PELAYANAN ASURANSI KESEHATAN

BUKU PANDUAN PELAYANAN ASURANSI KESEHATAN 1

و إ ذ ا م ر ض ت ف ه و ي ش ف ين dan apabila aku sakit, Dialah Yang menyembuhkan aku (QS : Asy-Syu ara, ayat 80) KATA PENGANTAR Penghargaan dan terima kasih kami ucapkan atas amanah dan kepercayaan yang telah diberikan kepada Asuransi Syariah Keluarga Indonesia(ASYKI) untuk dapat mengelola dan menangani pelayanan Asuransi Kesehatan. Untuk membantu dan mempermudah dalam mendapatkan fasilitas pelayanan kesehatan, Buku Panduan ini kami berikan yang berisikan tatacara pelayanan kesehatan, tatacara pengajuan klaim, daftar rumah sakit rekanan dan panduan lainnya yang diberikan secara umum, sedangkan untuk jenis pelayanan dan nilai manfaat yang diberikan adalah sesuai dengan ketentuan dan nilai manfaat yang telah ditentukan oleh Perusahaan masing-masing sebagaimana tercantum dalam Polis. Besar harapan kami untuk dapat memberikan pelayanan dengan baik, segala bentuk saran dan koreksi sehubungan dengan pelayanan yang diberikan sangat kami harapkan demi meningkatkan kualitas pelayanan kami selanjutnya. Hormat kami, Asuransi Syariah Keluarga Indonesia 2

CONTOH KARTU PESERTA ASURANSI KESEHATAN ASURANSI SYARIAH KELUARGA INDONESIA ( ASYKI ) MUAWANAH SEHAT TAMPAK DEPAN : Peserta mempunyai manfaat Rawat Jalan Peserta tidak mempunyai manfaat Rawat Gigi Peserta tidak mempunyai manfaat Kacamata Peserta tidak mempunyai manfaat Persalinan Masa aktif pelayanan kartu kesehatan Peserta mempunyai manfaat Rawat Inpa, dengan benefit Kamar perawatan Rp.1.000.000/hari TAMPAK BELAKANG : 3

I. UMUM 1. Setiap peserta Program Asuransi Kesehatan Muawanah Sehat akan memiliki Kartu Peserta yang mencantumkan nama peserta, nomor peserta, nama perusahaan, jenis plan dan tanggal berlaku kepesertaan. Kartu tersebut hanya berlaku untuk diri sendiri dan tidak dapat diwakilkan dan tidak berlaku untuk orang lain. 2. Sebelum peserta memutuskan untuk memperoleh perawatan di rumah sakit jaringan, disarankan terlebih dahulu untuk memilih dan menyesuaikan rumah sakit jaringan yang memenuhi kebutuhan dan ketentuan kepesertaan, misalnya dengan mempertimbangkan lokasi rumah sakit, tarif pelayanan dan jenis serta manfaat serta nilai dan tatacara pelayanan yang berlaku. 3. Kartu Peserta wajib diperlihatkan kepada petugas rumah sakit pada saat peserta akan melakukan pendaftaran rawat inap. 4. Petugas rumah sakit akan menanyakan dan mencocokkan Kartu Peserta dan Kartu Identitas lain dari peserta dan berhak melakukan penolakan apabila tidak sesuai. 5. Peserta akan diterima dan diberikan pelayanan sesuai dengan jenis plan dan jenis serta nilai manfaat yang menjadi haknya di rumah sakit selama dalam perawatan. 6. Peserta akan diberlakukan sebagaimana pasien umum dan harus membayarkan terlebih dahulu kepada Rumah sakit pada saat pulang dari perawatan, apabila : a. Tidak menunjukkan Kartu Peserta sejak awal pendaftaran b. Peserta menggunakan fasilitas kelas kamar perawatan lebih tinggi atas permintaan sendiri c. Penggunaan/pemanfaatan pelayanan non medis selama dalam perawatan inap. 7. Pelayanan dengan menggunakan system Reimbursement dapat dilakukan apabila peserta menggunakan pelayanan diluar dari jaringan rekanan Rumah Sakit yang terdaftar. II. MANFAAT & JENIS PELAYANAN A. RAWAT INAP & PEMBEDAHAN a. Kamar Perawatan b. Unit Perawatan Intensif ( Intensic Care Unit / ICU ) c. Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit d. Biaya Pembedahan e. Biaya Kamar Bedah f. Biaya Anestesi g. Kunjungan Dokter di Rumah Sakit h. Konsultasi Dokter Spesialis di Rumah Sakit i. Pengobatan sebelum dan sesudah perawatan di Rumah Sakit 4

j. Ambulans k. Perawatan Gigi Darurat akibat kecelakaan l. Perawatan darurat m. Santunan Kematian B. RAWAT JALAN a. Konsultasi Dokter Umum b. Konsultasi Dokter Spesialis c. Obat-obatan d. Penunjang Diagnostik e. Konsultasi Dokter dan Obat f. Fisioterapi III. TATACARA PELAYANAN A. Pelayanan Kesehatan Provider (CASHLESS) Perawatan dan atau pengobatan dengan menggunakan jaringan rumah sakit / klinik Rekanan dengan hanya menunjukan kartu Peserta. 1. Bawa & tunjukkan Kartu Peserta pada Petugas Rumah Sakit. 2. Petugas akan melakukan verifikasi & konfirmasi lanjutan 3. Peserta akan mendapatan pelayanan medis 4. Peserta wajib menandatangani formulir yang tersedia. 5. Petugas akan melakukan konfirmasi ulang jika pasien sudah akan pulang / selesai menjalani perawatan. B. Pelayanan Kesehatan Reimbursement Peserta membayarkan terlebih dahulu terlebih dahulu seluruh biaya perawatan dan atau pengobatan yang terjadi kemudian mengajukan klaim dan selanjutnya akan dilakukan verifikasi dan pembayaran kembali ke peserta sesuai dengan ketentuan polis. Prosedur Pengajuan Klaim Reimbursement 1. Peserta datang ke rumah sakit/klinik bukan Rekanan ( Non Provider ) 2. Mendapatkan layanan kesehatan (rawat jalan maupun rawat inap) 3. Peserta membayar seluruh biaya selama perawatan sebelum pulang 4. Formulir Reimbursement diisi secara lengkap oleh Petugas Rumah Sakit 5. Peserta mengirim kan formulir reimbursement yang telah diisi lengkap dan disertai dokumen pendukung sesuai ketentuan Polis 6. Pembayaran klaim ke rekening peserta. Ketentuan Pengajuan Klaim Reimbursement 1. Peserta Wajib menyerahkan : 1.1 Kwitansi ASLI 1.2 Formulir klaim diisi lengkap dengan data peserta dan ditandatangani 1.3 Fotokopi Kartu Peserta 1.4 Jika peserta lupa membawa formulir khusus pelayanan yang bukan rawat inap, peserta dapat meminta dokter untuk menulis diagnosa (dan atau Resume medis), tindakan, dan terapi pada kuitansi dokter dan atau selembar kertas resep. 1.5 Kuitansi asli bermatrai yang menerangkan : (i) nama peserta yang berobat 5

(ii) (iii) (iv) diagnosa penyakit tanggal pengobatan perincian biayanya, bermatrai secukupnya sesuai dengan ketentuan pemerintah (tidak berbentuk faktur, struk, invoice, atau nota) kecuali data catatan resemi dari institusi kesehatan tersebut bahwa dokumen tersebut dapat berlaku sebagai kuitansi. 1.6 Salinan resep. 1.7 Salinan permintaan dari pemeriksaan penunjang diagnostik (lab/rontgen/dan lain-lain) dan salinan hasilnya. 1.8 Laporan operasi bila dilakukan tindakan operasi termasuk rincian biaya operasi. 1.9 Surat Keterangan (Non Atas permintaan sendiri/pernyataan kamar penuh), bila kamar yang sesuai batasan jaminan peserta penuh, dengan batasan yang sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati. 2. Semua dokumen yang telah lengkap dikirimkan selambat-lambatnya diterima dalam waktu 30 ( tiga puluh ) hari untuk Wilayah Jabodetabek dan 60 ( enam puluh ) hari untuk wilayah non jabodetabek sejak tanggal pelayanan medis dilakukan. 3. Apa bila peserta mengajukan dokumen klaim secara tidak lengkap, akan dianggap sebagai klaim yang belum diajukan dan masa tunggu kelengkapan dokumen sesuai dengan masa kadaluarsa klaim. 4. Perusahaan berhak mendapatkan segala keterangan/catatan medis dari rumah sakit dan atau pihak lainya sehubungan dengan diagnosa dan atau pelayanan kesehatan yang di berikan kepada peserta. 5. Apabila klaim yang disetujui sesuai dengan kondisi polis maka pembayaran klaim akan dilakukan selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari kerja sejak dokumen lengkap diterima Perusahaan. 6. Apabila peserta maupun dokter yang merawat memberikan diagnosa dan atau informasi lainya yang tidak sesuai dengan kondisi yang dialaminya/penyakit nya kemudian merubahnya setelah terjadi penolakan klaim maka Perusahaan berhak menolak klaim tersebut. Pembayaran klaim dibayarkan ke nomor rekening peserta sesuai data yang diberikan oleh Petugas Perusahaan terkait. IV. PENGECUALIAN Perusahaan tidak memberikan manfaat atas semua biaya tersebut dibawah ini : 1. Cedera atau penyakit yang disebabkan oleh perbuatan sendiri dan atau oleh dengan bantuan pihak lain ( mis : upaya bunuh diri, penggunaan narkotika, alkohol atau zat adiktif dll ) 2. Pengobatan yang bukan berdasarkan indikasi medis atau tidak diperlukan secara medis, perawatan atau tindakan medis yang lebih bersifat kosmetik atau kenyamanan ( mis : perawatan kulit, program pengurangan / peningkatan berat badan, perawatan kecantikan dll ) 3. Pengobatan atau tindakan medis untuk Kondisi Kelainan Congenital ( bawaan dari lahir ) dan atau herediter ( penyakit keturunan ), mis : Gangguan fungsi jantung, ASD, VSD, debil, embicil, mongoloid, creatinism, thalasemia, haemophilia, bibir sumbing, atresia ani, hydrocefalus, cerebral palsy dan cacat bawaan lainnya. 4. Pengobatan atau tindakan medis yang masih dikategorikan eksperimen, pengobatan tradisional, pengobatan alternatif, perawatan kesehatan di Spa, Holistic Treatment, Health Hydros, Chriopractic, Hyperbaric Therapy, Therapy Ozon. 6

5. Pengobatan terhadap penyakit kejiwaan, psikologis atau gangguan mental ( mental disorder ), gangguan syaraf yang bermanifestasi dan berhubungan dengan gangguan psikologis dan atau psikosomatis. 6. Jasa non medis yang diberikan Rumah Sakit dan tidak ada hubungannya dengan pengobatan ( mis : biaya telepon, fax, salon mini bar, televisi, sauna, laundry, alat kesehatan, susu, sabun, shampo, pasta gigi, air minum serta hal lain yang tidak ada hubungannya dengan pengobatan ) 7. Penyakit atau keadaan yang menyebabkan kerugian bagi peserta sebagi akibat dari melakukan perbuatan yang bertentangan dengan Ketentuan Syariah Islam dan dilarang oleh Agama ( mis : mengkonsumsi minuman keras, obat terlarang, melakukan perjudian, perkelahian, perzinahan dll ) 8. Penyakit yang termasuk dalam kategori Penyakit Hubungan Seksual /PHS / Sexual Transmitted Diseases, mis : AIDS, ARC, Syphilis, Gonorhoe, dll. 9. Pelayanan kesehatan diluar manfaat program dan pelayanan kesehatan yang tidak mengikuti tatacara dan ketentuan yang telah ditentukan dalam Polis. 10. Proses kehamilan dan segala penyakit yang berhubungan dengan kehamilan, melahirkan ( kecuali mengikuti program tambahan melahirkan ), aborsi tanpa indikasi medis, tindakan untuk mendapatkan kesuburan, program bayi tabung, pemakaian/penggunaan alat kontrasepsi, imunisasi / vaksinasi 11. Pemberian dan penggunaan alat bantu ( protesa ) mis : protesa tangan, protesa kaki, protesa telinga, protesa mata, kursi roda, tongkat, alat bantu pendengaran, alat pacu jantung dll 12. Pemeriksaan kesehatan secara rutin/berkala/general check up dan tidak berhubungan dengan pengobatan, pengobatan dengan biaya yang tidak wajar, pengobatan hormonal 13. Pembelian obat-obatan atau perlengkapan medis yang dapat dibeli tanpa resep dokter ( over the counter drug ) 14. Program Sterilisasi, pengobatan kesuburan/infertilitas, hidrotubasi, perawatan yang berhubungan dengan gangguan menstruasi. 15. Pelayanan Lesehatan yang masih belum resmi dan tidak berada dibawah tanggung jawab dan koordinasi Departemen Kesehatan, mis : dukun, paranormal, shinse, tabib, chiropractic, ahli patah tulang, naturopathy, accupressure, pengobatan alternatif. V.PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN C. Pelayanan Kesehatan Provider (CASHLESS) Perawatan dan atau pengobatan dengan menggunakan jaringan rumah sakit / klinik Rekanan dengan hanya menunjukan kartu Peserta. 6. Bawa & tunjukkan Kartu Peserta pada Petugas Rumah Sakit. 7. Petugas akan melakukan verifikasi & konfirmasi lanjutan 8. Peserta akan mendapatan pelayanan medis 9. Peserta wajib menandatangani formulir yang tersedia. 10. Petugas akan melakukan konfirmasi ulang jika pasien sudah akan pulang / selesai menjalani perawatan. 7

D. Pelayanan Kesehatan Reimbursement Peserta membayarkan terlebih dahulu terlebih dahulu seluruh biaya perawatan dan atau pengobatan yang terjadi kemudian mengajukan klaim dan selanjutnya akan dilakukan verifikasi dan pembayaran kembali ke peserta sesuai dengan ketentuan polis. Prosedur Pengajuan Klaim Reimbursement 7. Peserta datang ke rumah sakit/klinik bukan Rekanan ( Non Provider ) 8. Mendapatkan layanan kesehatan (rawat jalan maupun rawat inap) 9. Peserta membayar seluruh biaya selama perawatan sebelum pulang 10. Formulir Reimbursement diisi secara lengkap oleh Petugas Rumah Sakit 11. Peserta mengirim kan formulir reimbursement yang telah diisi lengkap dan disertai dokumen pendukung sesuai ketentuan Polis 12. Pembayaran klaim ke rekening peserta. VII. Kelebihan Tagihan Klaim (Excess of Claim) Ekcess Claim adalah Selisih Biaya / Kelebihan biaya atas nilai manfaat yang menjadi haknya. Penyebab Terjadinya Kelebihan Tagihan Klaim (Excess of Claim): 1. Harga kamar perawatan yang digunakan melebihi / diatas harga kamar yang menjadi haknya 2. Terdapat penggunaan biaya untuk hal yang termasuk dalam kategori Pengecualian 3. Biaya Obat /Lab/Tindakan Medis/Operasi yg melebihi dari nilai manfaat yg menjadi haknya 4. Peserta menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan yang tidak sesuai dengan ketentuan polis 5. Diagnosa perawatan termasuk dalam kategori penyakit yang dikecualikan dan tidak termasuk dalam manfaat Polis Cara Menghindari Kelebihan Tagihan Klaim (Excess of Claim): - Hindari kelas perawatan yang melebihi hak peserta karena perbedaan kelas menyebabkan perbedaan biaya perawatan termasuk biaya obat, dokter, tindakan dan lain-lain. - Harap memahami daftar jaminan (manfaat) dan pengecualian karena Perusahaan tidak menjamin kelebihan biaya yang melebihi nilai manfaat dan semua biaya-biaya yang dikecualikan dalam polis. VII. LAYANAN INFORMASI & KELUHAN Pelayanan peserta, klaim, penanganan keluhan dan informasi dapat menghubungi : ProIzzy Assistance ( 24 Jam ) Hotline : 0812 8900 5700 Pengajuan dokumen klaim reimbursement dapat dikirimkan melalui alamat : Unit Kerja Teknik ASYKI ( d/a ProIzzy Assistance ) Graha MIR Jl. Pemuda No. 9 Lantai 3 Rawamangun, Jakarta 13220 Telp. ( 021 ) 2936 8945 Fax. ( 021 ) 2936 8946 Email : info@proizzy.com 8

9

10

11