KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT Pedoman Pengelolaan Program Hibah Air Minum APBN April 2015 Program Hibah Air Minum 1
2 Program Hibah Air Minum
Pedoman Pengelolaan Program Hibah Air Minum APBN April 2015 Program Hibah Air Minum 3
4
DAFTAR ISI KATA PENGANTAR DIREKTUR JENDERAL CIPTA KARYA KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT... 5 SAMBUTAN Direktur Jenderal Perimbangan Keuangan Kementerian Keuangan... 6 Deputi Sarana dan Prasarana Bappenas... 7 DAFTAR ISI... 8 DAFTAR GAMBAR... 10 DAFTAR LAMPIRAN... 10 SINGKATAN... 10 PERISTILAHAN... 11 1. GAMBARAN SINGKAT KEGIATAN... 15 1.1 Umum... 16 1.2.Dasar Hukum... 16 1.3.Tujuan Kegiatan... 17 1.4.Lingkup Kegiatan... 17 2 KRITERIA DAERAH PENERIMA PROGRAM HIBAH AIR MINUM... 19 2.1 Kriteria Pemda Penerima Hibah (Provinsi/Kabupaten/Kota)... 20 2.2 Kriteria Penerima Manfaat (Masyarakat)... 20 2.3 Kriteria Teknis Sambungan Rumah... 20 3 BESARAN DAN PERUNTUKAN DANA HIBAH... 21 3.1 Besaran Dana Hibah... 22 3.2 Peruntukan Dana Hibah... 22 4 SYARAT SYARAT KESIAPAN DAERAH DALAM MENGIKUTI PROGRAM HIBAH AIR MINUM... 23 4.1 Syarat Utama Untuk Mendapatkan Hibah... 24 4.2 Syarat Lain Yang Harus Dipenuhi Selama Pelaksanaan Program Hibah... 24 8 5 PENYERTAAN MODAL PEMERINTAH DAERAH KEPADA PDAM... 25 5.1 Untuk Nilai Hibah 2.000 SR... 26 5.2 Untuk Nilai Hibah > 2.000 SR... 26 5.3 Contoh Perhitungan Alokasi Dana Penyertaan Modal Pemerintah Daerah... 27
6 ORGANISASI PENGELOLA... 29 6.1 Komite Pemerintah / GC (Government Committee)... 30 6.2 Central Project Management Unit (CPMU)... 30 6.3 Provincial Project Management Unit (PPMU)... 31 6.4 Project Implementation Unit (PIU)... 31 6.5 PDAM... 32 6.6 Tim Konsultan... 32 7 KEGIATAN BASELINE SURVEY DAN VERIFIKASI... 35 7.1 Kegiatan Baseline Survey... 36 7.2 Kegiatan Verifikasi... 36 8 MEKANISME PELAKSANAAN PROGRAM HIBAH AIR MINUM... 39 8.1 Mekanisme Pelaksanaan Program Hibah... 40 8.2 Mekanisme Permintaan Pencairan Dana Hibah Air Minum... 41 8.3 Mekanisme Pencairan Hibah... 42 8.4 Kelengkapan Dokumen yang Harus Dilampirkan... 43 9 PELAPORAN, PEMANTAUAN dan EVALUASI... 45 10 PENUTUP... 46 9
DAFTAR GAMBAR & LAMPIRAN DAFTAR GAMBAR Gambar 6 1 Struktur Organisasi Pengelolaan Program Hibah Air Minum... 33 Gambar 8 1 Mekanisme Pelaksanaan Program Hibah Air Minum... 41 Gambar 8 2. Mekanisme Pencairan Dana Program Hibah Air Minum... 42 DAFTAR LAMPIRAN Lampiran- 1: Prinsip-prinsip Tata Kelola Yang Baik (Good Governance)... 50 Lampiran- 2: Spesifikasi Teknis Sambungan Rumah... 51 Lampiran- 3: Format Surat Minat pemerintah Kabupaten/Kota... 53 Lampiran- 4: Format Surat Pernyataan PDAM... 54 Lampiran- 5: Format Surat Permintaan Penyaluran Hibah... 55 Lampiran- 6: Format Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak... 57 Lampiran- 7: Format Rencana Pelaksanaan Kegiatan... 59 Lampiran- 8: Format Laporan Triwulan Pelaksanaan Kegiatan... 61 Lampiran- 9: Format Bukti Penerimaan Hibah/Kuitansi... 63 Lampiran- 10: Contoh Desain Papan Informasi Program... 65 10
11
SINGKATAN APBN : Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara APBD : Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah CPMU : Central Project Management Unit DAU : Dana Alokasi Umum DBH : Dana Bagi Hasil DED : Detailed Engineering Design DJCK : Direktorat Jenderal Cipta Karya (Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat) DJPK : Direktorat Jenderal Perimbangan Keuangan (Kementerian Keuangan) DPA : Dokumen Pelaksanaan Anggaran DPH : Daftar Penerima Hibah DPM : Daftar Penerima Manfaat DPRD : Dewan Perwakilan Rakyat Daerah GC : Government Committee KPS : Kerjasama Pemerintah Swasta MBR : Masyarakat Berpenghasilan Rendah MDGs : Millenium Development Goals PHD : Perjanjian Hibah Daerah PDAM : Perusahaan Daerah Air Minum PH : Penerima Hibah PIU : Project Implementation Unit PMK : Peraturan Menteri Keuangan PMPD : Penyertaan Modal Pemerintah Daerah PPMU : Provincial Project Management Unit RKUD : Rekening Kas Umum Daerah SIM : Sistem Informasi Manajemen SNI : Standar Nasional Indonesia SPPH : Surat Penetapan Pemberian Hibah SPM : Surat Perintah Membayar SP2D : Surat Perintah Pencairan Dana SR : Sambungan Rumah VA : Volt Ampere (Watt) Nawasis : National Water and Sanitation Information Services 12
PERISTILAHAN Sambungan Rumah Program Hibah Air Minum Berdasarkan Hasil yang Dicapai Perjanjian Hibah Daerah Kepala Daerah Pemerintah Daerah MBR Sambungan rumah baru dari jaringan pipa tersier yang berada di depan persil. Program Hibah Air Minum adalah suatu strategi percepatan penambahan jumlah sambungan rumah baru melalui penerapan Output Based Aid (OBA) atau pemberian hibah berdasarkan kinerja yang terukur. Perjanjian hibah antara Pemerintah Pusat c.q. Menteri Keuangan atau kuasanya selaku Pemberi Hibah dan Kepala Daerah selaku Penerima Hibah untuk pelaksanaan kegiatan yang didanai dari APBN. Gubernur bagi daerah provinsi atau bupati bagi daerah kabupaten atau walikota bagi daerah kota. Gubernur, Bupati, atau Walikota, dan perangkat daerah sebagai unsur penyelenggara pemerintahan daerah. Masyarakat Berpenghasilan Rendah (MBR) yang memiliki daya listrik yang terpasang pada rumah tangga tersebut 1300 VA dan 50% diantara target sasaran tersebut memiliki daya listrik 900 VA, dan/ atau tidak memiliki sambungan listrik. 13
14
Gambaran Singkat Kegiatan 1 15
Gambaran Singkat Kegiatan 1.1 Umum tahun 2015 adalah suatu upaya percepatan penambahan jumlah sambungan rumah (SR) baru melalui penerapan output based atau berdasarkan kinerja yang terukur. Program Hibah Air Minum yang dimaksud di sini adalah pemberian hibah dari pemerintah pusat kepada pemerintah daerah yang bersumber dari penerimaan dalam negeri APBN tahun 2015. Hibah Air Minum ini dimaksudkan juga sebagai insentif kepada pemprov atau pemkab/ pemkot untuk dapat melaksanakan peran dan tanggungjawabnya dalam penyelenggaraan penyediaan pelayanan air minum sampai pada output terbangunnya sambungan rumah air minum kepada masyarakat. Hibah Air Minum ini dimaksudkan juga sebagai insentif kepada pemprov atau pemkab/pemkot untuk dapat melaksanakan peran dan tanggungjawabnya dalam penyelenggaraan penyediaan pelayanan air minum sampai pada output terbangunnya sambungan rumah air minum kepada masyarakat. Kedepannya pelaksanaan hibah air minum akan dikembangkan untuk mencapai output lainnya, seperti; Pengurangan Non Revenue Water (NRW), energi efisiensi dan sebagainya. Pelaksanaan Program Hibah Air Minum akan menggunakan mekanisme sesuai dengan PMK No. 188/PMK.07/2012 tentang Hibah dari pemerintah pusat kepada pemerintah daerah dan/atau Peraturan Perundangan-undangan terkait hibah daerah dan tata cara penyaluran hibah kepada pemerintah daerah. Untuk mendapatkan dana hibah dari Program Hibah Air Minum ini, pemerintah daerah disyaratkan untuk melakukan investasi terlebih dahulu sampai dengan tersedianya pelayanan kepada masyarakat melalui Penyertaan Modal Pemerintah Daerah (PMPD) kepada PDAM. Selanjutnya, PDAM akan melaksanakan kegiatan pembangunan. Dana hibah dapat dicairkan oleh pemerintah daerah setelah adanya rekomendasi atas hasil verifikasi terhadap kinerja pelayanan kepada pelanggan yang menjadi sasaran program ini. Program ini akan dikelola oleh Central Project Management Unit (CPMU) dan Provincial Project Management Unit (PPMU). Kabupaten/Kota yang akan mendapatkan dana hibah program ini, perlu membentuk tim Project Implementation Unit (PIU) yang akan ditetapkan melalui Keputusan Kepala Daerah untuk melaksanakan program di masing-masing wilayahnya. 16 1.2. Dasar Hukum 1. UU No. 3 Tahun 2015 tentang Perubahan atas Undang-undang Nomor 27 Tahun 2014 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Tahun Anggaran 2015 tanggal 6 Maret 2015;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2012 tentang Hibah Daerah; 3. Peraturan Menteri Keuangan Nomor : 188 Tahun 2012 tentang Hibah dari Pemerintah Pusat kepada Pemerintah Daerah. 1.3.Tujuan Kegiatan Program ini bertujuan untuk meningkatkan cakupan pelayanan air minum perpipaan yang diprioritaskan bagi masyarakat berpenghasilan rendah dalam rangka meningkatkan derajat kualitas kesehatan masyarakat. 1.4.Lingkup Kegiatan Hibah diberikan kepada pemerintah daerah untuk membiayai kegiatan pemasangan sambungan air minum perpipaan yang dikelola oleh PDAM dan memenuhi kriteria sebagaimana akan dijelaskan dalam Bab 2. a. Tahap Persiapan (i) Pusat - Pendataan provinsi dan/kab/kota calon penerima hibah; - Sosialisasi rencana program hibah kepada kab/kota; - Penyiapan kriteria penilaian; - Penyiapan dokumen penilaian; - Penilaian dokumen usulan kegiatan yang akan dibiayai oleh program hibah; - Penetapan provinsi dan/kab/kota penerima hibah; - Penyiapan rencana alokasi hibah terhadap Pemerintah Daerah; - Penyusunan dan pengusulan kebutuhan anggaran tahunan; - Penyiapan dokumen Surat Penetapan Pemberian Hibah (SPPH) dan Perjanjian Hibah Daerah (PHD); - Penyediaan dokumen teknis terkait. (ii) Daerah - Pendataan calon penerima manfaat (MBR) dan fasilitasi pelaksanaan pendaftaran pelanggan kepada PDAM; - Penyiapan dokumen usulan kegiatan dan kelengkapan persyaratan penerima hibah; - Menyusun rencana anggaran tahunan sesuai dengan rencana penerimaan hibah; - Penyusunan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) berupa Penyertaan Modal Pemerintah Daerah kepada PDAM. b. Tahap Pelaksanaan (i) Pusat 17
Gambaran Singkat Kegiatan - Memeriksa kelengkapan dokumen usulan dari aspek teknis bidang air minum; - Menerbitkan dokumen Surat Penetapan Pemberian Hibah (SPPH) dan Perjanjian Hibah Daerah (PHD); - Memberikan rekomendasi pelaksanaan kegiatan pembangunan SR baru di provinsi/kab/kota dan PDAM; - Menilai kelayakan kegiatan untuk mendapatkan pembayaran dari Kementerian Keuangan; - Melakukan kegiatan monitoring dan evaluasi secara periodik; - Memberikan rekomendasi kepada Kementerian Keuangan atas hasil verifikasi lapangan untuk kelayakan pembayaran; (ii) Daerah - Menetapkan pejabat Project Implementing Unit (PIU) yang bertanggung jawab terhadap pelaksanaan Program Hibah Air Minum; - Melakukan pencairan atas Penyertaan Modal Pemerintah Daerah (PMPD) ke PDAM; - Melaksanakan kegiatan pembangunan sambungan rumah baru; - Menyiapkan surat permintaan penyaluran dana hibah dilampiri dengan surat pernyataan tanggung jawab mutlak dan dokumen terkait kepada Kementerian Keuangan; - Menyiapkan surat permohonan penggantian pembayaran atas hasil verifikasi kelayakan kegiatan. c. Tahap Pencairan dana Proses pencairan dana diajukan oleh Kepala Daerah kepada Kementerian Keuangan berdasarkan hasil verifikasi. 18
Kriteria Daerah Penerima Program Hibah Air Minum 2 19
Kriteria Daerah Penerima Program Hibah Air Minum Dalam pelaksanaan program Hibah Air Minum, Pemerintah Daerah yang ingin ikut serta dalam program ini harus memenuhi kriteria yang ditetapkan oleh Pemerintah Pusat sebagai dasar dalam penetapan peserta program. Kriteria tersebut adalah sebagai berikut: 2.1. Kriteria Pemda Penerima Hibah (Provinsi/Kabupaten/Kota) a. Pemda yang PDAM nya tidak mempunyai tunggakan utang, apabila mempunyai tunggakan utang, sedang dalam proses Program Restrukturisasi Utang; b. Pemda menyatakan komitmennya untuk berinvestasi di PDAM sesuai persyaratan di Bab 5 pedoman ini; 2.2. Kriteria Penerima Manfaat (Masyarakat) Calon penerima manfaat Program Hibah Air Minum harus memenuhi semua persyaratan sebagai berikut : a. Masyarakat berpenghasilan rendah (MBR) yang memiliki daya listrik terpasang pada rumah tangga tersebut 1.300 VA dan minimal 50% diantara target sasaran tersebut memiliki daya listrik 900 VA dan/atau tidak memiliki sambungan listrik ; b. Bersedia dan memenuhi persyaratan sebagai pelanggan PDAM; c. Masyarakat penerima manfaat bersedia membayar biaya pemasangan sambungan sesuai dengan yang telah ditetapkan PDAM, yang besarnya lebih murah daripada biaya sambungan reguler. 2.3. Kriteria Teknis Sambungan Rumah Kriteria teknis sambungan rumah yang dapat dibiayai melalui Program Hibah Air Minum adalah: a. Sambungan Rumah baru yang dipasang setelah tanggal penerbitan Surat Penetapan Pemberian Hibah (SPPH) dari Kementerian Keuangan dan sudah dilakukan survey baseline; b. Sambungan rumah yang dipasang harus memenuhi standar teknis yang mengacu pada standar teknis yang dikeluarkan oleh Kementerian PUPR dan SNI, (sesuai Lampiran-2) 20
Besaran dan Peruntukan Dana Hibah 3 21
Besaran dan Peruntukan Dana Hibah Dana Hibah untuk Program Hibah Air Minum telah ditetapkan besaran serta peruntukannya oleh pemerintah pusat, yaitu sebagai berikut: 3.1. Besaran Dana Hibah Dana hibah akan diberikan untuk setiap sambungan rumah (SR) yang dibangun dan berfungsi dengan baik. Besaran dana hibah ini akan diberikan secara progresif sesuai dengan jumlah SR yang berhasil dibangun dan berfungsi, dengan uraian sebagai berikut: a. Untuk kabupaten/kota penerima hibah baru : - Sampai dengan 1.000 SR : Rp. 2 juta / SR - 1.001 SR dan seterusnya : Rp. 3 juta / SR b. Untuk kabupaten/kota yang sudah mengikuti hibah Australia Aid Tahap II : - Telah memasang > 1000 SR : Rp. 3 juta / SR - Telah memasang 1000 SR : Rp. 2 juta / SR (untuk kumulatif s/d 1000 SR) Rp. 3 juta / SR (untuk 1001 SR berikutnya) Jumlah dana hibah yang diberikan kepada pemerintah daerah maksimal sebesar dana APBD yang telah dikeluarkan untuk kegiatan ini dan sesuai dengan nilai yang tertera pada Perjanjian Hibah Daerah (PHD). 3.2. Peruntukan Dana Hibah a. Dana Hibah yang diberikan merupakan penggantian atas investasi Pemerintah Daerah melalui penyertaan modal pemerintah daerah kepada PDAM dalam rangka pembangunan sistem penyediaan air minum perpipaan, yang meliputi perencanaan, pembangunan, dan pengawasan sampai penerima manfaat memperoleh pelayanan air minum. b. Dana hibah tidak dimaksudkan sebagai penggantian atas biaya pemasangan sambungan rumah yang dilakukan oleh PDAM untuk masyarakat penerima manfaat. Dengan demikian, PDAM dapat mengenakan biaya pemasangan SR sesuai dengan kebijakan dan ketentuan yang berlaku di masing-masing daerah. c. Dana Hibah yang diterima Pemda selanjutnya diharapkan dialokasikan kembali untuk pembangunan prasarana air minum yang dinyatakan dalam APBD kabupaten/kota, baik berupa dana Penyertaan Modal Pemerintah Daerah kepada PDAM, atau melalui SKPD yang terkait. 22
Persyaratan Bagi Daerah Yang Mengikuti Program Hibah Air Minum 4 23
Persyaratan Bagi Daerah Yang Mengikuti Program Hibah Air Minum Dalam mengikuti Program Hibah Air Minum, pemerintah daerah diminta untuk memenuhi beberapa persyaratan yang telah ditetapkan oleh pemerintah pusat sebagai berikut : 4.1 Syarat utama untuk mendapatkan hibah: a. Mengirimkan surat pernyataan minat dari pemerintah daerah kepada pemerintah pusat untuk mengikuti Program Hibah Air Minum, yang berisi pernyataan kesediaan untuk mengalokasikan dana APBD untuk membiayai penyediaan air minum bagi masyarakat berpenghasilan rendah (contoh surat terlampir); b. Memiliki daftar dan peta lokasi calon penerima manfaat sesuai dengan kriteria penerima manfaat. 4.2 Syarat lain yang harus dipenuhi selama pelaksanaan program hibah: a. Memiliki Laporan Keuangan dan Laporan Hasil Kinerja PDAM yang sudah diaudit 3 Tahun terakhir; b. Melampirkan Ikhtisar Rekening Menurut Jenis Pelayanan 3 Tahun terakhir; c. Mengalokasikan dana Penyertaan Modal Pemerintah Daerah kepada PDAM dari dana APBD yang ditetapkan melalui Peraturan Daerah sesuai peraturan yang berlaku; d. Memiliki dokumen perencanaan teknis (DED) untuk SR yang akan dibangun; e. Tersedia kapasitas air untuk didistribusikan kepada pelanggan baru; f. Menyediakan dana operasional yang diperlukan di masing-masing pemerintah daerah penerima hibah, termasuk untuk operasional Project Implementation Unit (PIU); g. Pemda/PDAM menerapkan prinsip-prinsip tata kelola pemerintahan yang baik (penjelasan tentang tata pemerintahan yang baik terdapat pada Lampiran-1); h. Pemda/PDAM wajib memasang papan informasi program di setiap kelurahan/desa wilayah penerima manfaat program hibah (Contoh desain papan informasi program terdapat di Lampiran 10). 24
Penyertaan Modal Pemerintah Daerah Kepada PDAM 5 25
Penyertaan Modal Pemerintah Daerah Kepada PDAM Dalam rangka pelaksanaan Program Hibah Air Minum, pemerintah daerah penerima hibah wajib mengalokasikan dana penyertaan modal dalam APBD kepada PDAM untuk pembangunan sistem penyediaan air minum perpipaan, yang meliputi perencanaan, pembangunan, dan pengawasan sampai penerima manfaat memperoleh pelayanan air minum dengan melaksanakan pemasangan sambungan baru yang diprioritaskan bagi masyarakat berpenghasilan rendah. Jumlah alokasi dana penyertaan modal sebagaimana dimaksud di atas dihitung dengan ketentuan sebagai berikut : 5.1 Untuk nilai hibah 2.000 SR Dalam hal alokasi jumlah SR sama dengan atau kurang dari 2.000 SR, jumlah alokasi dana penyertaan modal sekurang-kurangnya sama dengan alokasi dana hibah. 26 5.2 Untuk nilai hibah > 2.000 SR 1. Dalam hal nilai hibah lebih dari 2.000 SR dan PDAM mengikuti program pinjaman perbankan dan/atau kerja sama dengan pihak swasta, maka alokasi dana penyertaan modal sekurang-kurangnya sama dengan dana hibah. 2. Dalam hal nilai hibah lebih dari 2.000 SR dan PDAM tidak mengikuti program pinjaman perbankan dan/atau kerja sama dengan pihak swasta, maka alokasi dana penyertaan modal sekurang-kurangnya: a. Untuk daerah yang termasuk kategori kapasitas fiskal rendah atau sedang berdasarkan Peraturan Menteri Keuangan nomor 54/ PMK.07/2014 tentang Peta Kapasitas Fiskal Daerah: 1) Senilai Rp. 2.000.000 (dua juta rupiah) per SR untuk pemasangan 1 s/d 1.000 SR; 2) Senilai Rp. 3.000.000 (tiga juta rupiah) per SR untuk pemasangan 1.001 s/d 2.000 SR; 3) Senilai Rp. 4.000.000 (empat juta rupiah) per SR untuk pemasangan lebih dari 2.000 SR. b. Untuk daerah yang termasuk kategori kapasitas fiskal tinggi atau sangat tinggi berdasarkan Peraturan Menteri Keuangan nomor 54/ PMK.07/2014 tentang Peta Kapasitas Fiskal Daerah: 1) Senilai Rp. 2.000.000 (dua juta rupiah) per SR untuk pembangunan 1 s/d 1.000 SR; 2) Senilai Rp. 3.000.000 (tiga juta rupiah) per SR untuk pembangunan 1.001 s/d 2.000 SR; 3) Senilai Rp. 5.000.000 (lima juta rupiah) per SR untuk pembangunan lebih dari 2.000 SR.
3. Dalam hal PDAM yang mengikuti program pinjaman perbankan dan/atau kerja sama dengan pihak swasta (dimaksud pada no 5.2 poin 1), tetapi pada saat review program per 31 Desember 2014 berada pada posisi: a. Belum mendapatkan persetujuan dari Bupati/Walikota dan DPRD bagi PDAM yang mengikuti program pinjaman perbankan menggunakan skema Perpres 29/2009, b. Belum menandatangani perjanjian pinjaman dengan bank bagi PDAM yang mendapatkan pinjaman melalui skema umum perbankan, c. Belum menandatangani perjanjian kerja sama dengan swasta (KPS, B to B) maka alokasi dana penyertaan modal akan dihitung sesuai dengan ketentuan pada no 5.2 poin 2. 4. Yang dimaksud dengan persetujuan dari Gubernur/Bupati/Walikota dan DPRD sebagaimana ditetapkan dalam PMK No. 229/PMK.01/2009 tentang Tatacara Pelaksanaan Pemberian Jaminan dan Subsidi Bunga oleh Pemerintah Pusat dalam Rangka Percepatan Penyediaan Air Minum, adalah: (i) Pernyataan Bupati/Walikota mengenai kesediaan untuk menanggung beban biaya 30% menjadi pinjaman pemerintah daerah kepada pemerintah pusat yang sudah ditandatangani, (ii) Pernyataan Bupati/ Walikota mengenai kesediaan dilakukan pemotongan DAU dan/atau DBH apabila pemerintah daerah tidak melakukan pembayaran pinjaman sebagai konversi dari pembagian pembebanan, dan (iii) Persetujuan DPRD atas pernyataan-pernyataan pada (i) dan (ii). 5.3 Contoh perhitungan alokasi dana penyertaan modal pemerintah daerah Jumlah SR yg diusulkan (Unit) Besaran Hibah (Rp) Alokasi PMPD (Rp) I. Ikut program perbankan/kps dan disetujui II. Tdk ikut program perbankan/kps atau perbankan tdk disetujui (i) Kafis Rendah/Sedang (ii) Kafis Tinggi/Sangat Tinggi (1.000xRp2juta)+(3.500xRp 3juta)= (1.000xRp2juta)+(3.500xRp 3juta)= (1.000xRp2juta)+(1.000xRp 3juta)+ (2.500xRp4juta)= (1.000xRp2juta)+(1.000xRp 3juta)+ (2.500xRp5juta)= 4.500 12,500,000,000 12,500,000,000 15,000,000,000 17,500,000,000 27
28
Organisasi Pengelola 6 29
Organisasi Pengelola 6.1 Komite Pemerintah / GC (Government Committee) Atas nama Pemerintah, Komite Pemerintah dibentuk melalui Surat Keputusan Direktur Jenderal Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat, untuk mengelola kegiatan. Komite Pemerintah terdiri atas Tim Pengarah yang beranggotakan unsur eselon 1 dan 2 dari Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat, Kementerian Keuangan, dan Bappenas; serta Tim for Counterparts of Planning yang beranggotakan unsur eselon 3 dan 4 dari Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat, Kementerian Keuangan, Bappenas dan instansi terkait pelaksanaan Program Hibah Air Minum. a. Tim Pengarah bertugas untuk : Memberikan arahan mengenai kebijakan dan strategi pelaksanaan kegiatan program hibah secara keseluruhan. Dalam melaksanakan tugas tersebut, Tim Pengarah dibantu sepenuhnya oleh Team for Counterparts of Planning. b. Team for Counterparts of Planning bertugas untuk : (i) Melakukan sosialisasi rencana program hibah kepada provinsi dan/ kab/kota; (ii) Menyusun dokumen pedoman pelaksanaan program hibah termasuk kriteria calon penerima manfaat dan kriteria penilaian; (iii) Melakukan penilaian Pemda yang memenuhi kriteria program hibah; (iv) Memberikan pembinaan teknis kepada pemda penerima hibah terhadap hal-hal terkait pelaksanaan kegiatan di provinsi/kab/kota; (v) Memberikan laporan kepada Tim Pengarah mengenai progres pelaksanaan program hibah. 30 6.2 Central Project Management Unit (CPMU) Central Project Management Unit (CPMU) ditetapkan berdasarkan SK Direktur Jenderal Cipta Karya. Tugas CPMU adalah sebagai berikut: a. Melaksanakan koordinasi dan sinkronisasi pelaksanaan program serta koordinasi lintas instansi tingkat pusat, provinsi dan kabupaten/kota pada pelaksanaan Program Hibah Air Minum dan Sanitasi Bantuan Pemerintah Australia; b. Menyiapkan daftar usulan provinsi./kab./kota calon penerima hibah dan usulan alokasi hibah kepada Kementerian Keuangan c.q. Direktorat Jenderal Perimbangan Keuangan; c. Memfasilitasi pemda dan PDAM dalam melaksanakan program hibah air minum sesuai dengan rencana tahunan pelaksanaan hibah air minum yang diajukan; d. Menyampaikan laporan triwulan tingkat kemajuan pelaksanaan program
untuk disampaikan kepada Direktur Jenderal Cipta Karya, donor, dan instansi terkait di tingkat pusat; e. Mengkoordinasikan pelaksanaan baseline dan verifikasi terhadap pelaksanaan pemasangan SR sebagai dasar pembangunan dan penyusunan rekomendasi kelayakan pembayaran hibah, yang dibantu oleh tim konsultan baseline dan verifikasi; f. Memberikan rekomendasi kelayakan pencairan dana hibah masingmasing kabupaten/kota kepada Kementerian Keuangan berdasarkan hasil verifikasi oleh konsultan verifikasi yang dilaporkan oleh PPMU dan PIU; g. Melaksanakan kegiatan monitoring dan evaluasi tahunan; h. Melakukan koordinasi pelaksanaan, monitoring dan evaluasi program di provinsi dan kab/kota bersama dengan PPMU dan PIU; i. Dalam pelaksanaan tugasnya CPMU dibantu oleh Tim Konsultan Management dan Teknis selama periode pelaksanaan program hibah yang dikontrak selama multi tahun. 6.3 Provincial Project Management Unit (PPMU) PPMU ditetapkan berdasarkan SK Direktur Jenderal Cipta Karya dan bertugas untuk: a. Berkoordinasi dengan PIU di masing-masing kab/kota dalam pengelolaan program hibah air minum; b. Melakukan monitoring progress pelaksanaan fisik dan keuangan Program Hibah Air Minum di kab/kota di wilayah provinsinya; c. Menyusun laporan progres pelaksanaan Program Hibah Air Minum untuk disampaikan kepada CPMU; d. Membantu CPMU dalam melaksanakan baseline dan verifikasi. Atas nama Pemerintah, Komite Pemerintah dibentuk melalui Surat Keputusan Direktur Jenderal Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat, untuk mengelola kegiatan. 6.4 Project Implementation Unit (PIU) Project Implementation Unit (PIU) adalah Pejabat yang ditetapkan berdasarkan SK Kepala Daerah dan bertugas untuk membantu Kepala Daerah melaksanakan tugas dan kewajibannya dalam pelaksanaan Program Hibah Air Minum ini, antara lain: a. Mengkoordinasikan penyampaian surat minat dan daftar MBR. b. Menyampaikan rencana komprehensif 2012 2015 dan rencana tahunan program hibah; c. Menyiapkan dan menyampaikan kepada PPMU surat permintaan verifikasi serta dokumen yang dibutuhkan untuk proses pencairan dana hibah; d. Menyusun dan mengirimkan laporan progress triwulan kepada PPMU, CPMU dan Kementerian Keuangan cq. DJPK yang terdiri dari laporan kemajuan pelaksanaan kegiatan dan laporan realisasi dana; e. Menyusun laporan akhir pelaksanaan program; 31
Organisasi Pengelola f. Berkoordinasi dengan Pokja AMPL kabupaten/kota untuk menyampaikan progress pelaksanaan Program Hibah Air Minum ke dalam National Water Supply and Sanitation Information Services (NAWASIS) dan SIM (Sistem Informasi Manajemen) Program Hibah Air Minum dan Sanitasi; g. Melaksanakan rapat koordinasi pelaksanaan program hibah air minum setiap 2 bulan secara periodik. 6.5 PDAM PDAM merupakan institusi yang akan melaksanakan kegiatan Program Hibah Air Minum di kab/kota, dengan tugas sebagai berikut: a. Menyusun rencana komprehensif 2012 2015 (sampai berakhirnya program hibah) dan rencana tahunan pelaksanaan kegiatan program hibah untuk disampaikan kepada PIU; b. Melaksanakan kegiatan pemasangan SR sesuai dengan kriteria sebagaimana tercantum pada Bab 2 di atas; c. Fasilitasi pelaksanaan verifikasi; d. Menyusun laporan progres fisik dan keuangan bulanan atas pelaksanaan Program Hibah Air Minum baik melalui format pelaporan maupun melalui SIM (Sistem Informasi Manajemen) Program Hibah Air Minum dan Sanitasi e. Setelah tahapan pekerjaan selesai dilaksanakan, menyampaikan laporan pekerjaan selesai tersebut kepada PIU untuk dilakukan verifikasi; f. Membuat laporan akhir penyelesaian Program Hibah Air Minum. 6.6 Tim Konsultan Tim konsultan dalam rangka mendukung Program Hibah Air Minum ini terdiri dari: a. Tim Konsultan Baseline Survey dan Verifikasi yang dibiayai oleh Donor. Konsultan baseline bertugas melaksanakan baseline survey. Konsultan verifikasi bertugas melaksanakan verifikasi pelaksanaan pembangunan dan menyampaikan hasil verifikasi kepada PPMU dan CPMU. b. Tim Konsultan Management dan Teknis Konsultan ini bertugas untuk mendampingi CPMU dalam melaksanakan tugas-tugasnya. 32
Struktur organisasi pengelolaan program adalah sebagaimana terlihat pada Gambar 1, sebagai berikut : DJPK KOMITE PEMERINTAH DJCK Dir. PAM Dir. BP Ketua CPMU Pusat Wakil Ketua CPMU Tim Konsultan Provinsi Kepala Dinas PU Cipta Karya Provinsi P P M U Kepala Daerah (Penerima Hibah) P I U Kab/Kota Kontraktor PDAM Keterangan: Garis Koordinasi Garis Pelaporan Gambar 6 1. Struktur Organisasi Pengelolaan Program Hibah Air Minum 33
34
Kegiatan Baseline Survey dan Verifikasi 7 35
Kegiatan Baseline Survey dan Verifikasi Penilaian kelayakan pemerintah daerah dalam mengikuti Program Hibah Air Minum akan dilakukan berdasarkan baseline survey. Selanjutnya penilaian peserta Program Hibah Air Minum untuk mendapatkan pencairan dana hibah akan dilakukan berdasarkan proses verifikasi. Penjelasan mengenai hal tersebut adalah sebagai berikut: 7.1 Kegiatan Baseline Survey Mengingat bahwa kegiatan hibah air minum ini menggunakan mekanisme Output Based, maka diperlukan Baseline Survey sebelum dilaksanakan pemasangan SR. Baseline Survey ini dilakukan untuk mengetahui jumlah dan posisi penerima manfaat sebagai indikator input/masukan sebelum dilakukan pengadaan SR di daerah penerima hibah. Selain mengetahui jumlah dan posisi (distribusi) penerima manfaat, Baseline Survey juga dimaksudkan untuk mengetahui kondisi sosial ekonomi masyarakat penerima manfaat dan kondisi pelayanan daerah penerima hibah. Kegiatan Baseline Survey akan dilaksanakan oleh Tim Konsultan Baseline yang disetujui oleh Ditjen Cipta Karya. Adapun lingkup tugas tim konsultan baseline survey ini adalah : a. Konfirmasi calon penerima manfaat yang belum tersambung dan terdaftar sebagai pelanggan PDAM; b. Konfirmasi daftar pelanggan PDAM eksisting di wilayah pelayanan calon penerima manfaat yang diusulkan; c. Survey sampling kondisi sosial ekonomi dan kondisi tempat tinggal calon penerima manfaat (20% dari jumlah calon penerima manfaat yang disensus); d. Meneliti kesesuaian calon-calon penerima manfaat dengan kriteria yang ada dan sesuai dengan kondisi sosial ekonomi masyarakat berpenghasilan rendah, serta memastikan bahwa daftar calon sudah didukung dengan survey kemauan menyambung (willingness to connect); e. Menyusun laporan baseline survey yang berisi daftar kelayakan calon penerima manfaat. 36 7.2 Kegiatan Verifikasi Kegiatan Verifikasi akan dilaksanakan oleh Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP) dan Tim konsultan verifikasi yang disetujui oleh Ditjen Cipta Karya, untuk mendapatkan rekomendasi kelayakan pembayaran Hibah Air Minum. Verifikasi dilakukan berdasarkan daftar penerima manfaat hasil baseline survey yang telah disetujui pada poin 7.1. Adapun tujuan pelaksanaan Verifikasi adalah sebagai berikut :
a. Memastikan sambungan rumah yang dipasang sesuai dengan hasil baseline survey; b. Menilai kelayakan sambungan rumah (SR) yang telah dibangun antara lain: (i) Administrasi Pelanggan: Sudah tercatat menjadi pelanggan dan sudah dibayarkan rekening tagihan pelayanan air minum untuk 2 (dua) bulan rekening; (ii) Kualitas SR harus memenuhi persyaratan teknis minimum: (lihat Lampiran-2) i. Meter air SNI ii. Stop kran (material GI, kuningan) dipasang sebelum meter air iii. Pipa HDPE atau GI iv. Box meter air dengan tutup v. Pondasi beton (iii) Kepuasan pelanggan penerima SR Program Hibah Air Minum. c. Konsultan akan menyiapkan laporan verifikasi yang berisi hasil verifikasi yang meliputi jumlah SR yang memenuhi syarat dalam butir b di atas, termasuk besaran hibahnya; d. Konsultan akan menyampaikan laporan hasil verifikasi kepada PPMU, setelah mendapatkan persetujuan BPKP; e. PPMU akan menyampaikan surat kepada CPMU Hibah Air Minum dan Sanitasi untuk menyampaikan laporan hasil verifikasi, yang akan digunakan sebagai dasar penerbitan rekomendasi pencairan hibah ke Kementerian Keuangan. Catatan: Tim Konsultan Verifikasi hanya akan menilai kondisi sambungan rumah. Penilaian terhadap kondisi calon penerima manfaat telah dilakukan pada saat pelaksanaan Baseline Survey. Pemasangan sambungan rumah terhadap penerima manfaat yang terdapat dalam Daftar Penerima Manfaat (DPM) yang telah masuk pada laporan hasil Baseline Survey adalah layak untuk dibayar meskipun pada saat permintaan pencairan dana hibah telah terjadi perubahan kondisi secara ekonomi, namun kelayakan secara teknis tetap harus dipenuhi. 37
38
8 Mekanisme Pelaksanaan Program Hibah Air Minum 39
Mekanisme Pelaksanaan Program Hibah Air Minum Mekanisme Program Hibah Air Minum mulai dari pelaksanaan, permintaan pencairan dana Hibah hingga kelengkapan dokumen yang harus dilampirkan akan dijelaskan sebagai berikut: 40 8.1 Mekanisme Pelaksanaan Program Hibah 1. Pelaksanaan sosialisasi rencana program hibah kepada kab/kota; 2. Pemerintah provinsi/kabupaten/kota yang berminat mengikuti Program Hibah Air Minum mengajukan surat minat dan kesanggupan untuk memenuhi kriteria dan syarat penerima hibah kepada Direktur Jenderal Cipta Karya, dengan lampiran surat kesiapan dari PDAM (sesuai lampiran 3 dan 4); 3. CPMU menilai dokumen usulan dan kesiapan kegiatan dari masing-masing Pemerintah Daerah sesuai dengan rencana tahunan pelaksanaan hibah air minum yang diajukan; 4. CPMU dibantu konsultan baseline melakukan baseline survey terhadap masyarakat calon penerima manfaat; 5. DJCK merekomendasikan daftar calon penerima hibah kepada Kementerian Keuangan c.q. DJPK; 6. Kementerian Keuangan cq. DJPK menerbitkan Surat Penetapan Pemberian Hibah, dokumen PHD dan kemudian Menteri Keuangan/kuasanya dan Kepala Daerah penerima hibah melakukan penandatanganan PHD; 7. Penerima Hibah akan memberikan Penyertaan Modal kepada PDAM, yang akan digunakan oleh PDAM untuk membiayai pelaksanaan pemasangan SR yang diajukan untuk mendapatkan hibah; 8. PDAM segera melaksanakan kegiatan pembangunan, yang dapat juga dilakukan oleh pihak ketiga; 9. Setiap tahapan pekerjaan selesai dan sambungan baru berfungsi baik, kab/kota penerima hibah dapat mengajukan permintaan penilaian kepada PPMU untuk diteruskan kepada CPMU dengan ketentuan jumlah dana hibah yang dibayarkan maksimal sebesar dana APBD yang dialokasikan untuk program hibah dan jumlah SR sesuai dengan PHD; 10. Selanjutnya akan dilaksanakan Verifikasi untuk memeriksa kelayakan yaitu: a. Pemasangan SR untuk MBR telah dilaksanakan dan telah berfungsi baik; b. Pemenuhan terhadap standar teknis sambungan rumah; c. Kepuasan pelanggan penerima SR Program Hibah Air Minum. - Apabila kondisi (a) dan (b) di atas telah sesuai dengan yang diharapkan; - Apabila kondisi (a) dan (b) tidak sesuai dengan yang diharapkan, maka CPMU dan PPMU akan merekomendasikan kepada PIU untuk meningkatkan kualitas pekerjaan dan pelayanan agar dapat memenuhi persyaratan dan dapat diajukan bersamaan pada periode tahapan verifikasi berikutnya.
11. PPMU akan menerbitkan Surat Laporan dan Rekomendasi Hasil Verifikasi berdasarkan laporan hasil verifikasi yang dilaksanakan oleh konsultan dan BPKP; 12. CPMU Hibah Air Minum dan Sanitasi atas nama Direktur Jenderal Cipta Karya akan menerbitkan surat kepada DJPK yang menyampaikan rekomendasi pencairan dana hibah kepada kab/kota berdasarkan surat rekomendasi dari PPMU; 13. Direktorat Jenderal Perimbangan Keuangan, Kementerian Keuangan melakukan penilaian dokumen administrasi persyaratan pencairan hibah dan melakukan pencairan dana hibah; 14. Program hibah hanya berlangsung dalam 1 (satu) tahun anggaran, sehingga harus dipastikan setiap daerah dapat merealisasikannya dalam tahun yang sama, sehingga penggantian dana dari pemerintah pusat dapat terlaksana. Pemda 1 DJCK Kementerian Keuangan Sosialisasi 2 3 4 6 Minat Pemda Penilaian dokumen usulan & Persiapan Memenuhi Baseline Survey 5 Surat Penetapan Perjanjian Hibah 7 Penolakan Tidak Memenuhi 8 10 12 Pelaksanaan 9 Fisik terbangun 11 Verifikasi Berfungsi Pencairan Dana Hibah PDAM (PMPD) Gambar 8 1. Mekanisme Pelaksanaan Program Hibah Air Minum 8.2 Mekanisme Permintaan Pencairan Dana Hibah Air Minum Penyaluran dana hibah air minum dilakukan dengan mekanisme sebagai berikut : 1. PDAM melakukan pekerjaan pembangunan dan mengadakan SR kepada pelanggan yang terdaftar. Setelah pelayanan (dengan bukti pembayaran 41
Mekanisme Pelaksanaan Program Hibah Air Minum tagihan 2 bulan oleh pelanggan), Pemerintah Daerah (PIU) dibantu PDAM mengajukan permohonan verifikasi kepada CPMU dan tembusan PPMU dengan melampirkan dokumen sebagaimana poin 8.4; 2. BPKP dan Konsultan melakukan proses verifikasi; 3. Berdasarkan hasil verifikasi, PPMU melaporkan dan merekomendasikan hasil verifikasi kepada CPMU; 4. CPMU Hibah Air Minum dan Sanitasi atas nama Direktur Jenderal Cipta Karya menerbitkan rekomendasi pencairan dana hibah kepada Kementerian Keuangan c.q DJPK dengan tembusan ke Bupati/Walikota dan PIU; 5. Kepala Daerah mengajukan surat pemohonan pencairan dana hibah kepada Kementerian Keuangan cq. DJPK dengan melampirkan dokumen sebagaimana disebutkan dalam poin 8.4. 8.3 Mekanisme Pencairan Hibah Tata Cara penyaluran dana Hibah Air Minum dilakukan melalui mekanisme APBN dan APBD dan akan diatur dalam PPH, dan sesuai dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 188/PMK.07/2012 tentang Hibah dari Pemerintah Pusat kepada Pemerintah Daerah, atau peraturan terkait yang berlaku. Kepala Daerah PDAM SR Terbangun & Berfungsi Pengajuan Permohonan Pencairan Hibah Pemda DJCK PIU PPMU CPMU Pengajuan Permohonan Verifikasi Verifikasi Rekomendasi Pencairan Dana Hibah Kementerian Keuangan Pencairan Dana Hibah Gambar 8 2. Mekanisme Pencairan Dana Program Hibah Air Minum 42
8.4 Kelengkapan Dokumen yang Harus Dilampirkan Setiap permintaan pencairan dana hibah dari Penerima Hibah harus dilampiri dengan rangkuman mengenai layanan SR serta rekomendasi hasil verifikasi. Rangkuman tersebut meliputi: 1. Kelengkapan Dokumen teknis sebagai syarat permohonan verifikasi: a. Mulai dilaksanakannya kegiatan konstruksi SR : - Nama, Alamat dan Nomor atau Kode Identifikasi pelanggan/setiap rumah; - Copy Berita Acara penyelesaian pekerjaan SR yang dilakukan oleh PDAM. b. Mulai diberikannya pelayanan sambungan rumah dari PDAM - Copy Bukti Pembayaran (invoice) biaya sambungan rumah baru; - Copy Bukti Pembayaran oleh pelanggan untuk 2 (dua) bulan rekening air; c. Business Plan yang mencantumkan tarif air menuju FCR (Full Cost Recovery). d. Bukti laporan kegiatan Badan Pengawas PDAM yang aktif dan mengadakan pertemuan rutin setiap tahun sebanyak 3 (tiga) kali. 2. Kelengkapan Dokumen Administrasi sebagai syarat Pencairan dana Hibah a. Surat permintaan Pencairan hibah yang ditandatangani oleh Kepala Daerah; b. Surat pernyataan tanggung jawab mutlak oleh Kepala Daerah dan apabila dikuasakan, maka dilengkapi dengan surat kuasa bermaterai; c. Salinan DPA, SPM, SP2D atas penyertaan modal Pemda kepada PDAM; d. Salinan Perda terkait penyertaan modal; e. Laporan Triwulanan Pelaksanaan Program Hibah Air Minum; f. Salinan Rekening Koran Rekening Kas Umum Daerah (RKUD); g. Surat rekomendasi pencairan hibah dari CPMU; h. Dan dokumen terkait lainnya. 43
44
Pelaporan, Pemantauan dan Evaluasi 9 45
Pelaporan, Pemantauan dan Evaluasi Pelaporan dilaksanakan oleh setiap unit di tingkat pusat, provinsi dan kabupaten/ kota sebagaimana diuraikan dalam Bab 6 di atas tentang organisasi pengelola. Pemantauan akan dilaksanakan oleh Tim Teknis CPMU pada waktu-waktu tertentu. Penentuan aspek teknis dilakukan melalui konsultan yang ditunjuk. Kegiatan monitoring yang dilakukan PPMU (per provinsi) dan CPMU (nasional), antara lain mencakup: (1) Kemajuan pekerjaan dan kualitas hasil pekerjaan sesuai skema Hibah Air Minum setiap enam bulan sekali; (2) Evaluasi tahunan setiap akhir tahun, untuk melihat dampak kegiatan; (3) Pelaporan hasil pelaksanaan program hibah. Pemerintah juga akan melakukan evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan kegiatan (mid-term review) yang akan dilaksanakan pada setiap bulan, untuk digunakan sebagai bahan pertimbangan untuk penyesuaian besaran dana Hibah. Kegiatan evaluasi antara lain mencakup: (1) Kemajuan yang dicapai Pemda/PDAM berkenaan dengan pinjaman perbankan, baik melalui skema Perpres 29/2009 atau skema perbankan umum; (2) Kemajuan yang dicapai Pemda/PDAM berkenaan dengan rencana kerja sama dengan swasta; (3) Jumlah SR yang sudah dipasang oleh PDAM dibandingkan dengan jumlah SR yang diajukan untuk mendapatkan hibah; (4) Status pencairan PMPD kepada PDAM. 46
Penutup 10 47
Penutup Dana Hibah Air Minum ini direncanakan akan bersumber dari penerimaan Dalam Negeri APBN yang di hibahkan kepada Pemerintah Daerah. Pemerintah Daerah melakukan penyertaan modal kepada PDAM untuk pembangunan sambungan rumah, baru kemudian dana tersebut digantikan oleh dana hibah. Program Hibah Air Minum ini dimaksudkan sebagai insentif bagi pemerintah daerah agar bersedia meningkatkan modal PDAM yang selama ini dirasakan masih kurang. Dengan mengikuti program ini diharapkan pemerintah daerah penerima hibah dapat memanfaatkan dan melanjutkan kebijakan penambahan modal PDAM sesuai dengan kebutuhan pelayanan di masing-masing wilayahnya serta dapat meningkatkan kinerja pengelolaan dan pelayanan PDAM kepada para pelanggannya terutama masyarakat berpenghasilan rendah. 48
LAMPIRAN 49
LAMPIRAN Lampiran- 1 : Indikator Tata Kelola Pemerintah yang Baik (Good Governance) Penilaian terhadap penerapan tata kelola pemerintah yang baik peserta Program Hibah Air Minum dilakukan terhadap 3 (tiga) hal sebagai berikut: a. Penyampaian laporan berkala (triwulan) atas pelaksanaan Program Hibah Air Minum. b. PDAM memiliki Badan Pengawas yang aktif dan mengadakan pertemuan rutin setiap tahun sebanyak 3 (tiga) kali. c. Penetapan tarif air oleh PDAM menuju ke tarif full cost recovery (pemulihan tarif penuh). 50
Lampiran- 2.a : Spesifikasi Teknis Sambungan Rumah Gambar Standar Minimal Sambungan Rumah (Pipa GIP) Tutup Meter Air 51
LAMPIRAN Lampiran- 2.b : Spesifikasi Teknis Sambungan Rumah Gambar Standar Minimal Sambungan Rumah (Pipa HDPE & GIP) 52
Lampiran- 3 : Format Surat Minat pemerintah kabupaten/kota Format surat minat Pemerintah Kabupaten/Kota BUPATI/WALIKOTA... No.: Kota/Kabupaten, 20... Kepada Yth.: Bapak Direktur Jenderal Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Jl. Pattimura no. 20, Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12110 Perihal: Hibah AusAID Kalimat pembuka: bagi Pemda yang pernah diundang dalam acara sosialisasi program Hibah air minum: Menindaklanjuti Sosialisasi Program Hibah Air Minum bantuan APBN AusAID di...tanggal..., serta melengkapi surat kami tertanggal (bila sudah pernah mengirim)..., bagi Pemda yang mendapatkan informasi mengenai program Hibah air minum dari sumber lain: Berkenaan dengan informasi yang kami peroleh dari... mengenai adanya program Hibah Air Minum bantuan AusAID, dengan ini kami sampaikan minat dan kesanggupan Pemkab/Pemkot... untuk mengikuti program tersebut, dan bersedia mengalokasikan dana APBD/APBD- P (*) DPAD TA 20... sebesar Rp... (...milyar Rupiah), untuk membiayai pelaksanaan penyediaan layanan air minum perpipaan untuk...unit Sambungan Rumah untuk Masyarakat Berpenghasilan Rendah. Demikian disampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih. Bupati/Walikota...... Tembusan Kepada Yth.: Yth.: 1. 1. Direktur Bina Bina Program, Program, Ditjen Ditjen Cipta Cipta Karya Karya 2. Direktur Pengembangan Air Minum, Ditjen Cipta Karya 2. Direktur Pengembangan Air Minum, Ditjen Cipta Karya 3. Ketua DPRD Kab/Kota... 4. 3. Kepala Ketua DPRD Bappeda Kab/Kota Kab/Kota...... 5. 4. Direktur Kepala Bappeda PDAM Kab/Kota... 6. Ketua CPMU Program Hibah Air Minum dan Sanitasi 5. Ketua CPMU Program Hibah Air Minum dan Sanitasi 7. Technical Director Water & Sanitation, IndII 6. Direktur PDAM Kab/Kota... (*): dalam hal akan dialokasikan di APBD- P, mohon dapat dilengkapi dengan surat persetujuan DPRD 53
LAMPIRAN Lampiran- 4 : Format Surat Pernyataan PDAM PDAM KABUPATEN/KOTA... No.: Kota/Kabupaten, 20... Kepada Yth.: Bapak Direktur Jenderal Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum Jl. Pattimura no. 20, Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12110 Perihal: Surat Pernyataan sehubungan Program Hibah Air Minum Hibah AusAID Melengkapi surat Bupati/Walikota... mengenai minat dan kesanggupan Pemkab/Pemkot untuk mengikuti program tersebut, dengan ini kami sampaikan kondisi PDAM... sebagai berikut: Kapasitas Menganggur Potensi SR MBR Lokasi :... l/det atau... SR :... unit :... (kecamatan/kelurahan) Terlampir kami sampaikan pula dokumen pendukung terkait (usulan wilayah pelayanan, daftar MBR potensial, DED). Demikian disampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih. Direktur PDAM Kab/Kota...... Tembusan Kepada Yth.: 1. Bupati/Walikota... 2. Direktur Bina Program, Ditjen Cipta Karya 3. Direktur Pengembangan Air Minum, Ditjen Cipta Karya 4. Ketua DPRD Kab/Kota... 5. Kepala Bappeda Kab/Kota... 6. Ketua CPMU Program Hibah Air Minum dan Sanitasi 7. Technical Director Water & Sanitation, IndII 54
Lampiran- 5 : Format Surat Permintaan Penyaluran Hibah (KOP SURAT) Nomor Lampiran Perihal : : :...(1)...(2) Permintaan Penyaluran Hibah Kepada Yth. Direktur Jenderal Perimbangan Keuangan Kementerian Keuangan RI selaku Kuasa Pengguna Anggaran Hibah Jln. Wahidin No. 1 Jakarta Berdasarkan Perjanjian Penerusan Hibah/Perjanjian Hibah Daerah No...(3), tanggal...(4), bersama ini kami mengajukan Permintaan Penyaluran Hibah untuk kegiatan...(5) Tahun Anggaran...(6) sebesar Rp....(7) (...(8) rupiah). Dana hibah dimaksud agar disalurkan ke Rekening Kas Umum Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota...(9), pada Bank...(10) dengan Nama Rekening...(11) No. Rekening:...(12). Untuk mendukung Permintaan Penyaluran Hibah tersebut, dengan ini dilampirkan dokumen- dokumen pendukung sebagai berikut: 1. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak; 2. Surat Pertimbangan Penyaluran Hibah dari Kementerian Negara/Lembaga Pemerintah Non Kementerian; 3.... (13) Demikian disampaikan, dan atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih. (14) (15)..., tanggal...... Stempel (16)... (17) NIP... (18) Tembusan Kepada Yth.: 1. Dirjen Cipta Karya, Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat 2. Ketua CPMU Program Hibah Air Minum dan Sanitasi 55
LAMPIRAN PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERMINTAAN PENYALURAN HIBAH NOMOR URAIAN ISIAN (1) Diisi nomor urut surat (2) Diisi berkas yang dilampirkan (3) Diisi nomor Perjanjian Hibah Daerah atau Perjanjian Penerusan Hibah (4) Diisi tanggal Perjanjian Hibah Daerah atau Perjanjian Penerusan Hibah (5) Diisi nama kegiatan hibah (6) Diisi tahun anggaran permintaan penyaluran hibah (7) Diisi nilai permintaan penyaluran hibah (dalam angka) (8) Diisi nilai permintaan penyaluran hibah (dalam huruf) (9) Diisi nama pemerintah daerah (10) Diisi nama bank tujuan penyaluran hibah (11) Diisi nama rekening bank pemerintah daerah (12) Diisi nomor rekening bank pemerintah daerah (13) Diisi dokumen lain yang dipersyaratkan dalam perjanjian hibah (14) Diisi tempat, tanggal, bulan, tahun pembuatan surat (15) Diisi jabatan yang bertanda tangan (Gubernur atau Bupati/Walikota atau pejabat yang diberi kuasa) (16) Diisi tanda tangan (Gubernur atau Bupati/Walikota atau pejabat yang diberi kuasa) (17) Diisi nama penanda tangan (Gubernur atau Bupati/Walikota atau pejabat yang diberi kuasa) (18) Diisi nomor induk pegawai penanda tangan (Gubernur atau Bupati/Walikota atau pejabat yang diberi kuasa) (19) Diisi kementerian negara/lembaga pemerintah non kementerian terkait 56
Lampiran- 6 : Format Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (KOP SURAT) SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: Nama :... (1) Jabatan sebagai Pengguna Dana Hibah/Penerusan Hibah/Penerusan Pinjaman sebagai Hibah pada Provinsi/Kabupaten/Kota...(3) untuk kegiatan.(4) dan sesuai dengan Perjanjian Penerusan Hibah/Perjanjian Hibah Daerah No:...(5) tanggal...(6) dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggungjawab penuh terhadap kebenaran perhitungan dan penetapan besaran serta penggunaan dana hibah untuk permintaan tahap..(7) sebesar...(8) (...(9) rupiah) sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan dan menyatakan bahwa kegiatan hibah dimaksud telah dialokasikan dalam Dokumen Pelaksanaan Anggaran. Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Materai Rp.6.000,-..., tanggal... (10)...(11) (12)... (13) NIP.... (14) Tembusan Yth. : 1....(15) 57
LAMPIRAN PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK NOMOR URAIAN ISIAN (1) Diisi nama pengguna dana hibah (Gubernur atau Bupati/Walikota atau pejabat yang diberi kuasa) (2) Diisi jabatan pengguna dana hibah (Gubernur atau Bupati/Walikota atau pejabat yang diberi kuasa) (3) Diisi nama pemerintah daerah yang menerima hibah (4) Diisi nama kegiatan hibah (5) Diisi nomor Perjanjian Penerusan Hibah/Perjanjian Hibah Daerah (6) Diisi tanggal, bulan, tahun Perjanjian Penerusan Hibah/Perjanjian Hibah Daerah (7) Diisi tahap penyaluran hibah (8) Diisi nilai permintaan penyaluran hibah (dalam angka) (9) Diisi nilai permintaan penyaluran hibah (dalam huruf) (10) Diisi tempat, tanggal, bulan, tahun pembuatan surat (11) Diisi jabatan penanda tangan (Gubernur atau Bupati/Walikota atau pejabat yang diberi kuasa) (12) Diisi tanda tangan (Gubernur atau Bupati/Walikota atau pejabat yang diberi kuasa) (13) Diisi nama penanda tangan (Gubernur atau Bupati/Walikota atau pejabat yang diberi kuasa) (14) Diisi nomor induk pegawai penanda tangan jika ada (Gubernur atau Bupati/Walikota atau pejabat yang diberi kuasa) (15) Diisi kementerian negara/lembaga pemerintah non kementerian terkait 58
Lampiran- 7: Format Rencana Pelaksanaan Kegiatan (KOP SURAT) RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN TAHUN 20... Nama Kegiatan :... (1) Periode Perencanaan :... (2) Tahun Anggaran :... (3) NO. NAMA KEGIATAN TRIWULAN 20. I II III IV TOTAL BIAYA KETERANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 (4) (5) (6) (8) (9) JUMLAH (7)...,tanggal... (10)... (11) Stempel ( (12)... (13) NIP.... (14) 59
LAMPIRAN PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN NOMOR (1) Diisi nama kegiatan URAIAN ISIAN (2) Diisi periode perencanaan (3) Diisi tahun anggaran (4) Diisi nomor urut (5) Diisi nama kegiatan hibah (6) Diisi besaran hibah (7) Diisi jumlah besar hibah (8) Diisi total biaya (9) Diisi keterangan (10) Diisi tempat, tanggal, bulan, tahun pembuatan laporan (11) Diisi jabatan penanda tangan (kepala dinas/pejabat yang diberi kuasa) (12) Diisi tanda tangan (kepala dinas/pejabat yang diberi kuasa) (13) Diisi nama penanda tangan (kepala dinas/pejabat yang diberi kuasa) (14) Diisi nomor induk pegawai penanda tangan (kepala dinas/pejabat yang diberi kuasa) 60
Lampiran- 8 : Format Laporan Triwulan Pelaksanaan Kegiatan (KOP SURAT) LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN TRIWULAN... TA 20... Nama Kegiatan :... (1) Periode Laporan :... (2) Tahun Anggaran :...(3) TANGGAL PELAKSANAAN NO. NAMA KEGIATAN MULAI SELESAI TOTAL BIAYA KETERANGAN 1 2 3 4 5 6 (4) (5) (6) (7) (8) (9) JUMLAH...,tanggal... (10)... (11) Stempel ( (12)... (13) 61
LAMPIRAN PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN TRIWULAN PELAKSANAAN KEGIATAN NOMOR (1) Diisi nama kegiatan URAIAN ISIAN (2) Diisi periode laporan (3) Diisi tahun anggaran (4) Diisi nomor urut (5) Diisi nama kegiatan hibah (6) Diisi tanggal pelaksanaan kegiatan mulai (7) Diisi tanggal pelaksanaan kegiatan selesai (8) Diisi total biaya (9) Diisi keterangan (10) Diisi tempat, tanggal, bulan, tahun pembuatan laporan (11) Diisi jabatan penanda tangan (kepala dinas/pejabat yang diberi kuasa) (12) Diisi tanda tangan (kepala dinas/pejabat yang diberi kuasa) (13) Diisi nama penanda tangan (kepala dinas/pejabat yang diberi kuasa) (14) Diisi nomor induk pegawai penanda tangan (kepala dinas/pejabat yang diberi kuasa) 62
Lampiran- 9 : Format Bukti Penerimaan Hibah/Kuitansi (KOP SURAT) Telah terima dari : Direktur Jenderal Perimbangan Keuangan c.q. Direktur Pembiayaan dan Kapasitas Daerah selaku Kuasa Pengguna Anggaran Hibah Kepada Pemerintah Daerah Untuk Keperluan : Penyaluran Belanja Hibah untuk kegiatan...(1) Dengan rincian : TAHAP TANGGAL DITERIMA JUMLAH (Rp) TERBILANG (dengan huruf) (2) (3) (4) (5) Dana tersebut telah diterima pada : Nomor Rekening :... (6) Nama Rekening :... (7) Nama Bank :... (8)..., tanggal... (9)... (10) Materai Rp.6.000,- (11)...(12) NIP.... (13) 63