PENGUMUMAN Nomor : 49 / PANSEL / IX / 2015 SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KABUPATEN KLATEN TAHUN 2015 Dalam rangka pengisian jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Klaten, sesuai dengan Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 13 Tahun 2014 tanggal 27 Maret 2014 tentang Tata Cara Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Secara Terbuka di Lingkungan Instansi Pemerintah, dengan ini kami mengundang kepada Pegawai Negeri Sipil yang telah memenuhi syarat untuk mendaftarkan diri melalui seleksi terbuka dengan ketentuan sebagai berikut. A. FORMASI JABATAN YANG LOWONG Kepala Badan Perencanaan Pembangunan Daerah ( BAPPEDA ) Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat ( BAPERMAS ) Kepala Badan Penanggulangan Bencana Daerah (BPBD ) Kepala Dinas Kesehatan 5. Staf Ahli Bidang Pemerintahan 6. Staf Ahli Bidang Hukum dan Politik B. PERSYARATAN PELAMAR Warga Negara Republik Indonesia, berusia setinggi tingginya 57 (lima puluh tujuh) tahun per 1 September 2015 ; Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa ; Berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil diutamakan dari lingkungan Pemerintah Kabupaten Klaten ; Kualifikasi akademik minimal Sarjana S 1 atau yang sederajat ; (Khusus Calon Kepala Dinas Kesehatan sekurang kurangnya memiliki ijazah sarjana/sederajat dibidang kesehatan) 5. 6. PANITIA SELEKSI CALON PEJABAT PIMPINAN TINGGI PRATAMA SECARA TERBUKA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN Sekretariat: Badan Kepegawaian Daerah, Gedung C, Lantai 1 Jln. Pemuda No. 294 Tlp (0272) 321046 ext. 221, 279 KLATEN Website: www.klatenkab.go.id e mail: sekpansel@klatenkab.go.id Sekurang kurangnya berpangkat Pembina (IV/a) ; Bagi pelamar dari jabatan struktural, masih menduduki jabatan struktural Eselon III dan pernah menduduki jabatan eselon III pada unit kerja yang berbeda ; Bagi pelamar dari jabatan struktural telah mengikuti diklatpim III atau sederajat ; 7. 8. Bagi pelamar dari jabatan fungsional tertentu mempunyai pengalaman di bidangnya minimal 10 (sepuluh) tahun secara terus menerus ; 9. Semua unsur Penilaian Prestasi Kerja sekurang kurangnya bernilai Baik dalam 2 (dua) tahun terakhir ; 10. Memperoleh izin dari atasan (format Lampiran 5) Halaman 1 dari 14
1 Membuat makalah berisi gagasan orisinal dalam format PDF, dengan panjang tulisan 8 10 halaman ukuran A4 (kuarto), sembir kertas @ 4 cm (atas dan kiri) dan @ 3 cm (bawah dan kanan), dengan jenis huruf Times New Roman, ukuran huruf 12 psi dengan spasi 1,5, dengan judul makalah sebagai berikut : No Jabatan Yang Dilamar Judul Makalah Kepala Bappeda Strategi Pencapaian Pembangunan Kabupaten Klaten Lima Tahun Yang Akan Datang Kepala Bappermas Strategi Pemberdayaan Masyarakat Kabupaten Klaten Lima Tahun Yang Akan Datang Kepala BPBD Strategi Penanggulangan Bencana di Kabupaten Klaten Lima Tahun Yang Akan Datang Kepala Dinas Kesehatan Strategi Pembangunan Kesehatan Kabupaten Klaten Lima Tahun Yang Akan Datang 5. Staf Ahli Bidang Pemerintahan Strategi Pembangunan Bidang Pemerintahan Kabupaten Klaten Lima Tahun Yang Akan Datang 6. Staf Ahli Bidang Hukum dan Politik Strategi Pembangunan Bidang Hukum dan Politik Kabupaten Klaten Lima Tahun Yang Akan Datang 1 Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat Sedang atau Berat ; 1 Sehat jasmani dan rohani ; 1 Telah melunasi PBB Tahun 2015 ; 15. Bersedia mengikuti tes kompetensi dan wawancara ; C. TATA CARA PENDAFTARAN Mendaftar melalui e mail Hasil scan Surat Lamaran yang ditulis tangan dengan tinta hitam dan ditanda tangani sendiri oleh pelamar di atas meterai Rp 6.000, (enam ribu rupiah) yang ditujukan kepada Panitia Seleksi Calon Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama Secara Terbuka di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Klaten, beserta lampirannya yakni : Hasil scan Pernyataan Mendaftarkan Diri (format Lampiran 1) yang telah diisi tulisan tangan dengan tinta hitam dan ditanda tangani oleh pelamar di atas materai Rp 6.000, (enam ribu rupiah) ; Hasil scan Ijazah terakhir ; Hasil scan Kartu Tanda Penduduk (KTP Elektronik) ; Hasil scan Daftar Riwayat Hidup (format Lampiran 2) ; 5. Hasil scan Surat Keputusan Kepangkatan terakhir ; 6. Hasil scan Surat Keputusan 2 (dua) Jabatan terakhir ; 7. Hasil scan Sertifikat diklatpim III atau sederajat ; 8. Hasil scan DP 3 tahun 2013 dan Penilaian Prestasi Kerja Pegawai (SKP) tahun 2014 ; 9. Hasil scan Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter Pemerintah ; Halaman 2 dari 14
10. Hasil scan makalah yang dibuat / File makalah yang dibuat dalam format.pdf ; 1 Hasil scan Surat Pernyataan Tidak Pernah Menjalani Hukuman Disiplin Tingkat Sedang dan Berat (format Lampiran 3) yang dibubuhi meterai Rp 6.000, (enam ribu rupiah) ; 1 Hasil scan Pakta Integritas (format Lampiran 4) ; 1 Hasil scan Surat Izin Atasan Langsung (format Lampiran 5) ; 1 Hasil scan Bukti Pembayaran PBB tahun 2015 ; 15. File foto berwarna ukuran 4 x 6 cm (background warna merah) ; Catatan: Hasil scan Surat Lamaran beserta lampirannya dimasukkan ke dalam satu folder, dan folder diberi nama sesuai dengan nama pelamar, dikirim melalui e mail ke alamat: sekpansel@klatenkab.go.id Batas waktu pendaftaran melalui e mail tanggal 01 Oktober 2015 pukul 00.00 WIB Dokumen asli wajib dibawa pada saat pelaksanaan Uji gagasan Mendaftar secara langsung Surat Lamaran yang ditulis tangan dengan tinta hitam dan ditanda tangani sendiri oleh pelamar di atas meterai Rp 6.000, (enam ribu rupiah) yang ditujukan kepada Panitia Seleksi Calon Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama Secara Terbuka di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Klaten, beserta lampirannya yakni : Pernyataan Mendaftarkan Diri (format Lampiran 1) yang telah diisi tulisan tangan dengan tinta hitam dan ditanda tangani oleh pelamar di atas materai Rp 6.000, (enam ribu rupiah) ; Fotokopi Ijazah terakhir dilegalisir ; Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP Elektronik) dilegalisir ; Daftar Riwayat Hidup (format Lampiran 2) ; 5. Fotokopi Surat Keputusan Kepangkatan terakhir dilegalisir ; 6. Fotokopi Surat Keputusan 2 (dua) Jabatan terakhir dilegalisir ; 7. Fotokopi Sertifikat diklatpim III atau sederajat dilegalisir ; 8. Fotokopi DP 3 tahun 2013 dan Penilaian Prestasi Kerja Pegawai (SKP) tahun 2014 dilegalisir ; 9. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter Pemerintah ; 10. Hasil print out makalah yang dibuat ; 1 Surat Pernyataan Tidak Pernah Menjalani Hukuman Disiplin Tingkat Sedang dan Berat (format Lampiran 3) yang dibubuhi meterai Rp 6.000, (enam ribu rupiah) ; 1 Pakta Integritas (format Lampiran 4) ; 1 Surat Izin Atasan Langsung (format Lampiran 5) ; 1 Fotokopi Bukti Pembayaran PBB tahun 2015 ; 15. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 cm (background warna merah) sebanyak 2 (dua) lembar ; Catatan: Surat Lamaran beserta lampirannya dimasukkan ke dalam amplop tertutup, diserahkan langsung kepada: Panitia Seleksi Calon Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama Secara Terbuka di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Klaten d/a. Badan Kepegawaian Daerah, Gedung C, Lantai 1 Jln. Pemuda No. 294 Tlp: (0272) 321046 ext. 221, 279 KLATEN Halaman 3 dari 14
Batas waktu pendaftaran secara langsung tanggal 01 Oktober 2015 pukul 15.30 WIB Legalisir dokumen dari Kepala SKPD setempat D. JADWAL PENDAFTARAN DAN SELEKSI No. Kegiatan Tanggal Keterangan Pembukaan pengumuman 8 Sept 2015 Penerimaan berkas 9 Sept 1 Okt 2015 Seleksi administrasi 2 5 Okt 2015 Diumumkan melalui Pengumuman hasil 6 Okt 2015 Website: www.klatenkab.go.id seleksi administrasi 5. Penilaian Kompetensi (Uji gagasan) 7 9 Okt 2015 6. Pengumuman hasil penilaian 12 13 Okt kompetensi (uji gagasan) 7. Assessment center (Uji Kompetensi Manajerial dan Bidang ) 2015 15 20 Okt 2015 8. Penelusuran rekam jejak 21 23 Okt pada para calon 2015 9. Penyampaian nama Calon kepada Bupati Klaten 26 Okt 2015 Catatan: Jadwal kegiatan dapat berubah dan akan diumumkan melalui website : www.klatenkab.go.id E. KETENTUAN LAIN LAIN Berkas administrasi yang akan diproses adalah berkas yang lengkap sesuai dengan ketentuan yang dipersyaratkan. Bagi pelamar yang tidak memenuhi syarat seleksi administrasi, berkas lamaran tidak dikembalikan dan menjadi arsip Panitia Seleksi. Hasil scan Surat Pernyataan Mendaftarkan Diri beserta lampirannya dimasukkan ke dalam satu folder, dan folder diberi nama sesuai dengan nama pelamar dan nama jabatan yang dilamar, dikirim melalui e mail ke alamat: sekpansel@klatenkab.go.id atau diserahkan langsung dalam amplop tertutup dan ditulisi dengan huruf balok nama jabatan yang dilamar kepada: Panitia Seleksi Calon Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama Secara Terbuka di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Klaten d/a. Badan Kepegawaian Daerah, Gedung C, Lantai 1 Jln. Pemuda No. 294 Tlp: (0272) 321046 ext. 221, 279 KLATEN Dalam seleksi ini Tidak Dikenakan Biaya atau Pungutan Dalam Bentuk Apapun. 5. Keputusan Panitia Seleksi bersifat Mutlak dan tidak dapat diganggu gugat. Halaman 4 dari 14
6. Apabila di kemudian hari terbukti pelamar memberikan data/ keterangan yang tidak benar, Panitia Seleksi berhak membatalkan hasil seleksi. 7. Setiap perkembangan prosess seleksi ini akan diberitahukan melalui website: www.klatenkab.go. id 8. Panitia Seleksi tidak menyediakan transport dan akomodasi bagi pelamar. Klaten, 7 September 2015 Panitia Seleksi Calon Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama Secara Terbuka di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Klaten Ketua, Prof. Dr. H. Triyono, M.Pd Catatan: Pengumuman ini juga bisa dilihat atau diunduh di website: www.klatenkab.go.id Alur Pendaftaran dapat dilihat pada Lampiran 6. Halaman 5 dari 14
Lampiran 1 SURAT PERNYATAAN MENDAFTARKAN DIRI Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :... NIP : Pangkat / Gol.Ruang : Tempat, tanggal lahir :... 5. Jenis kelamin :... 6. Agama :... 7. Nomor KTP :... 8. Pendidikan terakhir :... 9. Alamat :...... Kode Pos:... 10. E mail :... 1 Nomor telpon/ handphone :... 1 Jabatan sekarang :... Menyatakan mendaftarkan diri/ melamar sebagai Calon Pejabat Pimpian Tinggi Pratama untuk Jabatan Pemerintah Kabupaten Klaten dan bersedia melengkapi segala persyaratan yang berlaku. Saya akan tunduk pada ketentuan yang berlaku dan tidak akan menuntut apapun terhadap hasil seleksi pendaftaran diri/ lamaran ini. Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih....,... 2015 Yang membuat pernyataan, Meterai Rp 6.000, (...) Halaman 6 dari 14
Lampiran 2 DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. KETERANGAN PRIBADI Nama lengkap Tempat dan tanggal lahir NIP Pangkat/Gol terakhir 5. Jabatan saat ini 6. Jenis kelamin 7. Agama 8. Nomor KTP 9. Alamat rumah 10. Nomor telepon rumah 1 Alamat kantor 1 Nomor telepon kantor 1 Nomor handphone 1 Alamat e mail 15. Hobby II. RIWAYAT JABATAN Jabatan/ pekerjaan yang pernah/ sedang diemban (mohon diisi jabatan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir; termasuk kejelasan tupoksi utama dan tempat bekerja) No. Jabatan Tupoksi Rentang waktu Instansi 5. Halaman 7 dari 14
Penugasan yang berkaitan dengan pekerjaan (mohon diisi penugasan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir; termasuk kejelasan tupoksi utama dan tempat bekerja) No. Jabatan Tupoksi Rentang waktu Instansi 5. III. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN LATIHAN, SERTA PENGHARGAAN Pendidikan Formal No. Jenjang Sekolah/ Perguruan tinggi Tahun lulus Kota/negara SMA/SMK S 1 Pendidikan dan Latihan yang Pernah Diikuti No. Nama Diklat Penyelenggara/ Kota Lama Diklat Sertifikasi 5. 6. Halaman 8 dari 14
Penghargaan yang Pernah Diperoleh No. Jenis penghargaan Diberikan oleh Tahun 5. 6. 7. 8. IV. RIWAYAT ORGANISASI No. Nama organisasi Sebagai Rentang waktu Kegiatan organisasi V. RIWAYAT KESEHATAN No. Jenis penyakit Tahun Keterangan tindakan Halaman 9 dari 14
VI. KETERANGAN KELUARGA Isteri/ suami No. Nama Tempat/ tgl lahir Tanggal menikah Pekerjaan Anak No. Nama Tempat/ tgl lahir 5. Tanggal menikah Pekerjaan Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenar benarnya dengan penuh tanggung jawab....,... 2015 Yang membuat, (...) Halaman 10 dari 14
Lampiran 3 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama lengkap :... NIP :... Pangkat/ Golongan :... Jabatan sekarang :... 5. Unit kerja :... menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya: a. tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat Sedang atau tingkat Berat; b. tidak pernah tersangkut perkara pidana, baik tindak pidana kejahatan maupun pelanggaran. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya....,... 2015 Yang membuat pernyataan, Materei Rp 6.000, (...) Halaman 11 dari 14
Lampiran 4 Yang bertanda tangan di bawah ini: PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN PAKTA INTEGRITAS Nama :... NIP :... Pangkat/ Golongan :... Jabatan :... 5. Unit kerja :... Menyatakan sebagai berikut Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela ; Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku ; Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas ; Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas ; 5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang undangan dalam melaksanakan tugas, terutama kepada karyawan yang berada di bawah pengawasan saya dan sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara konsisten ; 6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di Pemerintah Kabupaten Klaten serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang dilaporkannya ; 7. Bila saya melanggar hal hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya. Klaten,... Yang membuat pernyataan... NIP.... Halaman 12 dari 14
Lampiran 5 SURAT IZIN ATASAN LANGSUNG Yang bertanda tangan di bawah ini adalah Atasan Langsung dari : Nama :... NIP :... Pangkat/ Golongan :... Jabatan :... Instansi :......... Menyatakan bahwa : Yang bersangkutan telah memenuhi syarat untuk mengikuti Seleksi Calon Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten Klaten Tahun 2015 ; Mengizinkan yang bersangkutan untuk mengikuti Seleksi Calon Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten Klaten Tahun 2015. Demikian Surat Izin ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya...,...2015...... NIP.... Catatan : Mohon diisi dengan huruf cetak/ balok Halaman 13 dari 14
Lampiran 6 ALUR PENDAFTARAN CALON PEJABAT PIMPINAN TINGGI PRATAMA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN KALTEN Langkah Pertama: Buka website: http://www.klatenkab.go.id Langkah Kedua: Download kelengkapan syarat pendaftaran Langkah Ketiga: Isi formulir dengan huruf balok dan tinta hitam Langkah Keempat: Scan formulir yang telah diisi beserta syarat administrasi lainnya 5. Langkah Kelima: Lampirkan hasil scan dalam satu folder dan kirim melalui e mail ke alamat: sekpansel@klatenkab.go.id atau serahkan langsung ke: Sekretariat Pansel di BKD Kabupaten Klaten Pemberitahuan lebih lanjut akan dikirim ke alamat: Website http://www.klatenkab.go.id Nomor handphone pelamar E mail pelamar Catatan: Dokumen Asli wajib dibawa/ ditunjukkan pada saat Uji Gagasan Tertulis. Halaman 14 dari 14