Data Pasien LAPORAN KARDIOTOKOGRAFI (KTG) Nama Pasien : No RM : Tanggal : Jam : Posisi pasien : Usia gestasi : TD awal : TD menit ke 15 : Cara pantau : Kecepatan kertas : 1 / 2 / 3 cm/menit Periksa dalam : tidak dilakukan/dilakukan, dengan hasil... Diagnosis ibu :... Diagnosis janin :. Obat-obatan : Denyut Jantung Janin Frekuensi dasar : dpm, variabilitas : tidak ada / minimal (1-5 dpm) / moderat (5-25 dpm) / meningkat (>25 dpm), akselerasi : ada / tidak ada, deselerasi : tidak ada / ada, jenisnya : dini / lambat / variabel / prolonged, beratnya : ringan / sedang / berat. Pola disfungsi SSP : tidak ada / ada, yaitu : flat FHR / blunted patterns / unstable baseline / overshoot / sinusoidal patterns / checkmark patterns Kontraksi Uterus / His Tidak ada / ada / ada his ; Frekuensi : / 10 menit ; kekuatan :.. mmhg ; lamanya : menit ; relaksasi : ; konfigurasi : ; tonus dasar :.mmhg Gerak Janin :.. kali dalam :. menit Diagnosis KTG : Katagori I / II / III + SARAN :... Bidan Jaga DPJP (.) ( ) CATATAN : Laporan ini harus segera dibuat setelah pemeriksaan selesai dan disimpan dalam status pasien. PPDS dan Bidan jaga harus MENANDATANGANI dan mendiskusikan hasil pemeriksaan KTG tersebut dengan Dokter Penanggungh Jawab Pasien (DPJP). 1
PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN KTG 1. Nama pasien : berisi nama pasien dan nomor rekam medik (minimal dua identitas). 2. Nomor RM : nomor rekam medis sesuai dengan institusi pelayanan kesehatan atau praktik pribadi dimana pemeriksaan KTG tersebut dilakukan. 3. Tanggal : adalah waktu saat dilakukan pemeriksaan KTG, ditulis secara berurutan tanggal, bulan, dan tahun. 4. Jam : adalah waktu dimulainya pemeriksaan KTG, ditulis dalam jam dan menit, misal jam 07.30. 5. Posisi pasien : adalah posisi saat pemeriksaan KTG dilakukan, tidak boleh dalam posisi terlentang, boleh setengah duduk, duduk, atau miring ke kiri. 6. Usia gestasi : adalah usia kehamilan berdasarkan CRL. Bila tidak ada CRL, maka penentuan usia gestasi dapat berdasarkan diameter interserebellar, DBP atau lingkar kepala. 7. TD awal : adalah tekanan darah awal sebelum pemeriksaan KTG dimulai. 8. TD menit ke 15 : adalah tekanan darah pada menit ke 15 setelah pemeriksaan KTG berlangsung. 9. Cara pantau : cara pantau yang umum di lakukan di Indonesia adalah cara eksternal. 10. Kecepatan kertas : 1/2/3 cm per menit : kecepatan kertas yang dipilih saat pemeriksaan, di Indonesia memakai standar 1 cm/menit. 11. Periksa dalam : tidak dilakukan/dilakukan, dengan hasil : dilakukan atas indikasi obstetri dan sebelum pemeriksaan KTG dimulai. Tuliskan secara lengkap hasil periksa dalam tersebut. Jangan menekan kepala janin terlalu kuat atau lama karena dapat menimbulkan deselerasi DJJ akibat kompresi kepala yang berlebihan saat periksa dalam. 12. Diagnosis ibu : ditulis GPAH sesuai dengan riwayat obstetri dan berapa usia gestasi serta apakah ada penyulit pada ibu. Contoh : G1P0A0 hamil 34 minggu dengan preeklampsia berat. 13. Diagnosis janin : adalah diagnosis janin berdasarkan jumlah, letak, presentasi dan penyulit yang ada. Contoh : janin tunggal, hidup, presentasi bokong dengan pertumbuhan janin terhambat. 14. Obat-obatan : dicatat semua obat-obatan yang dikonsumsi selama kehamilan ini atau sudah dimulai sejak sebelum kehamilan ini. Misalnya roboransia atau anti agregasi trombosit. 15. Denyut jantung janin (DJJ) : adalah denyut jantung janin yang dicatat selama satu menit penuh, nilai normal 110 160 dpm (Freeman dkk, 2012). 16. Frekuensi dasar DJJ : adalah frekuensi dasar DJJ yang dihitung pada daerah tanpa kontraksi uterus dan tanpa gerak janin, minimal pada kurun waktu dua menit (lihat buku acuan). 17. Variabilitas DJJ : adalah perubahan DJJ dari frekuensi dasar pada daerah tanpa kontraksi uterus dan tanpa gerak janin, minimal pada kurun waktu dua menit (lihat buku acuan). 2
18. Akselerasi DJJ : adalah kenaikan DJJ > 15 dpm dari frekuensi dasar DJJ akibat pengaruh kontraksi uterus atau gerak janin atau rangsang bel vibroakustik. 19. Deselerasi DJJ : adalah penurunan DJJ > 15 dpm dari frekuensi dasar DJJ akibat pengaruh kontraksi uterus atau gerak janin atau rangsang bel vibroakustik. 20. Pola disfungsi susunan saraf pusat (SSP) : adalah kelainan SSP yang tampak pada pemeriksaan KTG dengan gambaran rekaman KTG berbentuk flat (tidak ada variabilitas), tumpul, tidak stabil, overshoot, sinusoidal, dan atau check mark. 21. Kontraksi uterus : adalah kontraksi uterus yang timbul spontan atau akibat gerak janin atau akibat stimulasi uterotonika atau stimulasi puting susu, yang dapat timbul hanya sekali atau berulang kali. Penilaian kontraksi uterus dilakukan setiap 10 menit. Komponen yang dinilai adalah tonus dasar, amplitudo (kekuatan), bentuk (konfigurasi), lama, jumlah/10 menit (frekuensi), dan relaksasi. 22. His : adalah kontraksi uterus berulang dan teratur yang terjadi pada pasien inpartu. 23. Frekuensi : adalah jumlah kontraksi uterus atau his dalam waktu setiap 10 menit pemeriksaan. 24. Kekuatan : adalah kekuatan kontraksi uterus/his dalam mmhg 25. Lamanya : adalah lama berlangsungnya kontraksi uterus/his dalam satuan waktu menit. 26. Relaksasi : adalah bentuk hilangnya kontraksi uterus secara berangsur-angsur (normal) atau patologi (lihat buku acuan). 27. Konfigurasi : adalah bentuk atau konfigurasi kontraksi uterus/his, normalnya berbentuk seperti bel yang simetris (bell shaped). 28. Tonus dasar : adalah tekanan intra uterin pada saat tidak ada kontraksi uterus (normalnya 10 ± 2 mmhg) atau saat tidak ada his. 29. Gerak janin : adalah jumlah gerak janin yang dihitung selama pemeriksaan KTG, baik secara elektronik oleh mesin KTG atau secara manual oleh pasien dengan cara menekan bel bila terasa gerakan janin. 30. Diagnosis KTG : adalah diagnosis berdasarkan kriteria KTG (Katagori 1, 2, atau 3 : lihat pada tulisan berikut di bawah ini atau buku acuan) beserta patologi yang menyertainya. Misal : Katagori 3 dengan prolonged decelerations berulang suspek ec insufisiensi uteroplasenta. 31. Saran : saran yang diberikan berdasarkan diagnosis KTG. KATAGORI I : Pola DJJ Normal 1. Frekuensi dasar normal : 110 160 dpm 2. Variabilitas DJJ normal : moderat (5 25 dpm) 3. Tidak ada deselerasi lambat dan variabel 4. Tidak ada atau ada deselerasi dini 5. Ada atau tidak ada akselerasi 3
KATAGORI II : Pola DJJ Ekuivokal Frekuensi Dasar dan Variabilitas 1. Frekuensi dasar : Bradikardia (<110 dpm) yang tidak disertai hilangnya variabilitas (absent variability) 2. Takhikardia (>160 dpm) 3. Variabilitas minimal (1-5 dpm) 4. Tidak ada variabilitas tanpa disertai deselerasi berulang 5. Variabilitas > 25 dpm (marked variability) Perubahan Periodik 1. Tidak ada akselerasi DJJ setelah janin distimulasi 2. Deselerasi variabel berulang yang disertai variabilitas DJJ minimal atau moderat 3. Deselerasi lama (prolonged deceleration) > 2 menit tetapi < 10 menit 4. Deselerasi lambat berulang disertai variabilitas DJJ moderat (moderate baseline variability) 5. Deselerasi variabel disertai gambaran lainnya, misal kembalinya DJJ ke frekuensi dasar lambat atau overshoot KATAGORI III : Pola DJJ abnormal Tidak ada variabilitas DJJ (absent FHR variability) disertai oleh : 1. Deselerasi lambat berulang 2. Deselerasi variabel berulang 3. Bradikardia 4. Pola sinusoid (sinusoidal pattern) PENUNTUN BELAJAR FORMULIR PEMERIKSAAN KARDIOTOKOGRAFI NO PROSEDUR / LANGKAH KLINIK PARAF BIDAN/ DPJP A PERSETUJUAN TINDAK MEDIK (Konseling Pra Tindakan) 1 Sambut dan sapa klien (ucapkan salam), serta perkenalkan diri Anda. 2 Jelaskan apa yang akan dilakukan, apa yang akan dirasakan oleh klien, dan kemungkinan hasil yang akan diperoleh, berkaitan dengan keadaan ibu dan janin. B PERSIAPAN SEBELUM TINDAKAN 3 Persiapan alat dan Bahan : stetoskop Laennec / Doppler, peralatan KTG, kertas KTG, jeli, tissue / kain lap, formulir jawaban dan penuntun pengisian KTG 4 Persiapan Pasien : berkemih, tidur setengah duduk/duduk/tidur miring ke kiri, perhatikan keamanan dan kenyamanan klien, bila haus atau lapar harus minum atau makan terlebih dahulu; dan bila masih kecapaian, istirahat beberapa waktu (sekitar 10 menit tirah baring). 5 Persiapan Petugas : mengetahui tatacara penyimpanan dan pemasangan peralatan KTG, mampu melakukan interpretasi KTG serta kemungkinan penyulit yang dapat terjadi dan kompeten berkomunikasi dalam bidang KTG C PENCEGAHAN INFEKSI SEBELUM TINDAKAN 6 Prosedur pencegahan infeksi universal : cuci tangan sebelum dan setelah memeriksa pasien, lakukan pengelolaan limbah medis dengan benar D PEMERIKSAAN PASIEN 4
7 Anamnesis : riwayat penyakit dan kehamilan yang lalu (bila ada), usia gestasi, keadaan kehamilan saat ini, dan faktor risiko, terutama risiko hipoksia, kompresi tali pusat, insufisiensi uteroplasenter dan anomali kongenital (lihat USG klien) 8 Pemeriksaan Fisik : status generalis dan Obstetri. tentukan punktum maksimum DJJ dan tinggi fundus uteri. Deteksi kecurigaan PJT atau makrosomia. 9 Pasien tidur dengan posisi setengah duduk, atau miring ke kiri, atau duduk. 10 Pemasangan peralatan Kardiotokografi : tokometer di pasang di fundus (TIDAK BOLEH DIBERI JELI) dan kardiometer (harus diberi jeli) dipasang di tempat punktum maksimum jantung janin. 11 Ukur tekanan darah pada awal pemeriksaan dan 15 menit kemudian 12 Perekaman KTG dimulai, petugas harus meyakini bahwa rekaman berjalan baik. 13 Pengawasan berkala kondisi ibu dan janin oleh petugas kesehatan, temani pasien selama pemeriksaan KTG 14 Lama perekaman MINIMAL 20 MENIT. Bila variabilitas minimal (1-5 DPM) atau tidak ada (absent), lakukan perangsangan bayi dengan bel VIBROAKUSTIK (beri tahu ibu sebelum tindakan tersebut dilakukan). Bila tidak memiliki bel vibroakustik, lakukan perangsangan dengan cara menggerakkan tubuh atau kepala janin. E MELAKUKAN INTERPRETASI HASIL 15 Kategori I : Pola DJJ Normal 1. Frekuensi dasar normal : 110 160 dpm 2. Variabilitas DJJ normal : moderat (5 25 dpm) 3. Tidak ada deselerasi lambat dan variabel 4. Tidak ada atau ada deselerasi dini 5. Ada atau tidak ada akselerasi 16 Kategori II : Pola DJJ Ekuivokal Frekuensi Dasar dan Variabilitas 1. Frekuensi dasar : Bradikardia (<110 dpm) yang tidak disertai hilangnya variabilitas (absent variability) 2. Takhikardia (>160 dpm) 3. Variabilitas minimal (1-5 dpm) 4. Tidak ada variabilitas tanpa disertai deselerasi berulang 5. Variabilitas > 25 DPM (marked variability) Perubahan Periodik 1. Tidak ada akselerasi DJJ setelah janin distimulasi 2. Deselerasi variabel berulang yang disertai variabilitas DJJ minimal atau moderat 3. Deselerasi lama (prolonged deceleration) > 2 menit tetapi < 10 menit 4. Deselerasi lambat berulang disertai variabilitas DJJ moderat (moderate baseline variability) 5. Deselerasi variabel disertai gambaran lainnya, misal kembalinya DJJ ke frekuensi dasar lambat atau overshoot 17 Kategori III : Pola DJJ Abnormal Tidak ada variabilitas DJJ (absent FHR variability) disertai oleh : 1. Deselerasi lambat berulang 2. Deselerasi variabel berulang 3. Bradikardia 4. Pola sinusoid (sinusoidal pattern) 18 Data pasien dan hasil KTG diisikan pada formulir laporan KTG (pelajari panduan pengisian formulir KTG, Departemen OBGIN RSPAD) 19 Bidan melaporkan hasil pemeriksaan KTG kepada DPJP. 20 Lembar laporan KTG dimasukkan kedalam rekam medik pasien dengan rapi. Pengarsipan dilakukan selama 5 tahun (sebaiknya hasil KTG di fotokopi atau skanning) F PEMANTAUAN PASCA TINDAKAN 21 Tanyakan apakah ada keluhan pada ibu (terutama yang berkaitan dengan gerak janin dan kontraksi rahim), bila tidak ada keluhan, pemeriksaan sudah selesai. 22 Bila ada keluhan pada ibu, lapor pada DPJP dan lakukan penanganan yang sesuai dengan etiologi (misalnya resusitasi intra uterin, periksa USG, dll). G PERAWATAN ALAT PASCA TINDAKAN 5
23 Bersihkan semua peralatan dengan seksama. Lakukan dekontaminasi, terutama limbah infeksious. Kabel-kabel pada peralatan KTG jangan dilepas. 24 Simpan kembali semua peralatan pada tempatnya dengan rapih. H KONSELING / NASEHAT PASCA TINDAKAN 25 Penjelasan oleh Bidan dan atau DPJP kepada Klien dan Keluarganya tentang hasil KTG tersebut. 26 Penanganan klien selanjutnya dikembalikan kepada DPJP. I SELESAI 6