ECB JOINT INITIAL RAPID ASSESSMENT TOOL Form No.: (Digunakan pada 48-72 jam setelah kejadian) Instruksi: 1. Tidak semua pertanyaan atau bagian relevan pada situasi emergensi tertentu, jika tidak relevan beri tanda pada kotak Non-Applicable (N/A) 2. Lakukan wawancara dengan berbagai perwakilan pemangku kepentingan, FGD (Diskusi Kelompok yang Terfokus) dan observasi bila memungkinkan 3. Satu formulir = untuk satu desa BAGIAN 1 INFORMASI IDENTIFIKASI 1.1 Jenis Bencana: akibat manusia gagal teknologi alam Penyebutan bencana (untuk keperluan JNA Online database): / (nama bencana/nama daerah) Deskripsi singkat tentang kejadian bencana: 1.2 Tanggal assessment: / / (tanggal/bulan/tahun) 1.3 Tim Assessment: Nama Posisi Nama Posisi Nama Posisi Nama Posisi : : Organisasi : : : Organisasi : : : Organisasi : : : Organisasi : 1.4 Lokasi Assessment (wilayah yang tercakup dalam assessment ini) Provinsi : Kodya/ Kab : Kecamatan : Desa/ Kelurahan : Dusun/RW-RT: Koordinat GPS: Garis Lintang Garis Bujur : 0 : 0
Wawancara dilakukan di (centang pada kotak yang tepat): Desa Kamp Informal Mesjid Kota Kamp Formal Gereja Balai pertemuan Sekolah Lain-lain: Sumber yang diwawancarai (centang pada kotak yang tepat): Kepala Desa Kelompok wanita Tokoh agama Anak Koordinator Kamp Tokoh masyarakat Guru sekolah Pegawai pemerintah Lain-lain: 1.5 Akses menuju lokasi bencana: Dapat dicapai dengan mobil biasa mobil 4x4 truk motor perahu jalan kaki tidak bisa diakses Lain-lain: BAGIAN 2 DEMOGRAFI 2.1 Ukuran populasi yang terkena bencana: Perkiraan jumlah orang yang terkena bencana: jiwa ( L; P) KK Total populasi di tempat yang dikunjungi: jiwa KK Jumlah keluarga yang menampung pengungsi : KK 2.2 Berapa banyak korban meninggal, hilang atau luka? Meninggal : Dewasa ( L/ P) Anak ( balita, usia sekolah) Hilang : Dewasa ( L/ P) Anak Luka : Dewasa ( L/ P) Anak 2.3 Informasi umum mengenai demografi: Orang berkebutuhan khusus : Orang RT dengan kepala keluarga wanita : KK Wanita hamil : Orang Wanita menyusui : Orang Yatim piatu : anak Manula : Orang Anak balita : anak Bayi : anak 2.4 Sumber utama mata pencaharian penduduk: Bertani Pegawai pemerintah Wirausaha Beternak Pegawai sekolah Berkebun Lain-lain: BAGIAN 3 HUNIAN SEMENTARA DAN AKSES UNTUK BARANG- BARANG NON-PANGAN YANG PENTING 3.1 Akses ke hunian sementara: Jumlah rumah dalam wilayah : unit Berapa banyak rumah yang tidak dapat dihuni : unit (tidak dapat dihuni = fondasi dan struktur hancur)
Berapa banyak rumah yang masih dapat dihuni : unit (dapat dihuni = jendela rusak, retak di dinding, atap sedikit rusak) Material bangunan apa yang masih dapat digunakan dari rumah yang rusak? Papan Atap seng Bata Balok Kusen Lain-lain: 3.2 Orang yang mengungsi (tinggal bukan di rumahnya sendiri): Berapa banyak orang yang telah mengungsi? Orang Anak di bawah 5 tahun : anak Anak berusia 5-18 tahun : anak Wanita : Orang Berapa tempat pengungsian/ kamp (formal dan informal), jumlah jiwa yang tinggal dipenampungan/ kamp, darimana asal mereka, koordinat tempat pengungsian: 1. Lokasi kamp: Asal pengungsi : Jumlah jiwa di kamp : Koordinat GPS (Garis Lintang: 0 Garis Bujur: 0 ) 2. Lokasi kamp: Asal pengungsi : Jumlah jiwa di kamp : Koordinat GPS (Garis Lintang: 0 Garis Bujur: 0 ) 3. Lokasi kamp: Asal pengungsi : Jumlah jiwa di kamp : Koordinat GPS (Garis Lintang: 0 Garis Bujur: 0 ) Standard SPHERE untuk Barang Non-Pangan Setiap orang minimal memiliki satu set pakaian yang sesuai dengan budaya, iklim dan cuaca Bayi dan anak usia sampai dengan 2 tahun memiliki selimut ukuran minimum 100 cm x 70 cm Setiap orang memiliki minimal 250 gr sabun mandi dan 200 gr sabun cuci Setiap orang memiliki wadah air 10-20 liter dengan tutupnya Setiap keluarga minimal memiliki alat masak ukuran besar dan sedang dengan tutupnya, wadah mencuci, pisau dan 2 sendok saji. 3.3 Akses untuk barang-barang non-pangan yang penting: Apakah Rumah Tangga memiliki sekurangnya 2 tempat air (masing-masing 10-20 liter untuk menampung air)? Jika tidak, rekomendasi untuk mendistribusikan tempat air adalah Apakah RT memiliki alat masak dan alat makan yang sesuai? (kompor, panci, piring, dan gelas/peralatan minum, dll)? Jika tidak, rekomendasi untuk mendistribusikan peralatan masak adalah Apakah perempuan dan remaja putri mendapatkan akses untuk kebutuhan higenis/pembalut? Apakah orang-orang memiliki akses untuk sanitasi yang memadai/perlengkapan mandi dan cuci (sabun mandi, sabun cuci, sampo, odol dan sikat gigi)? Jika tidak, rekomendasi untuk mendistribusikan perlengkapan kebersihan adalah
Apakah Rumah Tangga memiliki perlengkapan tidur (terpal, tikar plastik, selimut)? Jika tidak, rekomendasi mendistribusikan perlengkapan tidur adalah Apakah orang-orang memiliki paling tidak dua set pakaian (kemeja, celana/sarung, pakaian dalam)? Jika tidak, rekomendasi untuk mendistribusikan pakaian adalah BAGIAN 4 AIR DAN SANITASI Standard SPHERE untuk Air dan Sanitasi Minimum 15 liter air bersih setiap orang per hari Maksimum 250 orang untuk setiap kran air Kurang dari 15 menit antrian di setiap titik pengambilan air Maksimum 20 orang per toilet 4.1 Akses untuk mendapat air minum: Apakah orang memiliki akses mendapat air minum? Apakah sumber air minum utama yang tersedia? (centang pada kotak di bawah) PDAM Sumur gali Mata air Sungai Lain-lain, jelaskan 4.2 Faktor yang mempengaruhi kualitas air minum Ke mana sebagian besar orang membuang air besar (pilih yang sesuai) Udara terbuka Lubang gali Jamban Sungai Lain-lain Apakah latrin/tempat buang air besar terletak kurang dari 30 meter dari sumber air? Di mana binatang membuang kotorannya? (centang kotak yang sesuai) tempat tertutup di dalam habitat manusia Adakah industri, produsen atau pengguna agro-kimia dekat dengan daerah yang terkena bencana? Adakah tempat pembuangan sampah padat di desa? Rekomendasi untuk mendistribusikan air bersih adalah
4.3 Akses mendapat air untuk kebutuhan sehari-hari: Apakah orang memiliki akses mendapat air bersih? (untuk kebutuhan harian, memasak, mandi)? Apakah sumber air bersih utama yang tersedia? PDAM Sumur gali Mata air Sungai Lain-lain Berapakah jarak menuju sumber air? (Jelaskan waktu yang dibutuhkan untuk pergi dan kembali dari sumber air, termasuk waktu mengantri, dengan jalan kaki) 0-15 menit 15-30 menit lebih dari satu jam Apakah aman untuk menampung air? Jika tidak, jelaskan Apakah tiap Rumah Tangga punya tempat untuk menampung air (tertutup)? Jika ya, apa jenis tempat air tersebut? (centang kotak yang sesuai) Jerigen Ember Galon air Lain-lain: 4.4 Akses sanitasi Berapa jumlah jamban di desa/tempat pengungsian/kamp Perkiraan jumlah populasi di desa/tempat pengungsian/kamp Apa jenis jamban yang tersedia di desa/hunian sementara/kamp? (centang kotak yang sesuai) jamban leher angsa dengan septic tank lubang gali Apakah ada jamban yang terpisah untuk laki-laki dan perempuan? ya tidak BAGIAN 5 KESEHATAN DAN KETAHANAN PANGAN 5.1 Ketersediaan dan jenis pelayanan kesehatan Apakah ada pelayanan kesehatan yang berfungsi untuk komunitas? Jika ya, apakah ada suplai obat-obatan dasar tersedia di tempat tersebut? Jika ya, untuk persediaan berapa hari? Apa jenis pelayanan kesehatan yang masih berfungsi di daerah yang terkena bencana? PusTu Puskesmas Polindes Posyandu Rumah sakit Lain-lain: Berapa banyak tenaga kesehatan yang masih aktif bekerja di pusat-pusat kesehatan? Dokter orang Perawat orang Bidan orang Tenaga kesehatan lainnya orang, sebutkan: Berapa lama waktu yang Anda butuhkan untuk berjalan menuju tempat pelayanan kesehatan (berjalan kaki)?
0-15 menit 15-30 menit 30-45 menit 45-60 menit lebih dari satu jam 5.2 Kondisi kesehatan korban bencana Apa masalah kesehatan para korban bencana? Batuk, pilek Diare Dehidrasi Stres-trauma Lain-lain: Apa masalah kesehatan yang dialami anak-anak? (pilih yang sesuai) Batuk, pilek Diare Dehidrasi Stres-trauma Lain-lain: Adakah kasus malnutrisi di daerah ini sebelum terjadinya bencana? Adakah laporan atau bukti adanya kasus gizi buruk sebelum terjadinya bencana? Apakah produk susu bayi dan/atau dot/botol susu pernah dibagikan sejak masa darurat berlangsung? Jika ya, oleh siapa? Apakah ada masalah dalam memberi makan anak di bawah usia 5 tahun dan ibu hamil/menyusui sejak masa darurat berlangsung? Jika ya, apa masalahnya? Berapa banyak ibu yang memberikan pengganti ASI kepada bayi mereka? orang Untuk bayi-bayi yang tidak disusui, apa makanan/minuman mereka? Bubur Pisang Bubur instan Air tajin Lain-lain: Apakah ada kasus diare pada anak-anak usia di bawah 5 tahun? Jika ya, kira-kira berapa jumlah anak yang sakit diare dalam 48 jam terakhir? anak 5.3 Ketersediaan Pangan Makanan utama saat bencana Beras Mie Biscuit Jagung Singkong Lain-lain: Lauk-pauk saat bencana Ikan asin Ikan kaleng Ayam Telur Lain-lain: Makanan utama dan lauk pauk sebelum bencana: 5.4 Sumber-sumber pangan Ketersediaan bahan pangan utama cukup untuk berapa lama? (centang kotak yang sesuai) 1-3hari 4-7hari 8-14hari Bagaimana biasanya masyarakat sekitar mendapatkan makanan? (centang kotak yang sesuai) Pasar lokal Berkebun Toko makanan Lain-lain:
Apakah sumber-sumber makanan yang normal terganggu? Jika ya, sebutkan BAGIAN 6 PENDIDIKAN DAN PERLINDUNGAN ANAK 6.1 Akses pada pelayanan pendidikan Total jumlah sekolah di daerah yang terkena bencana sekolah Berapa banyak sekolah yang tidak dapat dipakai/rusak? (Tidak dapat dipakai = fondasi dan bangunan rusak)? sekolah Berapa sekolah rusak tetapi masih bisa dipakai (kaca rusak, dinding retak, atap sedikit rusak) sekolah Apa jenis bahan-bahan yang masih bisa digunakan dari sekolah yang rusak? (jelaskan) Papan Jumlah : Atap seng Jumlah : Bata Jumlah : Balok Jumlah : Kusen Jumlah : Meja Jumlah : Bangku Jumlah : Buku Jumlah : Papan tulis Jumlah : Apakah ada tempat-tempat alternatif lainnya untuk proses belajar-mengajar? Jika ya, berapa banyak yang tersedia Di manakah tempat-tempat tersebut? (tandai yang sesuai) Balai masyarakat Mesjid Bangunan pemerintah Gereja Area terbuka Lain-lain: 6.2 Kegiatan sekolah-sekolah Berapa banyak sekolah dasar/menengah yang masih buka dan menjalankan kegiatan sekolah dengan jadwal penuh? Berapa banyak guru yang terkena dampak bencana (terkena dampak = tidak bisa mengajar) orang Berapa banyak anak usia Sekolah Dasar (6-12 tahun) di daerah yang terkena dampak bencana? anak Berapa banyak anak usia Sekolah Menengah (13 18 tahun) di daerah yang terkena dampak bencana? anak
Total jumlah anak usia sekolah (6-18 tahun) yang tidak bisa bersekolah? anak Apa penyebab murid tidak bisa bersekolah? (beri tanda silang di kotak yang dipilih) Sekolah digunakan untuk keperluan lain Ingin bersama keluarga Sekolah rusak parah Kurang peralatan sekolah Kurang seragam sekolah Mengungsi Tidak ada transportasi ke sekolah Lain-lain: Anak tidak terdaftar di sekolah 6.3 Perlindungan anak Berapa banyak anak yang tidak berada di bawah pengawasan orang dewasa? anak Berapa banyak anak yang sudah pindah bersama keluarga besar? anak Apakah ancaman utama terhadap anak-anak di wilayah ini akibat bencana? perdagangan anak mempekerjakan anak kekerasan terhadap anak, sebutkan Berapa banyak anak yang terkena dampak ancaman-ancaman di atas? anak Berapa banyak orang dewasa yang bertanggung jawab menjaga kelompok anak-anak? orang Apakah anak memiliki tempat bermain yang aman? 6.4 Perhatian Masalah Psikologi Apakah kebutuhan dan isu-isu utama terkait perlindungan dalam hal ini?