Lampiran PEDOMAN WAWANCARA Dalam upaya memperoleh data, penelitian ini menggunakan wawancara sebagai salah satu metode untuk melakukan pengkajian data secara mendalam. Berikut ini merupakan pedoman wawancara yang ditijukan kepada responden yang sama. Langkah dalam Pemenuhan dokumen standar manajemen komunikasi dan di instalasi rekam medis dan kesehatan Tabel 6 Pedoman Wawancara Variabel Pertanyaan Wawancara Responden. Bagaimana melengkapi semua elemen penilaian pada bab manajemen komunikasi dan?. Apa kendala yang menghambat pemenuhan standar pada elemen penilaian bab manajen dan komunikasi? Pokja Manajemen Komunikasi dan Informasi Instalasi rekam Medis dan Informasi Kesehatan 44
Lampiran Daftar Kelengkapan Dokumen Akreditasi pada bab MKI yang terkait No. Kelengkapan Dokumen yang seharusnya ada. Kebijakan Praktisi Kesehatan yang Memiliki Akses ke Berkas Rekam Medis. Kebijakan Ketersediaan Rekam Medis. Kebijakan dan Panduan Transfer Pasien 4. Kebijakan Perencanaan Manajemen Informasi 5. Kebijakan Menjaga Privasi dan Kerahasiaan Informasi 6. Kebijakan Hak Pasien atas Akses Informasi 7. Kebijakan Keamanan Informasi dan Integritas Data 8. Kebijakan Pengaturan Keamanan Dan Permintaan Informasi 9. Kebijakan Praktisi Kesehatan yang Memiliki Akses ke Rekam Medis 0. Kebijakan, Pedoman, panduan, SPO Retensi dan Pemusnahan Rekam Medis. Kebijakan dan Panduan Penggunaan Standar Kode Diagnosa dan Prosedur. Kebiajakan dan Panduan Standarisasi Definisi yang digunakan. Kebijakan dan Panduan Standarisasi Singkatan dan Simbol yang 45
digunakan 4. Kebijakan Perlindungan Rekam Medis dari Kerusakan, Penyalahgunaan, Gangguan dan Kehilangan 5. Kebijakan Diseminasi Data dan Informasi 6. Kebijakan Autentifikasi Catatan Medis 7. Kebijakan Penggunaan Data Eksternal 8. Kebijakan Instalasi sebagai Tempat Pendidikan 9. Kebijakan Penggunaan Format Laporan Eksternal 0. Kebijakan Akses Jurnal. Buku Pedoman Penyelenggaraan dan Pengorganisasian Rekam Medis Lampiran Hasil Survei Simulasi Tabel Hasil Survei Simulasi Standar No Elemen Penilaian MKI. 7. Berkas rekam medis pasien tersedia bagi praktisi kesehatan untuk memfasilitasi komunikasi tentang penting.) Kebijakan (policy) menetapkan tentang praktisi kesehatan yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien. Fakta dan Analisa Belum semua kebijakan yang menetapkan akses ke berkas medis dibuat Rekomendasi agar dibuat kebijakan yang menetapkan tentang praktisi kesehatan yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien 46
( Berkas rekam medis pasien tersedia bagi praktisi kesehatan untuk memfasilitasi komunikasi tentang penting.) ( Berkas rekam medis pasien tersedia bagi praktisi kesehatan untuk memfasilitasi komunikasi tentang penting.) MKI. 8.( Informasi yang berkaitan dengan asuhan pasien ditransfer bersama dengan pasien.) ( Informasi yang berkaitan dengan asuhan pasien ditransfer bersama dengan pasien.) MKI. 9.( Rumah sakit merencanakan dan merancang proses manajemen untuk memenuhi kebutuhan internal maupun eksternal.) ( Rumah sakit merencanakan dan merancang proses manajemen untuk memenuhi kebutuhan internal maupun eksternal.) 6 7 Berkas rekam medis tersedia bagi para praktisi yang membutuhkannya untuk asuhan pasien. (lihat juga AP.., Maksud dan Tujuan, dan AP..5, EP ) Berkas rekam medis di perbaharui (up date) untuk menjamin komunikasi dengan mutakhir. Resume/ringkasan berisi obat- obatan atau pengobatan lainnya. Resume/ringkasan berisi kondisi pasien saat dipindah ( transfer) Kebutuhan dari para pemberi pelayanan klinis dipertimbangkan dalam proses perencanaan. Kebutuhan dan persyaratan individu dan agen di luar rumah sakit dipertimbangkan dalam proses perencanaan. sudah tersedia berkas rekam medis tetapi tercakup mutakhir dapat dikomunikasika n pengobatan masuk dalam ringkasan pasien rekam medis berisi kondisi pasien saat transfer keperluan dari pemberi pelayanan dipertimbangkan dalam rencana dipertimbangkan dalam proses perencanaan agar disediakan berkas rekam medis bagi para praktisi yang membutuhkannya untuk asuhan pasien agar berkas rekam medis diperbaharui untuk menjamin komunikasi dengan mutakhir agar lebih diperbaiki pendokumentasian resume terutama tentang riwayat pengobatan agar kondisi pasien saat transfer didokumentasikan dengan lebih baik agar dalam proses perencanaan mempertimbangka n keperluan informsi tertentu dari para pemberi pelayanan agar dalam proses perencanaan selalu dipertimbnagkan keperluan dan persyaratan individu di luar rumah sakit 47
MKI.0.( Kerahasiaan dan privasi dijaga ) (Kerahasiaan dan privasi dijaga) (Kerahasiaan dan privasi dijaga) MKI..( Keamanan, termasuk integritas data, dijaga.) ( Keamanan, termasuk integritas data, dijaga.) 4 Kebijakan menjabarkan sejauh mana pasien mempunyai akses terhadap kesehatan mereka dan proses untuk mendapatkan akses bila diizinkan. (lihat juga HPK..6, Maksud dan Tujuan) Kebijakan tersebut dilaksanakan Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor. Rumah sakit mempunyai kebijakan tertulis untuk mengatur keamanan, termasuk integritas data yang didasarkan pada atau konsisten dengan peraturan dan perundang undangan yang berlaku. Kebijakan meliputi tingkat keamanan untuk setiap kategori data dan diidentifikasi kebijakan mengatur sejauh mana akses terhadap kesehatan pelaksanaan untuk akses sesuai kepatuhan dimonitor belum ada kebijakan tertulis tentang keamanan belum ada kebijakan yang meliputi tingkat keamanan untuk setiap kategori data agar dibuat kebijakan yang menjabarkan sejauh mana pasien mempunyai akses terhadap kesehatan mereka dan proses untuk mendapatkan akses bila diizinkan agar dipantau dan didokumentasikan kebijakan yang mengatur akses agar didokumentasikan semua kepatuhan terhadap kebijakan agar dibuat kebijakan tertulis yang mengatur keamanan, termasuk integritas data yang didasarkan pada atau konsisten dengan peraturan dan perundangundangan yang berlaku. agar dibuat kebijakan meliputi tingkat keamanan untuk setiap kategori data dan dapat diidentifikasi 48
( Keamanan, termasuk integritas data, dijaga.) ( Keamanan, termasuk integritas data, dijaga.) ( Keamanan, termasuk integritas data, dijaga.) MKI..( Rumah sakit menggunakan standar kode diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol, singkatan, dan definisi.) ( Rumah sakit menggunakan standar kode diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol, singkatan, dan definisi.) ( Rumah sakit menggunakan standar kode diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol, singkatan, dan definisi.) MKI.4.( Kebutuhan data dan dari orang di dalam dan di luar rumah sakit terpenuhi secara tepat waktu dalam format 4 5 4 5 Mereka yang membutuhkan, atau jabatan apa yang mengizinkan akses terhadap setiap kategori data dan, diidentifikasi. Kebijakan dilaksanakan/diimp lementasikan Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor Standarisasi definisi yang digunakan Standarisasi simbol yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan didentifikasi dan dimonitor. Standarisasi singkatan yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan diidentifikasi dan dimonitor Desiminasi data dan sesuai kebutuhan pengguna, belum berlakunya identifikasi untuk semua pemakai akses kebijakan sesuai dengan implementasi kepatuhan terhadap kebijakan belum semua dimonitor definisi yang digunakan distandarkan buku simbol dan tanda yang digunakan dan tidak digunakan dibuat tahun 0, banyak tidak sesuai banyak ketidaksesuaian antara buku dengan implementasi pengguna data dan disosialisasi agar diidentifikasi siapa yang membutuhkan dan jabatan mana yang mempunyai akses data dan agar semua kebijakan dilaksanakan dengan panduan agar dilakukan monitor dan dokumentasi kepatuhan terhadap kebijakan agar standar yang digunakanan distandarisasi agar dibuat revisi standarisasi baru agar dibuat revisi standarisasi baru agar diseminasi data dan lebih ditingkatkan 49
yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang dikehendaki.) ( Kebutuhan data dan dari orang di dalam dan di luar rumah sakit terpenuhi secara tepat waktu dalam format yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang dikehendaki.) ( Kebutuhan data dan dari orang di dalam dan di luar rumah sakit terpenuhi secara tepat waktu dalam format yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang dikehendaki.) Pengguna menerima data dan tepat waktu, Pengguna menerima data dan dalam suatu format yang membantu maksud penggunaannya penerima data dan sesuai dengan waktunya pengguna menerima data dan dalam suatu format yang sepadan agar dibuat kebijakan sehingga pengguna data dan menerima tepat waktu agar ditetapkan format data dan formatnya mendukung manfaat dan tujuan MKI.6.( Catatan dan dilindungi dari kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses dan penggunaan oleh yang tidak berhak. ) Rekam medis dan dilindungi gangguan dan akses serta penggunaan yang tidak sah. akses pemanfaaatan rekam medis dibuat aman dan bebas gangguan agar rekam medis dan dilindungi gangguan dan akses serta penggunaan yang tidak sah MKI.9..( Rekam medis memuat memadai/cukup untuk pasien, mendukung diagnosis, justifikasi/dasar Rekam medis pasien berisi memadai untuk pasien, 50 tidak semua didokumentasik an memadai untuk identifiaksi pasien agar semua memadai untuk identifikasi pasien didokumentasikan dengan baik
pembenaran pengobatan, mendokumentasikan pemeriksaan dan hasil pengobatan. dan meningkatkan kesinambungan pelayanan diantara para praktisi pelayanan kesehatan. ) ( Rekam medis memuat memadai/cukup untuk pasien, mendukung diagnosis, justifikasi/dasar pembenaran pengobatan, mendokumentasikan pemeriksaan dan hasil pengobatan. dan meningkatkan kesinambungan pelayanan diantara para praktisi pelayanan kesehatan. ) MKI.9..( Rekam medis setiap pasien yang menerima pelayanan emergensi memuat/mencantumkan jam kedatangan, kesimpulan saat mengakhiri pengobatan, kondisi pasien pada saat dipulangkan, dan instruksi tindak lanjut pelayanan.) 5 Rekam medis pasien berisi memadai untuk mendokumentasika n jalannya/course dan hasil pengobatan. (lihat juga AP..5, EP ; AP., Maksud dan Tujuan; PP.5, EP 4; PAB.5., EP ; PAB.5., EP ; PAB.6, EP; PAB.7., EP ; dan MPO.4., EP ) Rekam medis pasien emergensi memuat jam kedatangan proses hasil pengobatan didokumentasik an dengan memadai rekam medis pasien emergensi memuat jam kedatangan agar lebih konsisten dalam implementasi pendokumentasian jalannya hasil pengobatan agar meningkatkan kepatuhan pendokumentasian jam kedatangan pada rekam medis 5
( Rekam medis setiap pasien yang menerima pelayanan emergensi memuat/mencantumkan jam kedatangan, kesimpulan saat mengakhiri pengobatan, kondisi pasien pada saat dipulangkan, dan instruksi tindak lanjut pelayanan.) ( Rekam medis setiap pasien yang menerima pelayanan emergensi memuat/mencantumkan jam kedatangan, kesimpulan saat mengakhiri pengobatan, kondisi pasien pada saat dipulangkan, dan instruksi tindak lanjut pelayanan.) ( Rekam medis setiap pasien yang menerima pelayanan emergensi memuat/mencantumkan jam kedatangan, kesimpulan saat mengakhiri pengobatan, kondisi pasien pada saat dipulangkan, dan instruksi tindak lanjut pelayanan.) MKI.9..( Kebijakan rumah sakit mereka yang berhak untuk mengisi rekam medis pasien dan menentukan isi dan format rekam medis.) 4 Rekam medis pasien emergensi memuat kesimpulan ketika pengobatan diakhiri Rekam medis pasien emergensi memuat kondisi pasien pada saat dipulangkan. Rekam medis pasien emergensi memuat instruksi tindak lanjut pelayanan Mereka yang mendapat otorisasi untuk mengisi rekam medis pasien diatur dalam kebijakan rumah sakit. (lihat juga SKP., EP ) rekam medis pasien emergensi memuat kesimpulan ketika pengobatan diakhiri rekam medis memuat kondisi pasien saat dipulangkan rekam medis pasien emergensi memuat instruksi tindak lanjut pelayanan kebijakan belum sempurna agar meningkatkan kepatuhan pendokumentasian kesimpulan pada rekam medis ketika pengobatan diakhiri agar meningkatkan kepatuhan pendokumentasian tentang kondisi pasien saat dipulangkan agar meningkatkan kepatuhan pendokumentasian tindak lanjut pelayanan perbaiki kebijakan 5
( Kebijakan rumah sakit mereka yang berhak untuk mengisi rekam medis pasien dan menentukan isi dan format rekam medis.) ( Kebijakan rumah sakit mereka yang berhak untuk mengisi rekam medis pasien dan menentukan isi dan format rekam medis.) ( Kebijakan rumah sakit mereka yang berhak untuk mengisi rekam medis pasien dan menentukan isi dan format rekam medis.) ( Kebijakan rumah sakit mereka yang berhak untuk mengisi rekam medis pasien dan menentukan isi dan format rekam medis.) MKI.9..( Setelah mengisi catatan di rekam medis setiap pasien, dituliskan juga identitas penulisnya. ) ( Setelah mengisi catatan di rekam medis setiap pasien, dituliskan juga identitas penulisnya. ) 4 5 6 Ada proses untuk menjamin bahwa hanya yang mempunyai otorisasi/kewenang an yang dapat mengisi berkas rekam medis pasien. Ada proses yang mengatur bagaimana isi rekam medis pasien dikoreksi atau ditulis ulang. Mereka yang mempunyai otorisasi untuk akses ke rekam medis pasien diidentifikasi dalam kebijakan rumah sakit Ada proses untuk menjamin hanya individu yang mempunyai otorisasi yang mempunyai akses ke rekam medis pasien Pada setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasi siapa yang mengisi Tanggal pengisian rekam medis dapat diidentifikasi belum terimplementasi kan proses yang menjamin bahwa hanya yang meiliki autorisasi yang dapat mengisi rekam medis pasien isi rekam medis yang perlu ditulis ulang telah ditulis ulang masih ditemukan kemudahan orang yang tidak mempunyai otorisasi untuk akses ke rekam medis implementasi otorisasi akses belum sepenuhnya berjalan belum patuhnya semua staf dalam pengisian indentitas yang mengisi belum patuhnya semua staf dalam pengisian tanggal pengisian agar diatur proses untuk menjamin bahwa hanya yang mempunyai otorisasi/kewenang an yang dapat mengisi berkas rekam medis pasien. agar dibuat aturan lebih ketat tata cara koreksi atau penulisan ulang isi rekam medis agar diatur dan dijaga sehingga akses ke rekam medis tidak dipunyai oleh mereka yang tidak memiliki otorisasi agar dijamin bahwa hanya individu yang memiliki otorisasi yang mempunyai akses ke rekam medis pasien agar dipatuhi identifikasi yang mengisi rekam medis agar lebih dipergiat pencantuman tanggal dan waktu pengisian rekam medis 5
( Setelah mengisi catatan di rekam medis setiap pasien, dituliskan juga identitas penulisnya. ) MKI.9.4.( Sebagai bagian dalam kegiatan peningkatan kinerja, rumah sakit secara reguler melakukan asesmen terhadap isi dan kelengkapan berkas rekam medis pasien.) ( Sebagai bagian dalam kegiatan peningkatan kinerja, rumah sakit secara reguler melakukan asesmen terhadap isi dan kelengkapan berkas rekam medis pasien.) ( Sebagai bagian dalam kegiatan peningkatan kinerja, rumah sakit secara reguler melakukan asesmen terhadap isi dan kelengkapan berkas rekam medis pasien.) ( Sebagai bagian dalam kegiatan peningkatan kinerja, rumah sakit secara reguler melakukan asesmen terhadap isi dan kelengkapan berkas rekam medis pasien.) 5 6 7 Bila dipersyaratkan oleh rumah sakit, waktu/jam pengisian rekam medis dapat diidentifikasi. Rekam medis pasien direview secara reguler/teratur Isi rekam medis yang disyaratkan oleh peraturan dan perundangundangan dimasukkan dalam proses review Berkas rekam medis pasien yang masih aktif dirawat dan pasien yang sudah pulang dimasukkan dalam proses review Hasil proses review digabungkan ke dalam mekanisme pengawasan mutu rumah sakit patuh untuk mengisi jam waktu pengisian rekam medis belum teraturnya review rekam medis hal yang disyaratkan dimasukkan dalam proses review review beum menyeluruh hasil review belum sepenuhnya dimanfaatkan untuk mekanisme pengawasan mutu rumah sakit agar lebih dipergiat pencantuman tanggal dan waktu pengisian rekam medis, sehingga mudah diidentifikasi agar dibuat pengaturan jadwal review secara reguler agar semua proses review dilakukan pada isi rekam medis yang disyaratkan oleh peraturan agar review dilakukan menyeluruh, lengkap pada semua pasien yang sedang dirawat dan pasien yang sudah pulang agar semua hasil proses review digabungkan ke dalam mekanisme pengawasan mutu rumah sakit 54
MKI.0..( Rumah sakit mempunyai proses untuk mengumpulkan data dan telah menetapkan data dan apa yang secara rutin (regular) dikumpulkan untuk memenuhi kebutuhan staf klinis dan manajemen di rumah sakit, serta agen/badan/ pihak lain di luar rumah sakit. ) MKI.0..( Rumah Sakit mempunyai proses untuk menggunakan atau berpartisipasi dalam database eksternal. ) ( Rumah Sakit mempunyai proses untuk menggunakan atau berpartisipasi dalam database eksternal. ) ( Rumah Sakit mempunyai proses untuk menggunakan atau berpartisipasi dalam database eksternal. ) MKI..( Rumah sakit mendukung asuhan pasien, pendidikan, riset, dan manajemen dengan tepat waktu dari sumber Rumah sakit memiliki proses untuk membuat kumpulan data dalam merespon sesuai identifikasi kebutuhan pengguna Rumah sakit memiliki proses untuk berpartisipasi atau menggunakan dari data base eksternal. Rumah sakit berkontribusi terhadap data atau data base eksternal sesuai peraturan dan perundangundangan. Rumah sakit membandingkan kinerjanya dengan menggunakan rujukan/ referensi dari data base eksternal. (lihat juga PMKP.4., EP, dan PPI.0.4, EP ) Informasi ilmiah terkini dan lain untuk mendukung pendidikan klinik sedang dalam proses untuk pemanfaatan data untuk keperluan pengguna belum ada proses pemanfaatan data dari data base eksternal data untuk laporan ke dinas sudah dilakukan, tetapi belum menyeluruh terhadap pelanggan eksternal belum dilakukan perbandingan informsi ilmiah digunakan untuk mendukung pendidikan klinik agar rumah sakit memiliki proses untuk membuat kumpulan data dalam merespon sesuai identifikasi kebutuhan pengguna agar rumah sakit memiliki proses untuk berpartisipasi menggunakan dari data base eksternal agar rumah sakit lebih aktif berkontribusi terhadap data atau dari data base eksternal eksternal agar dibuat kebijakan dan implementasi untuk membandingkan kinerja dengan data dari data base eksternal agar semua data dan ilmiah terkini dimanfaatkan untuk pendidikan klinik 55
data terkini.) ( Rumah sakit mendukung asuhan pasien, pendidikan, riset, dan manajemen dengan tepat waktu dari sumber data terkini.) ( Rumah sakit mendukung asuhan pasien, pendidikan, riset, dan manajemen dengan tepat waktu dari sumber data terkini.) ( Rumah sakit mendukung asuhan pasien, pendidikan, riset, dan manajemen dengan tepat waktu dari sumber data terkini.) 4 5 Informasi ilmiah terkini dan lain untuk mendukung riset. Informasi profesional terkini dan lain untuk mendukung manajemen Tersedia dalam kerangka waktu yang sesuai dengan harapan pengguna. belum ada program riset pemanfaatan terdata untuk mendukung manajemen belum cukup banyak terbuka yang sesuai dengan harapan pengguna agar bisa memulai riset klinik atau demografik memanfaatkan rumah sakit dan ilmiah terkini agar pemanfaatan profesional terkini didokumentasikan dengan baik agar disediakan dalam kerangka waktu yang sesuai dengan harapan pengguna. Lampiran 4 Hasil Penilaian Akreditasi Standar MKI. 8.( Informasi yang berkaitan dengan asuhan pasien ditransfer bersama dengan pasien.) No urut 6 Tabel Rekomendasi Penilaian Akreditasi Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi Resume/ringkasan berisi obat- obatan atau pengobatan lainnya. 56 Ada kebijakan tentang resume pelayanan pasien berisi pengobatan yang telah diberikan. Namun 60% pengobatan konsistensi dalam penulisan pengobatan yang telah diberikan pada pasien dalam resume medis
MKI. 9.( Rumah sakit merencanakan dan merancang proses manajemen untuk memenuhi kebutuhan internal maupun eksternal.) MKI.0.( Kerahasiaan dan privasi dijaga ) ( Kerahasiaan dan privasi dijaga ) MKI..( Kemanan, termasuk integritas data, dijaga) MKI..( Rumah sakit menggunakan standar kode diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol, singkatan, dan definisi.) ( Rumah sakit menggunakan standar kode diagnosa, kode 4 5 4 5 Kebutuhan dari para pemberi pelayanan klinis dipertimbangkan dalam proses perencanaan. Kebijakan tersebut dilaksanakan Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor. Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor Standarisasi simbol yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan didentifikasi dan dimonitor. Standarisasi singkatan yang digunakan dan yang telah diberikan tidak ditulis dalam Resume Medis Tidak ada rapat koordinasi dalam menyusun perencanaan manajemen mempertimbangkan kebutuhkan staf atau praktisi kesehatan di RS Belum ada formulir permintaan oleh pasien untuk mendapatkan tentang kesehatannya Belum dilakukan evaluasi terhadap implementasi kebijakan /Pedoman/ SPO akses untuk mendapat kesehatan pasien Belum dilakukan evaluasi terhadap keamanan pasien Ada kebijakan tentang standarisasi simbul namun 60% staf RS tidak mengetahui adanya standar tsb Belum dilakukan evaluasi tentang penggunaan simbol Lakukan rapat koordinasi perencanaan manajemen dengan mempertimbangkan dibutuhkan oleh staf pelayanan atau praktisi kesehatan di RS Buat formulir permintaan kesehatan untuk pasien Lakukan evaluasi terhadap implementasi kebijakan / pedoman / SPO akses untuk mendapat kesehatan pasien Lakukan evaluasi terhadap keamanan pasien sosialisasi dan implementasi standarisasi simbol di RS Lakukan evaluasi tentang penggunaan simbol yang boleh 57
prosedur/tindakan, simbol, singkatan, dan definisi.) MKI.7.( Pengambil keputusan dan staf lain yang kompeten telah mendapat pendidikan dan pelatihan tentang prinsip manajemen.) MKI.9..( Rekam medis memuat memadai/cukup untuk pasien, mendukung diagnosis, justifikasi/dasar pembenaran pengobatan, mendokumentasikan pemeriksaan dan hasil pengobatan. dan meningkatkan kesinambungan pelayanan diantara para praktisi pelayanan kesehatan. ) ( Rekam medis memuat yang memadai/cukup untuk pasien, mendukung diagnosis, justifikasi/dasar pembenaran pengobatan, mendokumentasikan pemeriksaan dan hasil pengobatan. dan meningkatkan yang tidak boleh digunakan diidentifikasi dan dimonitor Para pengambil keputusan dan yang lainnya telah diberikan pendidikan tentang prinsip manajemen Rekam medis pasien berisi memadai untuk pasien, Rekam medis pasien berisi memadai untuk mendukung diagnosis, (lihat juga PAB.7, EP ) yang boleh dan tidak boleh di RS Direktur belum memiliki sertifikat diklat manajemen Telah dilakukan pengisian identitas pasien, namun 8 dari 5 RM atau 5% tidak diisi dengan lengkap Telah dilakukan pengisian yang mendukung diagnosis dalam RM, namun 9 dari 5 RM atau 60% tidak diisi dengan lengkap dan tidak boleh di RS Ajukan pelatihan manajemen bagi Direktur RS komitmen petugas dalam melakukan pengisian identitas pasien dalam RM secara lengkap komitmen PPA dalam melakukan pengisian RM yang mendukung diagnosis secara lengkap 58
kesinambungan pelayanan diantara para praktisi pelayanan kesehatan. ) MKI.9..( Rekam medis setiap pasien yang menerima pelayanan emergensi memuat/mencantumka n jam kedatangan, kesimpulan saat mengakhiri pengobatan, kondisi pasien pada saat dipulangkan, dan instruksi tindak lanjut pelayanan.) Rekam medis pasien emergensi memuat jam kedatangan Ada kebijakan tentang isi RM yang memuat jam kedatangan pasien, namun 8 dari 5 RM atau 5,% dari RM pasien IGD tidak ada tentang jam kedatangannya komitmen pengisian RM secara lengkap MKI.9..( Setelah mengisi catatan di rekam medis setiap pasien, dituliskan juga identitas penulisnya. ) Pada setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasi siapa yang mengisi 9 dari 5 RM atau 60% dari formulir RM tidak berisi nama dan tandatangan DPJP dan PPA lainnya komitmen pengisian RM secara lengkap termasuk penulisan nama dan tandatangan DPJP di RM ( Setelah mengisi catatan di rekam medis setiap pasien, dituliskan juga identitas penulisnya. ) ( Setelah mengisi catatan di rekam medis setiap pasien, dituliskan juga identitas penulisnya. ) MKI.9.4.( Sebagai bagian dalam kegiatan peningkatan kinerja, rumah sakit secara reguler melakukan Tanggal pengisian rekam medis dapat diidentifikasi Bila dipersyaratkan oleh rumah sakit, waktu/jam pengisian rekam medis dapat diidentifikasi. Rekam medis pasien direview secara reguler/teratur 59 9 dari 5 RM atau 60% dari formulir RM tidak berisi tanggal pengisian RM 9 dari 5 RM atau 60% dari formulir RM tidak berisi waktu atau jam pengisian RM Telah dilakukan audit RM namun tidak dilakukan secara reguler atau kontinyu komitmen pengisian RM secara lengkap termasuk penulisan tanggal pengisian RM komitmen pengisian RM secara lengkap termasuk penulisan waktu atau jam pengisian RM komitmen pelaksanaan audit RM secara reguler atau kontinyu
asesmen terhadap isi dan kelengkapan berkas rekam medis pasien.) ( Sebagai bagian dalam kegiatan peningkatan kinerja, rumah sakit secara reguler melakukan asesmen terhadap isi dan kelengkapan berkas rekam medis pasien.) MKI.0.( Kumpulan data dan mendukung asuhan pasien, manajemen rumah sakit, dan program manajemen mutu.) ( Kumpulan data dan mendukung asuhan pasien, manajemen rumah sakit, dan program manajemen mutu.) ( Kumpulan data dan mendukung asuhan pasien, manajemen rumah sakit, dan program manajemen mutu.) 7 Hasil proses review digabungkan ke dalam mekanisme pengawasan mutu rumah sakit Kumpulan data dan mendukung asuhan pasien. Kumpulan data dan mendukung manajemen rumah sakit. Kumpulan data dan mendukung program manajemen kualitas/mutu. berdasarkan Panduan Audit RM Hasil review RM belum terintegrasi dengan mekanisme pengawasan mutu RS Ada kumpulan data tentang pelayanan RS namun belum dianalisis sehingga belum menjadi sebuah untuk mendukung asuhan pasien berbasis EBM Ada kumpulan data tentang pelayanan RS namun belum dianalisis sehingga belum menjadi sebuah untuk mendukung proses manajerial RS Ada kumpulan data tentang pelayanan RS namun belum dianalisis sehingga belum menjadi sebuah untuk mendukung peningkatan mutu pelayanan RS Perbaiki mekanisme pelaporan hasil review RM agar menjadi satu dengan laporan tim mutu RS komitmen petugas untuk melakukan analisis terhadap data pelayanan sehingga dapat menjadi sebuah mendukung asuhan pasien berbasis EBM komitmenpetugas untukmelakukan analisis terhadap data pelayanan sehingga dapat menjadi sebuah mendukung proses manajerial RS komitmen petugas untuk melakukan analisis terhadap data pelayanan sehingga dapat menjadi sebuah mendukung peningkatan mutu pelayanan RS 60
MKI.0..( Rumah Sakit mempunyai proses untuk menggunakan atau berpartisipasi dalam database eksternal. ) ( Rumah Sakit mempunyai proses untuk menggunakan atau berpartisipasi dalam database eksternal. ) MKI..( Rumah sakit mendukung asuhan pasien, pendidikan, riset, dan manajemen dengan yang tepat waktu dari sumber data terkini.) Rumah sakit berkontribusi terhadap data atau data base eksternal sesuai peraturan dan perundangundangan. Rumah sakit membandingkan kinerjanya dengan menggunakan rujukan/ referensi dari data base eksternal. (lihat juga PMKP.4., EP, dan PPI.0.4, EP ) Informasi ilmiah terkini dan lain untuk mendukung pelayanan pasien Belum semua data atau RS dikontribusikan pada data base eksternal karena keterbatasan kemampuan petugas dalam mengolah data mentah menjadi sebuah Belum semua data eksternal digunakan sebagai pembanding dan untuk memperbaiki kinerja RS Sudah disediakan sarana internet untuk mendukung ilmiah terkini namun staf medis memanfaatkannya untuk mendukung pelayanan pasien konsistensi petugas dalam mengumpulkan dan menganalisis data dan menjadi sebuah konsistensi petugas dalam mengumpulkan dan menganalisis data RS dan membandingkan dengan data eksternal sehingga dapat dipakai untuk memperbaiki kinerja RS komitmen staf medis dalam memperoleh ilmiah terkini untuk mendukung pelayanan pasien 6
Lampiran 5 Perencanaan Perbaikan Strategi Tabel 4 Perencanaan Perbaikan Strategis No. Standar/ Elemen Penilaian MKI. 8.( Informasi yang berkaitan dengan asuhan pasien ditransfer bersama dengan pasien.) EP 6 : Resume/ringkasan berisi obat- obatan atau pengobatan lainnya. Langkah Pemenuhan EP Sosialisasi kepada DPJP dan Perawat ruangan untuk melengkapi pengisian resume medis Metode Perbaikan Sosialisasi Indikator Pencapaian Semua resume medis pasien pulang rawat inap diisi lengkap Waktu x4 jam Penang ung Jawab Koordi nator Ket.. MKI. 9.( Rumah sakit merencanakan dan merancang proses manajemen untuk memenuhi kebutuhan internal maupun eksternal.) EP : Kebutuhan dari para pemberi pelayanan klinis dipertimbangkan dalam proses perencanaan. Mengadakan rapat koordinasi sesuai rekomendasi Rapat Terlaksana nya rapat koordinasi jam. MKI.0.( Kerahasiaan dan privasi dijaga ) EP :Kebijakan tersebut dilaksanakan EP 4 : Kepatuhan terhadap kebijakan Pengadaan formulir permintaan kesehatan Evaluasi penggunaan formulir 6 Pembuatan Formulir dan monitoring Adanya formulir permintaan kesehatan Hasil evaluasi Septem ber 06 Setiap bulan Koordi nator Koordi
4. dimonitor. MKI..( Kemanan, termasuk integritas data, dijaga.) EP 5 : Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor Evaluasi keamanan pasien Monitoring Hasil evaluasi Setiap bulan nator Koordi nator 5. MKI..( Rumah sakit menggunakan standar kode diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol, singkatan, dan definisi.) EP 4 : Standarisasi simbol yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan didentifikasi dan dimonitor. EP 5 : Standarisasi singkatan yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan diidentifikasi dan dimonitor Sosialisasi penggunaan std. symbol Evaluasi penggunaan simbol Sosialisasi Tersosialisa sinya std. symbol dan singkatan Hasil evaluasi Septem ber 06 Setiap bulan Koordi nator 6. MKI.9..( Rekam medis memuat memadai/cukup untuk pasien, mendukung diagnosis, justifikasi/dasar pembenaran pengobatan, mendokumentasikan pemeriksaan dan hasil pengobatan. dan meningkatkan kesinambungan pelayanan diantara para Pelatihan 6
praktisi pelayanan kesehatan. ) EP : Rekam medis pasien berisi yang memadai untuk pasien, EP : Rekam medis pasien berisi yang memadai untuk mendukung diagnosis, (lihat juga PAB.7, EP ) Pelatihan identifikasi pasien Sosialisasi Stakeholder Sosialisasi Ketepatan identifikasi RM pasien diisi lengkap Septem ber 06 x4 jam Koordi nator Bid. Pelayan an 7. MKI.9..( Rekam medis setiap pasien yang menerima pelayanan emergensi memuat/mencantumkan jam kedatangan, kesimpulan saat mengakhiri pengobatan, kondisi pasien pada saat dipulangkan, dan instruksi tindak lanjut pelayanan.) 8. EP : Rekam medis pasien emergensi memuat jam kedatangan MKI.9..( Setelah mengisi catatan di rekam medis setiap pasien, dituliskan juga identitas penulisnya. ) EP : Pada setiap pengisian rekam medis Sosialisasi Stakeholder Sosialisasi Stakeholder Sosialisasi Sosialisasi kebijakan RM pasien diisi lengkap RM pasien diisi lengkap x4 jam x4 jam Bid. Pelayan an Koordi nator Bid. Pelayan an Koordi nator 64
dapat diidentifikasi siapa yang mengisi EP : Tanggal pengisian rekam medis dapat diidentifikasi EP : Bila dipersyaratkan oleh rumah sakit, waktu/jam pengisian rekam medis dapat diidentifikasi. MKI.9.4.( Sebagai bagian dalam kegiatan peningkatan kinerja, rumah sakit secara reguler melakukan asesmen terhadap isi dan kelengkapan berkas rekam medis pasien.) 0. EP : Rekam medis pasien direview secara reguler/teratur Melakukan audit RM secara berkala dan berkesinambun gan Audit RM Hasil audit RM Setiap bulan Koordi nator EP 7 : Hasil proses review digabungkan ke dalam mekanisme pengawasan mutu rumah sakit. MKI.0.( Kumpulan data dan mendukung asuhan pasien, manajemen rumah sakit, dan program manajemen mutu.) EP : Kumpulan data Melaksanakan Analisa Terlaksanan ya analisis Setiap Koordi nator 65
dan mendukung asuhan pasien. analisis data data data yang diharapkan periode EP : Kumpulan data dan mendukung manajemen rumah sakit. EP : Kumpulan data dan mendukung program manajemen kualitas/mutu. MKI.0..( Rumah Sakit mempunyai proses untuk menggunakan atau berpartisipasi dalam database eksternal. ). EP : Rumah sakit berkontribusi terhadap data atau data base eksternal sesuai peraturan dan perundang-undangan. Melaksanakan analisis data Analisa data Terlaksanan ya analisis data yang diharapkan Setiap periode Koordi nator EP : Rumah sakit membandingkan kinerjanya dengan menggunakan rujukan/ referensi dari data base eksternal. (lihat juga PMKP.4., EP, dan PPI.0.4, EP ). MKI..( Rumah sakit mendukung asuhan pasien, pendidikan, riset, dan manajemen dengan tepat waktu dari sumber Akses 66 Sosialisasi kebijakan Terlaksana nya akses Fakulta tif Bid. Pelayan
data terkini.) ilmiah ilmiah an EP : Informasi ilmiah terkini dan lain untuk mendukung pelayanan pasien 67