BUKU ISIAN PELAKSANAAN DAN PENILAIAN KEGIATAN P2KB (BUKU LOG) PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI INDONESIA DAN KOLEGIUM RADIOLOGI INDONESIA PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI INDONESIA 2007
KATA PENGANTAR Assalamualaikum Wr Wb Puji Syukur kita panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena buku Isian Pelaksanaan dan Penilaian Kegiatan PENGEMBANGAN & PENDIDIKAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (P2KB) yang mengacu dari buku petunjuk teknis program P2KB PDSRI 2007 telah selesai dibuat. Buku ini wajib dimiliki dan digunakan bagi seluruh anggota Spesialis Radiologi di Indonesia. Buku ini merupakan buku pegangan bagi seluruh anggota PDSRI dalam kegiatan P2KB sehari hari yang disusun oleh Tim Penyusun Komisi P2KB PDSRI yang penggunaannya disahkan oleh Ketua Kolegium Radiologi Indonesia dan Ketua PDSRI tanggal 7 Desember 2007 di Jakarta. Tim Penyusun menyadari buku Isian pelaksanaan kegiatan P2KB ini masih banyak kekurangannya. Oleh karena itu saran dan perbaikan dari setiap anggota PDSRI akan sangat kami hargai. Jakarta, 7 Desember 2007 Tim Penyusun iii
SAMBUTAN KETUA PDSRI Assalamualaikum Wr. Wb Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT berkat rahmat dan perkenannya maka buku Isian Pelaksanaan dan Penilaian Kegiatan PENGEMBANGAN & PENDIDIKAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (P2KB) dapat diselesaikan dengan baik. Tujuan penerbitan buku ini adalah sebagai pegangan bagi seluruh anggota PDSRI dan merupakan panduan dalam kelengkapan administrasi bagi kompetensi Dokter Spesialis Radiologi Indonesia. Buku ini sangat berarti dalam penilaian seorang Dokter Spesialis Radiologi untuk mendapatkan sertifikat kompetensi dan persyaratan administrasi untuk mendapakan izin praktek yang harus diperbaharui setiap 5 tahun. Isinya mengacu kepada kurikulum program pendidikan Dokter Spesialis Radiologi Indonesia beserta pedoman P2KB IDI-2007 dan UUPK Indonesia. Setiap Dokter Spesialis Radiologi mempergunakan buku ini sebagai isian dalam pengumpulan 250 nilai Satuan Kredit Partisipasi (SKP) dalam setiap 5 tahun, untuk persyaratan resertifikasi dan izin praktek untuk 5 tahun berikutnya. Ketua PDSRI Dr Prijo Sidipratomo Sp Rad (K). iii
SAMBUTAN KETUA KOLEGIUM RADIOLOGI INDONESIA Assalamualaikum Wr. Wb Undang- Undang praktek Kedokteran No 29 tahun 2004, mewajibkan setiap Dokter yang berpraktek termasuk Dokter Spesialis Radiologi meningkatkan keahliannya melalui Kegiatan PENGEMBANGAN & PENDIDIKAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN ( P2KB ). Kurikulum merupakan dasar dalam pelaksanaan proses pembelajaran. Peningkatan pengetahuan dan ketrampilan tidak terlepas dari kurikulum Program Studi Pendidikan Radiologi yang telah diperoleh selama masa pendidikan serta kurikulum yang dibuat oleh Kolegium Radiologi Indonesia yang sesuai dengan standar profesi. Atas dasar itu, maka setiap Dokter Spesialis Radiologi wajib mengikuti kegiatan P2KB. Program PPKB bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan profesionalisme seorang dokter. Program P2KB disesuaikan dengan standar kompetensi global yang menjamin terselenggaranya pelayanan Radiologi yang bermutu melalui upaya sertifikasi dokter. Program P2KB juga merupakan bagian integral dari mekanisme pemberian izin praktek. Buku ini merupakan buku Isian pelaksanaan P2KB yang wajib dimiliki setiap anggota yang disusun oleh Tim PPKB yang merupakan perwakilan Kolegium PDSRI. Semoga buku Isian kegiatan P2KB PDSRI & Kolegium Radiologi Indonesia ini bermanfaat dalam kegiatan pelayanan Radiologi di Indonesia. Ketua Kolegium Radiologi Indonesia Prof. DR. Dr. Triono Karmawan Sukarna Priya SpRad. (K) v
Tim Penyusun 1. Dr. Aziza G. Icksan SpRad ( Sekretaris Komisi Standar Profesi PDSRI/ anggota ex officio BP2KB- IDI ) 2. Dr. Bagaswoto Poedjomartono, Sp.Rad SpKN MKes ( Ketua Komisi Standar Profesi PDSRI ) 3. Dr. Bambang Soeprijanto SpRad ( Sekretaris Kolegium Radiologi Indonesia ) 4. Dr. Refni Muslim SpRad ( Sekretaris Komisi Etik dan Profesi PDSRI ) 5. Dr. Indrati Suroyo SpRad ( Sekretaris Umum PDSRI ) 6. Dr. Nina Supit SpRad ( Bendahara 1 PDSRI ). vi
DAFTAR ISI Halaman Kata pengantar... Sambutan Ketua PDSRI... Sambutan Ketua Kolegium Radiologi Indonesia... Tim Penyusun... Daftar Isi...... i iii v vi vii I. Borang Pendaftaran Program P2KB Dokter Spesialis Radiologi... 1 II Petunjuk Pengisian Buku Log - Persyaratan Umum... 2 - Prosedur Pengisian... 2 - Penjelasan Judul Kolom... 2 1. Jenis Kegiatan... 2 2. Kriteria Penilaian... 3 3. Dokumentasi Pembuktian... 3 4. Batasan Penilaian... 3 5. Bukti... 3 6. Prosedur Pengiriman... 3 7. Prosedur Penilaian... 3 III Dokumen Penilaian... 10 vii
I. BORANG PENDAFTARAN PROGRAM P2KB DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI Nama :... Gelar akademik :... Alamat Rumah :...... No Anggota PDSRI :... Cabang :... Institusi tempat bekerja :... Alamat Institusi :... Periode Penilaian : tahun s/d tahun Rangkuman Penilaian Nama Anggota : No Anggota PDSRI : 1
II. PETUNJUK PENGISIAN BUKU LOG PERSYARATAN UMUM Seluruh kegiatan yang diajukan untuk mendapatkan penilaian, harus merupakan kegiatan yang berada dalam lingkup bidang Ilmu Radiologi. Kegiatan yang tidak berhubungan dengan acuan yang ada dalam lingkup Ilmu radiologi tidak memenuhi syarat untuk mendapatkan penilaian. Kegiatan pribadi yang merupakan kegiatan pelayanan termasuk melakukan ekpertise dan tindakan radiologi lainnya, akan dihitung persatu jam kegiatan. PROSEDUR PENGISIAN Bagian I : Pengisian kelengkapan identitas Dokter Spesialis Radiologi yang dinilai beserta rangkuman hasil penilaian. Bagian II : Rincian data kegiatan yang masuk dalam kategori kegiatan P2KB pribadi, yang dilengkapi dengan dokumen pembuktian masing masing kegiatan yang tercantum dalam daftar tersebut. Bagian III: Rincian data kegiatan P2KB Internal yang dilengkapi dengan dokumen pembuktian untuk masing-masing kegiatan. Bagian IV: Rincian data kegiatan P2KB Eksternal yang dilengkapi dokumen pembuktian untuk masing- masing kegiatan. PENJELASAN JUDUL KOLOM 1. Jenis Kegiatan Adalah suatu kegiatan yang dilakukan dalam rangka P2KB. Apabila melakukan kegiatan yang diperkirakan bisa masuk kedalam daftar terkait, namun belum tercantum dalam daftar, dimasukkan dalam kelompok lain lain. Kelompok ini akan menjadi bahan asupan bagi tim penilai, baik pengurus cabang maupun pusat untuk penambahan nilai. 2
2. Kriteria Penilaian Adalah dasar penentuan apakah kegiatan yang diajukan dapat dinilai sesuai dengan kriteria penilaian yang tercantum. 3. Dokumentasi Pembuktian Adalah salinan dokumen yang harus dilampirkan sebagai bukti kegiatan yang dilakukan. 4. Batasan Penilaian Dalam 5 tahun seorang Dokter Spesialis Radiologi harus mengumpulkan nilai minimal 250 SKP ( 50 nilai /tahun ) untuk sertifikasi ulang, dengan perincian : Kegiatan pribadi : 50% Kegiatan internal : 30% Kegiatan Eksternal : 20%. 5. Bukti Diisi dengan bentuk atau judul dokumen pembuktian untuk kegiatan tersebut dan harus dilampirkan dokumentasi pembuktiannya. Dokumen pembuktian diberi nomor yang sesuai dengan nomor lampiran dokumentasi pembuktian. Setiap lembar dokumen dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 6. Prosedur Pengiriman Setelah seluruh berkas penilaian diisi oleh yang bersangkutan dengan lengkap beserta dokumen pembuktian untuk masing masing kegiatan, berkas dikirim ke pengurus cabang terkait. 7. Prosedur Penilaian Penilaian pertama dilakukan oleh pengurus cabang dengan melakukan verifikasi terhadap data serta dokumen pembuktian yang ada. Hasil penilaian yang sudah di verifikasi oleh pengurus cabang, yaitu bagian I sampai IV, dikirim ke Komisi P2KB pusat, tanpa menyertakan dokumentasi pembuktian. Untuk Prosedur selanjutnya mengikuti skema yang termuat dalam buku petunjuk teknis program PENGEMBANGAN & PENDIDIKAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (P2KB) PDSRI 2007 yang mengacu dari buku pedoman PPKB IDI- 2007. Pada awal pelaksanaan program P2KB PDSRI & Kolegiumnya,sitim pencatatan dan penilaian menggunakan sistim Off-line, pada tahap selanjutnya akan dipersiapkan dan dikembamgkan sistim pencatatan dan penilaian dengan sistim On-line 3
I. Kegiatan Pribadi : 1.1. Melakukan Pelayanan Radiologi : Jenis Pemeriksaan Kriteria kegiatan yang diterima/dapat dinilai Dokumentasi sebagai bukti Nilai Sederhana I Catatan kegiatan yang dikumpulkan oleh Dokter spesialis Radiologi ditempat YBS. bekerja. Catatan kegiatan yang ditandatangani a tasan langsung Jumlah ekpertise /tindakan yang dilakukan dalam setiap 1 jam kegiatan 1 SKP. Sederhana II SDA SDA SDA Sedang I SDA SDA SDA Sedang II SDA SDA SDA Canggih I SDA SDA SDA Catatan : Pengertian beberapa Istilah : Pemeriksaan sederhana adalah pemeriksaan Radiologi yang tidak melibatkan Dokter Spesialis Radiologi dalam pembuatan nya. Dokter spesialis Radiologi hanya melakukan ekpertise. Pemeriksaan Sedang adalah pemeriksaan Radiologi yang melibatkan Dokter Spesialis Radiologi dalam pembuatannya. Pemeriksaan canggih adalah pemeriksaan yang menggunakan alat canggih dan melibatkan Dokter Spesialis Radiologi. 4
1.2.Kegiatan pribadi : Jenis kegiatan Kriteria kegiatan yang diterima/dapat dinilai Dokumentasi sebagai bukti Nilai Mengepalai pusat layanan dan atau pendidikan radiologi SK pengangkatan 5/tahun Membuat Bussines Action Plan (BAP) / Strategic Action Plan (SAP) di tempat kerja Bussines Action Plan 5/tahun Melakukan pencarian informasi yang berhubungan dengan pekerjaan Sumber data nasional atau internasional Rangkuman dan nama sumber data 2 / artikel Membaca jurnal dan buku teks Dari publikasi ilmiah yang ada peer-review Rangkuman dan jurnal 2 / artikel Menjawab soal untuk self assessment Dari publikasi ilmiah yang ada peer-review Topik publikasi & hasil jawaban 3 / topic Melaksanakan penelitian Dipublikasikan dalam jurnal yang ada peerreview Jurnal tsb 10 / penelitian (peneliti utama : 7; peneliti lainnya : 3) Membuat makalah tinjauan pustaka atau artikel yang belum pernah dipublikasi atau dipresentasikan sebelumnya. Untuk publikasi ilimiah yang ada peer-review Majalah atau jurnal tsb 5 / artikel (penulis utama : 3,5; penulis lainnya : 1,5) 5
1.3. Kegiatan Pribadi : Jenis kegiatan Kriteria kegiatan yang diterima/dapat dinilai Dokumentasi sebagai bukti Nilai Menjadi editor atau peer review Untuk publikasi ilimiah Artikel dan hasil review 4 / artikel Mempresentasikan makalah dalam acara di tempat kerja Lingkungan tempat kerja Sertifikat local dari direktur 1/1jam kegiatan Mengikuti pendidikan berkelanjutan dalam bidangnya dengan meraih kualifikasi tambahan (gelar) Pusat pendidikan yang diakui Tanda lulus 20 / kualifikasi Mengikuti pendidikan lanjutan dalam bidangnya tanpa meraih kualifikasi tambahan (gelar) Pusat pendidikan / organisasi pelaksana yang diakui Tanda lulus 20-50 jam : 5 51-70 jam : 8 > 70 jam : 10 Sertifikat Peserta 20-50 jam : 3 51-70 jam : 5 > 70 jam : 7 Menjadi anggota kelompok kerja atau Komite Kelompok kerja atau komite yang berkaitan dengan bidangnya Surat keputusan institusi 2,5 / kelompok kerja 6
Jenis kegiatan Kriteria kegiatan yang diterima/dapat dinilai Dokumentasi sebagai bukti Nilai Menjadi auditor internal atau eksternal Diminta oleh institusinya atau badan lain yang berwenang Surat keputusan dan rangkuman hasil audit Internal: 5/kali Eksternal : 10/kali Memimpin rapat dalam institusinya Rapat internal Notulen dan daftar hadir rapat 1 / kali Memberi penilaian kinerja stafnya Untuk institusi tempat bekerja Surat keputusan dan rangkuman hasil penilaian 0,5/staf/tahun Membuat perencanaan dan analisis SWOT atau analisis manajemen lainnya. Untuk institusi tempat bekerja Dokumentasi analisis SWOT atau analisis manajemen lainnya. 10 / analisis. Melakukan kunjungan pendidikan Ke pusat unggulan yang diakui secara nasional Surat keputusan dan laporan kunjungan 3 / pusat unggulan Memberi kuliah di institusi pendidikan atau pelatihan Untuk kegiatan organisasi profesi atau institusi Surat keputusan atau permintaan dari organisasi 1 / jam kuliah Membimbing anak buah melakukan penelitian dan membuat makalah Untuk institusi pendidikan Abstrak makalah yang ditanda tangani KPS 5 / topic Membimbing Untuk institusi tempat bekerja Formulir resmi memuat data bahan bimbingan,lamanya, nama staf, tanda tangan pimpinan institusi. 1 / jam Menjadi instruktor pelatihan Untuk kegiatan organisasi profesi atau institusi Surat keputusan atau permintaan dari organisasi 3 / kegiatan Menulis soal ujian dan menguji Untuk institusi pendidikan yang diakui secara nasional Ujian 2 / ujian Menjadi nara sumber dalam presentasi kasus Untuk insitusi sendiri atau institusi lain Surat undangan atau penunjukan & bukti hadir. 3 / kasus Menjadi penyelenggara program pemantapan mutu Untuk institusi yang diakui secara nasional Surat keputusan dari institusi 5 / tahun 7
II. Kegiatan Internal : Jenis kegiatan Kriteria kegiatan yang diterima/dapat dinilai Dokumentasi sebagai bukti Nilai Berpartisipasi dalam film reading Diakui sebagai kegiatan internal di tempatnya bekerja Daftar hadir 1 / kali Berpartisipasi dalam pembacaan jurnal Diakui sebagai kegiatan internal di tempatnya bekerja Daftar hadir 1 / kali Berpartisipasi dalam diskusi kasus/kasus kematian dsb Diakui sebagai kegiatan internal di tempatnya bekerja Daftar hadir 1 / kali Berpartisipasi dalan pertemuan audit Diakui sebagai kegiatan internal di tempatnya bekerja Daftar hadir Berpartisipasi dalam lokakarya Diakui sebagai kegiatan internal di tempatnya bekerja Sertifikat peserta Sesuai SKP Berpartisipasi dalam seminar Diakui sebagai kegiatan internal di tempatnya bekerja Sertifikat peserta Sesuai SKP 8
III. Kegiatan Eksternal : Jenis kegiatan Kriteria kegiatan yang diterima/dapat dinilai Dokumentasi sebagai bukti Nilai Menghadiri konferensi Diakui sebagai kegiatan eksternal Sertifikat peserta Tergantung SKP yg diberikan Menyelesaikan jawaban berbagai pertanyaan dari jurnal yang berasal dari suatu pusat pendidikan untuk menilai diri sendiri Diakui sebagai kegiatan eksternal Copy hasil / jawaban tersebut disertai data jurnal yang bersangkutan 1 / jurnal Berpartisipasi dalam lokakarya Diakui sebagai kegiatan eksternal Sertifikat peserta Tergantung SKP yg diberikan IDI Mempresentasikan makalah /poster dalam seminar, PIT, kongres KONAS, Konferensi internasional, PIT Sertifikat Tergantung SKP yg diberikan IDI. Menjadi moderator dalam seminar,pit, kongres Seminar, PIT, KONAS. Sertifikat Tergantung SKP IDI 9
III. DOKUMEN PENILAIAN PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI INDONESIA Sekretariat : Departemen Ra diologi FKUI RS Ciptomangunkusumo Jakarta- Indonesia Jalan ; Telp: Fak : Email PENILAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN Bagian I 1. Kegiatan Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan PRIBADI NO Kegiatan Bukti Nilai 1 2 3 4 5 Jumlah nilai Nama :... No Anggota : Penilaian tahun...s/d... 10
PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI INDONESIA Sekretariat : Departemen Ra diologi FKUI RS Ciptomangunkusumo Jakarta- Indonesia Jalan ; Telp: Fak : Email Bagian I PENILAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN 1. Kegiatan Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan PRIBADI NO Kegiatan Bukti Nilai 1 2 3 4 5 Jumlah nilai Nama :... No Anggota : Penilaian tahun...s/d... 11
PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI INDONESIA Sekretariat : Departemen Ra diologi FKUI RS Ciptomangunkusumo Jakarta- Indonesia Jalan ; Telp: Fak : Email Bagian I PENILAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN 1. Kegiatan Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan PRIBADI NO Kegiatan Bukti Nilai 1 2 3 4 5 Jumlah nilai Nama :... No Anggota : Penilaian tahun...s/d... 12
PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI INDONESIA Sekretariat : Departemen Ra diologi FKUI RS Ciptomangunkusumo Jakarta- Indonesia Jalan ; Telp: Fak : Email Bagian I PENILAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN 1. Kegiatan Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan PRIBADI NO Kegiatan Bukti Nilai 1 2 3 4 5 Jumlah nilai Nama :... No Anggota : Penilaian tahun...s/d... 13
PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI INDONESIA Sekretariat : Departemen Ra diologi FKUI RS Ciptomangunkusumo Jakarta- Indonesia Jalan ; Telp: Fak : Email Bagian I PENILAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN 1. Kegiatan Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan PRIBADI NO Kegiatan Bukti Nilai 1 2 3 4 5 Jumlah nilai Nama :... No Anggota : Penilaian tahun...s/d... 14
PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI INDONESIA Sekretariat : Departemen Ra diologi FKUI RS Ciptomangunkusumo Jakarta- Indonesia Jalan ; Telp: Fak : Email Bagian II PENILAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN 1. Kegiatan Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan INTERNAL NO Kegiatan Bukti Nilai 1 2 3 4 5 Jumlah nilai Nama :... No Anggota : Penilaian tahun...s/d... 15
PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI INDONESIA Sekretariat : Departemen Ra diologi FKUI RS Ciptomangunkusumo Jakarta- Indonesia Jalan ; Telp: Fak : Email Bagian II PENILAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN 1. Kegiatan Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan INTERNAL NO Kegiatan Bukti Nilai 1 2 3 4 5 Jumlah nilai Nama :... No Anggota : Penilaian tahun...s/d... 16
PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI INDONESIA Sekretariat : Departemen Ra diologi FKUI RS Ciptomangunkusumo Jakarta- Indonesia Jalan ; Telp: Fak : Email Bagian II PENILAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN 1. Kegiatan Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan INTERNAL NO Kegiatan Bukti Nilai 1 2 3 4 5 Jumlah nilai Nama :... No Anggota : Penilaian tahun...s/d... 17
PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI INDONESIA Sekretariat : Departemen Ra diologi FKUI RS Ciptomangunkusumo Jakarta- Indonesia Jalan ; Telp: Fak : Email Bagian II PENILAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN 1. Kegiatan Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan INTERNAL NO Kegiatan Bukti Nilai 1 2 3 4 5 Jumlah nilai Nama :... No Anggota : Penilaian tahun...s/d... 18
PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI INDONESIA Sekretariat : Departemen Ra diologi FKUI RS Ciptomangunkusumo Jakarta- Indonesia Jalan ; Telp: Fak : Email Bagian II PENILAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN 1. Kegiatan Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan INTERNAL NO Kegiatan Bukti Nilai 1 2 3 4 5 Jumlah nilai Nama :... No Anggota : Penilaian tahun...s/d... 19
PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI INDONESIA Sekretariat : Departemen Ra diologi FKUI RS Ciptomangunkusumo Jakarta- Indonesia Jalan ; Telp: Fak : Email Bagian III PENILAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN 1. Kegiatan Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan EKSTERNAL NO Kegiatan Bukti Nilai 1 2 3 4 5 Jumlah nilai Nama :... No Anggota : Penilaian tahun...s/d... 20
PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI INDONESIA Sekretariat : Departemen Ra diologi FKUI RS Ciptomangunkusumo Jakarta- Indonesia Jalan ; Telp: Fak : Email Bagian III PENILAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN 1. Kegiatan Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan EKSTERNAL NO Kegiatan Bukti Nilai 1 2 3 4 5 Jumlah nilai Nama :... No Anggota : Penilaian tahun...s/d... 21
PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI INDONESIA Sekretariat : Departemen Ra diologi FKUI RS Ciptomangunkusumo Jakarta- Indonesia Jalan ; Telp: Fak : Email Bagian III PENILAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN 1. Kegiatan Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan EKSTERNAL NO Kegiatan Bukti Nilai 1 2 3 4 5 Jumlah nilai Nama :... No Anggota : Penilaian tahun...s/d... 22
PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI INDONESIA Sekretariat : Departemen Ra diologi FKUI RS Ciptomangunkusumo Jakarta- Indonesia Jalan ; Telp: Fak : Email Bagian III PENILAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN 1. Kegiatan Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan EKSTERNAL NO Kegiatan Bukti Nilai 1 2 3 4 5 Jumlah nilai Nama :... No Anggota : Penilaian tahun...s/d... 23
PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI INDONESIA Sekretariat : Departemen Ra diologi FKUI RS Ciptomangunkusumo Jakarta- Indonesia Jalan ; Telp: Fak : Email Bagian III PENILAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN 1. Kegiatan Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan EKSTERNAL NO Kegiatan Bukti Nilai 1 2 3 4 5 Jumlah nilai Nama :... No Anggota : Penilaian tahun...s/d... 24
Bagian IV : Hasil Penilaian diri Kegiatan P2KB Dokter Spesialis Radiologi Nama Alamat Rumah No Anggota PDSRI Cabang Institusi tempat bekerja Alamat Institusi :... :... :... :... :... :... Periode Penilaian : tahun s/d tahun Rangkuman Penilaian Nama Anggota : No Anggota PDSRI : No Kategori Kegiatan Nilai Nilai Minimal Persentasi 1 Kegiatan P2KB pribadi 2 Kegiatan P2KB Internal 3 Kegiatan P2KB Eksternal Jumlah Total Etika Profesi Kondisi kesehatan : Layak / tidak layak : Sehat/ Tidak sehat.... (Tempat. Tanggal ). Tim Penilai Tanda Tangan Stempel: 25