60 Lampiran I Kuesioner Penelitian Petunjuk : Isilah pertanyaan berikut ini dengan lengkap dan jelas 1. Identitas Responden (diisi petugas) ID Responden : [ ] [ ] Nama : Umur : Jenis kelamin : Petunjuk : Berilah tanda silang (x) pada jawaban yang Anda anggap benar 1. Pengetahuan 1. Air yang tanpa proses pengolahan atau telah melalui proses pengolahan yang memenuhi syarat kesehatan dan dapat langsung digunakan untuk konsumsi manusia adalah : a. Air putih (0) b. Air masak (0) c. Air minum (1) 2. Air minum yangaman dikonsumsi harus memenuhi syarat uji bebas dari zatzat kimia, ini merupakan syarat uji.. a. Syarat kimia (1) b. Syarat bakteriologis (0) c. Syarat kesehatan (0) 3. Salah satu standar air minum yang layak untuk dikonsumsi oleh manusia adalah.. a. Bersih (0) b. Berasa dan bewarna (0) c. Jernih (1) 4. Apa salah satu fungsi air minum bagi tubuh? a. Dehidrasi (0) b. Menyembuhkan penyakit (0) c. Pelarut dan katalisator (1) 5. Berdasarka TGS minimal jumlah air minum yang harus dikonsumsi oleh manusia dalam satu hari? a. 1000 ml (0) b. 1500 ml (0) c. 2000 ml (1) 6. Yang merupakan gejala dehidrasi dibawah ini adalah.. a. Lesu, bibir pecah-pecah danmulut kering (1) b. Hidrasi, haus dankulit kering (0) c. Sakit tenggorokan, haus danhidrasi (0)
61 7. Salah satu akibat kekurangan asupan air minum adalah.. a. Hidrasi (0) b. Dehidrasi (1) c. Pusing (0) 8. Air minum yang sehat dan layak dikonsumsi harus memenuhi syarat uji bebas dari kolifom tinja adalah merupakan syarat uji.. a. Syarat bakteriologi (1) b. Syarat uji laboratorium (0) c. Syarat kimia (0) 9. Yang merupakan faktor yang mempengaruhi kebutuhan konsumsi air minum manusiaadalah.. a. Pendidikan (0) b. Pekerjaan (0) c. Aktifitas fisik (1) 10. Air minum yang yang sengaja dikarbonasi, dapat juga ditambahkan perasa dan pewarna.adalah. a. Air mineral (0) b. Air berkabonasi (1) c. Air syrup (0) 11. Kehilangan 2-5% cairan dari total berat badan dikategorikan kedalam.. a. Dehidrasi berat (0) b. Dehidrasi sedang (0) c. Dehidrasi ringan (1) 12. Kenapa air sangat penting bagi tubuh manusia.. a. Air menyehatkan (0) b. Air menjaga kecantikan (0) c. Air membantu metabolisme (1) 13. Air dapat mendistribusikan panas dalam tubuh, ini merupakan fungsi air sebagai.. a. Pengatur suhu (1) b. Alat angkut (0) c. Katalisator (0) 14. Dibawah ini yang termasuk jenis-jenis minuman adalah.. a. Air mineral alami, coco butterdan pepermint (0) b. Air putih, jus buah dan susu (1) c. Air putih, jus sayuran dan coco butter (0) 15. Salah satu manfaat konsumsi air minum yang cukup adalah untuk.. a. Menjaga konsentrasi dan fokus (1)
62 b. Menjaga relaxasi (0) c. Melancarkan peredaran darah (0) 11. Sikap Nomor responden : Nama : Hari : Petunjuk : Berilah tanda ceklis pada jawaban yang Anda anggap benar Tabel 1. Penilaian pertanyaan sikap NO Pertanyaan S T S 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Berdasarkan TGS dalam satu hari tubuh butuh asupan air minum sebanyak kurang lebih 2000 ml. Untuk menjaga kesehatan, sebaiknya berhati-hati terhadap air minum yang dikonsumsi. Konsumsi air minum yang kurang dapat menyebabkan dehidrasi. Mengonsumsi air minum 8 gelas sehari dapat membantu menjaga konsentrasi. Dari segi kesehatan sebaiknya air minum yang dikonsumsi setiap hari adalah air putih (plain water). Kekurangan cairan 2-5 % dari total berat tubuhsudah termasuk kategori dehidrasi ringan. Rasa haus merupakan sinyal bahwa tubuh sudah kekurangan cairan Minuman yang banyak mengandung pewarna, pemanis buatan dan pengawet tidak baik sering dikonsumsi. Sebaiknya selalu membawa bekal air minum jika ke sekolah atau bepergian. Sebaiknya konsumsi air minum sebelum haus dan dengan jumlah yang sesuai kebutuhan tubuh kita. 111. Tindakan Nomor responden : Nama : Hari : Form Food Frequency Questionnaires No. Jenis Minuman Frekuensi Jumlah 0Kali/hari <3Kali/hari 3Kali/hari 1. 2. 3. Air Minum Tawar Teh Kopi
63 4. 5. 6. 7. 8. Total Susu Jus buah Soft drink Minuman elektrolit Pop ice Gambar 2 Contoh Ukuran Gelas Dan Botol Air Minum Kemasan 150 ml 200 ml 250 ml Gambar 3 Gambar 4
64 2000 ml DOKUMENTASI PENELITIAN Gambar 1. Penulis saat mewawancarai dengan salah satu responden
65 Gambar 2. Penulis saat mewawancarai responden Gambar 3. Penulis mewawancarai responden
66 Gambar 4. Salah satu minuman yang dijual di sekitar SMA Negeri 3 Medan Gambar 5. Salah satu minuman yang dijual di sekitar SMA Negeri 3 Medan Gambar 6. Salah satu minuman yang dijual di sekitar SMA Negeri 3 Medan
67 Gambar 7. Salah satu aneka minuman yang dijual di sekitar SMA Negeri 3 Medan
68
69
70
71