UNIVERSITAS GADJAH MADA SEKOLAH VOKASI DIPLOMA REKAM MEDIS Buku 3: Bahan Ajar Pertemuan Ke - 2 DESAIN FORMULIR REKAM MEDIS Ganjil/III/VMR 2103 oleh Savitri Citra Budi, SKM.M.P.H Didanai dengan dana BOPTN P3-UGM Tahun Anggaran 2013
BAB I STRUKTUR DATA REKAM MEDIS PENDAHULUAN Deskripsi Singkat Materi ajar Struktur data rekam medis ini merupakan materi wajib yang diterima mahasiswa D3 rekam medis. Dalam perkulihan ini mahasiswa akan mempelajari tentang Struktur isi data rekam medis meliputi isi rekam medis rawat jalan, gawat darurat dan rawat inap. Materi ini disampaikan dalam 3x100 (3 kali pertemuan dengan waktu 100 setiap kali pertemuan). Pertemuan pertama dalam materi ini membahas tentang dasar hukum pengisian rekam medis, Struktur isi data rekam medis rawat jalan. Pertemuan kedua untuk materi ini membahas tentang Struktur isi rekam medis gawat darurat. Pertemuan ketiga membahas materi tentang Struktur isi rekam medis rawat inap. Manfaat Pemahaman materi yang baik pada subbahasan ini, dapat meningkatkan kemampuan mendesain formulir yang dimiliki mahasiswa, sehingga dapat meningkatkan profesionalisme dalam mendesain formulir untuk memasuki dunia kerja, khususnya pengetahuan tentang isi data rekam medis pada pelayanan rawat jalan, gawat darurat, dan rawat inap di fasilitas pelayanan kesehatan. Relevansi Materi Struktur data rekam medis merupakan materi pokok yang harus dipahami oleh mahasiswa D3 Rekam Medis, karena materi ini merupakan salah satu kompetensi lulusan yaitu kompetensi ke 5 (statistik kesehatan) dengan judul unit kompetensi mengidentifikasi informasi yang dibutuhkan sebagai dasar pengambilan keputusan. Mengidentifikasi kebutuhan data di masing-masing pelayanan rawat jalan, gawat darurat,
dan rawat inap untuk membuat desain formulir yang sesuai dengan kebutuhan data. Kompetensi tersebut mengacu pada Keputusan Menteri Kesehatan RI mor 377 tahun 2007 tentang Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan. Learning Outcomes Outcome pembelajaran materi ini adalah mahasiswa mampu menjelaskan standar isi rekam medis rawat jalan, gawat darurat, dan rawat inap. Keluaran pembelajaran ini sebagai LO-1 dari matakuliah Desain Formulir Rekam Medis. PENYAJIAN PENDAHULUAN STRUKTUR DATA REKAM MEDIS Tatanan data kesehatan pasien perlu adanya Struktur oleh badan yang berwenang. Hal ini dikarenakan untuk memaksimalkan keefektifan promosi kesehatan dan meminimalkan beban penyelenggaraan dalam pengumpulan data pasien. National Committe on Vital and Health Statistics (NCVHS) merupakan badan penasehat kesehatan di Amerika, badan ini melakukan telaah terhadap kebutuhan standar data yang dapat dibandingkan di beberapa tipe geografi, populasi, sistem, institusi dan fasilitas pelayanan kesehatan lain. Dibawah ini merupakan minimum data set dan tujuannya, yaitu: 1. Uniform Hospital Disharge Data Set (UHDDS) merupakan minimum data set ini bertujuan untuk mengumpulkan data seragam pada pasien rawat inap. 2. Uniform Ambulatory Data Set (UACDS) merupakan minimum data set yang bertujuan untuk meningkatkan kemampuan untuk membandingkan data di berbagai fasilitas pelayanan rawat jalan. 3. Minimum Data Set for Long Term Care (MDS) merupakan minimum data set yang bertujuan untuk penilaian fungsional komprehensif pada pasien pelayanan asuhan jangka panjang.
Outcome and Assessment Information Set (OASIS) merupakan minimum data ser yang bertujuan untuk standar item-item dasar pada penilaian komprehensif pasien asuhan rumah dewasa dan membentuk basis pengukuran hasil asuhan pasien. Sebelum membahas lebih rinci tentang item data pada masingmasing fasilitas pelayanan terlebih dahulu disampaikan tentang data identitas pasien yang sebaiknya ada disetiap pelayanan. Menurut Hatta (2008) informasi demografi diperlukan dalam mengisi informasi dasar identitas diri pasien dalam pelayanan kesehatan. Informasi ini dicatat dalam lembaran pertama rekam kesehatan rawat inap yang disebut ringkasan masuk dan keluar maupun pada lembar pertama rawat jalan yang dikenal dengan nama ringkasan riwayat klinik. Isi data demografi bersifat permanen (kekal) dan setidaknya mencakup informasi sebagai berikut: Tabel Data Demografi (Hatta, 2008) Nama lengkap (nama sendiri dan nama keluarga yaitu nama 1. ayah/suami/marga/she). 2. mor rekam kesehatan pasien dan nomor identitas lain (asuransi) Alamat lengkap pasien (nama jalan/gang, nomor rumah, wilayah, kota 3. yang dihuni saat ini dan kode pos bila diketahui) 4. Tanggal lahir pasien (tanggal, bulan, tahun) dan kota tempat kelahiran 5. Jenis kelamin (perempun atau laki-laki) 6. Status pernikahan (sendiri, janda, duda, cerai) Nama dan alamat keluarga terdekat yang sewaktu-waktu dapat 7. dihubungi Tanggal dan waktu terdaftar di tempat penerimaan pasien rawat 8. inap/rawat jalan/rawat gawat darurat Nama rumah sakit (tertera pada kop formulir: nama, alamat, telepon, 9. kota)
STRUKTUR DATA REKAM MEDIS RAWAT JALAN Menurut Syafrudin dan Hamidah (2009) rawat jalan merupakan salah satu unit kerja di rumah sakit yang melayani pasien yang berobat jalan dan tidak lebih dari 24 jam pelayanan, termasuk seluruh prosedur diagnostik dan terapeutik. Tujuan pelayanan rawat jalan diantaranya adalah untuk memberikan konsultasi kepada pasien yang memerlukan pendapat dari seorang dokter spesialis, dengan tindakan pengobatan atau tidak. Selain itu juga untuk menyediakan pelayanan tindak lanjut bagi pasien rawat inap yang sudah diijinkan pulang tetapi masih harus dikontrol kondisi kesehatannya. Beberapa pendapat tentang isi item data pada rawat jalan cukup beragam. Fasilitas pelayanan kesehatan sebagai pengguna data item tersebut dapat mengkombinasikan item data yang ada sesuai kebutuhan data dimasing-masing fasilitas pelayanan kesehatan. Di bawah ini item data menurut UACDS, yaitu: Tabel Data Rawat Jalan (UACDS) 1. Identitas, alamat, dan jenis praktek penyedia layanan kesehatan 2. Tempat pelayanan kesehatan 3. Alasan kontak dengan layanan kesehatan, mencakup keluhan & gejalan penyakit 4. Pelayanan diagnostic 5. Masalah, diagnosis, dan penilaian 6. Layanan terapi 7. Layanan pencegahan 8. Disposisi kepada pasien termasuk perintah dokter Selain dari UACDS, Menurut Hanafiah dan Amir (1999) item data pelayanan rawat jalan membutuhkan informasi pasien antara lain:
Tabel Data Rawat Jalan (Hanafiah dan Amir, 1999) 1. Identitas dan formulir perijinan (lembar hak kuasa) Riwayat penyakit (anamnesa) tentang keluhan utama, riwayat sekarang, 2. riwayat penyakit yang diderita, riwayat keluarga tentang penyakit yang mungkin yang diturunkan. 3. Laporan pemeriksaan fisik, termasuk pemeriksaan laboratorium, foto rontgen, scanning, MRI, dan lain-lain 4. Diagnosis 5. Instruksi diagnostik dan teraupatik dengan tanda tangan pejabat kesehatan yang berwenang ISI REKAM MEDIS RAWAT JALAN Berdasarkan Permenkes 269 tahun 2008, isi data rekam medis rawat jalan sekurang-kurangnya berisi data tentang: Tabel Data Rawat Jalan (Permenkes 269 tahun 2008) 1. Identitas pasien 2. Tanggal dan waktu 3. Hasil anamnese, sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit pasien 4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis 5. Diagnosis 6. Rencana penatalaksanaan 7. Pengobatan dan/atau tindakan 8. Pelayanan lain yang telah diberikan untuk pasien 9. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik 10. Persetujuan tindakan (bila diperlukan)
ISI REKAM MEDIS PASIEN JIWA Berdasarkan APA (American Psychiatric Association), catatan kesehatan jiwa harus mendokumentasikan evaluasi, pengobatan dan perjalanan penyakit pasien. Catatan kesehatan jiwa juga merupakan sumber dasar informasi untuk belajar dan evaluasi perawatan yang diberikan. Tabel Data Rekam Medis Pasien Jiwa 1. Data identifikasi 2. Sumber rujukan 3. Alasan rujukan 4. Status kelegalan pasien 5. Persetujuan untuk masuk, pengobatan, evaluasi dan rehabilitasi 6. Riwayat psikiatrik DISKUSI ANALISIS ISI LEMBAR RAWAT JALAN DI BEBERAPA RUMAH SAKIT Lakukan analisis isi dari item rekam medis rawat jalan di bawah ini dengan standar data rekam medis rawat jalan atau dengan dasar hukum yang telah ditetapkan: Contoh formulir rawat jalan 1:
Contoh formulir rawat jalan 2: Bahan Ajar Desain Formulir Rekam Medis
**vi**