ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN FISIK

ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN FISIK Handojo Padmosoeparto Farida A. Soetedjo PENDAHULUAN Dasar diagnosa penyakit paru: 1. Riwayat penyakit (anamnesa) 2. Tanda penyakit (pemeriksaan fisik) 3. Pemeriksaan penunjang (radiologi & lab.) Anamnesa & p/ fisik sangat penting P/ penunjang sesuai indikasi 1

Pendahuluan Manifestasi penyakit paru: 1. Pulmoner a. Primer (langsung) b. Sekunder (tdk langsung) 2. Ekstra pulmoner a. Metastasis b. Non-metastasis ANAMNESA Anamnesa: riwayat penyakit? Runtut, cermat, & mengarah Ada 2 macam: Auto & Hetero Ax Penyakit paru: keluhan (+) atau keluhan (-) Rö (+) Penting Ax: kontak TB, tes tuberkulin, merokok, paparan debu pabrik / polusi udara, onset gejala, keluarga, obat, penyakit dahulu 2

Anamnesa Ada 6 gejala kardinal/utama: 1. Batuk 2. Dahak 3. Batuk darah 4. Nyeri dada 5. Sesak napas 6. Napas bunyi/mengi Anamnesa Batuk: Mekanisme membersihkan sal. napas Gejala plg sering & penting, tdk spesifik Batuk sementara, akut, kronis Bedakan batuk kering atau berdahak Ax: lama batuk, memberat / menetap, kekerapan, waktu timbul batuk, terkait posisi tubuh & aktivitas px 3

Anamnesa Dahak: Sifat & jumlah petunjuk penyakit Tetap ditanyakan walau px tdk batuk Sifat jumlah, warna, darah, bau, saat keluarnya banyak dahak Batuk darah: Gejala plg penting, membawa px berobat Gawat darurat paru Bedakan batuk dgn muntah darah Anamnesa Nyeri dada: Etiol. paru atau luar paru Sukar dinilai (subyektif) 5 kelompok pleuropulmonal, trakeobronkial, kardiovaskuler, mediastinal, neuromuskuloskeletal Ax sifat, berat, lokasi, durasi, intensitas, penyebaran, faktor me(+) & (-) nyeri 4

Anamnesa Sesak napas: Etiol. paru atau luar paru Membawa px berobat Ax lama, intensitas, progresifitas, terkait aktivitas & posisi tubuh, reku-rensi, mengi, keluarga Dibagi 3 akut, progresif menahun, paroksismal berulang Anamnesa Napas bunyi (wheezing/mengi): Obstruksi sal. napas kecil Lokasi difus (asma br., bronkitis kronis, PPOK, pasca TB) atau lokal (benda asing, karsinoma bronkogenik, pasca TB) Manifestasi ekstra pulmoner metastase atau non-metastase gx umum & gx lain 5

Anamnesa Gejala umum: Demam, keringat malam, anoreksia, BB, malaise Gejala lain/khusus: Sakit kepala, suara parau, bengkak wajah & leher, Sindroma Horner, nyeri lengan & bahu, poliarthralgia, rhinitis/sinusitis PEMERIKSAAN FISIK SUARA NAPAS Aliran udara sal. napas pusaran & benturan ok percabangan bronkus getaran suara, dihantarkan mell lumen bronkus & dd bronkus. Alveoli selective transmitter menahan getaran sp frek 100-150 cycle/detik Alveoli sakit kemampuan selective transmitter suara napas me 6

Pemeriksaan fisik Suara napas: 1. Suara napas dasar a. Vesikuler b. Bronkovesikuler c. Bronkial d. Trakeal 2. Suara napas tambahan a. Ronki basah (halus, sedang, kasar) b. Ronki kering (wheezing) Pemeriksaan fisik Suara Napas Vesikuler: Suara napas normal Paru bagian bawah Nada rendah, terdengar sepanjang fase inspirasi Fase ekspirasi terdengar lbh lemah, lbh pendek, nada lbh rendah dp f. inspirasi Tidak ada silent gap 7

Pemeriksaan fisik Suara Napas Bronkovesikuler: Normal terdengar pd paru dekat bronkus Sifat diantara suara napas vesikuler & bronkial Fase inspirasi & ekspirasi terdengar jelas seluruhnya dg nada tinggi Tidak ada silent gap Pemeriksaan fisik Suara Napas Bronkial: Normal terdengar diatas manubrium Kualitas tubuler Terdengar sepanjang fase inspirasi dg nada tinggi Saat ekspirasi nada > tinggi, terdengar sepanjang fase ekspirasi, > keras, > lama Ada silent gap 8

Pemeriksaan fisik Suara Napas Trakeal: Normal hanya terdengar di daerah trakea Terdengar sangat keras, nada tinggi, kualitas distinct harsh hollow Komponen inspirasi & ekspirasi sama, ada jeda diantaranya Bbrp buku tdk menyebutkan adanya suara napas trakeal Pemeriksaan fisik Paru sakit perubahan suara napas dasar, timbul suara napas tambahan & suara abn Perubahan suara napas dasar: 1. Vesikuler menguat 2. Vesikuler melemah 3. Pe suara napas mjd bronkial 9

Pemeriksaan fisik Vesikuler menguat: Normal pd anak2, org kurus, lat. jasmani, simetris di ke-2 paru Sebag paru sakit fungsi berkurang, paru yg sehat fungsi me vesikuler menguat (compensatory breath sound) Pemeriksaan fisik Vesikuler melemah, bbrp penyebab: Efusi pleura, pneumotoraks Awal pneumonia, edema paru, emfisema paru Nyeri pleuritik, fraktur kosta, asites, distensi abd. Spasme/edema glotis, obstruksi trakea/ bronkus/bronkiolus 10

Pemeriksaan fisik Pe suara napas vesikuler mjd bronkovesikuler atau bronkial: Terdengar pd penyakit paru dimana tjd proses pemadatan yi konsolidasi (pneumonia, awal TB paru) & kompresi (massa besar) dg syarat bronkus terbuka Pemeriksaan fisik Suara napas tambahan: Selalu patologis krn tdk terdengar pd paru yg sehat Timbul krn adanya sekret dlm sal. napas, penyempitan lumen sal. napas, terbukanya alveoli yg kolaps Lbh dikenal dg istilah Ronki Ada 2: ronki basah & ronki kering 11

Pemeriksaan fisik Ronki Basah: Terdengar terputus-putus, terutama saat inspirasi dlm Atas dasar kualitas, dibagi mjd: - Ronki basah kasar - Ronki basah sedang - Ronki basah halus Pemeriksaan fisik Ronki basah kasar ~ suara gelembung udara besar yg pecah, byk sekret di sal. napas besar, batuk tdk adekuat Ronki basah sedang ~ suara gelembung udara kecil yg pecah, byk sekret di sal. napas kecil, bronkiektasi, brpneumonia Ronki basah halus ~ krepitasi/gesekan rambut, early lung edema & pneumonia 12

Pemeriksaan fisik Ronki Kering: Terdengar kontinyu/terus-menerus, lbh terdengar saat ekspirasi Atas dasar nada, dibedakan mjd: - Bernada rendah (~ suara org mengerang, obst. parsial sal. napas besar) - Bernada tinggi (wheezing, obst. sal. napas kecil) Pemeriksaan fisik Suara abnormal: Asal pleura, mediastinum, parenkim Pleura (pleuritis sicca-pleural friction rub, fluidopneumotoraks-succusio hipo-crates) Mediastinum (pneumomediastinumcrunching sound) Parenkim (suara kavitas, amforik, cogwheel) 13

Pemeriksaan fisik Penyakit paru dpt disebabkan oleh kelainan pada saluran napas, parenkim, atau pleura mengakibatkan perubahan pada: 1. Bentuk & ukuran toraks 2. Distensibilitas/pergerakan pernapasan 3. Sifat penghantaran getaran Pemeriksaan fisik Perubahan bentuk & ukuran toraks: 1. Penambahan volume a. Parenkim: massa, emfisema b. Pleura: efusi pl, pneumotoraks 2. Pengurangan volume a. Parenkim: fibrotik, atelektasis b. Pleura: fibrotik (schwarte) Konsolidasi volume tetap Evaluasi inspeksi & palpasi 14

Pemeriksaan fisik Pergerakan dinding toraks berkurang pada: 1. Pengembangan paru (fibrosis, atelektasis, konsolidasi) 2. Jaringan paru tertekan (efusi pleura, pneumotoraks, tumor) 3. Hiperinflasi paru (emfisema) 4. Kelemahan otot-otot pernapasan (GBS, muscular dystrophy, poliomyelitis) 5. Tahanan dinding toraks (obesitas, kifoskoliosis) Pemeriksaan fisik Suara dpt dibedakan karena: nada, intensitas, timbre Nada ditentukan oleh: 1. Frekuensi Frekuensi rendah nada rendah Frekuensi tinggi nada tinggi 2. Panjang & lebar penampang tabung Pendek & kecil penampang nada 15

Pemeriksaan fisik Intensitas suara: Kerasnya suara energi & frekuensi Intensitas suara bila melalui medium yg berbeda (lumen bronkus dd toraks) Timbre: Sifat/kualitas suara tgt perbandingan relatif nada dasar & overtone Di paru dpt dibedakan suara bernapas, berbicara, berbisik, & perkusi Pemeriksaan fisik Penilaian sifat penghantaran getaran melalui: 1. Palpasi (diraba) 2. Perkusi (diketuk) 3. Auskultasi (didengar) 16

Tehnik pemeriksaan fisik Pendekatan umum 1. Periksa dada anterior & posterior 2. Px duduk, baju atas dilepas, cahaya terang 3. Utk memeriksa bag posterior lengan ter-lipat di dada, bag anterior px berbaring 4. Urut-urutan pemeriksaan: - Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi - Bandingkan sisi yg satu dg yg lain - Mulai dari atas ke bawah 5. Gambarkan kelainan yg terjadi & lokasi kelainan Tehnik pemeriksaan fisik Inspeksi 1. Bentuk & ukuran toraks (simetris, lbh besar/kecil) 2. Pergerakan pernapasan (simetris, me / tertinggal) 3. Tipe & frekuensi pernapasan 4. Kelainan lain (deviasi trakea, vena ektasi, ginekomasti, hipertrofi otot napas, retraksi ics, ics lebar/sempit) 17

Tehnik pemeriksaan fisik Palpasi Posisi mediastinum (deviasi trakea, iktus kordis) Kelenjar getah bening (leher & supraklavikula) lokasi, ukuran, konsistensi, soliter/multipel, mobilitas, nyeri tekan Gerakan dd dada (lobus superior,medius, inferior) Lokasi nyeri dada Tehnik pemeriksaan fisik Palpasi Fremitus vokal - Ada 2: frem. dengar (auditory frem.) frem. raba (tactile frem.) - Fremitus raba me konsolidasi & fibrosis luas dg bronkus terbuka - Fremitus raba me efusi pleura, pneumotoraks, atelektasis obstruksi, obesitas 18

Tehnik pemeriksaan fisik Perkusi SUARA NADA WAKTU DENSITAS Pekak > Tinggi > Pendek Padat Redup Tinggi Pendek Udara < Sonor Normal Normal Normal Hipersonor Rendah Panjang Udara > Timpani > Rendah > Panjang Udara Tehnik pemeriksaan fisik Perkusi Hanya dpt mendeteksi kelainan yg ber-ada 5-7 cm dlmnya dari dd dada Evaluasi: kronig s isthmus, batas paruhepar, jantung, pergerakan diafragma Cara perkusi: langsung, tdk langsung, palpatoir Sistematis atas ke bawah dari bag yg sehat (zig-zag) 19

Tehnik pemeriksaan fisik Auskultasi Ideal ruangan sunyi Suara mengganggu: gesekan stetoskop dg kulit/rambut/pakaian, kontraksi otot Perlu banyak latihan Dlm keadaan berbaring miring tdk bisa dibandingkan kiri dg kanan Evaluasi: suara napas dasar & tambahan, suara abn, suara percakapan & bisik, egofoni Diagnosa Fisik Beberapa Kelainan Paru Kelainan Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Asma br./ Simetris Ekspansi Hprsonor Wheezing (+) Emfisema Hprinflasi Fremitus Dfrgma Ekspirasi pjg Ics > Konsolidasi Btk tetap Grk nps Grk nps Fremitus Redup Bronkial Ronki (+) Brfoni (+) Efusi pleura Asimetris Grk nps Ics > Pendorongan Grk nps Fremitus Redup Suara nps sp tdk terdengar 20

Diagnosa fisik Kelainan Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Hprsonor Suara nps sp tdk terdengar Atelektasis Asimetris Grk nps Ics > Asimetris Grk nps Pneumotoraks Pendorongan Grk nps Fremitus Penarikan Grk nps Fremitus Redup Suara nps sp tdk terdengar Fibrosis Asimetris Penarikan Redup Suara nps Grk nps Grk nps Ronki (+) Ics < Fremitus 21

Novartis Falx cerebri Pituitary gland Pons Dura mater Medulla oblongata Nasopharynx Oropharynx Laryngopharynx (hypopharynx) Oesophagus Cupula (dome) of pleura Clavicle 1st rib Subcostal parietal pleura Mediastinal parietal pleura R. main bronchus R. pulmonary artery Visceral pleura over right lung Hilus of right lung Pericardial mediastinal pleura Substernal and subcostal parietal pleura Diaphragmatic parietal pleura Diaphragm Sphenoidal sinus Frontal sinus Nasal cavity Superior and supreme Nasal turbinates Middle (conchae) Inferior Nasal vestibule Ostium of auditory tube Oral cavity Tongue Epiglottis Larynx Vocal fold (cord) Trachea Subclavian artery and vein Aorta L. pulmonary artery L. main bronchus Lymph nodes Pericardium Sternum (cut away) 6th and 7th costal cartilages Rectus abdominis muscle Linea alba Internal oblique muscle External oblique muscle (cut away) Structure of trachea and major bronchi Thyroid cartilage Cricothyroid ligament Cricoid cartilage Connective tissue sheath Cartila ge Elastic fibres G la nd Sm all artery Lym ph vessels Ne rve E pith elium Connective tissue sheath (cut away) Anterior wall Int erca rtilag in ou s ligam e nts Tracheal cartilages Cross section through trachea Mucosa showing longitudual folds form ed by dense collections of elastic fibres Posterior wall E parte ria l bro nchu s Nerve S m all a rteries G la nd Elastic fibres Trachealis muscle O e soph ag ea l m u scle E p ith elium Lymph vessels Nov a r ti s To up per lo be To up pe r lo be To midd le lo be R. m a in bron chus L. ma in bro nchu s T o lin gu la To lo wer lo be To lo we r lo be In trap ulmo na ry E xt ra pu lm o na ry Intra pu lm on ary 22

Nova rtis Novartis Subdivisions and structure of intrapulmonary airways Segmental bronchus Terminal bronchiole Sm ooth muscle Elastic fibres Alveolus Cartilage Large subsegmental bronchi (about 5 generations) 1st order 2nd order 3rd order Respiratory bronchioles Alveolar ducts Small bronchi (about 15 generations) Alveolar sacs and alveoli Acinus Terminal bronchioles Lobule Respiratory bronchioles (3 orders) Acinus Alveolar ducts and alveolar sacs Pores of Kohn Ultrastructure of tracheal, bronchial, and bronchiolar epithelium Mucus Goblet (mucous) cell Ciliated cells Brush cell Goblet cell (discharging) Undifferentiated cell Serous cell Basement membrane Nerve Basal cell Basal cell Nerve Kulchitsky cell Cross section Clara cell Ciliated cells Clara cell Undifferentiated cell Basement membrane Basal cell Nerves Magnified detail of cilium 23

Nov art is Intrapulmonary blood circulation Term ina l b ron chio le P ulmo nar y a rte ry (fro m right heart) Pulm onary vein ( to left heart) Bronchial artery (from left heart, via aorta) Respiratory bro nch iole s Capillary plexus on alveolus Pulmonary vein (to left heart) Capillary plexuses on alveolar sacs (cut away in places) Se ptum Ple ura S eptum P leu ra Muscles of inspiration Muscles of expiration Principal Accessory Sternocleidomastoid (elevates sternum) Scalenus anterior middle Quiet breathing Expiration results from passive recoil of lungs Active breathing posterior (elevate and fix upper ribs) External intercostals (elevate ribs) Parasternal intercartilaginous muscles (elevate ribs) Internal intercostals, except parasternal intercartilaginous muscles (depress ribs) Diaphragm (domes descend, increasing longitudinal dimension of chest and elevating lower ribs) Abdominal muscles (depress lower ribs, compress abdominal contents) Rectus abdominis External oblique Internal oblique Transversus abdominis Novartis 24