALIHAN PROGRAM JAMKESMAS 08 SEPTEMBER 2013
I PENGANTAR
Sistem Jaminan Sosial Nasional Hak konstitusional setiap orang Pasal 28 H ayat 3 UUD 45 Pasal 34 ayat 2 UUD 45 Konvensi ILO 102 tahun 1952 + Wujud tanggung jawab negara Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermanfaat". "Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan". Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangan sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan, tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur
Sistem Jaminan Sosial Nasional 3 Azas Kemanusiaan Manfaat Keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia 5 Program 9 Prinsip Jaminan Kesehatan Kegotong-royongan Nirlaba Keterbukaan Jaminan Kecelakaan Kerja Kehati-hatian Jaminan Hari Tua Portabilitas Jaminan Pensiun Jaminan Kematian Akuntabilitas Kepesertaan wajib Dana amanat Hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan sebesarbesarnya untuk kepentingan peserta
UU SJSN dan UU BPJS 1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN
PERTANYAANNYA: SIAPAKAH BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN? Jawabannya: PT Askes (Persero) yang BERTRANSFORMASI Menjadi BPJS Kesehatan Per 1 Januari 2014 2013 2014-2019 CAKUPAN SEMESTA 2019 ASKES Badan Hukum PRIVATE Di bawah Menteri BUMN Semula Hanya Untuk Jaminan Kesehatan PNS dan Pensiunan TNI/POLRI + Prts Kem + Vet Badan Hukum PUBLIK Langsung Bertanggung Jawab Kepada PRESIDEN Untuk Mengelola Jaminan Kesehatan SELURUH RAKYAT INDONESIA
Roadmap menuju BPJS Kesehatan BPJS Q4 : Penutupan KeuanganAskes Q4 : Inventarisasi Aset & Liabilitas 2014 Q1 Q2 : Pengembangan Aplikasi Kepesertaan Tunggal Q2 - Q3 : Penyusunan RKAP BPJS Q1 Q4 : Pengembangan SIM Q1 - Q3 : Penyediaan Sarana/Prasarana Q1 - Q3 : Penyusunan Pedoman Teknis Q1 - Q3 : Penyusunan RJPP BPJS Q2 Q4 : Revaluasi Aset Askes 2013 Q4 : Penetapan RPP/RPerpres Q2 12 Q4 13 : Proses Pengalihan JPK Jamsostek Q2 Q3 : Profiling Provider, Mapping Faskes Q2 12 Q4 13 : Proses Pengalihan JPK TNI/POLRI Q2 12 - Q4 13 : Sosialisasi Eksternal 2012 ASKES Q3 : OPT Q2 12 - Q4 13 : Proses Pengalihan Aset & Liabilitas Askes Q2 12 Q4 13 : Proses Pengalihan Program Jamkesmas Q2 - Q3 : Penyusunan Usulan/Masukan RPP Q2 : Penyusunan Strategi Operasionalisasi BPJS Q1 Q3 : Sosialisasi Internal
KANTOR PT ASKES (PERSERO) Regional I Regional II Regional X Regional VIII Regional III Regional IV Regional VI Regional V Regional IX Regional VII Regional XI 1. 2. 3. 12 Kantor Regional. 104 Kantor Cabang. Kantor Kabupaten/Kota di Seluruh Indonesia Regional XII
PT ASKES (PERSERO) REGIONAL VII KC BOJONEGORO KCU SURABAYA KC PAMEKASAN KC MOJOKERTO KC MADIUN KC PASURUAN KCU KEDIRI KC JEMBER KEDIRI KC MALANG KC BANYUWANGI
II KEPESERTAAN JAMINAN KESEHATAN
Perpres Jaminan Kesehatan no 12/2013 (pasal 2 & 4) Peserta Jaminan Kesehatan meliputi : 1. PBI (Penerima Bantuan Iuran) Jaminan Kesehatan a. Fakir miskin b. Orang tidak mampu 2. Bukan PBI Jaminan Kesehatan a. Pekerja Penerima Upah dan Anggota Keluarganya b. Pekerja Bukan Penerima Upah dan Anggota Keluarganya c. Bukan Pekerja dan Anggota Keluarganya
KELOMPOK PESERTA JAMINAN KESEHATAN KELOMPOK PESERTA JAMINAN KESEHATAN a. PNS (Pusat & Daerah) b. Anggota TNI Pekerja Penerima Upah (PPU) c. Anggota Polri d. Pejabat Negara e. Pegawai Pemerintah Non PNS f. Pegawai Swasta g. Pekerja yang tidak termasuk huruf a sd f yang menerima upah PENERIMA BANTUAN IURAN (PBI) JK BUKAN PBI JK Pekerja Bukan Penerima upah (PBPU) Pekerja Mandiri Sektor Informal a. Investor b. Pemberi Kerja c. Penerima Pensiun Bukan Pekerja (BP) d. Veteran e. Perintis Kemerdekaan f. bukan Pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai dengan huruf e yang mampu membayar iuran Bagi Pekerja Penerima Upah dan Pekerja Bukan Penerima Upah termasuk warga negara asing yang bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan dapat mengikut sertakan anggota keluarga yang lain
Kepesertaan 1.Jumlah peserta dan anggota keluarga yang ditanggung oleh jaminan kesehatan paling banyak 5 (lima) orang. 2.Peserta yang memiliki jumlah keluarga lebih dari 5 (lima) orang termasuk peserta, dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang lain dengan membayar iuran tambahan.
Anggota Keluarga Peserta Isteri/Suami yang sah dari peserta Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari peserta Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal Peserta Bukan PBI JK, dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang lain
Anggota keluarga : (Pasal 5 Perpres Jaminan Kesehatan): Anggota keluarga sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf a meliputi: istri atau suami yang sah dari peserta; dan anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari peserta, dengan kriteria: - tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri; dan - belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal;
Pentahapan Kepesertaan Jaminan Kesehatan Tahap pertama mulai tanggal 1 Januari 2014 PBI (Jamkesmas) TNI/POLRI dan Pensiunan PNS & Pensiunan JPK JAMSOSTEK Tahap Selanjutnya Seluruh penduduk yang belum masuk sebagai Peserta BPJS Kesehatan paling lambat tanggal 1 Januari 2019
PHK dan Cacat Total Tetap Peserta Bukan PBI PHK/Cacat Total Tetap Tidak bekerja kembali dan tidak mampu bayar iuran (6 bulan) Bekerja kembali (6 bulan) Perpanjang status kepesertaan dan bayar iuran PBI
Tempat Pendaftaran Peserta 1. Melalui Kantor BPJS Kesehatan - Alamat kantor ada di www.ptaskes.com - Pilih menu Info peserta 2. Pendafataran Melalui web www.bpjs-kesehatan.go.id 3. Melalui Mobile Customer Service / BPJS Corner 14
Pendaftaran Peserta 1. Melalui Kelompok/ Kolektif - Mengisi Formulir daftar isian peserta - Melampirkan foto peserta dan anggota keluarga 1 lembar ukur 3 x 4 cm - Pengantar dari unit kerja 2. Perorangan / Datang Langsung ke Kantor BPJS Kesehatan - Mengisi formulir daftar isian peserta - Melampirkan foto peserta dan anggota keluarga 1 lembar ukur 3 x 4 cm - Menunjukan persyaratan
III IURAN
Iuran PBI Dibayar oleh pemerintah Dibayar oleh Pemberi Pekerja Penerima Upah Kerja dan Pekerja Pekerja Bukan Dibayar oleh peserta Penerima Upah yang bersangkutan
Besaran Iuran Iuran JK bagi Peserta PPU yang terdiri dari PNS, anggota TNI, anggota Polri, pejabat negara, dan pegawai pemerintah non pegawai negeri sebesar 5% (lima persen) dari Gaji atau Upah per bulan, dengan ketentuan sebagai berikut: 1. 3% (tiga persen) dibayar oleh pemberi kerja (Pemerintah); dan 2. 2% (dua persen) dibayar oleh peserta.
Pendaftaran Anggota Keluarga Lainnya 1.Tambahan Anggota Keluarga dari Pekerja Penerima Upah (PPU): a.keluarga tambahan dari PPU terdiri dari anak ke 4 dan seterusnya, ayah, ibu dan mertua, besaran iuran sebesar 1% dari dari gaji atau upah per orang per bulan b. Peserta tambahan lainya dari PPU seperti keponakan, kerabat lain, asisten rumah tangga dan lainnya, ditetapkan sesuai dengan manfaat yang dipilih : 1)Kelas III sebesar Rp.25.500,- per orang per bulan. 2)Kelas II sebesar Rp.42.500,- per orang per bulan. 3)Kelas I sebesar Rp.59.500,- per orang per bulan
PT Askes (Persero) bersama dengan PT Bank Mandiri (Persero), PT Bank Rakyat Indonesia (Persero) dan PT Bank Negara Indonesia (Persero) membuat nota kesepahaman (Memorandum of Understanding) atas Pengelolaan Dana, Pemanfaatan Produk dan Pelayanan Jasa Perbankan untuk era BPJS tahun 2014.
Kerjas ama Bank unt uk Pendaftaran dan Pembayaran I uran Bank BRI Bank BNI 46 Bank Mandiri
Contoh Disain Kartu BPJS Kesehatan 31
IV MANFAAT JAMINAN KESEHATAN
Manfaat Jaminan Kesehatan Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai sesuai dengan indikiasi medis yang diperlukan 1. Manfaat Medis yang tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan 2. Manfaat non medis yang ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan, termasuk didalamnya manfaat akomodasi Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (RJTP dan RITP) Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL) Pelayanan Kesehatan Lain yang ditetapkan oleh Menteri
Manfaat Akomodasi Peserta Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI) Penerima Bantuan Iuran (PBI) Pekerja Penerima Upah Pekerja Bukan Penerima Upah Bukan Pekerja Fakir Miskin Orang Tidak Mampu Kelas I dan II Kelas I, II dan III Kelas I, II dan III Kelas III Kelas III
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku; b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat; c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja; d. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri; e. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik; f. pelayanan untuk mengatasi infertilitas; g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi); h. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin i. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri; j. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment); k. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen); l. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu; m. perbekalan kesehatan rumah tangga; n. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; o. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.
Alur Pelayanan Kesehatan Peserta Faskes Primer Rujuk / Rujuk Balik Rumah Sakit Emergency Klaim BPJS Branch Office
ERA BPJS: MENATA SISTEM PELAYANAN KESEHATAN GATE KEEPER CONCEPT PROMOTIF PREVENTIF Memperkuat Posisi Pelayanan Primer dalam Piramida Layanan: Sebagai Pintu Masuk Sistem Yankes BERJENJANG Persentase Biaya Pelkes Askes NHS England NHI Taiwan 76 % 67 % 24 % 33 % 28 % INA CBGs 56 % Kapitasi Gate Keeper 15 %
Surat Mendagri Kapitasi.bmp 7920. Mekanisme Pembayaran Kapitasi di Puskesmas.pdf
V KOORDINASI MANFAAT
Koordinasi Manfaat ASURANSI KESEHATAN KOMERSIAL Manfaat Tambahan Coordination of Benefit (COB) Pelkes Lain yang ditetapkan oleh Menteri Pelkes Rujukan Tingkat Lanjutan BPJS KESEHATAN Pelkes Tingkat Pertama
VI FASILITAS KESEHATAN
Penyelenggara Pelayanan Kesehatan Fasilitas Kesehatan milik Pemerintah memenuhi persyaratan (credentialing) wajib bekerjasama dengan BPJS Kesehatan Fasilitas Kesehatan milik swasta memenuhi persyaratan (credentialing) dapat menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehatan
KREDENSIALING Definisi Kredensialing adalah proses seleksi awal melalui penilaian terhadap pemenuhan persyaratan bagi fasilitas kesehatan yang akan bekerjasama dengan BPJS Kesehatan. Tujuan Kredensialing bertujuan untuk memperoleh fasilitas kesehatan yang berkomitmen dan mampu memberikan pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien melalui metode dan standar penilaian yang terukur dan objektif.
KREDENSIALING Sasaran 1. Kredensialing dan rekredensialing dilakukan kepada keseluruhan fasilitas kesehatan yang akan dan masih berkerjasama dengan BPJS Kesehatan, baik faskes tingkat pertama maupun tingkat lanjutan. 2. Kredensialing dan rekredensialing dilakukan kepada keseluruhan fasilitas kesehatan milik Pemerintah maupun Swasta / Perorangan. Waktu Pelaksanaan 1. 2. 3. Kredensialing masa transisi peralihan program dilakukan pada triwulan III IV tahun 2013 kepada seluruh fasilitas kesehatan yang telah dan masih bekerjasama dengan PT Askes, Jamkesmas, PT Jamsostek, TNI dan POLRI Selanjutnya Kredensialing dilakukan sepanjang tahun sesuai kebutuhan penambahan fasilitas kesehatan sejalan dengan pertambahan peserta. Rekredensialing dilakukan setiap 1 (satu) tahun pada 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya masa perjanjian kerjasama
FASKES TINGKAT PERTAMA KRITERIA PENILAIAN KREDENTIALING DOKTER KELUARGA Kriteria Administratif Surat Ijin Praktek dokter/dokter gigi SIPA bagi apoteker,dan sip/sik unt tenaga medis lain Surat Ijin Operasional ( Bagi Klinik Pratama, Puskesmas dan fasilitas kesehatan lain yang ditetapkan Menteri Kesehatan) Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Kontrak kerjasama dengan jejaring (jika diperlukan) Surat Pernyataan Kesediaan mematuhi ketentuan Program Jaminan Kesehatan Nasional. Sesuai permenkes No 71 tahun 2013
FASKES TINGKAT PERTAMA Kriteria Teknis a. Sumber Daya Manusia : ketenagaan, pelatihan kompetensi, pengalaman kerja, pengalaman kerjasama dengan asuransi, penghargaan yang dimiliki. b. Sarana dan Prasarana : bangunan, ruangan pendukung, perlengkapan praktek, perlengkapan penunjang administrasi dan perlengkapan penunjang umum. c. Peralatan Medis dan Obat-obatan : peralatan medis mutlak, peralatan kedaruratan, obat-obatan, peralatan medis tambahan, peralatan kunjungan rumah dan perlengkapan edukasi. d. Lingkup Pelayanan : konsultasi/pemeriksaan, pelayanan gigi, pelayanan obat, pelayanan laboratorium sederhana, pelayanan imunisasi, pelayanan KB, promosi kesehatan dan kunjungan rumah. e. Komitmen Pelayanan : pemenuhan jam praktek, penggunaan aplikasi SIM, kepatuhan terhadap panduan klinik, penyelenggaraan prolanis, mendukung aktifitas kesehatan masyarakat yang dilaksanakan BPJS Kesehatan.
REKREDENSIALING Definisi Rekredensialing adalah proses seleksi ulang terhadap pemenuhan persyaratan dan kinerja pelayanan bagi fasilitas kesehatan yang telah dan akan melanjutkan kerjasama dengan BPJS Kesehatan.. Tujuan Rekredensialing bertujuan untuk memperoleh fasilitas kesehatan yang berkomitmen dan mampu memberikan pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien melalui metode dan standar penilaian yang terukur dan objektif. Kapan dilakukan Rekredensialing faskes tingkat pertama? Proses Rekredensialing dilakukan 3 bulan sebelum kontrak dengan faskes berakhir.
FASKES TINGKAT PERTAMA Kriteria Penilaian Rekredensialing Kriteria Administratif Updating Surat Ijin Praktek dan Surat Ijin Operasional Kriteria Teknis a. Sumber Daya Manusia (updating) : b. Sarana dan Prasarana (updating) : c. Peralatan Medis dan Obat-obatan (updating) : d. Lingkup Pelayanan (updating) : e. Realisasi Komitmen Pelayanan : pemenuhan jam praktek, penggunaan aplikasi SIM, kepatuhan terhadap panduan klinik, penyelenggaraan prolanis, mendukung aktifitas kesehatan masyarakat yang dilaksanakan BPJS Kesehatan. f. Kinerja Faskes : Angka kepuasan pasien, angka rujukan, angka keberkunjungan prolanis, ketepatan waktu penyampaian laporan
DAFTAR PENYAKIT YANG BISA DISELESAIKAN DI FASKES PRIMER Saat Ini Belum diatur BPJS Daftar minimal penyakit yang dapat diselesaikan di pelayanan kesehatan primer adalah daftar penyakit yang terdaftar di dalam Lampiran 3 Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia nomor 11 tahun 2012 tentang Standar Kompetensi Dokter Indonesia pada level kompetensi minimal 4a. Terdapat 144 Daftar Penyakit yang termasuk level kompetensi 4a dalam SKDI (Standar Kompetensi Dokter Indonesia) tahun 2012
PROGRAM RUJUK BALIK Saat Ini BPJS Delivery obat dilakukan IF/Apotek Pembiayaan obat di luar kapitasi/fee for service PRB akan tetap dilaksanakan Obat yang termasuk dalam Obat Rujuk Balik adalah: Obat-obat kronis yang diresepkan oleh dokter spesialis/sub-spesialis di Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan dan tercantum pada Daftar Obat Formularium Nasional untuk Program Rujuk Balik. Obat pendamping sesuai Daftar Obat Formularium Nasional yang berlaku. Obat Pendamping juga diresepkan oleh dokter spesialis/sub spesialis. Obat pendamping adalah obat yang diberikan kepada pasien bukan untuk mengobati penyakit yang diderita tetapi untuk mengatasi efek samping dari obat utama atau obat untuk mengoptimalkan fungsi organ tubuh. Obat PRB diberikan untuk kebutuhan maksimal 30 (tiga puluh) hari dan harus sesuai dengan ketentuan restriksi dan peresepan maksimal Obat PRB dapat diperoleh di Apotek yang dikontrak BPJS Kesehatan untuk memberikan pelayanan Obat RB.
PENGELOLAAN PENYAKIT KRONIS Saat Ini Fokus pada PPDM dan PPHT BPJS Tetap dijalankan sebagai salah satu keunggulan kompetitif BPJS Fokus tahun 2014 penyakit DM Tipe 2 dan HT Berlaku untuk seluruh peserta BPJS Pembiayaan diluar kapitasi Akan dikembangkan untuk penyakit kronis lainnya misalnya Asma dan penyakit kardiovaskular lainnya Tujuan utama pencegahan komplikasi penyakit (kardiovaskular, ginjal)
Tantangan Faskes Primer Ketersediaan tenaga kesehatan di daerah remote area untuk menjamin portabilitas pelayanan. Penumpukan tenaga kesehatan di daerah urban regulasi oleh Pemerintah dan dukungan Pemerintah Daerah Standarisasi fasilitas kesehatan, kompetensi tenaga kesehatan, pelayanan medik, dan pembiayaan belum tersedia Peningkatan upaya promotif dan preventif di Dokter pelayanan primer. Perbaikan pola koordinasi antara Dokter pelayanan primer dengan Dokter Spesialis dalam sistem rujukan timbal-balik. Validitas Masterfile Ketersediaan data utilisasi, morbiditas dan mortalitas di pelayanan dasar Kebijakan daerah dalam pengelolaan pembayaran kapitasi (Puskesmas menjadi PAD) SIM di Faskes Primer
Pelayanan Informasi Halo Askes TELEKONSULTING JUMAT SEHAT PROLANIS PKL 07.00-21.00 WIB 500 400 Hotline Service.. Web : www.ptaskes.com Askes Center Rumah Sakit Kantor Cabang. Kantor Operasional Kabupaten/Kota..
Terima Kasih