PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG PANITIA SELEKSI TERBUKA Sekretariat: Jalan Kol. Santoso No. 325 Kabupaten Kepahiang PENGUMUMAN Nomor : 023/JPTPKPH/2016 TENTANG SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JABATAN PIMPIPINAN TINGGI PRATAMA KABUPATEN KEPAHIANG Dalam rangka pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten Kepahiang, sesuai dengan Undang Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara, Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 13 Tahun 2014 tentang Tata Cara Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Secara Terbuka di Lingkungan Instansi Pemerintah maka kami membuka kesempatan kepada Aparatur Sipil Negara yang berminat dan memenuhi persyaratan yang ditentukan untuk mendaftarkan diri kepada Panitia Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten Kepahiang untuk pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten Kepahiang dengan ketentuan sebagai berikut: A. JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA 1. Asisten Administrasi Umum 2. Inspektur Inspektorat Daerah 3. Kepala Dinas Pekerjaan Umum 4. Kepala Dinas Lingkungan Hidup 5. Kepala Dinas Kesehatan 6. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Satu Pintu 7. Kepala Dinas Kearsipan dan Perpustakaan B. KETENTUAN UMUM 1. Berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kepahiang; 2. Memiliki pangkat/golongan ruang serendah rendahnya Pembina (IV/a); 3. Berusia paling tinggi 57 (lima puluh tujuh) tahun pada saat batas akhir pendaftaran; 4. Memiliki kualifikasi pendidikan minimal Strata 1 (S1); 5. Sedang atau pernah menduduki jabatan eselon III.a minimal 2 (dua) tahun (akumulasi); 6. Telah mengikuti dan lulus Diklat Kepemimpinan Tingkat III (Diklat PIM Tk.III) dan Diutamakan telah mengikuti Diklat Kepemimpinan Tingkat II (Diklat PIM Tk.II); 7. Tidak pernah menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat serta tidak sedang menjalani hukuman disiplin atau proses pemeriksaan pelanggaran disiplin berdasarkan Peraturan Pemerintah
Nomor 53 Tahun 2010 yang dibuktikan dengan Surat Keterangan dari Inspektorat; 8. Tidak pernah dijatuhi hukuman penjara berdasarkan keputusan pengadilan yang berkekuatan hukum tetap terkait jabatan; 9. Semua unsur penilaian prestasi kerja sekurang kurangnya bernilai baik dalam 2 (dua) tahun terkahir; 10. Sehat jasmani dan rohani yang dibuktikan dengan surat keterangan dari Rumah Sakit Lamaran ditujukan kepada Ketua Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten Kepahiang dengan melengkapi persyaratan sebagai berikut: 1. Surat lamaran dibuat sendiri/ tulis tangan oleh Pelamar bermaterai Rp.6000,- (formulir I) 2. Daftar Riwayat Hidup sesuai lampiran Keputusan Kepala BKN No. 11 Tahun 2002 dilengkapi dengan pasfoto terbaru (formulir II) 3. Fotocopy Surat Keputusan Kenaikan Pangkat Terakhir (legalisir); 4. Fotocopy ijazah yang dilegalisir pejabat yang berwenang; 5. Fotocopy Surat Keputusan Pengangkatan dalam Jabatan Struktural Eselon III.a (Administrator) atau Jabatan Struktural Eselon II (JPT Pratama) sampai dengan SK Pengangkatan terakhir; 6. Fotocopy Sertifikat mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Jabatan Struktural; 7. Fotocopy Sertifikat Diklat Teknis maupun Diklat Fungsional (Diklat dengan total jam pelajaran minimal 70 jam) 8. Fotocopy Penilaian Prestasi Kerja PNS (P2KP) 2 (dua) tahun terakhir; 9. Fakta integritas bermaterai Rp.6000,- (formulir III) 10. Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan atau tingkat berat, serta tidak sedang menjalani proses pemeriksaan pelanggaran disipilin berdasarkan PP nomor 53 Tahun 2010 yang dibubuhi materai Rp.6000,- (formulir IV); 11. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; 12. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 13. Pas foto warna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar C. TAHAPAN SELEKSI 1. Seleksi Administrasi a. Sekretariat Panitia Seleksi melakukan verifikasi terhadap kelengkapan berkas administrasi sesuai dengan ketentuan yang dipersyaratkan. b. Panitia Seleksi menetapkan calon peserta yang memenuhi persayaratan administrasi untuk mengikuti seleksi selanjutnya. 2. Seleksi Kompetensi
Panitia Seleksi akan melakukan tes kompetensi terhadap seluruh peserta yang memenuhi persayaratan administrasi dengan tahapan sebagai berikut: a. Kompetensi Manajerial menggunakan metode assessment; b. Kompetensi Bidang menggunakan metode tertulis dan wawancara. 3. Rekam Jejak Panitia Seleksi melakukan rekam jejak jabatan dan pengalaman untuk melihat kesesuaian dengan jabatan yang dilamar serta menyusun instrumen/kriteria integritas yang terukur sebagai bahan penilaian utama dengan pembobotan mengukur tingkat integritasnya. D. JADWAL PENDAFTARAN DAN SELEKSI NO KEGIATAN JADWAL KEGIATAN 1 Pengumuman 2 Penerimaan berkas 20 Desember 2016 s/d 07 Januari 2017 20 Desember 2016 s/d 07 Januari 2017 3 Seleksi administrasi 09 s/d 10 Januari 2017 4 5 Pengumuman hasil seleksi administrasi Uji kompetensi Manajerial (Asesment) 7 Penulisan makalah dan wawancara akhir (Pansel) 8 Rekam Jejak dan Uji Publik Penyampaian Hasil 8 Penilaian Kepada Pejabat Pembina Kepegawaian 11 Januari 2017 Menggunakan hasil assessment LPTUI Nomor : 0882A/LPT-AS/XI/2016, dan bagi yang belum mengikuti Kompetensi Manajerial diwajibkan mengikuti assessment di LPTUI secara mandiri paling lambat tanggal 10 Januari 2017. 12 s/d 14 Januari 2017 16 s/d 18 Januari 2017 21 Januari 2017 Catatan: Jadwal kegiatan sewaktu waktu dapat berubah dan akan diumumkan melalui pemberitahuan lebih lanjut. E. KETENTUAN LAIN LAIN 1. Berkas lamaran dimasukkan ke dalam amplop folio tertutup dan disampaikan secara langsung oleh yang bersangkutan (pelamar) pada hari dan jam kerja mulai tanggal 20 Desember 2016 s/d 07 Januari 2017 (khusus untuk hari terakhir tanggal 07 Januari 2017 berkas lamaran diterima paling lambat pukul 12.00 WIB) ke Sekretariat Panitia Seleksi di Kantor BKDPSDM Kabupaten Kepahiang, Jalan Kolonel Santoso No. 325 Kelurahan Kampung Pensiunan Kepahiang;
2. Berkas lamaran yang telah disampaikan kepada Panitia Seleksi bersifat final dan tidak dapat diperbaharui; 3. Berkas lamaran yang akan diproses adalah berkas lamaran yang lengkap sesuai dengan ketentuan yang dipersyaratkan; 4. Bagi pelamar yang tidak memenuhi syarat seleksi administrasi dinyatakan gugur dan berkas lamaran tidak dikembalikan serta menjadi arsip Panitia Seleksi; 5. Apabila terjadi perubahan jadwal, akan diumumkan melalui pemberitahuan lebih lanjut; 6. Keputusan Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten Kepahiang bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat; 7. Dalam seleksi ini TIDAK DIKENAKAN BIAYA ATAU PUNGUTAN DALAM BENTUK APAPUN dikecualikan biaya transportasi dan akomodasi bagi pelamar; 8. Apabila dikemudian hari diketahui pelamar memberikan data/keterangan tidak benar, maka Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten Kepahiang berhak membatalkan hasil seleksi. 9. Kelalaian tidak mengikuti perkembangan informasi menjadi tanggung jawab pelamar. Kepahiang, 20 Desember 2016 KETUA PANITIA SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KABUPATEN KEPAHIANG d.t.o Dr. H. ISKANDAR, ZO, SH, M.Si Pembina Utama Madya NIP. 19641012 199101 1 003
Lampiran I Pengumuman PANSEL Nomor : 23/JPTPKPH/2016 Tanggal : 20 Desember 2016.., 2016 Kepada Yth. Ketua Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten Kepahiang di KEPAHIANG Sehubungan dengan pengumuman seleksi terbuka pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten Kepahiang Nomor : 23 / JPTPKPH / 2016 Tanggal 20 Desember 2016, saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap : NIP : Pangkat / Jabatan : Unit Kerja : Instansi : Tempat dan Tanggal Lahir : Alamat Lengkap : No. Telp. Rumah / HP : Email : dengan ini mengajukan diri untuk mengikuti seleksi jabatan pimpinan tinggi pratama untuk jabatan : dan akan mengikuti seluruh ketentuan yang telah ditetapkan oleh panitia seleksi jabatan pimpinan tinggi pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kepahiang. Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir saya sampaikan seluruh dokumen persyaratan yang ditentukan. Demikian saya sampaikan, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih. Materai Rp. 6000 Hormat saya, (Nama Lengkap) NIP..
Lampiran II Pengumuman PANSEL Nomor 23/JPTPKPH/2016 Tanggal 20 Desember 2016 KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002 Pas Photo 3 x 4 DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. KETERANGAN PERORANGAN 1 Nama lengkap 2 N I P 3 Pangkat dan golongan ruang 4 Tempat Lahir / Tgl. Lahir 5 Jenis Kelamin Pria / Wanita *) 6 A g a m a 7 Status perkawinan Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *) 8 Alamat a. Jalan rumah 9 b. Kelurahan / Desa 10 c. Kecamatan 11 d. Kabupaten / Kota 12 e. Propinsi 13 Keterangan a. Tinggi ( cm ) badan 14 b. Berat badan (kg ) 15 c. Rambut 16 d. Bentuk muka 17 e. Warna kulit 18 f. Ciri-ciri khas 19 g. Cacat tubuh 20 Kegemaran ( Hobby ) *) Coret yang tidak perlu
2 II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri No. Tingkat Nama Pendidikan Jurusan STTB/Tanda Lulus/Ijasah Tahun Tempat Nama Kepala Sekolah/Direktur/ Dekan/Promotor 1 2 3 4 5 6 7 1 SD 2 SLTP 3 SLTA 4 D I 5 D II 6 D III/ AKADEMI 7 D IV 8 S 1 9 S 2 10 S 3 11 Spesialis I 12 Spesialis II 13 Profesi... No. 2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri Nama/Kursus/Latihan Lamanya Tgl/Bln/Thn s/d Tgl/Bln/Thn Ijasah/Tanda Lulus/Surat Keterangan Tahun Tempat Keterangan 1 2 3 4 5 6
3 III. RIWAYAT PEKERJAAN No. 1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian Pangkat Gol. ruang Penggajian Berlaku terhitung mulai tgl. Gaji Pokok Surat Keputusan Pejabat Nomor Tanggal Peraturan yang dijadikan dasar 1 2 3 4 5 6 7 8 9 No. 2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan Jabatan / Pekerjaan Mulai dan Sampai Golongan Ruang Penggajian Gaji Pokok Surat Keputusan Pejabat Nomor Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8
4 IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN Nama Bintang / Satya Lencana / Nama Negara / Instansi yang No. Tahun Perolehan Penghargaan memberi 1 2 3 4 V. PENGALAMAN 1. Kunjungan ke Luar Negeri No. N e g a r a Tujuan Kunjungan Lamanya Yang membiayai 1 2 3 4 5 VI. KETERANGAN KELUARGA 1. Isteri / Suami Tanggal Tanggal No. N a m a Tempat Lahir Pekerjaan Keterangan Lahir Nikah 1 2 3 4 5 6 7 2. A n a k Jenis Tempat Tanggal No. N a m a Pekerjaan Keterangan kelamin lahir lahir 1 2 3 4 5 6 7
5 3. Bapak dan Ibu Kandung No. N a m a Tgl. lahir / umur Pekerjaan Keterangan 1 2 3 4 5 4. Bapak dan Ibu mertua No. N a m a Tgl. lahir / umur Pekerjaan Keterangan 1 2 3 4 5 5. Saudara Kandung Jenis Tanggal lahir No. N a m a Pekerjaan Keterangan Kelamin / umur 1 2 3 4 5 6
6 VII. KETERANGAN ORGANISASI 1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah Kedudukan Dalam Th. Nama Pimpinan No. Nama Organisasi Tempat dalam Organisasi s/d Th. Organisasi 1 2 3 4 5 6 2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi Kedudukan Dalam Th. Nama Pimpinan No. Nama Organisasi Tempat dalam Organisasi s/d Th. Organisasi 1 2 3 4 5 6 3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai No. Nama Organisasi Kedudukan dalam Organisasi Dalam Th. s/d Th. Tempat Nama Pimpinan Organisasi 1 2 3 4 5 6
7 VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN Surat Keterangan No. Nama Keterangan Pejabat Nomor Tanggal 1 2 3 4 5 1 Keterangan Berkelakuan Baik 2 Keterangan Berbadan Sehat 3 Keterangan lain yang dianggap perlu Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah....,... Yang membuat, PERHATIAN : (... ) 1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf kapital/balok dan dengan tinta hitam. 2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, kemudian yang benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf. 3. Kolom yang kosong diberi tanda ( - ).
8 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tempat dan tanggal lahir : Agama : Alamat : SURAT PERNYATAAN dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : KEPUTUSAN KEPALA BKN NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan; 2. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta; 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Daerah; 4. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik; 5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar...,. Yang membuat pernyataan.
Lampiran III Pengumuman PANSEL Nomor : 23/JPTPKPH/2016 Tanggal : 20 Desember 2016 Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : NIP : Pangkat / Golongan ruang : Tempat, tanggal lahir : Jabatan saat ini : Unit Kerja : Alamat : PAKTA INTEGRITAS Dalam rangka mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama secara terbuka dilingkungan Pemerintah Kabupaten Kepahiang, dengan ini menyatakan bahwa saya : 1. akan berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan korupsi, kolusi dan nepotisme serta tidak melibatkan diri dari perbuatan tercela. 2. tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung sesuai ketentuan yang berlaku. 3. Akan bersikap jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas. 4. akan bekerja secara berdisiplin dan berdedikasi dalam memberikan pengabdian terbaik bagi kemajuan Kabupaten Kepahiang. 5. akan memegang teguh rahasia negara dan jabatan serta setia dan taat kepada pimpinan dalam menjalankan fungsi sebagai Aparatur Sipil Negara yang menjadi abdi masyarakat dan abdi negara. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan. Padang Panjang, 2016 Hormat Saya, Materai Rp. 6000... NIP.
Lampiran IV Pengumuman PANSEL Nomor 23/JPTPKPH/2016 Tanggal 20 Desember 2016 KOP DINAS SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN NOMOR : Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : NIP : Jabatan : Unit kerja : Menyatakan dengan sebenarnya bahwa : Nama : NIP : Jabatan : Unit kerja : tidak pernah dijatuhi hukuman pidana, hukuman disiplin tingkat Sedang dan tingkat Berat, serta tidak sedang menjalani hukuman disiplin/tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin berdasarkan Peraturan Pemerintah (PP) Nomor 30 Tahun 1980 maupun PP Nomor 53 Tahun 2010. Surat pernyataan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kepahiang....,...... Nama Jabatan, Materai Rp. 6000 ( Nama Pejabat ) NIP.