5 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Pubertas 2.1.1. Definisi Pubertas Pubertas adalah masa dimana ciri-ciri seks sekunder mulai berkembang dan tercapainya kemampuan untuk bereproduksi. Antara usia 10 sampai 20 tahun, anak-anak mengalami perubahan yang cepat pada ukuran, bentuk, fisiologi, dan psikologi serta fungsi sosial dari tubuh. Keadaan hormon dan struktur sosial menentukan bagaimana transisi dari masa kanak-kanak menuju kedewasaan (Garilbadfi, 2008). Perubahan endokrinologis dari pubertas sebenarnya telah dimulai sebelum munculnya ciri-ciri seks sekunder. Yang terjadi adalah peningkatan sekresi dari GnRH pada hipotalamus. Konsep yang ada sekarang menyatakan bahwa pubertas terjadi akibat peningkatan frekuensi dan amplitudo dari pelepasan GnRH, awalnya hanya saat malam hari kemudian secara perlahan juga pada siang hari (Garilbadfi, 2008). Stimulus yang menyebabkan perubahan pada pulsasi GnRH masih belum jelas, tetapi beberapa penelitian menyatakan adanya peran hormon leptin. Tidak lama sebelum pubertas dimulai, jumlah hormon leptin meningkat berbanding lurus dengan massa jaringan adiposa. Selain pada hipotalamus, reseptor dari leptin juga terdapat pada hipofisis anterior. Leptin akan memberikan sinyal kepada hipotalamus bahwa cadangan energi tubuh siap untuk memulai fungsi reproduksi (Tortora, 2012). 2.1.2. Perubahan fisik pada pubertas Selama masa kanak-kanak, estrogen hanya disekresikan dalam jumlah yang sedikit, namun pada masa pubertas, jumlah yang disekresikan meningkat 20 kali lipat akibat pengaruh hormon gonadotropik hipofisis. Dalam masa ini organ reproduksi wanita akan mengalami perubahan. Ovarium, tuba falopi, uterus dan
6 vagina mengalami pembesaran hingga beberapa kali lipat. Selain itu juga terjadi perubahan pada organ genitalia luar dan ciri-ciri seks sekunder (Guyton, 2006). Perubahan fisik pada pubertas di setiap individu dapat ditentukan menggunakan skala Tanner. Salah satu ciri perubahan fisik yang dapat diukur dengan skala Tanner adalah perkembangan payudara. Perkembangan payudara diatur oleh sekresi estrogen dari ovarium. Pada awalnya perkembangan dapat terjadi secara unilateral pada beberapa bulan pertama. Laju pertumbuhan puncak terjadi pada 6-9 bulan setelah perkembangan payudara tahap 2 (Dattani, 2009). Hormon estrogen dan progesteron memegang peranan penting dalam perkembangan ciri-ciri kelamin sekunder, pertumbuhan organ genitalia, pertumbuhan fisik dan perkembangan psikologi kewanitaan. Perkembangan ini dirangsang oleh peningkatan FSH. Interaksi FSH dan estrogen akan memacu kepekaan reseptor LH sehingga terjadi peningkatan LH yang mempercepat perkembangan folikel yang menghasilkan estrogen (Guyton, 2006). Tabel 2.1. Skala Tanner Stadium Rambut pubis Payudara 1 Pra-pubertas Pra-pubertas 2 Jarang, sedikit berpigmen, lurus batas medial labia usia ± (9-13,4) tahun 3 Lebih hitam, mulai keriting, jumlah bertambah usia ± (9,6-14,1) tahun 4 Kasar, keriting, banyak tetapi lebih sedikit daripada orang dewasa usia ± (10.4-14.8) tahun 5 Segitiga wanita dewasa, menyebar ke permukaan medial paha usia ± (13-16) tahun Sumber: Narendra, 2006. Payudara dan papila menonjol sebagai bukit kecil, diameter areola bertambah usia ± (8,9-12,9) tahun Payudara dan areola membesar, tidak ada pemisahan garis bentuk usia ± (9,9-13,9) tahun Areola dan papila membentuk bukit kedua usia ± (10.5-15.3) tahun Bentuk dewasa, papila menonjol, areola merupakan bagian dari garis bentuk umum payudara usia ± (13-16) tahun
7 Gambar 2.1 Skala Tanner Sumber: Rosenfield, 2008. 2.1.3. Perubahan Hormonal pada Pubertas Aktivasi dari pubertas terjadi akibat perubahan hormon GnRH yang terdiri dari perlepasan dan pola perlepasan dari GnRH yang teratur setiap 90 menit. Modulasi GnRH mempengaruhi kadar FSH dan LH. FSH dan LH lalu akan merangsang pelepasan hormon Estrogen. Estrogen yang bersirkulasi akan memberikan respon umpan balik negatif pada pelepasan FSH, LH dan GnRH (Dattani, 2009).
8 Gambar 2.2 Perubahan Hormon Pada Pubertas Sumber: Dattani, 2009. 2.1.3. Pubertas Prekok Pubertas prekok didefinisikan sebagai perkembangan pubertas yang timbul lebih dini. Pada perempuan, pubertas prekoks didefinisikan sebagai perkembangan payudara yang timbul sebelum usia 8 tahun. Pubertas prekok terdiri dari 2 tipe, yaitu sentral dan perifer (Rosenfield, 2008). Pubertas prekok sentral berasal dari maturasi awal hypothalamic-pituitary axis. Sedangkan pubertas prekok perifer berasal dari sekresi awal hormon gonad atau paparan eksogen (Batubara, 2010). Pada anak-anak dengan pubertas prekok kadar hormon FSH dan LH meningkat sesuai dengan masa pubertas (Suryawan, 2004).
9 2.1.4. Pubertas Terlambat Puberitas terlambat (delayed puberty) pada perempuan didefinisikan sebagai tidak membesarnya payudara sampai 13 tahun atau tidak adanya menstruasi sampai umur 15 tahun. Penundaan dari pematangan organ seksual tidak jarang dijumpai dan tidak menimbulkan masalah dengan pertumbuhan dan perkembangan, tetapi diagnosis dan penanganan segera harus dilakukan pada pasien dengan kelainan organik (Dattani, 2009). Secara statistik pubertas yang mengalami keterlambatan adalah sebanyak 2,5% dari populasi remaja normal pada kedua jenis kelamin. Laki-laki lebih banyak mengalami keterlambatan pubertas dibandingkan dengan perempuan. Berdasarkan kadar gonadotropin dalam darah pubertas terlambat dikelompokkan menjadi: Hypergonadotropic Hypogonadism dan Hypogonadotropic Hypogonadism. Pada Hypergonadotropic Hypogonadism, ditemukan kadar hormon gonadotropin (FSH dan LH) yang meningkat namun kadar hormon seks steroid seperti testosteron dan estrogen tetap rendah, hal ini menandakan bahwa kerusakan tidak terjadi pada aksis hipotalamus hipofise. Sedangkan pada hypogonadotropin hypogonadism, ditemukan penurunan kadar hormon gonadotropin (Suryawan, 2004). 2.2. Siklus Menstruasi Keteraturan dari siklus menstruasi diatur oleh adanya interaksi kompleks antara hypothalamic-pituitary axis, ovarium, dan saluran genital. Siklus menstruasi terdiri dari : 1. Fase folikular 2. Fase luteal Siklus menstruasi ini membutuhkan komunikasi antara kelenjar-kelenjar yang berpartisipasi yang diatur oleh suatu perubahan kompleks konsentrasi dari 5 hormon: 1. Gonadotropin releasing Hormone (GnRH) 2. Follicle Stimulating Hormone (FSH) 3. Luteinzing Hormone (LH) 4. Estradiol (E) 5. Progesteron (P)
10 Siklus Menstruasi dibagi menjadi 3 Fase yaitu: 1. Fase Folikuler Merupaka Fase di mana Telur belum dilepaskan 2. Fase Ovulasi Pelepasan Sel Telur 3. Fase Luteal Fase setelah sel telur dilepaskan (Cunningham,2007). Gambar 2.3 Perubahan selama siklus menstruasi Sumber: Cunningham, 2007. Fase folikuler dimulai pada hari pertama menstruasi. Pada awal fase ini, endometrium dalam keadaan tebal dan kaya akan cairan dan nutrisi yang diperlukan bagi embrio. Jika tidak ada telur yang dibuahi, maka tingkat estrogen
11 dan progesteron akan menurun, sehingga endometrium luruh dan terjadilah perdarahan menstruasi. Pada saat yang sama, kelenjar hipofisis meningkatkan produksi FSH. Hormon ini kemudian menstimulasi pertumbuhan banyak folikel. Akhir fase, biasanya hanya satu folikel yang berkembang, yang disebut folikel de Graaf. Folikel ini kemudian segera memproduksi estrogen, kemudian estrogen akan menekan produksi FSH sehingga lobus anterior hipofisis mengeluarkan hormon gonadotropin yang kedua, yakni LH. Folikel de Graaf yang matang akan melepaskan banyak estrogen dan menyebabkan endometrium berproliferasi. Fase folikular sampai proliferasi berlangsung selama 13-14 hari dan merupakan fase terlama (Rosenblatt, 2007). Fase ovulasi dimulai ketika folikel de Graaf menjadi lebih matang, mendekati ovarium dibawah pengaruh LH. Setelah itu folikel berkembang dan sel telur (ovum) dilepaskan dari ovarium (ovulasi) saat kadar LH mencapai puncak. Pada fase ini endometrium terus berproliferasi membentuk lekukan-lekukan (Wiknjosastro, 2006). Fase yang terakhir adalah fase luteal, yang berlangsung sekitar 7-14 hari setelah masa ovulasi dan berakhir sesaat sebelum menstruasi terjadi. Terbentuklah korpus luteum yang menghasilkan peningkatan produksi progesteron. Progesteron menyebabkan penebalan endometrium dan mengisinya dengan cairan dan nutrisi untuk fetus. Begitu juga pada serviks, mukus menebal agar sperma atau bakteri tidak masuk ke uterus. Selain itu peningkatan suhu tubuh terjadi selama fase ini dan bertahan sampai periode menstruasi dimulai. Kadar estrogen pada fase ini meningkat untuk menstimulasi endometrium agar menebal. Peningkatan kadar kedua hormon tersebut mendilatasikan duktus-duktus kelenjar susu. Sehingga payudara menjadi bengkak dan terjadi nyeri tekan (Rosenblatt, 2007)..
12 2.3. Penilaian Status Gizi dengan Antropometri Antropometri adalah teknik yang secara luas digunakan untuk mengevaluasi pertumbuhan fisik dan status nutrisi pada individu maupun kelompok. Pengukuran dari ukuran dan massa tubuh dapat memberikan informasi yang penting mengenai status nutrisi anak (Gorstein, 1989). Penggunaan antropometri untuk menilai status gizi memiliki kelebihan seperti biaya yang murah, mudah dilakukan dan peralatan yang sedikit dan mudah dicari. Walau begitu antropometri memiliki beberapa kelemahan: subjektifitas perhitungan, presisi peralatan dan faktor biologis yang dapat menyebabkan bias dalam pengaruhnya kepada status nutrisi. Antropometri (Sicotte et al., 2010). 2.4. Indeks Massa Tubuh Indeks Massa Tubuh (IMT) adalah hasil kalkulasi dari berat dan tinggi anak. IMT merupakan indikator yang terpercaya untuk menilai kadar lemak pada sebagian besar anak-anak dan remaja. (CDC, 2011). Mei et al. (2002) menyatakan bahwa IMT berhubungan dengan kadar lemak dalam tubuh. Sekarang IMT dipakai secara luas untuk menilai kadar lemak karena reliabilitas dan penggunaannya yang mudah dan praktis. Tabel 2.2. Kategori Indeks Massa Tubuh Terhadap Umur Berdasarkan Klasifikasi CDC Kategori IMT Underweight Healthyweight Overweight Obese Sumber : CDC, 2011. Kisaran Persentil IMT untuk umur < 5 th persentil IMT untuk umur, sampai 85 th persentil IMT untuk umur, 85 th - 95 th persentil IMT untuk umur 95 th persentil
13 Gambar 2.4 Grafik Penentuan IMT Berdasarkan Usia CDC 2000 untuk Anak Perempuan Usia 2-20 Tahun Sumber : www.cdc.gov 2.5. Hubungan Indeks Massa Tubuh dengan Menarche Nilai usia menarche telah menjadi indikator dari cukupnya nutrisi dan pertumbuhan sejak waktu yang lama. Pada masa sekarang, usia menarche mulai dikaitkan dengan berbagai faktor yang dapat mempengaruhinya. Hasil penelitian melaporkan bahwa zat-zat yang mirip estrogen, antiandrogen dan lemak tubuh merupakan faktor penting yang mempengaruhi usia menarche (Euling et al, 2008).
14 Ide mengenai hubungan IMT dengan menarche dimulai sejak terjadinya tren percepatan usia menarche pada wanita di dunia selama beberapa tahun terakhir. Hal ini terlihat khususnya pada anak-anak yang bermigrasi ke Amerika Serikat, yang dihubungkan dengan peningkatan kesejahteraan dan paparan zat kimia yang dapat mempengaruhi fungsi hormonal (Parent et al, 2003). Penelitian mengenai obesitas dari ilmu endokrinologi menemukan bahwa hormon adiposit yang disekresi oleh lemak dan enterokin yang disekresi oleh usus memiliki efek luas pada proses metabolik termasuk selera makan, metabolisme energi, tekanan darah dan koagulasi. Hampir semua adipokin dan enterokin diidentifikasi memiliki reseptor di hipotalamus. Oleh karena itu adipokin juga berpengaruh pada variasi siklus menstruasi di berbagai konsentrasi dalam sirkulasi darah (Gosman, 2009). Bagaimana hubungan Indeks Massa Tubuh dengan menarche berhubungan erat dengan jumlah leptin yang bersirkulasi di tubuh. Leptin dan Insulin-like Growth Factor (IGF) - 1 berperan dalam menentukan laju dan onset pubertas. Leptin bekerja menstimulasi pelepasan GnRH melalui neruon GABA. Kadar leptin dalam tubuh sangat dipengaruhi oleh kadar lemak (Terasawa, 2012; Nordin, 2002; Kakarla, 2003). Seperti halnya pada orang dewasa, anak-anak yang obes memiliki serum leptin yang tinggi, yang berhubungan erat dengan Indeks Massa Tubuh. Peningkatan jumlah jaringan adiposa mengakibatkan peningkatan konsentrasi serum leptin. Dibandingkan dengan anak laki-laki, anak perempuan memiliki konsentrasi leptin yang lebih tinggi. Konsentrasi serum leptin dengan IMT berhubungan erat dengan nilai korelasi 0,88 (Hassink et al, 1996). Nilai serum leptin pada anak perempuan meningkat sejak usia 7 tahun secara terus-menerus sampai usia 15 tahun. Hal ini mendukung pendapat mengenai peran nilai serum leptin terhadap inisiasi pubertas. Pendapat lain menyatakan bahwa kadar lemak yang cukup diperlukan bagi aktifitas reproduksi dari mamalia (Kaplowitz, 2008).
15 Peningkatan konsentrasi leptin serum sampai tingkat 12,2 ng / ml dikaitkan dengan penurunan usia menarche. Peningkatan sebesar 1 ng / ml dalam serum leptin menurunkan usia menarche 1 bulan. Penambahan body fat 1 kg menurunkan usia menarche sebanyak 13 hari. Peningkatan kritis leptin darah diperlukan untuk memicu kemampuan reproduksi pada wanita, mendukung treshold effect (Lin, 2002).