Paket Verifikasi Rencana Jalur 3 Pathway 3 Plan Verification Packet Sebagai sebuah Organisasi Internasional, IBLCE menggunakan Bahasa Inggris British dalam Publikasinya.
Table of Contents Daftar Isi Apa itu IBLCE? 3 What is IBLCE? Kontak Informasi 3 Contact Information Penyerahan Rencana Jalur 3 Anda 3 Submitting Your Pathway 3 Plan Notifikasi Penolakan atau Verifikasi Rencana 4 Notification of Plan Verification or Denial Pendaftaran Ujian IBLCE 4 Applying for the IBLCE Exam Formulir Aplikasi Verifikasi Rencana Jalur 3 5 Pathway 3 Plan Verification Application Form Formulir Perjanjian Mentor Jalur 3 8 Pathway 3 Mentor Agreement Form Laporan Jam Praktek Klinis Jalur 3 9 Report of Pathway 3 Clinical Practice Hours Lembar Pencatatan Waktu Jalur 3 10 Pathway 3 Time Sheet Aplikasi untuk Pemberian CERP bagi Mentor Jalur 3 11 Application for CERPs Award to Pathway 3 Mentors Formulir Pembayaran Verifikasi Rencana Jalur 3 12 Pathway 3 Plan Verification Payment Form Page 2 of 12
What is IBLCE? What is IBLCE? IBLCE atau International Board of Lactation Consultant Examiners adalah badan sertifikasi internasional mandiri yang memberikan kredensial International Board Certified Lactation Consultant (IBCLC ). Informasi Kontak Contact Information International Board of Lactation Consultant Examiners (IBLCE) 10301 Democracy Lane, Suite 400 Fairfax, Virginia 22030 USA www.iblce.org IBLCE mempunyai kantor di Austria, Australia dan Amerika Serikat. Anda dapat menghubungi kantor yang melayani di negara tempat tinggal anda dengan menggunakan formulir pada halaman Kontak IBLCE pada situs IBLCE. Untuk tujuan pengiriman aplikasi dan pembayaran Verfikasi Rencana Jalur 3 Anda, silahkan menggunakan alamat kantor IBLCE yang melayani di negara tempat tinggal Anda. Apabila ada tinggal di Amerika Utara, Amerika Selatan atau Israel, silahkan kirim ke: IBLCE in the Americas 10301 Democracy Lane, Suite 400 Fairfax, Virginia 22030 USA Apabila anda tinggal di Eropa, Timur Tengah (Kecuali Israel) atau Negara Afrika Utara, silahkan kirim ke: IBLCE in Europe and the Middle East Theresiengasse 5/1/30 2500 Baden Austria Apabila anda tinggal di Asia, Australia atau Negara Afrika yang tidak dilayani oleh kantor Eropa, silahkan kirim ke: IBLCE in Asia Pacific and Africa PO Box 1533 Oxenford, Queensland 4210 Australia Page 3 of 12
Penyerahan Rencana Jalur 3 Anda Submitting Your Pathway 3 Plan Apabila anda berencana untuk memenuhi syarat ujian IBLCE melalui Jalur 3, anda harus menyerahkan Aplikasi untuk Verifikasi Rencana Jalur 3 kepada IBLCE. Perencanaan Jalur 3 harus menunjukkan bahwa pengalaman klinis aplikan akan diperoleh dibawah pengawasan langsung seseorang yang bersertifikat IBCLC dan tempat klinis yang memadai disediakan bagi aplikan untuk mempraktekkan semua tugas khusus pada Clinical Competencies for the Practice of IBCLCs (Kompetensi Klinis untuk Praktek IBCLC) dan dalam situasi klinis yang mencakup jangkauan luas mengenai pengalaman dalam hal kedisiplinan dan periode kronologis yang terdapat dalam Detailed Content Outline (Garis Besar Isi Terperinci) IBLCE. Silahkan kirimkan formulir Aplikasi Verifikasi Rencana Jalur 3 Anda, disertakan dengan pembayaran, ke kantor IBLCE yang melayani di negara tempat tinggal Anda sesuai yang ditentukan pada bagian Informasi Kontak dalam pedoman ini. Notifikasi Penolakan atau Verifikasi Rencana Notification of Plan Verification or Denial Anda dan Ketua Mentor Anda akan menerima notifikasi penolakan atau verisikasi Rencana Jalur 3 melalui email. Email notifikasi ini akan memuat Nomor Verifikasi Rencana Jalur 3 Anda yang akan Anda perlukan ketika Anda daftar untuk ujian IBLCE. Pendaftaran Ujian IBLCE Applying for the IBLCE Exam Seseorang dengan Perencanaan Jalur 3 yang diverifikasi harus memenuhi semua persyaratan kelayakan ujian IBLCE pada saat mendaftar ujian. Sebagai tambahan untuk minimum 500 jam praktek klinis yang diawasi langsung dalam perawatan laktasi, aplikan Jalur 3 juga harus menyelesaikan pendidikan dalam pendidikan dan ilmu kesehatan yang secara khusus mengenai laktasi manusia dan menyusui. Untuk informasi lebih lanjut mengenai Pendidikan Ilmu Kesehatan dan persyaratan Pendidikan Khusus Laktasi, silahkan lihat Candidate Information Guide (Pedoman Informasi Kandidat) Penting! Aplikasi ujian IBLCE harus dilakukan dalam 5 tahun setelah verifikasi Rencana Jalur 3. Page 4 of 12
Hanya Digunakan untuk Kantor Tanggal Verifikasi Nomor Verifikasi Formulir Aplikasi Verifikasi Rencana Jalur 3 Mohon cetak rapi. Pathway 3 Plan Verification Application Form Nama Belakang Nama Depan Alamat Jalan Kota Negara Bagian/Provinsi Kode Pos Negara Telepon Kantor Telepon Rumah No. Hp. Fax Email Tahun Ujian Exam Year Menerangkan tahun yang anda kehendaki untuk mengikuti ujian: (Rencana Jalur 3 berlaku selama 5 tahun dari tanggal verifikasi. Oleh karena itu, anda boleh merubah tanggal ujian yang dikehendaki pada tahun dalam 5 tahun periode verifikasi) Profession Profession Apakah profesi anda termasuk dalam daftar dibawah ini? (lingkari salah satu.) Ya Tidak Dokter gigi Ahli Diet Bidan Perawat Terapis Okupasi Apoteker Terapi Fisik/Fisioterapi Dokter/Dokter Medis spesialis Bicara Ahli Patologi/Terapis Informasi Ketua Mentor Chief Mentor Information Nama Ketua Mentor Alamat Email Ketua Mentor Nomor Telepon Ketua Mentor yang bisa dihubungi Siang Hari Nomor Identifikasi IBLCE Ketua Mentor Pernyataan yang ditanda tangani Signed Statement Kami dengan ini menyatakan bahwa kami memiliki perjanjian bisnis tentang bimbingan rencana Jalur 3 ini dan bahwa perjanjian bisnis ini membebaskan IBLCE dari tanggung jawab atas biaya, rincian dan hasil dari rencana. Nama Cetak Aplikan Tanda tangan Aplikan Tanggal Nama Cetak Ketua Mentor Tanda tangan Ketua Mentor Tanggal Page 5 of 12
Aplikan Verifikasi Rencana Jalur 3 (sambungan) Nama Aplikan Pathway 3 Plan Verification Application (continued) Mohon cantumkan semua IBCLC tambahan yang menjadi mentor untuk Rencana Jalur 3 Anda. (Harap cetak jelas) Asisten Mentor #1 Nama Alamat Email Nomor Identifikasi IBLCE Asisten Mentor #3 Nama Alamat Email Nomor Identifikasi IBLCE Asisten Mentor #2 Nama Alamat Email Nomor Identifikasi IBLCE Asisten Mentor #4 Nama Alamat Email Nomor Identifikasi IBLCE Harap catat: Aplikan Jalur 3 wajib memperoleh Formulir Perjanjian Mentor Jalur 3 yang sudah selesai dari semua mentor mereka, termasuk Ketua Mentor. Formulir Perjanjian Mentor Jalur 3 ini harus disimpan oleh aplikan. Ketika aplikan daftar untuk ujian IBLCE, jika aplikasi mereka dipilih untuk audit, mereka akan diminta untuk memberikan formulir perjanjian mentor yang sudah selesai. 3 pertanyaan berikutnya harus dijawab oleh Ketua Mentor Anda 1. Di mana dari tempat berikut praktek klinis yang diawasi langsung akan terjadi? Rumah Sakit, rawat inap Rumah Sakit, rawat jalan Klinik Bersalin Klinikk Komunitas Praktek Pribadi IBCLC Kantor Dokter Kantor Bidan Departemen Kesehatan Masyarakat Layanan Kesehatan Ibu dan Anak Layanan Perawatan Komunitas atau Kesehatan Keluarga Kelas Menyusui Postpartum dan prenatal Kelompok Dukungan dari Ibu untuk Ibu Lainnya 2. Sebutkan nama-nama tempat praktek klinis di mana praktek klinis secara langsung diawasi akan terjadi. Lokasi 1 Lokasi 2 Lokasi 3 Lokasi 4 Page 6 of 12
3. Beberapa tugas yang tercantum dalam Kompetensi Klinis untuk Praktek International Board Certified Lactation Consultants melibatkan keterampilan yang tidak memerlukan praktek klinis yang sebenarnya. Jelaskan bagaimana Anda berencana untuk mengajar kompetensi tersebut yang tidak melibatkan praktek klinis yang sebenarnya. Catatan untuk Ketua Mentor: Mentor layak untuk CERPs segera setelah jalur 3 rencana selesai. Ketua Mentor bertanggung jawab untuk mengirimkan Aplikasi untuk Pemberian CERPs kepada Mentor Jalur 3 kepada IBLCE serta mendistribusikan notifikasi CERP kepada para mentor. Perhatian! Mohon kirim Formulir Aplikasi Verifikasi Jalur 3 anda bersama dengan formulir Pembayaran Rencana Jalur 3 yang sudah selesai dan dan pembayaran ke alamat kantor IBLCE yang melayani di negara tempat tinggal Anda. Untuk menemukan alamat kantor IBLCE yang melayani di negara tempat tinggal Anda, silakan lihat bagian Kontak Informasi Pedoman Verifikasi Rencana Jalur 3 ini. Page 7 of 12
Formulir Perjanjian Mentor Jalur 3 Mohon cetak rapi Pathway 3 Mentor Agreement Form Nama Belakang Aplikan Jalur 3 Nama Depan Aplikan Jalur 3 Informasi Mentor Nama Belakang Nama Depan Alamat Jalan Kota Negara Bagian/Provinsi Kose Pos Negara Telp. Kantor Telp. Rumah Email No. Identitas IBLCE Tempat Saat ini Bekerja: Apakah Anda akan bersedia menjabat sebagai Ketua Mentor? (Lingkari salah satu.) Ya Tidak Pernyataan yang Ditanda tangani Dengan ini saya menyatakan bahwa saya adalah seorang International Board Certified Lactation Consultant (IBCLC) dalam performa yang baik dan saya menerima tanggung jawab untuk memberikan pengawasan langsung dan instruksi klinis kepada aplikan Rencana Jalur 3 yang bernama diatas. Nama Cetak Mentor Tanda tangan Mentor Date Silakan kembalikan formulir yang telah lengkap ini ke Aplikan Rencana Jalur 3. Untuk aplikan, mohon simpan formulir yang sudah lengkap untuk arsip Anda dan untuk memenuhi persyaratan audit. Page 8 of 12
Laporan Jam Praktek Klinis Jalur 3 Mohon simpan untuk arsip Anda dan untuk memenuhi persyaratan audit Report of Pathway 3 Clinical Practice Hours Harap menyimpan semua arsip dengan hati-hati. Ketika mendaftar untuk ujian IBLCE, aplikasi Anda dapat secara acak dipilih untuk audit. Jika aplikasi ujian diaudit, Anda akan diminta untuk menyerahkan dokumen ini, bersama dengan catatan lainnya. Aplikan yang gagal untuk memenuhi persyaratan audit tidak akan diizinkan untuk mengambil ujian dan akan kehilangan sebagian tidak dikembalikannya biaya ujian. Nama Aplikan Rencana Jalur 3 Nama Ketua Mentor Minimal 500 jam praktek klinis yang diawasi langsung harus didokumentasikan pada laporan ini. Mentor Anda harus memverifikasi penyelesaian jam praktek klinis yang mereka langsung awasi. Lengkapi tabel di bawah ini dan kemudian dapatkan tanda tangan mentor Anda dan tanggal dalam kotak yang sesuai. Nama Mentor Jumlah Jam Praktek Klinis yang diawasi langsung Tanda tangan Mentor & Tanggal Jumlah Total Jumlah Praktek yang Diawasi Langsung Page 9 of 12
Lembar Pencatatan Waktu Jalur 3 Pathway 3 Time Sheet Buat rangkap salinan lembar ini sebanyak yang Anda perlukan. Gunakan lembar tersebut untuk mencatat jam praktek klinis khusus laktasi yang diawasi langsung. Catatan ini akan digunakan untuk melengkapi Laporan Jam Praktek Klinis Jalur 3. Simpan lembar pencatatan waktu tersebut untuk arsip Anda; IBLCE mungkin akan meminta Anda untuk menyerahkan lembar tersebut ketika verifikasi jam yang Anda laporkan. Nama Anda Nama Ketua Mentor Tanggal Penjelasan Singkat mengenai Praktk Klinis Setiap Hari Waktu Mulai Waktu Selesai Page 10 of 12
Digunakan hanya untuk dikantor No. Persetujuan: Di setujui oleh: Tanggal Persetujuan: Aplikasi untuk Pemberian CERP bagi Mentor Jalur 3 Application for CERPs Award to Pathway 3 Mentors BAGIAN 1: KETUA MENTOR RINCIAN IDENTIFIKASI: Identitas IBCLC: Nama Belakang Ketua Mentor: Nama Depan Ketua Mentor: Nomor Telepon: Alamat Email (wajib): Nama Depan dan Belakang yang dibimbing pada Jalur 3: No. Identitas IBLCE: BAGIAN 2: CATATAN MENTOR: Mohon memberikan informasi yang diminta untuk setiap mentor. Nama Mentor Nomor Identitas IBLCE % waktu yang digunakan untuk membimbing L-CERP yang Diberikan Hanya digunakan untuk kantor IBLCE akan meninjau dan memberikan CERP berdasarkan informasi yang diberikan. Jumlah CERP yang diberikan akan dicantumkan dan salinan formulir yang sudah lengkap akan dikirim melalui email ke Ketua Mentor. Ini adalah tanggung jawab Ketua Mentor untuk mendistribusikan salinan notifikasi CERP yang diberikan kepada semua mentor lainnya yang tercantum dalam formulir. Salinan formulir dengan jumlah CERP yang diberikan ini akan digunakan sebagai sertifikat penyelesaian dan dapat digunakan untuk mendokumentasikan CERP yang dilaporkan untuk tujuan sertifikasi. BAGIAN 4: SYARAT & KETENTUAN: Silahkan baca pernyataan berikut kemudian cantumkan tanda tangan dan tanggal formulir aplikasi. Kekurangan tanda tangan dan tanggal formulir akan menunda peninjauan. Saya memahami bahwa sebagai Ketua Mentor, saya bertanggung jawab untuk memberitahukan semua mentor mengenai CERP yang diberikan; selanjutnya saya setuju bahwa CERP hanya akan diberikan kepada mentor dari aplikan atau mentor jalur 3 yang telah diverifikasi. Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar dan dapat dibuktikan melalui catatan waku kegiatan mentor. Tanda tangan: Tanggal: Nama Cetak Page 11 of 12
FORMULIR PEMBAYARAN VERIFIKASI RENCANA JALUR 3 PATHWAY 3 PLAN VERIFICATION PAYMENT FORM Biaya Verifikasi Rencana Jalur 3 $ Pembayaran harus dibayarkan kepada IBCLC dalam dolar AS. Pembayaran tidak dapat dikembalikan dan tidak dapat dialihkan atau ditukar kepada aplikan lain. Nama Anda Nama Belakang Nama Depan & Tengah Harap menunjukkan metode pembayaran dengan menandai satu (1) opsi pilihan Anda dan menyediakan semua informasi yang diminta. 1. Cek atau wesel saya terlampir (silahkan membayar tagihan ke IBLCE dalam dolar AS.) No. Cek atau Wesel Jumlah Cek atau Wesel $USD (N.B. Cek atau wesel hanya diterima oleh kantor Amerika) Orang/organisasi yang Mengeluarkan/membuat Cek (N.B. Cek atau wesel hanya diterima oleh kantor Amerika) 2. Silahkan bebankan $USD pada kartu kredit berikut: VISA MasterCard Discover American Express Kode Verifikasi No. Kartu: Tanggal batas waktu berlaku Kartu / Mohon dicatat: Kartu Kredit akan dikenakan dalam dollar AS berdasarkan nilai tukar mata uang tanggal transaksi. Tanda tangan Pemegang Kartu Nama Pemegang Kartu (Hurup Cetak) Alamat Pemegang Kartu No. Telp. Pemegang Kartu KIRIMKAN FORMULIR PEMBAYARAN YANG SUDAH LENGKAP INI DENGAN APLIKASI VERIFIKASI RENCANA JALUR 3, BESERTA DENGAN PEMBAYARAN, KE KANTOR IBLCE YANG MELAYANI DI NEGARA TEMPAT TINGGAL ANDA. Page 12 of 12