FM/SDK-12 KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN DIREKTORAT JENDERAL PENGAWASAN SUMBER DAYA KELAUTAN DAN PERIKANAN Unit Pelaksana Pengawasan FORM PENGAWASAN PENGUSAHAAN PASIR LAUT Berdasarkan 1. Undang-Undang Nomor 27 Tahun 2007 tentang Pengelolaan Wilayah Pesisir dan Pulau-Pulau Kecil 2. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 2009 tentang Penambangan Mineral dan Batubara 3. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 33 Tahun 2002 tentang Pengendalian dan Pengawasan Pasir Laut 4. Keputusan Menteri Kelautan dan Perikanan selaku Ketua Tim Pengendali dan Pengawas Pengusahaan Pasir Laut Nomor 01/K-TP4L/VIII/2002 tentang Pedoman Pengendalian dan Pengawasan Pengusahaan Pasir Laut 5. Surat Keputusan Direktur Jenderal Pengendalian Sumberdaya Kelautan dan Perikanan selaku Ketua Sub Pokja TP4L Bidang Pengawasan dan Pengamanan Paengusahaan Pasir Laut No. 01/SP2-TP4L/Juklak/VIII/2002 tentang Petunjuk Pelaksanaan Pengawasan dan Pengamanan Pengusahaan Pasit Laut 6. Surat Edaran Direktur Jenderal Pengendalian Sumberdaya Kelautan dan Perikanan selaku Ketua Sub Pokja TP4L Bidang Pengawasan dan Pengamanan Paengusahaan Pasir Laut No. 031/SP-2/SE/X/2002 7. Surat Perintah Tugas Nomor... Tanggal... Pengawasan di lakukan pada 1. 2. 3. Nama Perusahaan/Perorangan 4. 7. 8. Lokasi Pengawasan Titik Koordinat Alamat Perusahaan/Perorangan 5. Penanggung Jawab 6. Jenis Usaha Objek Pengawasan Dokumen Perijinan a. Izin Kegiatan c. Dokumen Lainnya 9. Sarana yang digunakan Pasir Laut Pasir Besi - Nomor - Diterbitkan Oleh - Tanggal Penerbitan - Masa Berlaku - Area pengusahaan 1 2 3 4 5 Sesuai Tidak Sesuai a. Peralatan di Darat 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Pasir Timah Pasir Kuarsa.... Halaman 1
b. Peralatan di Laut No Fisik dan Spesifikasi Teknis Menurut Izin Kenyataan 1 2 3 4 5 6 7 Nama Kapal Ukuran Kapal (P x L x D) Gross Tonage Kapal Tanda Selar Jumlah dan Kapasitas Palkah Merk Mesin Daya Efektif Mesin Sesuai Tidak Sesuai Sesuai Tidak Sesuai Sesuai Tidak Sesuai Sesuai Tidak Sesuai Sesuai Tidak Sesuai Sesuai Tidak Sesuai Sesuai Tidak Sesuai 10. Dokumen Kapal No Dokumen Ada Tidak Catatan (Apabila ditemukan di laut) 12. Kapasitas Produksi 1 2 3 4 5 Asli Surat Izin Berlayar (SIB) Asli Paspor/Seaman Book, Dahsuskim, dan IMTA Asli Jurnal Mesin Asli Jurnal Kapal Asli Jurnal Kargo/Muatan Kapal 13. 14. Daerah Pendaratan/Bongkar Dampak penambangan Kerusakan terumbu karang Kerusakan padang lamun Berkurangnya hasil tangkapan nelayan.. Catatan Kerusakan mangrove Pencemaran perairan Abrasi Pantai. 15. Rekomendasi/Tindakan Diterbitkan oleh Tempat Tanggal Pengawas Tembusan 1. Direktur Jenderal PSDKP 2. Direktur Pengawasan SDK 3. Kasubdit Pengawasan Jasa Kelautan dan Sumberdaya Non Hayati 4. Arsip (...) NIP. Halaman 2
FM/SDK-13 Unit Pelaksana Pengawasan KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN DIREKTORAT JENDERAL PENGAWASAN SUMBER DAYA KELAUTAN DAN PERIKANAN FORM PENGUMPULAN BAHAN DAN KETERANGAN (PULBAKET) PENGAWASAN PENGUSAHAAN PASIR LAUT Berdasarkan 1. Undang-Undang Nomor 27 Tahun 2007 tentang Pengelolaan Wilayah Pesisir dan Pulau-Pulau Kecil 2. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 2009 tentang Penambangan Mineral dan Batubara 3. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 33 Tahun 2002 tentang Pengendalian dan Pengawasan Pasir Laut 4. Keputusan Menteri Kelautan dan Perikanan selaku Ketua Tim Pengendali dan Pengawas Pengusahaan Pasir Laut 5. 6 7 Tahap Persiapan 1. Indikasi Masalah 2. Bahan Keterangan yang diperlukan 3. a. Lokasi a. Masyarakat b. Pelaku b. Aparat c. c.. a. Lokasi a. Masyarakat b. Pelaku b. Aparat c. c.. a. Lokasi a. Masyarakat b. Pelaku b. Aparat c. c... a. Lokasi a. Masyarakat b. Pelaku b. Aparat c. c.. Tahap Pelaksanaan 4. Teknik Pulbaket a. Terbuka 1). Wawancara 2). Penelitian 3). 5. Nomor 01/K-TP4L/VIII/2002 tentang Pedoman Pengendalian dan Pengawasan Pengusahaan Pasir Laut Surat Keputusan Direktur Jenderal Pengendalian Sumberdaya Kelautan dan Perikanan selaku Ketua Sub Pokja TP4L Bidang Pengawasan dan Pengamanan Paengusahaan Pasir Laut No. 01/SP2-TP4L/Juklak/VIII/2002 tentang Petunjuk Pelaksanaan Pengawasan dan Pengamanan Pengusahaan Pasit Laut Surat Edaran Direktur Jenderal Pengendalian Sumberdaya Kelautan dan Perikanan selaku Ketua Sub Pokja TP4L Bidang Pengawasan dan Pengamanan Paengusahaan Pasir Laut No. 031/SP-2/SE/X/2002 Surat Perintah Tugas Nomor... Tanggal... b. Fakta-Fakta Hasil Pulbaket a. b. c. d. Penambangan Pasir Laut Secara Ilegal Ekspor Pasir Laut Secara Illegal Jual Beli Pasir Laut Tertutup 1). Penyamaran 2). Pengamatan 3). Sumber Bahan Keterangan 6. Kesimpulan/Rekomendasi Diterbitkan Tempat Tanggal Pengawas Tembusan 1. Direktur Jenderal PSDKP 2. Direktur Pengawasan SDK 3. Kasubdit Pengawasan Jasa Kelautan dan Sumberdaya Non Hayati 4. Arsip (...) NIP.