EPIDEMIOLOGI dr. Maftuhah Nurbeti A. Pendahuluan Knowledge is not enough, we must apply. Willingness is not enough, we must do (Goethe dalam Killoran et al, 2006) Kutipan dari ilmuwan terkenal abad 18 di atas menunjukkan bahwa tindakan berhubungan erat dengan pengetahuan atau dalam islam sering disebut dengan amal ilmiah dan ilmu amaliah, sehingga setiap tindakan sebaiknya didasari dengan pengetahuan yang cukup. Tidak terkecuali dalam bidang kesehatan masyarakat sehingga memunculkan adanya istilah evidence-based public health (Killoran et al, 2006; Brownson et al., 2010) atau evidence-based decision making dan pengambilan kebijakan berbasis data kesehatan. Dalam hubungannya dengan epidemiologi, informasi yang diperoleh dari penelitian/kajian epidemiologi akan membantu pengambilan keputusan kesehatan masyarakat untuk membuat keputusan yang terbaik dalam penggunaan sumber daya manusia dan sumber daya keuangan yang dimiliki (McKenzie et al., 2011). Hal tersebut dimungkinkan karena epidemiologi merupakan salah satu kegiatan kesehatan masyarakat yang antara lain bertujuan untuk 1) mengidentifikasi penyebab dan faktor risiko penyakit/masalah kesehatan; 2) menentukan tingkat, jangkauan atau luasnya penyakit/masalah kesehatan; 3) mempelajari perjalanan alamiah dan prognosis penyakit di masyarakat; 4) mengevaluasi cara-cara pencegahan dan penatalaksanaan, baik yang sudah ada sebelumnya maupun yang baru, dan 5) menyediakan dasar bagi pengembangan keputusan dan kebijakan kesehatan (Gordis, 2004). Untuk lebih memahami epidemiologi dan perannya, dapat dilakukan perbandingan antara epidemiologi dalam praktek kesehatan masyarakat dan praktek pelayanan kesehatan yang sudah cukup familiar bagi banyak orang. Pertama, jika dokter mengumpulkan data dari individu pasien dengan menggali riwayat penyakit dan melakukan pemeriksaan fisik, pada epidemiologi data dikumpulkan dari masyarakat luas melalui data surveilans atau kajian epidemiologi deskriptif. Dokter menggunakan data untuk menyusun diagnosis banding, sedangkan pada epidemiologi data digunakan untuk membuat hipotesis, contohnya mengenai hubungan antara penyakit dan paparan. Pada keduanya, hipotesis tersebut kemudian diuji. Jika dokter menguji diagnosisnya dengan pemeriksaan diagnostik
tambahan, pada epidemiologi pembuktian hipotesis dilakukan dengan melakukan penelitian analitik seperti penelitian kasus kontrol atau kohort. Tindakan terakhir adalah bertindak. Jika dokter membuat resep mengenai terapi medis yang dipilihnya, pada epidemiologi tindakan yang diambil berupa intervensi kesehatan masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan dan mencegahnya agar tidak terjadi lagi (Center for Disease Control and Prevention, 2004). Melalui modul epidemiologi ini, dokter muda melakukan kegiatan-kegiatan yang dapat membantu dokter muda agar menguasai dan menerapkan metodologi riset epidemiologi serta memanfaatkan prinsip-prinsip epidemiologi untuk menganalisis dan mengatasi masalah-masalah kesehatan di wilayah pelayanan Puskesmas. B. Pengertian Epidemiologi Epidemiologi disebutkan merupakan the mother science of public health (Blakley, 1990). Meskipun terdapat berbagai definisi epidemiologi, epidemiologi didefinisikan oleh International Epidemiological Association sebagai ilmu yang mempelajari distribusi dan determinan (faktor yang menentukan) dari keadaan atau peristiwa terkait kesehatan pada populasi tertentu, dan aplikasi dari ilmu tersebut untuk mengendalikan masalah-masalah kesehatan (McKenzie et al., 2011; Center for Disease Control and Prevention, 2004; Murti, 1997). Definisi tersebut dapat dipecah menjadi kata kunci-kata kunci berikut: 1) Ilmu Sebagai ilmu pengetahuan atau sains yang merupakan dasar dari ilmu kesehatan masyarakat, epidemiologi menggunakan metode ilmiah melalui metode penelitian dan biostatistika, untuk menarik kesimpulan yang benar (valid) dan dapat diandalkan untuk jangka panjang (reliabel). 2) Distribusi Epidemiologi mempelajari distribusi frekuensi dan pola dari penyakit/masalah kesehatan berdasarkan tempat, orang, dan waktu. Pendekatan ini sering disebut dengan epidemilogi deskriptif. 3) Determinan Epidemiologi mempelajari determinan penyakit pada populasi tertentu. Pendekatan ini sering disebut dengan epidemiologi analitik. Pada epidemiologi analitik, dipelajari hubungan sebab akibat antara paparan dengan terjadinya penyakit. Penggunaan istilah determinan mencakup faktor risiko dan penyebab penyakit. Faktor risiko dimaknai sebagai hal-hal yang meningkatkan peluang atau kemungkinan untuk terjadinya penyakit atau masalah kesehatan, baik ada hubungan sebab akibat atau tidak. Dengan demikian, pada epidemiologi analitik,
kita tidak sekedar bertanya mengenai What, who, where, dan when, melainkan bertanya mengenai how dan why. 4) Keadaan atau peristiwa terkait kesehatan Dahulu, penyakit menular memang banyak menjadi perhatian dari epidemiologi. Tetapi, hal ini tidak sepenuhnya benar karena praktek epidemiologi saat ini menunjukkan bahwa epidemiologi juga telah diterapkan pada kejadian kesehatan dalam pengertian yang lebih luas. Dengan demikian, selain masalah infeksi, masalah lingkungan, penyakit kronik, masalah perilaku, dan trauma juga menjadi obyek dari epidemiologi. 5) Populasi Fokus studi epidemiologi bukan individu, melainkan kelompok individu, misalnya penduduk kota atau wilayah tertentu, masyarakat miskin, kelompok pekerja tertentu seperti buruh pabrik, kelompok umur tertentu seperti anak yang mengalami gizi buruk, kelompok lansia yang mengalami hipertensi, kelompok ibu hamil, dan lain-lain. Perspektif populasi juga mengandung arti, epidemiologi memperhitungkan kausa penyakit yang terletak pada level makro, yaitu populasi dan lingkungan. Hal ini berangkat bahwa individu hidup dalam lingkungannya, baik fisik, sosial, ekonomi, maupun kultural, sehingga timbulnya penyakit/masalah kesehatan dapat dipengaruhi oleh berbagai hal. 6) Penerapan Epidemiologi tidak hanya sebagai cara atau alat untuk menganalisis penyakit dan determinannya. Seperti yang sudah dijelaskan pada bagian latar belakang di atas, epidemiologi memiliki peran yang lebih aktif. Data-data epidemiologis akan digunakan oleh pengambil keputusan/kebijakan untuk menentukan dan mengembangkan serta mengevaluasi intervensi dalam rangka mengendalikan dan mencegah masalah-masalah kesehatan yang mereka hadapi. Hal ini merupakan fungsi utama dari epidemiologi terapan. C. Penelitian Epidemiologi Epidemiologi dapat menggunakan berbagai jenis penelitian, baik penelitian eksperimental seperti efektivitas vaksin, maupun penelitian observasional, dan bahkan ada juga yang menggunakan pendekatan kualitatif misalnya dalam analisis mendalam mengenai kejadian luar biasa tertentu. Penelitian observasional sendiri dapat terbagi menjadi penelitian deskriptif (Epidemiologi Deskriptif) maupun penelitian analitik (Epidemiologi Analitik). 1. Epidemiologi Deskriptif
Pada penelitian deskriptif, informasi dikumpulkan untuk menandai atau merangkum kejadian atau masalah kesehatan. Epidemiologi deskriptif mengevaluasi semua keadaan yang berada di sekitar seseorang yang dapat mempengaruhi sebuah kejadian kesehatan. Yang menjadi fokus dalam epidemiologi deskriptif ini adalah frekuensi dan pola (Ellis-Christensen, 2012). Frekuensi digunakan untuk menilai tingkat kejadian, sedangkan pola dapat digunakan untuk membantu epidemiologi analitik menunjukkan faktor risiko. Penelitian deskriptif ini juga berfokus pada pertanyaan who (siapa saja yang terkena/terpengaruhi), when (kapan mereka terpengaruhi), dan where (dimana mereka terpengaruhi). Pada who (orang), epidemiologi deskriptif meneliti faktor-faktor antara lain: a. Variabel Demografi, sebagai contoh: usia, jenis kelamin, ras, penghasilan, pendidikan, pekerjaan, status pernikahan, agama, dan lain-lain. b. Variabel Keluarga, sebagai contoh: jumlah anggota keluarga, usia melahirkan, pendidikan ibu, pengaturan jarak kehamilan, dan lain-lain. c. Perilaku, misalnya penyalahgunaan narkoba, shift kerja, makan dan pola olahraga. d. Variabel lain, seperti: Golongan darah, paparan factor lingkungan tertentu, status kekebalan, status imunisasi, status gizi. Contoh penelitian epidemiologi deskriptif yang menganalisis faktor orang antara lain tekanan darah tinggi pada orang yang bekerja shift malam, obesitas pada remaja siswi SMA, Diabetes Mellitus pada lansia Desa Z, dan lain-lain. Hal penting lain yang dapat diamati pada epidemiologi deskriptif adalah where (tempat). Tempat disini dapat berupa: a. Tempat tinggal b. Tempat bekerja c. Sekolah d. Rumah Makan e. Tempat Rekreasi
f. Dan lain-lain Contoh penelitian: Peningkatan Kejadian Demam Berdarah Dengue di Daerah yang berdekatan dengan stasiun atau kuburan, karena di tempat tersebut pengendalian jentik nyamuk relatif kurang diperhatikan daripada rumah tinggal. Hal ketiga yang penting dan sering dievaluasi dalam epidemiologi deskriptif adalah factor when (waktu). Yang dimaksud dengan waktu disini bias merupakan waktu tahun, atau hal yang terjadi pada waktu tertentu, setiap hari atau setiap jam. Sebagai contoh, penyakit demam berdarah lebih sering muncul di musim hujan, demikian halnya dengan penyakit leptospirosis atau bahkan flu, dan kecelakaan lebih sering terjadi di masa liburan. Pengukuran prevalensi pada periode waktu tertentu akan dapat membantu upaya pencegahan. Berikut ini contoh-contoh lain penelitian epidemiologi deskriptif: 1) Penilaian aktifitas fisik dan pengeluaran energi pada lansia penderita penyakit kronis di Desa Sukamakmur. 2) Tren angka kejadian stroke di Kecamatan Kondang dari tahun 1990-2010 3) Perilaku merokok pada Kelahiran Preterm di Kecamatan Sanden 4) Perbedaan jenis kelamin pada gangguan lemak di Padang dan di Yogyakarta 5) Tren angka harapan hidup berdasarkan kelompok latar belakang pendidikan di Yogyakarta 2. Epidemiologi Analitik Penelitian epdemiologi analitik membandingkan kelompok-kelompok untuk menentukan adanya peran dari berbagai faktor risiko dalam menyebabkan sebuah penyakit atau masalah kesehatan. Desain dari penelitian analitik yang sering digunakan dalam penelitian epidemiologi adalah cross sectional, case-control, dan cohort. a. Rancangan cross sectional (potong lintang) Pada dasarnya, penelitian cross sectional menyerupai sebuah survei. Pada penelitian cross sectional, informasi mengenai status penyakit dan paparan dikumpulkan dari anggota kelompok tertentu. Dan karena datanya mencerminkan satu titik dalam satu waktu, metode ini seolah memotret populasi tertentu. Metode ini bagus untuk digunakan dalam meneliti hubungan antara variabel dan penyakit,
Arah waktu FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA namun tidak digunakan untuk mengetahui hubungan antara penyebab dan efek (cause and effect) yang memerlukan data dari waktu ke waktu. b. Rancangan cohort Penelitian case-control dan cohort lebih tepat untuk meneliti hubungan antara penyebab dan efek. Pada penelitian cohort, peneliti memilih sekelompok individu yang terpapar dan sekelompok individu yang tidak terpapar. Kedua kelompok tersebut diikuti ke periode waktu yang akan datang (prospektif) untuk membandingkan adanya outcome berupa kejadian penyakit pada kelompok tersebut. Hubungan antara paparan dan penyakit dikatakan positif bila kejadian penyakit lebih besar pada kelompok terpapar dibandingkan dengan kelompok tidak terpapar. Berikut ini gambar-gambar yang memperjelas gambaran mengenai rancangan cohort. Tidak Sakit Tidak sakit Sakit Tidak Sakit Sekarang Sekarang Tidak terpapar Menjadi sakit Tidak menjadi sakit Total Angka kejadian penyakit a b a+b a/(a+b) c d c+d c/(c+d) Odds Ratio= Odds orang terpapar yang menjadi sakit = (a/b)/(c/d)=ad/bc Odds orang tak terpapar yang menjadi sakit
c. Rancangan case control Pada penelitian case control, peneliti bergerak kebelakang, dari efek ke dugaan penyebab. Oleh karena itu jenis rancangan ini sering disebut penelitian retrospektif. Subyek dipilih berdasarkan ada tidaknya penyakit atau outcome. Kelompok yang memiliki penyakit disebut kasus, dan yang tidak memiliki penyakit disebut kontrol. Kedua kelompok ini kemudian dibandingkan berdasarkan ada tidaknya paparan.faktor risiko. Hubungan antara paparan dan outcome pada penelitian case control dilakukan dengan perhitungan Odds Ratio. Tidak Sakit Tidak Tidak Sakit Sekarang sakit Sekarang tidak sakit Sebelumnya A b Sebelumnya Tidak C d terpapar TOTAL a+c b+d Proporsi terpapar a/(a+c) b/(b+d) Paparan akan berhubungan dengan penyakit bila proporsi kasus yang terpapar lebih besar daripada proporsi control yang terpapar. Odds Ratio= Odds kasus yang terpapar = (a/c)/(b/d)=ad/bc Odds control yang terpapar
Perhitungan besar sampel dapat dibuat berdasarkan rumus case control study (Lemeshow, et al, 1997) sebagai berikut: n = { Z 1-α/2 [2P 2 * (1- P 2 * )] + Z 1-β [P 1 * (1- P 1 * )] +P 2 * (1- P 2 * )] 2 (P 1 * -P 2 ) 2 dimana : P1 = (OR) P 2 (OR) P 2 + (1 P 2 ) Keterangan: Z 1-α/2 =1,96 P 1 = proporsi paparan pada kelompok kasus (bisa dari referensi penelitian sebelumnya) P 2 = proporsi paparan pada kelompok kontrol (bisa dari referensi penelitian sebelumnya) OR= nilai odds ratio (bisa dari referensi penelitian sebelumnya) α = tingkat kemaknaan ( 5%) β = Kekuatan uji (80%) Daftar Pustaka 1. Center for Disease Control and Prevention (CDC), Principle of Epidemiology in Public Health Practice. diunduh dari http://www.cdc.gov/training/products/ss1000/ss1000-ol.pdf 2. Dahlan S, Besar Sampel dan Cara Pengambilan Sampel dalam Penelitian Kedokteran dan Kesehatan,2010, Jakarta: Salemba Medika 3. Dahlan S, Statistik untuk Kedokteran dan Kesehatan,2011, Jakarta: Salemba Medika 4. Greenberg RS et al, Medical Epidemiology, 2001, New York: McGraw Hill. 5. Gordis L, Epidemiology, USA : Penerbit Elsevier. 6. Morton RF,Hebel JR,Mc Carter RJ, Panduan Studi Epidemiologi dan Biostatistika, ed 5, Alih Bahasa : Apriningsih, 2009, Jakarta : EGC
7. Murti,B, Prinsip dan Metode Riset Epidemiologi, Yogyakarta: Gadjah Mada University Press. 8. Murti,B, Penerapan Metode Statistik Non-Parametrik dalam Ilmu-Ilmu Kesehatan, Yogyakarta: Gadjah Mada University Press. 9. Rothman KJ et al, Epidemiologi Modern (terjemahan). Penerbit Pustaka Nusatama