0
FORMAT PROPOSAL (Calon Pengusul Tinggal Menyalin dan Mengisinya) PROPOSAL PROGRAM PENDIDIKAN KECAKAPAN HIDUP (PKH) BIDANG KETERAMPILAN :.. DIAJUKAN OLEH :.( NAMA LEMBAGA) Alamat :..... DITUJUKAN KEPADA : DIREKTUR PEMBINAAN KURSUS DAN PELATIHAN DITJEN PAUDNI KEMDIKBUD Gedung E Lt. VI, Jl. Jend. Sudirman Senayan - Jakarta 1
FORMAT PROPOSAL (CALON PENGUSUL TINGGAL MENYALIN DAN MENGISINYA) PROPOSAL PROGRAM PENDIDIKAN KECAKAPAN HIDUP (PKH) DI DIREKTORAT PEMBINAAN KURSUS DAN PELATIHAN DITJEN PAUDNI-KEMDIKBUD RI TAHUN 2013 Kami Pimpinan lembaga,sesuai dengan petunjuk teknis program PKH di Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan Ditjen PAUDNI-Kemdikbud RI tahun 2013, mengusulkan proposal untuk memperoleh dana bantuan penyelenggaraan program Pendidikan Kecakapan Hidup, dengan proposal dan dokumen sebagai berikut: A. IDENTITAS LEMBAGA (dapat dicek di website: infokursus.com) 1. Nama lembaga : 2. Nomor induk lembaga (NILEK) : (ambil di web, copy dan lampirkan) 3. Berdiri sejak (sesuai surat izin) :.. dan berdasarkan akte notaris no. :.. oleh Notaris : 4. Nama pengelola : (lampirkan foto copi KTP) Alamat pengelola : Nomor telp/hp : 5. Alamat lembaga :... Nomor telp lembaga : 6. Rekening bank :. Nomor :. 7. NPWP Nomor :. 2
8. Jenis keterampilan yang diselenggarakan lembaga selama ini : a... b... c... 9. Status akreditasi a. Belum terakreditasi, karena.. b. Terakreditasi (lampirkan copy sertifikat akreditasi program dan/atau lembaga dari BAN- PNF) (Pilih sesuai status lembaga saudara dan jelaskan) 10. Status penilaian kinerja : (data ada di web www.infokursus.net) a. Belum dinilai kinerjanya, karena.... b. Sudah dinilai dengan hasil kinerja: A / B/ C/ D 11. Prestasi lembaga, sebutkan : a... b... c... (lampirkan fotokopi piagam penghagaan apabila memiliki) B. JENIS DAN DESKRIPSI YANG DIUSULKAN (harus sesuai criteria di juknis) 1. Jenis keterampilan yang diusulkan : Alasan 3...... 2. Jumlah peserta didik :. Orang (Fotokopi KTP peserta terlampir) dan bahwa peserta didik ini bukan berstatus pelajar/mahasiswa/warga kejar Paket A/B/C, usia 18-40 tahun, masih menganggur dan diutamakan dari keluarga tidak mampu, dan mereka tahu akan memperoleh pendidikan keterampilan. 3. Ketersediaan perangkat kursus dan pelatihan a. Pendidik yang dimiliki dengan keahlian, bersertifikat. Orang (sertifikat tersebut sesuai dengan jenis keterampilan yang diusulkan, lampirkan) b. Sarana praktik yang dimiliki :
1).. jumlah kondisi 2).. jumlah kondisi 3).. jumlah kondisi 4).. jumlah kondisi 5).. jumlah kondisi *Sarana yang dimiliki harus sesuai dengan jenis keterampilan yg diusulkan, lampirkan. c. Kurikulum yang digunakan seperti apa (pilih): 1) Kurikulum nasional level. 2) Kurikulum sesuai kebutuhan DU/DI (lampirkan) 3) Membuat kurikulum sendiri 4) Gabungan antara kurikulum nasional dgn DU/DI dan tambahan sendiri d. Jadwal pembelajaran diperkirakan.. jam pelajaran 60 menit, dengan jadwal sebagai berikut: No Program belajar Waktu Pendidik *Apabila tidak mencukupi silahkan dibuat dalan lembar tersendiri dan lampirkan e. Waktu yang digunakan sampai selesai. jam, akan dilaksanakan pembelajaran setiap hari. mulai jam. s.d. selama.. minggu, bulan. f. Lokasi pelaksanaan kursus dan pelatihan 1) Alamat : 2) Nomor telp : 3) Gedung dan fasilitas pendukung a) Ruang belajar berukuran. m2 b) Meubeler yg ada c) Papan tulis dll. d) Fasilitas pendukung lain sebutkan :... 4
g. Jumlah dana yang diusulkan dengan hitungan sebagai berikut: Jumlah peserta didik. orang x Rp.. (lihat table juknis) ; Rp.. Dipergunakan untuk: 1) Dukungan transport dan keperluan peserta didik Rp.. ( %) 2) Biaya pembelajaran (honor pendidik dan bahan praktik Rp (..%) 3) Biaya administrasi kegiatan Rp.. ( %) Rincian Rencana penggunaan anggaran (lampirkan) h. Administrasi yang disiapkan selama proses pelaksanaan pembelajaran: 1) Buku induk peserta didik 2) Buku absensi peserta didik dan pendidik 3) Buku pengelolaan keuangan 4) Buku perkembangan program belajar setiap pertemuan 5) Dokumen foto kegiatan 4. Rencana waktu proses kursus dan pelatihan Perkiraan Dana Turun Mulai pelaksanaan Evaluasi Hasil Belajar Uji Kompetensi Penempatan lulusan *tulis tanggal dan bulan dalam kotak dan Lampirkan Jadual kegiatannya 5. Uji kompetensi Uji kompetensi diperkirakan akan dilakukan pada tanggal, di TUK oleh LSK dengan dana melekat pada bantuan ini dan sudah diketahui oleh TUK. *apabila tidak ada TUK di Kab/Kota tersebut, minta surat dari Ormit kesediaan melakukan uji kompetensi dengan LSK sesuai jenis keterampilan dan lampirkan surat dari TUK/ormit setempat bahwa telah didaftarkan dan akan dilakukan uji kompetensi. 6. Penempatan lulusan Lulusan kursus dan pelatihan dengan dana direktorat ini akan ditempatkan ke: a.. b.. *lampirkan job order dari DU/DI calon penerima 5
C. PENYAMPAIAN LAPORAN KEGIATAN 1. Laporan Awal Laporan awal akan disampaikan paling lambat pada bulan., tahun.. 2013 yang berisi: 1) Surat pernyataan bahwa dana sudah diterima di rekening lembaga beserta langkahlangkah yang akan dilakukan; 2) Fotocopy buku rekening bank pada lembar identitas dan lembar dimana dana sudah masuk. 2. Laporan Akhir Laporan hasil kegiatan akan disampaikan paling lambat pada.., bulan.., tahun 2013 yang berisi: 1) Laporan proses pelaksanaan sampai uji kompetensi 2) Laporan penggunaan dana bantuan disertai bukti (nota, kuitansi, daftar pengeluaran) 3) Dokumen foto kegiatan Demikian proposal dari lembaga kami dalam rangka membantu pemerintah dalam mengurangi pengangguran dan kemiskinan melalui program kursus dan pelatihan yang akan diselenggarakan oleh lembaga kami. Kami bertanggung jawab penuh atas keaslian dan keabsahan dari data dan informasi tersebut. Pimpinan lembaga, Tandatangan /stempel lembaga --------------------------------- 6
1. Contoh Rekomendasi KOP surat Lembaga Pemberi Rekomendasi Rekomendasi Nomor.. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota/UPT/Instansi terkait Propinsi memberikan rekomendasi kepada : Nama Lembaga Nama Pengelola Jenis Keterampilan yang diusulkan Jumlah Peserta didik Alamat Lembaga *). : : : : : Untuk memperoleh dana bantuan Pendidikan Kecakapan Hidup (PKH) sebesar Rp, untuk mendidik orang peserta didik, yang akan dilaksanakan sejak tanggal, bulan.. tahun 2013 S.d tanggal bulan tahun 2013 sesuai tempat dan jadual pelaksanaan, dengan mempertimbangkan: 1. Kriteria kelayakan lembaga penerima dana bantuan PKH sesuai juknis 2. Kebutuhan masyarakat setempat 3. Prestasi dan kemampuan lembaga 4. Keaslian dan Kelengkapan dokumen pendukung Apabila memperoleh dana bantuan maka dalam pelaksanaan program akan kami lakukan pemantauan dan pengendalian untuk memastikan bahwa: 1. Program yang dilaksanakan tidak terjadi double budget dari sumber APBD atau pendanaan lain untuk kebutuhan yang sama. 2. Program akan dilaksanakan sesuai dengan rencana (tidak ada kegiatan fiktif atau manipulasi pelaksanaan) 3. Dokumen pelaksanaan akan dilakukan sesuai pelaksanaan 4. Laporan pelaksanaan akan segera disampaikan ke Ditbinsuslat setelah selesai dilaksanakan Demikian rekomendasi ini kami berikan semoga memperoleh bantuan dari Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan,Ditjen PAUDNI-Kemdikbud RI., 2013 Kepala/ an Kepala Pemberi Rekomendasi *) pilih salah satu NIP. 7
2. Rekomendasi Tambahan dari Pihak Terkait KOP Surat Lembaga Pemberi Rekomendasi Rekomendasi Nomor.. Kepala... Kabupaten/Kota *). Propinsi memberikan rekomendasi kepada : Nama Lembaga : Nama Pengelola : Jenis Keterampilan yang diusulkan : Jumlah Peserta didik : Alamat Lembaga : Untuk memperoleh dana bantuan Pendidikan Kecakapan Hidup (PKH) sebesar Rp, untuk mendidik orang peserta didik, yang akan dilaksanakan sejak tanggal, bulan.. tahun 2013 s.d tanggal bulan tahun 2013 sesuai tempat dan jadual pelaksanaan, dengan mempertimbangkan: 1. Kriteria kelayakan lembaga penerima dana bantuan PKH sesuai juknis; 2. Kebutuhan masyarakat setempat; 3. Prestasi dan kemampuan lembaga; 4. Keaslian dan Kelengkapan dokumen pendukung. Apabila memperoleh dana bantuan maka dalam pelaksanaan program akan kami lakukan pemantauan dan pengendalian untuk memastikan bahwa: 1. Program yang dilaksanakan tidak terjadi double budget dari sumber APBD atau pendanaan lain untuk kebutuhan yang sama; 2. Program akan dilaksanakan sesuai dengan rencana (tidak ada kegiatan fiktif atau manipulasi pelaksanaan); 3. Dokumen pelaksanaan akan dilakukan sesuai pelaksanaan; 4. Laporan pelaksanaan akan segera disampaikan ke Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan setelah selesai dilaksanakan. Demikian rekomendasi ini kami berikan semoga memperoleh bantuan dari Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan, Ditjen PAUDNI-Kemdikbud RI...., 2013 Kepala/ a.n. Kepala Pemberi Rekomendasi, *) pilih salah satu NIP 8
3. Contoh Surat Pernyataan Kesanggupan Lembaga Penerima Bantuan KOP LEMBAGA SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini saya Nama : Tempat dan tanggal lahir : Pekerjaan : Jabatan dalam Lembaga : Alamat Rumah : Alamat lembaga : Sesuai dengan proposal yang diajukan, lembaga kami siap untuk menyelenggarakan program Pendidikan Kecakapan Hidup (PKH) dengan menggunakan dana bantuan penyelenggaraan yang diberikan oleh Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan, Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini, Non Formal dan Informal, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan. Apabila lembaga kami mendapatkan dana bantuan operasional program PKH, saya menyatakan: 1. Sanggup memanfaatkan dana sesuai dengan MoU yang telah kami tandatangani dengan Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan. 2. Melakukan koordinasi dengan Dinas Pendidikan setempat untuk mendapatkan bimbingan dan pengarahan. 3. Bersedia untuk dimonitor pelaksanaan program dan menyampaikan laporan hasil pelaksanaan program serta pemanfaatan dana bantuan kepada Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan dan tembusan kepada Dinas Pendidikan Provinsi dan kabupaten/kota. Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab. Apabila kami tidak melaksanakan ketentuan sesuai dengan peraturan yang berlaku kami siap untuk menerima sanksi sesuai hukum yang berlaku..., 2013 Yang menyatakan, Pimpinan Lembaga/Organisasi... 9 Tanda Tangan Materai Rp. 6.000,- dan stempel lembaga (...)
4. Contoh Pakta Integritas KOP LEMBAGA PAKTA INTEGRITAS PENYELENGGARAAN PROGRAM PKH Dalam rangka pengelolaan dana bantuan sosial Program PKH pada Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan, Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini, Nonformal dan Informal, yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa: 1. Tidak akan melakukan praktik Kolusi, Korupsi, dan Nepotisme (KKN); 2. Sanggup melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam pengelolaan dana bantuan operasional Program PKH ini; 3. Melaksanakan tugas secara bersih, transparan, profesional, dan akuntabel denganmengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal, untuk memberikan hasilkerja terbaik mulai dari perencanaan, pelaksanaan dan penyelesaian program; 4. Apabila melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam Pakta Integritas ini, kami bersedia dikenakan sanksi hukum, moral, dan/atau sanksi administrasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku., 2013 Pejabat Pembuat Komitmen, Penyelenggara, Tanda tangan Materai Rp. 6.000,- dan stempel lembaga (..) (.) 10
5. Contoh Surat Pertanggungjawaban Mutlak (SPTJM) KOP LEMBAGA SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK PENGELOLAAN DANA BANTUAN SOSIAL PROGRAM PKH Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Nama Lembaga : Jabatan : Alamat : Menyatakan dengan sesunguhnya bahwa: 1. Dana bantuan yang telah diterima untuk Penyelenggaraan Program PKH dari Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan, Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini, Nonformal dan Informal menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya sebagai pihak penerima dana. 2. Apabila terjadi penyelewengan dalam penggunaan Dana Bantuan Operasional Program PKH tersebut menjadi tanggung jawab saya sebagai penerima dana; 3. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran maupun perhitungan Dana Bantuan Operasional Program PKH tersebut, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihannya ke Kas Negara. 4. Saya sebagai ketua lembaga penerima Dana Bantuan Operasional Program PKH tersebut bertanggung jawab untuk melaksanakan/menyelesaikan program sesuai dana yang telah diterima; 5. Apabila terbukti menyalahgunakan dana Bantuan Operasional Program PKH ini, kami bersedia dikenakan sanksi hukum, moral, dan/atau sanksi administrasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Yang menyatakan, Pimpinan Lembaga/Organisasi... Tanda Tangan Materai Rp. 6.000,- dan stempel lembaga (...) 11
6. Contoh Akte Notaris...dan seterusnya. 12
...dan seterusnya. 13
7. Contoh Surat Izin Operasional Non LKP...dan seterusnya. 14
8. Contoh NILEK online atau NILEM NILEK NILEK online NILEM NILEM 15
9. Contoh Identitas Peserta Didik dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP) 10. Contoh Rekening Bank 16
11. Contoh Saldo akhir 17
12. Contoh Surat Keterangan Aktif dari Bank (apabila rekening tersebut meragukan dapat melampirkan surat keterangan dari bank seperti contoh dibawah ini) 13. Contoh NPWP 18
14. Contoh Perjanjian kerjasama (Job Order) KOP Lembaga Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Jabatan : Perusahaan : Alamat : PERJANJIAN KERJASAMA Nomor: mewakili perusahaan yang bergerak dalam bidang sebagai pengguna tenaga kerja, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. Nama : Jabatan : Lembaga : Alamat : selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan kerjasama dengan ketentuan sebagai berikut: 1. PIHAK KEDUA sanggup mendidik, melatih dan menyediakan tenaga kerja sesuai kebutuhan PIHAK PERTAMA; 2. PIHAK KEDUA sanggup mengikuti ketentuan PIHAK PERTAMA mengenai persyaratan tenaga kerja, dalam kaitannya dengan sikap, pengetahuan, dan keterampilan calon tenaga kerja; 3. PIHAK PERTAMA menyeleksi peserta didik/lulusan dari lembaga PIHAK KEDUA dengan interview dan tes keterampilan dan berhak mengembalikan calon tenaga kerja yang tidak lulus seleksi untuk dididik kembali; 4. PIHAK PERTAMA sanggup untuk turut membimbing peserta didik/lulusan lembaga PIHAK KEDUA yang melaksanakan praktik pemagangan/praktik kerja industri; 5. PIHAK KEDUA sanggup memantau dan mendampingi peserta didik/lulusan yang magang pada perusahaan PIHAK PERTAMA; 6. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat bahwa perjanjian kerjasama ini berlaku mulai tanggal penandatanganan perjanjian kerjasama ini; 7. Sekiranya ada peninjauan kembali isi perjanjian kerjasama ini masing-masing pihak akan memberitahukan pihak lain secara tertulis. Demikian surat perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani kedua belah pihak dalam keadaan sehat dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 2 (dua) dan masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama. PIHAK PERTAMA,.,.2013 PIHAK KEDUA, Tanda tangan, tanda tangan, materai Rp 6000,- materai Rp 6000,- dan stempel dan stempel ( ) (.) 19
15. Contoh daftar calon peserta didik DAFTAR CALON PESERTA DIDIK PROGRAM PENDIDIKAN KECAKAPAN HIDUP (PKH) Nama Lembaga : LKP MERAH PUTIH Alamat Lembaga : Jl. Rambutan Raya No. 17 Jatinegara Jenis Keterampilan : Kab/Kota : Provinsi : N0 NAMA L/P 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Dst. PENDIDIKAN TERAKHIR ALAMAT TEMPAT TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA...,. 2013 Ketua Penyelenggara, Tanda tangan dan Stempel lembaga ( ) *) Lampirkan fotokopi KTP calon peserta didik 20
16. Contoh Daftar Pendidik DAFTAR PENDIDIK PROGRAM PENDIDIKAN KECAKAPAN HIDUP (PKH) N0 NAMA L/P 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. dst PENDIDIKAN TERAKHIR ALAMAT KOMPETENSI...,...2013 Ketua Penyelenggara, Tanda tangan dan Stempel lembaga ( ) *) Lampirkan fotokopi sertifikat/ijazah kompetensi sebagai pendidik 21
17. Contoh Kurikulum...dan seterusnya....,...2013 Ketua Penyelenggara, Tanda tangan dan Stempel lembaga (....) 22
18. Contoh Jadwal Pembelajaran JADWAL PELAKSANAAN... NO. HARI/TANGGAL/WAKTU MATERI 1. Senin, 4 Maret 2013; 08.00 10.00 WIB Pengetahuan tentang berbagai komponen handphone JUMLAH JAM INSTRUKTUR 2 jam Andika Wijaya, ST 2. Selasa, 5 Maret 2013; 08.00 10.00 WIB Teknik bongkar pasang komponen handphone 2 jam Andika Wijaya, ST 3. Rabu, 6 Maret 2013; 08.00 10.00 WIB Teknik pemasaran produk 2 jam Budi Wahyudi, S.Sos 4. Dst. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. JUMLAH 23
19. Contoh Daftar Sarana dan Prasarana Pembelajaran DAFTAR SARANA DAN PRASARANA PEMBELAJARAN N0 NAMA JUMLAH KONDISI STATUS SARANA 1. Monitor LCD 13 Buah Baik Milik Sendiri 2. Cental Processor Unit 13 Buah Baik Milik Sendiri (CPU) 3. Mouse 15 Buah Baik Milik Sendiri 4. Keyboard 15 Buah Baik Milik Sendiri 5. Power Supply 5 Buah Baik Milik Sendiri 6 Printer 2 Buah Baik Milik Sendiri 7 Speaker 2 Buah Baik Milik Sendiri 8. White Board (Papan Tulis) 2 Buah Baik Milik Sendiri 9. Meja 13 Buah Baik Milik Sendiri Dst. PRASARANA 1 Gedung 1 Gedung Baik Milik Sendiri 2 Ruang Adminitrasi 1 Ruang Baik Milik Sendiri 3 Ruang Teori 1 Ruang Baik Milik Sendiri 4 Ruang Praktek 1 Ruang Baik Milik Sendiri 5 Ruang Ibadah 1 Ruang Baik Milik Sendiri 6 Kamar Kecil 1 Ruang Baik Milik Sendiri 7 Lahan Parkir 5 x 5 m2 Baik Milik Sendiri 8 9 Dst...,.. 2013 Ketua Penyelenggara, Tanda tangan dan Stempel lembaga ( ) 24
20. Contoh Surat Keterangan dari TUK/Ormit untuk Keikutsertaan Uji Kompetensi KOP TUK/ORMIT SURAT KETERANGAN Nomor:. Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Subagyo Nama Lembaga : TUK TIK Prima Data Jabatan : Ketua Alamat : Jl. Rajawali no. 35, Jatiwaringin, Jakarta Timur. menerangkan bahwa : Nama Nama Lembaga Jabatan Alamat : Agus Priyono : LKP Merah Putih : Pimpinan Lembaga : Jl. Rambutan Raya no. 17, Jatinegara, Jakarta Timur. telah mendaftarkan peserta didiknya sebanyak 20 (dua puluh) orang untuk mengikuti uji kompetensi bidang keterampilan komputer pada TUK TIK Prima Data. Rencana uji kompetensi akan dilaksanakan pada minggu ke bulan.. tahun 2013 Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Jakarta, 2013 Yang menerangkan, Ketua TUK TIK Prima Data Tanda Tangan Materai Rp. 6.000,- dan stempel TUK (...) 25
21. Contoh Piagam Penghargaan Prestasi 26
22. Contoh Sertifikat/SK Akreditasi dari BAN-PNF 27
28
29
23. Contoh Sertifikat/SK Hasil Penilaian Kinerja 30