Rabu, 15 Desember 2010 Skills-Lab SKILL-LAB (RADIOLOGI) Bismillaahirrahmaanirrahiim... Pertama tama, mari kita lihat checklistnya dulu. No ASPEK PENILAIAN Mahasiswa dapat menjelaskan 1. Posisi foto: AP, supine/telentang, right lateral decubitus (RLD) 2. Distribusi udara usus (tersebar merata atau tidak), ada distensi usus atau tidak (coil spring appearance, hearing bone appearance, haustra incisura) 3. Preperitoneal fat line 4. Psoas line kiri dan kanan 5. Renal out line 6. Kelainan abdomen: penebalan dinding usus, pneumoperitoneum usus, pneumoperitoneum sign (triangular sign, semilunar shadow, air fluid level), asites sign (floating sign) 7. Sistem skeletal 8. Kesan NILAI 1 2 3 4 Apa aja kelainan yang akan kita pelajari kali ini? 1. Ileus letak tinggi 2. Ileus letak rendah 3. Ileus paralitikus 4. Pneumoperitoneum 5. Volvulus, strangulasi (hernia), intersuscepsi (invaginasi) 6. Apendisitis 7. Kolitis (diare kronik) 8. Obstruksi esofagus 9. Stenosis pilorus hipertrofi 10. Obstruksi duodenum dan jejunum 11. Malrotasi dan volvulus Abdomen tampak opaque yang merata / difus 1. ATRESIA ESOFAGUS FOTO POLOS ABDOMEN, AP pada bayi: Preperitoneal fat line tak tampak jelas Psoas line dan renal outline tak tampak Tak tampak gambaran udara usus pada proyeksi abdomen Tampak gambaran opasitas difus di seluruh proyeksi abdomen Sistema tulang baik Kesan : Sugestive obstruksi pada bagian cranial GI Tract (di luar abdomen) Penjelasannya, pada foto polos abdomen bayi maupun dewasa, biasanya terdapat distribusi udara usus yang merata. 13
Sehingga warnanya campuran antara opaque (putih) dengan bintik atau bulatan hitam (lusens). Kalo warnanya ternyata opaque semua, berarti kesan radiologinya ada sumbatan atau obstruksi pada saluran GI di atas abdomen, kemungkinannya di esofagus sehingga udara tidak dapat masuk. Sumbatan esofagus pada bayi biasanya selain dicek dari foto polos atau foto kontrasnya, juga dapat diketahui dengan memasukkan nasogastrik tube. Kalo emang ada sumbatan, ketika NGT dimasukkan, ia akan terhenti di satu titik dan tidak dapat didorong terus sampai perkiraan letak lambung. Atau bisa jadi ujung NGT tidak terhenti masuk, tapi malah berbalik kembali ke rongga mulut. Kasus sumbatan esofagus pada bayi disebabkan oleh atresia esofagus (esofagus yang tidak terbentuk sempurna). Gejala klinisnya bayi sering muntah ketika menyusu. 2. HYPERTROPHY PYLORIC STENOSIS Untuk kasus nomor dua, sayang sekali di slide gak da gambarnya. Tapi bisa dilihat di modul. Apabila pada foto polos atau foto kontras tampak gambaran monobubble, berarti pasien suspek HPS (hypertrophy pyloric stenosis). 3. OBSTRUKSI DUODENUM Kita lihat pada gambar di samping, ada penampakan double bubble, yang khas pada kasus obstruksi duodenum. Ada dua bubble pertanda obstruksi duodenum 4. OBSTRUKSI JEJUNUM Dan apabila nampak triple bubble seperti gambar di samping, pasien suspek obstruksi jejunum. Gambaran triple bubble pada obstruksi jejunum Coil spring Herring 5. ILEUS Ileus merupakan suatu kondisi di mana terdapat gangguan pasase usus. Ada 4 macam ileus yang dibahas di skillab kali ini. a. ILEUS OBSTRUKTIF MEKANIS/ILEUS MEKANIS Sebagian besar kasus ileus ini disebabkan oleh intususcepsi (invaginasi) yaitu masuknya sebagian usus baik distal maupun proksimal ke bagian usus lain yang ada di dekatnya. Kasus yang sering terjadi yaitu intususcepsi/intersuscepsi ileocolica (ileum masuk ke kolon), colocolonic (kolon masuk ke kolon), dan anteroanteric. 14
Penyebab kedua yakni hernia. Hernia adalah keluarnya bagian usus dari rongga abdomen ke tempat lain yang tidak semestinya, misalnya ke rongga thorax, inaugural, umbilikal, yang melalui lokus minoris tertentu. Penyebab ketiga yaitu malrotasi, volvulus (puntiran usus). Ileus mekanik dapat disertai gangguan vaskularisasi (strangulasi), dan dapat pula tanpa gangguan vaskularisasi. Foto yang digunakan adalah foto polos dengan proyeksi AP. Diambil 3 posisi yaitu supine, semierrect, dan RLD (Right Lateral Decubitus). RLD ini posisi tubuh berbaring yang miring ke kanan sehingga lambung lebih tinggi letaknya. Kalo supine ini posisi berbaring telentang, khasnya, udara usus mengumpul di tengah (umbilikus). Posisi semi errect khasnya udara ada di daerah atas abdomen. Perlu diperhatikan, setiap berganti posisi biarkan selama kira kira 10 menit baru kemudian difoto, untuk memastikan udara atau cairan yang ada di abdomen telah berpindah sempurna sesuai tingkatan massa jenisnya terhadap gravitasi. Apa aja yang nampak pada pemeriksaan radiologinya? Pertama, tampak dilatasi usus (diameter usus halus normal 1,5 3 cm pada foto dengan skala 100%). Ada coil spring (bentukan seperti per) yang apabila ia berdekatan dengan coil spring yang lain, ia akan tampak seperti tulang ikan (herring bone). Lalu tampak pula step ladder appearance (penampakan step ladder) karena cairan transudasi berada dalam usus halus yang mengalami distensi. Kita tahu usus halus tuh berkelok kelok kayak benang kusut, jadi kalo ada obstruksi, udara ga bisa lewat, jadi ada yang nampak lusen, ada yang nampak opaq, kalo dilihat di foto abdomennya jadi mirip tangga gitu deh. b. ILEUS LETAK TINGGI (distensi usus halus) Berdasarkan letaknya, ileus dibedakan menjadi ileus letak tinggi dan rendah. Titik patokan letaknya adalah junctio ileocecal (sambungan ileum dan sekum). Kalo di atas junctio itu, istilahnya ileus letak tinggi, kalo di bawahnya, berarti ileus letak rendah. Penampakan radiologi yang khas yakni, tampak dilatasi usus di proksimal sumbatan (sumbatan paling distalnya yaitu di junctio ileocecal) dan kolaps usus di bagian distal sumbatan. Contohnya gini, kalo terjadi sumbatan di ileum 5 cm dari junctio, bagian sebelum sumbatan itu (di atas sumbatan itu) akan berdilatasi, sedangkan bagian di bawahnya akan kolaps (karena tidak ada yang bisa lewat sumbatan). Tampak coil spring dan herring bone juga. Tampak adanya stepladder appearance, juga tampak air fluid level yang terputus putus (makanya nampak kayak step ladder gitu). 15
SKILLS-LAB (RADIOLOGI) Incisura Haustra Air fluid level yang panjang c. ILEUS LETAK RENDAH (distensi Kolon) Penampakan radiologinya, tampak dilatasi usus di proksimal sumbatan (sumbatan di kolon) dan kolaps usus di bagian distal sumbatan. Disebut dilatasi apabila diameter usus besar lebih dari 5 cm pada foto skala 100%. Tetep nampak coil spring dan herring bone tapi bisa keliatan bisa gak, soalnya usus besar/colonnya juga berdilatasi. Dilatasi kolon ni nampak pada tepi abdomennya. Step ladder juga nampak. Yang bedain sama ileus letak tinggi apa donk? Selain ada air fluid level di usus halus, juga ada air fluid level di usus besar/colon, yang bentuknya lurus panjang, tidak terputus putus. Selain itu, haustra dan incisuranya nampak jelas (+). d. ILEUS PARALITIK (lihat di modul) Pada gambaran radiologi, terdapat dilatasi usus secara menyeluruh dari gaster sampai rektum. Coil spring dan herring bone juga nampak. Air fluid level pendek pendek (di usus halus) dan panjang (di colon) juga nampak. Step ladder appearance juga nampak. Semilunar Shadow Triangular sign 6. PNEUMOPERITONEUM (Perforasi Intestinum) Foto radiologi dengan foto polos, proyeksi AP, tiga posisi; supine, semi errect, RLD. Pada posisi semi errect, nampak anterior hepar lusen, dengan bentuk yang oval (bentuk perihepatik), dan semilunar shadow (bayangan bulan sabit) pada ruang antara hepar dan diafragma. Pada posisi RLD, tampak triangular sign. Karena pada posisi miring, udara cenderung bergerak ke atas. Sehingga ia mengisi ruang ruang di antara incisura dan dinding abdomen lateral. Jadilah nampak seperti segitiga segitiga (triangular) yang kecil kecil dan jumlahnya banyak. 9th Blo k Ali ta S s t is 09 o dp ss o Edito A a 16
7. MEGACOLON Megacolon dapat diperiksa dengan foto polos, maupun foto kontras, barium enema atau double kontrast enema. Kalo yang double contrast tu selain memasukkan barium sulfat, juga memasukkan udara. Megacolon, atau Hirsprung s disease, adalah kelainan kongenital di mana rektum aganglionik, sehingga diameternya yang seharusnya besar, malah kecil/mengerut. Pada foto polos abdomen, akan tampak dilatasi usus pada bagian proksimal dengan udara usus yang menghilang/tidak nampak pada bagian proyeksi distal. Apabila ditemukan kondisi demikian, lanjutkan dengan pemeriksaan rectography. Caranya lakukan foto kontrast barium yang dimasukkan melalui anus (colon in loop). Lakukan sesuai prosedur, lalu difoto. Apabila ditemukan perbandingan diameter rektum dibanding diameter sigmoid kurang dari 1, pasien suspek megacolon. Bayi 1 minggu, tidak bisa BAB, perut kembung, muntah (+) 8. APPENDICSITIS Untuk penegakan diagnosis appendisitis, digunakan foto dengan kontrast. Tampak pelebaran (penebalan) dinding mukosa appendiks. Kontrast dapat mengisi lumen (filling), mengisi sebagian (partial filling), dan tidak dapat mengisi (non filling). 17
Jika terjadi filling, berarti apendiks normal. Jika partial filling, pasien suspek apendisitis, namun jika nonfilling, bisa apendisitis bisa juga normal (tidak dapat ditentukan). Karena bisa jadi kontras tidak dapat masuk ke apendiks karena berbarengan dengan gerak peristaltik apendiks ke luar. Jadi biasanya untuk mengurangi kejadian ini, ketika difoto, apendiksnya ditopang dengan mangkuk (jadi nampak ada bulatan gitu). 9. DIVERTIKULA Divertikula adalah kantong yang berbatas tegas dengan berbagai macam ukuran. Ada dua macam divertikel, pertama divertikel asli, di mana mukosa usus besar ikut keluar. Dan kedua divertikel palsu, di mana mukosa usus besar tidak ikut keluar. Yang lebih ringan ya yang mukosanya gak ikut keluar. Gambaran radiologinya, pada colon in loop tampak additional defect di dinding kolon. Bentuk bulat/seperti kantong. Kesan radiologinya divertikel. Kalo jumlah divertikelnya lebih dari satu, disebut divertikulosis. 10. ASITES Pada gambaran radiologi, tampak adanya floating sign. Yakni udara yang terkumpul di tengah. Foto yang digunakan adalah foto polos dengan proyeksi AP dan posisi supine (telentang). Karena dengan posisi telentang/berbaring, cairan akan bergerak ke tempat yang gravitasinya lebih besar yakni ke bawah. Ia akan mengisi tepi tepi abdomen, sehingga udara terdesak ke tengah. Dan jadilah ia tampak opaq di samping, dan agak lusen di tengah. 11. KOLITIS ULSERATIF Kolitis merupakan istilah untuk menunjukkan adanya proses peradangan pada kolon. Pada foto polos abdomen, proyeksi AP dan posisi supine, nampak penebalan mukosa. Sementara pada foto kontras dan foto polos, bagian yang mengalami kolitis tampak gambaran haustra dan incisuranya menghilang, dan apabila kolitis telah parah atau kronik, lumen kolon tampak menyempit, kolon memendek, mukosa rektum dan kolon desenden tampak menebal. Pada kasus kolitis yang lama, kolon dapat menyempit karena jaringannya mengalami fibrosis sehingga kaku, dan halus tepiannya. 18
12. KARSINOMA KOLON Merupakan proses keganasan dari mukosa kolon. Pada foto colon in loop tampak sebagian kontras mengisi usus sampai caecum. Tampak gambaran filling defect irregular pada colon setinggi VL.III, tepi ireguler, berbentuk napkin ring atau apple core. Gambaran mukosa di tempat lain licin. Kesan: Ca Colon asenden/caecum tipe anuler. 13. VOLVULUS pada sigmoid Foto yang digunakan adalah foto dengan kontras barium enema yang dimasukkan secara colon in loop. Volvulus merupakan kelainan di mana usus terpelintir atau mengalami torsi. Hasil gambaran radiologi yang tampak di antaranya, kontras mengisi rektum namun tidak dapat mengisi sigmoid. Tampak bird beak appearance, di mana colon desenden terisi material fekal sementara bagian rektum terisi kontrast, dan ada bagian transisi yang lusen. Sehingga mirip paruh burung (bird beak). Alhamdulillah selesai sudah.. terima kasih untuk nda Dasini, yang uda minjemin buku radiologinya.. ^^ 19