APRESIASI GURU PAI-SMA BERPRESTASI TAHUN 2013

APRESIASI GURU PAI-SMA BERPRESTASI TAHUN 2013 APRESIASI GURU PENDIDIKAN AGAMA ISLAM (GPAI) SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) BERPRESTASI TAHUN 2013 LAMPIRAN 4 1. Tujuan a. Tujuan Umum Mendorong dan meningkatkan motivasi dan profesional guru PAI-SMA dalam melaksanakan tugas dan memberikan apresiasi dan penghargaan kepada guru PAI-SMA yang memiliki kompetensi, dedikasi, dan prestasi dalam menjalankan tugas sebagai pendidik. b. Tujuan Khusus

Adapun tujuan khusus Apresiasi Guru PAI-SMA Berprestasi Tahun 2013 ini adalah : 1) Meningkatkan mutu pembelajaran Pendidikan Agama Islam di SMA; 2) Meningkatkan Kreativitas serta Inovasi Pembelajaran Guru PAI-SMA; 3) Mendorong GPAI-SMA agar lebih mandiri dan mampu memanfaatkan Teknologi Informasi dan Komunikasi (TIK) untuk pembelajaran PAI di SMA; 4) Mengembangkan pembelajaran PAI di SMA tentang sikap spiritual dan sosial; 2. Manfaat Adapun manfaat dari penyelenggaraan ini adalah: a. Meningkatnya mutu pembelajaran Pendidikan Agama Islam di SMA b. Meningkatnya Kreativitas serta Inovasi Pembelajaran Guru PAI-SMA; c. Termotivasinya GPAI dalam memanfaatkan Teknologi Informasi dan Komunikasi (TIK) untuk pembelajaran PAI di SMA; d. Berkembangnya pembelajaran PAI di SMA tentang sikap spiritual dan sosial; 3. Output Kegiatan a. Terpilihnya Guru PAI-SMA Berprestasi tingkat nasional tahun 2013. b. Terwujudnya pembelajaran PAI di SMA yang berkualitas. 4. Pengertian Apresiasi Guru PAI-SMA Berprestasi adalah pemberian penghargaan kepada Guru Pendidikan Agama Islam pada Sekolah Menengah Atas (GPAI-SMA) karena berprestasi dalam mengembangkan pembelajaran PAI di SMA. 5. Persyaratan Peserta a. Persyaratan Akademik 1) Memiliki kualifikasi akademik minimal Sarjana (S1)/D.IV Bidang PAI 2) Guru yang menghasilkan karya kreatif atau inovatif dalam pengembangan pembelajaran PAI di SMA b. Persyaratan Administratif 1) Guru yang mempunyai Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan (NUPTK). 2) Guru PAI-SMA yang berstatus pegawai negeri sipil (PNS) atau Non PNS pada sekolah negeri maupun swasta. 3) Tidak sedang mendapat tugas tambahan sebagai kepala sekolah atau sedang dalam proses pengangkatan sebagai kepala sekolah atau sedang dalam transisi alih tugas ke unit kerja lainnya. 4) Masih aktif sebagai guru dibuktikan dengan Surat Keterangan dari Kepala Sekolah dan diketahui oleh pengawas PAI (lampiran 3). 5) Mempunyai masa kerja sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun sebagai guru PAI di SMA secara terus-menerus sampai saat diajukan sebagai calon peserta, yang dibuktikan dengan SK CPNS atau SK Pengangkatan dari yayasan/pengelola bagi guru bukan PNS. 6) Belum pernah dikenai hukuman disiplin atau tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin (surat keterangan dari kepala sekolah) dengan diketahui oleh kepala kantor kementerian agama atau kepala dinas kabupaten/kota. 7) Melampirkan bukti prestasi yang pernah dicapai (tulisan dalam bentuk karya tulis/laporan dll yang pernah mendapat penghargaan dari suatu institusi/lembaga/dll) yang disahkan oleh kepala sekolah. 8) Belum pernah menjadi pemenang 1, 2, dan 3 tingkat nasional dalam kegiatan yang sejenis yang diadakan oleh Kementerian Agama dalam kurun waktu 5 (lima) tahun. 9) Memiliki kemampuan dalam bidang informasi dan teknologi (IT) 10) Membuat karya tulis tentang Pengembangan Pembelajaran PAI pada SMA sesuai Kurikulum 2013 dalam aspek spiritual dan sosial 11) Melengkapi dokumen administrasi yang dipersyaratkan: a) Biodata peserta (form 1 terlampir) b) Surat Pengantar dari Kepala Sekolah untuk mengikuti lomba c) Surat Keterangan Masih Aktif sebagai Guru dari Kepala Sekolah dan diketahui oleh Pengawas PAI d) Foto copy SK CPNS dan foto copy SK Pengangkatan sebagai guru PAI (untuk guru PNS). Atau SK Pengangkatan dari Bupati/Walikota/Dinas Pendidikan/Yayasan/Pengelola bagi guru Non PNS. e) Foto copy sertifikat dari diklat/workshop/tot di bidang pendidikan (dilegalisasi oleh Kepala Sekolah/pejabat terkait) f) Surat Keterangan belum pernah dikenai hukuman disiplin dari Kepala Sekolah

g) Bukti prestasi/penghargaan yang relevan dengan bidang pendidikan yang pernah diperoleh (bila ada) h) Foto Copy Ijazah yang dilegalisir i) Foto Copy bukti pengalaman mengajar j) Bukti prestasi akademik (bila ada) k) Karya pengembangan profesi l) Bukti keikutsertaan dalam forum ilmiah m) Bukti pengalaman organisasi di bidang pendidikan, sosial atau keagamaan n) Program ekskul PAI yang dilaksanakan di sekolah; o) Karya pengembangan profesi guru PAI; p) Inovasi pembelajaran yang pernah dipublikasikan kabupaten /kota, propinsi dan nasional 6. Persyaratan Naskah a. Kreteria Naskah Setiap peserta membuat Naskah Pengembangan Pembelajaran PAI dalam Perspektif Kurikulum 2013, dengan seperangkat uraian materi sebagai berikut: 1) Pengembangan Materi PAI dalam Perspektif Kurikulum 2013 2) Menetapkan KI dan KD PAI; 3) Pemetaan KI dan KD PAI; 4) Menyusun Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP); 5) Menyusun bahan ajar; 6) Menetapkan langkah-langkah pembelajaran; 7) Menetapkan metodologi pembelajaran; 8) Menetapkan media dan alat peraga pembelajaran; 9) Menentukan penilaian materi pembelajaran; Keterangan: - Uraian materi tersebut dibuat untuk satu kali pertemuan KBM (2 x 45 menit) - KI dan KD PAI kelas X pada Kurikulum 2013. b. Penulisan dan Sistematika Penulisan Naskah Naskah lomba tersebut ditulis dengan memperhatikan : 1) Menggunakan bahasa Indonesia yang baku. 2) Diketik pada kertas A4, dengan spasi 1.5, tipe huruf Times New Roman size 12 3) Dijilid dengan sampul hard cover 4) Sistematika : a) Halaman Judul b) Kata Pengantar c) Daftar Isi d) Pendahuluan (latar belakang, permasalahan, manfaat) e) Nama /judul f) Tujuan Pembelajaran g) Software/program yang digunakan h) Kompetensi Inti/Kompetensi Dasar i) Langkah-langkah pembelajaran j) Implementasi pembelajaran PAI dalam perspektif kurikulum 2013 k) Menyertakan data pendukung, antara lain : Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP) Tanggapan Peserta Didik Hasil Belajar PAI peserta didik Lain-lain informasi pendukung yang dianggap perlu. CD video pelaksanaan pendalaman materi pembelajaran yang telah dipraktekkan di sekolah, bila memungkinkan c. Persyaratan Penunjang Selain membuat naskah Pengembangan Pembelajaran PAI di SMA Dalam Perspektif Kurikulum 2013, setiap peserta juga melampirkan dan menyerahkan : 1. Dokumen portofolio (dijilid rapi, namun bisa dibuka/dibaca dengan mudah) 2. Karya tulis ilmiah berupa modul, buku ajar, Lembar Kerja Siswa (LKS), hasil Penelitian Tindakan Kelas (PTK), dan lain-lain (jika ada).

7. Kriteria Penilaian a. Penilaian Naskah 1) Sistematika Penulisan 2) Kesesuaian materi dengan judul 3) Kesesuaian dan Keragaman metode pembelajaran 4) Strategi dan langkah pembelajaran 5) Kekayaan materi/bahan ajar 6) Software/program yang digunakan 7) Ketepatan penulisan dan penggunaan ayat al Qur an dan Hadits 8) Penggunaan bahasa Indonesia yang baku 9) Data dan informasi pendukung b. Penilaian Portopolio GPAI-SMA c. Verifikasi Faktual Nominator d. Penilaian Presentasi (Grand Final di Jakarta) 1) Penampilan 2) Kesesuaian penyajian materi dengan naskah 3) Penguasaan konsep 4) Penggunaan media TIK 5) Penggunaan bahasa Indonesia yang baku 6) Data dan informasi pendukung 7) Sistematika penyajian 8) Relevansi jawaban terhadap pertanyaan dari Tim Juri e. Penilaian Simulasi (Grand Final di Jakarta) 1) Penampilan 2) Penguasaan materi pembelajaran 3) Langkah-langkah pembelajaran 4) Penggunaan metode 5) Software/program yang digunakan 6) Pengelolaan kelas 7) Keaktifan peserta didik 8) Pembelajaran yang menyenangkan (PAIKEM) 9) Interaksi dalam pembelajaran 8. Mekanisme Pemilihan Mekanisme penyelenggaraan Apresiasi Guru PAI-SMA Berprestasi Tahun 2013 dilakukan seperti tersaji pada Gambar di bawah ini : SURAT EDARAN/ PENGUMUMAN KE DAERAH, DILANJUTKAN SOSIALISASI GPAI-SMA mengirimkan Dokumen Portopolio, Naskah Pengembangan Pembelajaran PAI di SMA dalam perspektif kurikulum 2013 dll ke Panitia Apresiasi Penilaian Dokumen Portopolio dan Naskah Pengembangan Pembelajaran PAI di SMA Dalam Perspektif Kurikulum 2013 yang dikirim GPAI-SMA Penilaian Hasil Verifikasi Data Faktual Verifikasi Data Faktual terhadap Nominator Awal Pemenang Apresiasi GPAI - SMA Berprestasi 2013 Nominator Awal Pemenang Apreasiasi GPAI-SMA Berprestasi Tahun 2013

Nominator Akhir Pemenang Apresiasi GPAI SMA Berprestasi Tahun 2013 Presentasi Nominator Akhir Calon Apresiasi GPAI SMA Berprestasi (Grand Final) Penetapan Pemenang Apresiasi GPAI-SMA Berprestasi Adapun ketentuan, tugas dan kegiatan panitia penyelenggara adalah : a. Panitia Apresiasi Guru PAI-SMA Berprestasi Tahun 2013 ini dibentuk dengan surat Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam b. Tugas Panitia 1) Merekrut tim penilai Apresiasi Guru PAI-SMA Berprestasi Tahun 2013 yang dapat terdiri dari unsur perguruan tinggi agama Islam (PTAI), peneliti, pengawas PAI, praktisi pendidikan PAI dan pemangku kebijakan. 2) Bersama tim penilai, panitia menseleksi peserta Apresiasi Guru PAI-SMA Berprestasi terhadap dokumen portopolio, naskah pengembangan pembelajaran PAI-SMA dalam Perspektif Kurikulum 2013, hasil verifikasi faktual dan penilaian presentasi nominator. 3) Menetapkan pemenang Apresiasi Guru PAI-SMA Berprestasi Tahun 2013 4) Mengkoordinasikan pemenang Apresiasi Guru PAI-SMA Berprestasi Tahun 2013 untuk mengikuti penerimaan penghargaan. 5) Melaporkan hasil pelaksanaan Apresiasi Guru PAI-SMA Berprestasi Tahun 2013 kepada Menteri Agama RI melalui Direktur Pendidikan Agama Islam dan Direktur Jenderal Pendidikan Islam. 9. TAHAPAN PENYELENGGARAAN APRESIASI a. Sosialisasi Apresiasi Tahapan pertama kegiatan Apresiasi Guru PAI-SMA Berprestasi Tahun 2013 adalah sosialisasi terhadap seluruh stakeholders PAI di Daerah, mulai dari pemangku kebijakan di Daerah (Kanwil Kemenag Provinsi dan Kemenag Kab/Kota), Pengawas PAI, Kepala Sekolah, dan Guru PAI secara umum. Teknis yang ditempuh dalam sosialisasi adalah sosialisasi secara langsung, mengirim surat edaran/pengumuman kepada Kanwil Kemenag Provinsi, serta pengumuman melalui website Ditjen Pendis, dengan alamat http://www.pendis.kemenag.go.id/kerangka/pais.htm b. Pengiriman dokumen dan naskah pengembangan pembelajaran PAI di SMA dalam perspektif kurikulum 2013 Tahapan kedua adalah pengiriman dokumen portopolio dan naskah pengembangan pembelajaran PAI-SMA dalam perspektif kurikulum 2013 dalam bentuk asli (bukan foto copy) rangkap 2 (dua), yang dikirimkan kepada : Panitia Apresiasi GPAI-SMA Tahun 2013 Cq. Subdit PAI pada SMA Direktorat Pendidikan Agama Islam, Ditjen Pendidikan Agama Islam Gedung Kementerian Agama RI, Lantai VII Ruang A-701 Jl. Lapangan Banteng Barat No. 3-4 Jakarta Pusat. Telp/Fax 021-3811772 Naskah yang telah dikirimkan ke Panitia Pusat tidak dapat dikembalikan lagi dan menjadi milik Ditjen Pendidikan Islam c. Penilaian dokumen dan naskah pengembangan pembelajaran PAI DI SMA Tahapan ketiga adalah Penilaian dokumen portopolio, naskah pengembangan pembelajaran PAI di SMA dalam perspektif kurikulum 2013, dan dokumen pendukung lainnya oleh Tim Penilai yang ditunjuk oleh Direktur Jenderal Pendididkan Islam. Tim Penilai dapat terdiri dari unsur PTAI, peneliti, pengawas PAI, praktisi pendidikan PAI dan pemangku kebijakan. Dari penilaian tersebut diperoleh 18 orang nominator awal pemenang Apresiasi Guru PAI-SMA Berprestasi Tahun 2013 yang akan dinilai lebih lanjut dalam tahap verifikasi. d. Verifikasi Data Faktual Tahapan keempat adalah verifikasi data faktual terhadap Nominator Awal Pemenang Apresiasi Guru PAI-SMA Berprestasi Tahun 2013, dilakukan Tim Verifikator yang ditunjuk oleh Direktur

Jenderal Pendidikan Islam. Visitasi untuk memverifikasi dan mengklarifikasi data dilakukan di tempat tugas peserta, untuk menghasilkan 12 orang peserta sebagai nominator akhir pemenang. e. Penetapan Nominator Pemenang Akhir Tahapan Kelima adalah Penetapan Nominator Akhir Pemenang. Hasil verifikasi data faktual dari verifikator di atas akan dinilai kembali oleh Tim Penilai dan akan menghasilkan nominator akhir pemenang Apresiasi Guru PAI-SMA Berprestasi Tahun 2013, yang akan diundang ke Jakarta untuk mengikuti seleksi Grand Final f. Presentasi Nominator Pemenang Akhir/Seleksi Grand Final Tahapan keenam adalah Presentasi oleh Nominator Akhir Pemenang. Para nominator akhir akan diundang oleh panitia untuk presentasi di hadapan tim penilai Apresiasi Guru PAI-SMA Berprestasi Tahun 2013. Hasilnya, tim penilai mengajukan untuk penetapan pemenang Apresiasi Guru PAI-SMA Berprestasi Tahun 2013. Acara Grand Final Lomba Apresiasi GPAI-SMA Berprestasi Tahun 2013 akan dilaksanakan di Jakarta. Seluruh biaya dalam proses seleksi tahapan II ini termasuk akomodasi dan transportasi peserta menjadi tanggung jawab panitia pusat (Ditjen Pendidikan Islam). Dalam tahap ini, setiap peserta akan tampil dalam 2 kali, yakni : Pertama : Presentasi Naskah Setiap peserta wajib mempresentasikan naskah lomba yang dibuat di depan Tim Juri, dengan waktu maksimal 20 (dua puluh) menit. Kemudian setelah presentasi, tim juri akan mengajukan pertanyaan-pertanyaan berkaitan dengan naskah metode pembelajaran yang telah ditulis dan dipaparkan, dan peserta diberi kesempatan untuk menjelaskan/menerangkan, menjawab dan menanggapinya pertanyaan Tim Juri. Kedua : Simulasi Pembelajaran Tahap selanjutnya setiap peserta dipersilahkan melakukan simulasi pembelajaran di depan kelas (panitia menyiapkan 20 orang siswa). Pada tahapan ini, setiap peserta diberi waktu untuk mengaplikasikan secara langsung model pembelajaran yang diajukan, yaitu model pembelajaran yang lebih menekankan pada keaktifan siswa dan pembelajaran yang menyenangkan (joyful learning). g. Penetapan Pemenang Apresiasi Guru PAI-SMA Berprestasi Tahun 2013 Tahapan ketujuh penetapan pemenang Apresiasi Guru PAI-SMA Berprestasi Tahun 2013. Berdasarkan hasil penilaian keseluruhan selama proses seleksi, panitia akan mengusulkan kepada Menteri Agama RI untuk menetapkan pemenang, melalui Direktur Pendidikan Agama Islam, dan Direktur Jenderal Pendidikan Islam. Catatan: - Pengumuman pemenang pada tiap tahapan akan dihubungi melalui surat pemberitahuan resmi dan website Ditjen Pendis : http://www.pendis.kemenag.go.id/kerangka/pais.htm 10. PENGUMUMAN DAN PEMBERIAN PENGHARGAAN Pengumuman pemenang dalam Lomba Apresiasi GPAI-SMA Berprestasi Tahun 2013, akan diumumkan melalui website Ditjen Pendisikan Islam dengan alamat http://www.pendis.kemenag.go.id/kerangka/pais.htm paling lambat 1 minggu sesudah Seleksi Grand Final di Jakarta. Sedangkan pemberian penghargaan akan diberikan pada Acara Puncak Apresiasi Pendidikan Islam di Jakarta, sesuai dengan waktu yang ditentukan kemudian. 11. PENGHARGAAN DAN HADIAH PEMENANG Pemenang Lomba Apresiasi GPAI-SMA Berprestasi Tahun 2013 ini akan mendapat : a. Piagam penghargaan b. Tropy c. Uang Catatan : Pajak hadiah ditanggung pemenang 12. OUTPUT Sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan, Pemberian Apresiasi GPAI-SMA Berprestasi Tahun 2013 ini diharapkan dapat menentukan 6 (enam) orang guru PAI pada SMA sebagai juara lomba yang didasarkan pada kriteria penilaian yang telah ditetapkan. Pelaksanaan lomba ini diharapkan

mampu memotivasi para guru PAI khususnya guru PAI pada SMA di seluruh Indonesia untuk meningkatkan keterampilan dalam pengembangan dan berkreasi terhadap pengembangan pembelajaran PAI di SMA. 13. PENUTUP Hal-hal lain yang belum tercantum dalam lampiran panduan ini dapat dikomunikasikan lebit lanjut kepada panitia pusat dengan kontak person : Mhd. Nasir (081319011971), Sarpani (081280363150), Ichsan Fahmy (0818822124), Hasanah(08561736702) JADWAL KEGIATAN APRESIASI GURU PAI-SMA BERPRESTASI TAHUN 2013 NO URAIAN KEGIATAN WAKTU 2. 1. Sosialisasi Apresiasi Guru PAI-SMA Berprestasi ke Daerah 06 Juni 30 Agustus 2013 Penerimaan Dokumen Penilaian Instrumen Penjaringan Data Awal Mulai 2 September 2013 Paling Lambat tanggal 30 September 2013 3. Penilaian Instrumen Penjaringan Data Awal 2-4 Oktober 2013 4. Penetapan Nominator Awal Apresiasi Guru PAI-SMA Berprestasi (18 orang peserta Guru PAI-SMA Berprestasi) 7 Oktober 2013 5. Verifikasi Data Faktual di sekolah masing-masing peserta 8-14 Oktober 2013 6. Penilaian dari Data Faktual 16-19 Oktober 2013 7. 8. 9. Penetapan Nominator Pemenang Akhir (12 orang peserta Guru PAI-SMA Berprestasi) Presentasi Nominator Pemenang Akhir (12 orang peserta Guru PAI-SMA Berprestasi ) Penetapan Pemenang Apresiasi Guru PAI-SMA Berprestasi Tahun 2013 10. Pemberian Penghargaaan dan Hadiah 22 Oktober 2013 Berkisar Minggu II dan III bulan Nopember 2013 Minggu IV bulan Nopember 2013 Minggu I bulan Desember 2013

Catatan : tanggal di atas dapat mengalami perubahan sesuai situasi, apabila ada perubahan akan diinformasikan lebih lanjut DAFTAR GURU PAI PADA SMA YANG TELAH PERNAH MENERIMA PENGHARGAAN DARI KEMENTERIAN AGAMA RI PADA APRESIASI GPAI-SMA BERPRESTASI NO. NAMA TEMPAT MENGAJAR JUDUL JUARA YG DIMENANGKAN 1. M. Taufikurrahman S, Ag,, MSI. SMAN 1 Pabelan Kab. Semarang, Jawa Tengah Juara I Lomba Kreasi Model Pembelajaran Berbasis ICT PAI-SMA Tahun 2008 2. Drs. Rachmat Chozin, M.Ag SMAN 4 Magelang, Jawa Tengah 3. M.Edi Suharsongko SMAN 2 Ciputat Kab. Tangsel, Banten 4. Agus Zamroni, S. Ag. MPd 5. Firman Fauzan, SPd.I, MSi. SMAN 1 Pacitan, Jawa Timur SMAN 1 Bale Endah, Bandung Pembelajaran Pendidikan Agama Islam Melalui Model Problem Based Learning Berbasis Multimedia Interaktif Komputer pada Materi Manusia dan Tugas sebagai Khalifah 6. Adi Suwito, SPd.I SMA Yayasan Pupuk Kaltim Model Pembelajaran Dermonstrasi dalam Pengurus-an Jenazah pada Mata Pelajaran Pendidikan Agama Islam Kelas XI SMA Yayasan Pupuk Kaltim Bontang dengan Memanfaatkan ICT Juara II Lomba Kreasi Model Pembelajaran Berbasis ICT PAI-SMA Tahun 2008 Juara III Lomba Kreasi Model Pembelajaran Berbasis ICT PAI-SMA Tahun 2008 Juara III Lomba Kreasi Model Pembelajaran Berbasis ICT PAI SMA Tahun 2009 Juara I Lomba Kreasi Model Pembelajaran PAI SMA Berbasis ICT Tahun 2010 Juara III Lomba Kreasi Model Pembelajaran PAI SMA Berbasis ICT Tahun 2010

7. Ahmad Taufik, SPd.I SMAN 01 Karang Tengah, Demak, Jawa Tengah 8. Haspiah, S. Ag. SMAN 1 Tarakan, Kalimantan Timur 9. Toto Warsito, S. Ag. M. Ag SMAN 1 Rajagaluh Kab. Majalengka, Jawa Barat 10. Kartika Sari, M. Pd.I SMA Muhammadiyah Kab. Pangkal Pinang, Bangka Belitung 11. Nazri, S. Th.I SMA Islam As-Shofa Kota Pekanbaru, Riau Media Pembelajaran Interaktif Ayat-ayat Al Qur an tentang Anjuran Menyantuni Kaum Dhuafa Kelas XI Semester 1 SMAN Karangtengah Demak. Meningkatkan Mutu Pembelajaran PAI Dengan Model Problem Based Learning Melalui Pendekatan DiSKusi dan Pembelajaran ICT Interaktif pada Materi Menjaga Pengembangan Model Inkuiri Melalui Ular Tangga Akhlak Mulia Dalam Meningkatkan Pemahaman Menghindari Perilaku Tercela di kelas XI IPA Inovasi Pembelajaran Kompetensi Model Word Square Berbasis Akhlak Mulia Penerapan Model Pembelajaran Recomind Studen Face Berbasis Akhlak Mulia Dengan Media Flash dan Software Buzan simindmap pada Pembelajaran Mengakafi Jenazah kelas XI Juara I Lomba Kreasi Model Pembelajaran PAI SMA Berbasis ICT Tahun 2011 Juara II Lomba Kreasi Model Pembelajaran PAI SMA Berbasis ICT Tahun 2011 Juara I Lomba Guru Berprestasi Berbasis Akhlak Mulia Tahun 2012 Juara II Lomba Guru Berprestasi Berbasis Akhlak Mulia Tahun 2012 Juara III Lomba Guru Berprestasi Berbasis Akhlak Mulia Tahun 2012 Form 1 FORMULIR PEMILIHAN GURU PAI SMA BERPRESTASI TAHUN 2013 PROPINSI : KABUPATEN/KOTA : 1. Nama lengkap : 2. Glar akademik : 3. Tempat Tanggal Lahir : 4. Jenis kelamin : 5. NIP (bagi PNS) : 6. Sertifikasi guru : Belum Sudah; tgl/bln/thn lulus :... 7. Pangkat/ Golongan (bagi PNS) : 8. Nomor NUPTK : 9. Nomor NRG (jika ada) : 10. TMT sebagai guru : 11. TMT mengajar di Sekolah : 12. TMT PNS (Sesuai SK, bagi PNS) : 13. TMT Golongan (bagi PNS) : 14. Nama Sekolah : 15. Alamat Sekolah : Kelurahan/Jalan : Kecamatan : Kabupaten/Kota : Provinsi :

Telepon/faksimili : 16. Mata pelajaran*) : 17. Tugas tambahan**) : 18. Total beban kerja (JTM)/pekan : 19. Alamat rumah (sesuai KTP) : Kelurahan/Jalan : Kecamatan : Kabupaten/Kota : Provinsi : Telepon/HP : Email : 20. Pendidikan setelah SMTA. D-2 : Jurusan... Tahun lulus... D-3/Sarjana Muda : Jurusan... Tahun lulus... S-1/Sarjana Lengkap : Jurusan... Tahun lulus... S-2 : Jurusan... Tahun lulus... S-3 : Jurusan... Tahun lulus... 21. Penghargaan pernah diraih : (tingkat kabupaten/provinsi/nasional)... 22. Bahasa asing yang dikuasai : secara aktif : : 23. Pengalaman mengajar : (pada kertas tersendiri sebagai lampiran, yang memuat nama tempat mengajar dan kurun waktu untuk setiap tempat bertugas) Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum, dan menyatakan dengan sebenarnya bahwa karya tulis yang diserahkan merupakan karya sendiri, bukan plagiat....,...2013 Mengetahui/menyetujui/merekomendasi : Kepala Sekolah Guru/Peserta (materai dan tanda tangan)......

Form 2 Surat Keterangan No :.. Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :.. NIP (jika PNS) :.. Pangkat/Gol :.. Jabatan : Kepala Sekolah SMA Alamat :.. Menerangkan bahwa : Nama NIP (jika PNS) Pangkat/Gol Alamat :.. :.. :.. :.. Adalah benar-benar sebagai Guru yang berstatus aktif pada SMA.. yang kami pimpin. Demikian surat keterangan ini kami berikan, semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya., Kepala SMA... NIP.