PERNYATAAN Yang bertandatangan di bawah ini, Nama : RHIZA SAMSOE'OED SADJAD NIP. : 19570906 198203 1 004 Jabatan/Gol. : Lektor Kepala/III-d Alamat Kantor : Jurusan Teknik Elektro Fakultas Teknik Universitas Hasanuddin Makassar 90245 Menyatakan bahwa dalam rangka Program Short Term Research di Jepang selama 6 (enam) bulan, akan bepergian ke luar-negeri, berangkat sekitar akhir bulan Mei 2012: 1. Biaya perjalanan p.p. dan biaya hidup selama berada di luar negeri serta biaya perawatan apabila menderita sakit/kecelakaan dan lain-lain adalah menjadi tanggungan Engineering Faculty Development Project JICA/JBIC Loan No.IP-541 Project Implementation Unit (PIU) sepenuhnya. 2. Setelah kembali ke Indonesia saya akan segera menyampaikan laporan tertulis kepada Sekretariat Negara Republik Indonesia. Demikian penyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan kepada yang berkepentingan dapat memberikan bantuan seperlunya. Dekan Fakultas Teknik UNIVERSITAS HASANUDDIN Yang membuat pernyataan, Meterai 6000 Dr.Ing. Ir. Wahyu H. Piarah, MSME NIP. 19600302 198609 1 001 NIP. 19570906 198203 1 004 Kepada Biro Perencanaan dan Kerjasama Luar Negeri NIP.
DAFTAR RIWAYAT HIDUP UNTUK TUGAS BELAJAR KE LUAR NEGERI Nama Lengkap : N I P : 19570906 198203 1 004 Tempat / Tanggal Lahir : Bogor, 6 September 1957 Jabatan/Golongan : Lektor Kepala III/d I n s t a n s i : Fak. Teknik UNHAS Alamat Kantor : Jl. Perintis Kemerdekaan KM.10 Makassar Alamat Rumah : Kompleks Dosen UNHAS Blok H-15 Tamalanrea Status Perkawinan : Kawin Alamat Keluarga : Kompleks Dosen UNHAS Blok H-15 Tamalanrea Bahasa Asing yang dikuasai : Bahasa Inggris Riwayat Pendidikan: S1 (1981) Departemen Teknik Elektro ITB Bandung S2 (1989) Dept. of Electrical and Computer Eng. University of Wisconsin MADISON WI USA S3 (1994) Dept. of Electrical and Computer Eng. University of Wisconsin MADISON WI USA Negara yang dituju : Yokohama, JEPANG Keperluan ke luar negeri : Short Term Research Program Lama di luar negeri : 6 (enam) bulan Negara yang pernah dikunjungi : - Kepala Biro Perencanaan dan KLN Depdiknas, Yang bersangkutan, (.) NIP..NIP. 19570906 198203 1 004
Yang bertanda tangan di bawah ini : SURAT PERJANJIAN N a m a : N I P : 19570906 198203 1 004 J a b a t a n : Dosen Fak. Teknik UNHAS Alamat Kantor : Fak. Teknik UNHAS Jl. Perintis Kemerdekaan KM.10 Makassar Alamat Rumah : Kompleks Dosen UNHAS Blok H-15 Tamalanrea Makassar Menerangkan dengan sengguh-sungguh atas kehendak saya sendiri dan semata-mata untuk mendapat tugas belajar di luar negeri, bahwa saya menerima syarat-syarat dan berjanji akan memenuhi kewajiban-kewajiban, tersebut dalam Peraturan Presiden No. 12 tahun 1961 dan bahwa saya akan mengindarkan segala rupa perbuatan yang tercela baik sebagai pegawai, pelajar maupun sebagai anggota masyarakat (misalnya tidak memenuhi kewajiban untuk membayar hutang-hutang), dan bahwa dalam hal saya melakukan sesuatu perbuatan yang tercela kepadanya dapat diberikan sesuai hukuman jabatan menurut peraturan-peraturan Pemerintah No. 30 tahun 2980 atau menurut peraturan-peraturan yang berlaku bagi anggota Angkatan Bersenjata. Pegawai tersebut di atas, NIP. 19570906 198203 1 004 Mengetahui : Kepala Biro Perencanaan dan KLN (.. ) NIP.
DEPARTEMEN LUAR NEGERI REPUBLIK INDONESIA Nama Lengkap Pekerjaan/Jabatan PERMOHONAN PASPOR DIPLOMATIK/DINAS : : Dosen Fakultas Teknik UNHAS Makassar Tempat/Tanggal Lahir : Bogor, 6 September 1957 Alamat Rumah : Kompleks Dosen UNHAS Blok H-15 Tamalanrea Alamat Kantor : Jl. Perintis Kemerdekaan KM.10 Makassar Ciri-ciri wajah khusus Surat Keputusan Dari : Tanggal & Nomor SK : Negara yang Dituju Keperluan : BIASA : Yokohama, jepang Berangkat Paling Lambat : 7 Juni 2012 Lamanya di Luar Negeri Visa Transit yang diperlukan Keterangan Lain-lain : Short Term Research Program : 6 (enam) bulan : : Pemohon, VERIFIKASI PERMOHONAN PASPOR (diisi oleh pertugas verifikasi paspor) Status Kelengkapan : IsIan Formulir TIK Surat Permohonan dari Instansi Surat Keputusan dari Setneg Kartu Identitas Pas Photo 4 x 6 = 3 lbr.. Persetujuan pengeluaran Paspor: Kasi Paspor Diplomatik/Dinas Kasubdit Paspor Direktur Konsul Paspor dikeluarkan : Paspor Diplomatik Nomor : Paspor Dinas Nomor : Tanggal dikeluarkan :...
DEPARTEMEN LUAR NEGERI REPUBLIK INDONESIA PERMOHONAN PERPANJANGAN PASPOR DI-PLOMATIK/DINAS-EXIT PERMIT- REK-VISA 1. N a m a : RHIZA SAMSOE'OED SADJAD 2. P e k e r j a a n : Dosen Fakultas Teknik UNHAS 3. Tempat dan tanggal lahir : Bogor, 6 September 1957 4. Jenis Kelamin : Laki-Laki 5. Dikeluarkan tanggal : 6. Berlaku sampai tanggal : 7. Surat Keputusan dari : 8. Nomor dan tanggal S.K. : 9. Nomor dan tanggal surat K.B.R.I. : 10. Berangkat paling lambat : 7 Juni 2012 tanggal 11. Negara yang dituju : Jepang 12. Alamat di Indonesia : Kompleks Dosen UNHAS Blok H-15 Tamalanr MAKASSAR Sulsel 90245 13. Alamat di Luar Negeri : 14. Lamanya di Luar Negeri : 6 (enam) bulan 15. Kembali ke Indonesia paling : 30 November 2012 lambat 16. Visa / Transit : 17. Keluarga yang dibawa : TIDAK ADA PERHATIAN: Harap diisi dengan jelas dan lengkap. Coret yang tidak perlu. ()