BAB II PEMBAHASAN 2.1 Gambaran Hematologis Anemia Megaloblastik Defisiensi Vitamin B12 Gambaran hematologis digunakan untuk mendiagnosis anemia megaloblastik defisiensi vitamin B12, terutama dalam menguatkan kesimpulan, walaupun bukan merupakan tes yang spesifik, karena hanya dapat menentukan jenis anemianya, yaitu anemia megaloblastik. 3 Gambaran hematologis anemia megaloblastik defisiensi vitamin B12 dapat diketahui dengan pemeriksaan darah lengkap, apusan darah tepi, reticulocyte count, pemeriksaan sumsum tulang (bone marrow aspiration). 4 Pada pemeriksaan darah lengkap menunjukkan kadar hemoglobin menurun, dari ringan sampai berat (3-4 g/dl). MCV meningkat 110-125 fl, dan kadang-kadang dijumpai trombositopenia dan leukopenia, RDW meningkat, poikilositosis, dan anisositosis. Reticulocyte count rendah, yaitu <1% dari total eritrosit. Hal ini disebabkan oleh eritropoesis inefektif pada sumsum tulang (hemolisis intramedular). 1,4 Pada pemeriksaan apusan darah tepi menunjukkan oval macrocyte pada eritrosit dan menunjukkan megaloblastic change, yaitu kesenjangan antara pematangan inti dan sitoplasma. Selain itu, dijumpai polymorphonuclear neutrophils (PMNs) hypersegmentation, yaitu neutrofil dengan lobus nucleus yang melebihi normal atau hipersegmentasi neutrofil, berupa 5% dari PMNs dengan 5 lobus atau 1 PMN dengan 6 lobus. Temuan sebanyak tiga atau lebih PMN dengan 5 lobus mengindikasikan anemia megaloblastik. 1,3,4 Gambar 1. Megaloblastic change. 3
Gambar 2. Polymorphonuclear neutrophil (PMN) hypersegmentation. Pada pemeriksaan sumsum tulang dijumpai hiperseluler dengan proliferasi dan maturasi dari seluruh myeloid cell line serta hyperplasia sumsum tulang. Selain itu, dijumpai prekursor eritrosit dengan eritroblas megaloblastik besar yang jumlahnya meningkat di dalam sumsum tulang, dan elemen myeloid lainnya yang abnormal, misalnya metamyelosit dan prekursor granulosit yang berukuran besar. 4 Pada sumsum tulang terjadi eritropoesis inefektif, yaitu sel-sel megaloblast yang fungsinya tidak normal ini dihancurkan dalam sumsum tulang (hemolisis intramedular), sehingga mengakibatkan peningkatan kadar serum indirek bilirubin dan LDH (lactate dehydrogenase) dalam serum. Selain itu, pada pengecatan dengan Prussian Blue, menunjukkan cadangan besi yang meningkat. 1 Keuntungan mempereloh gambaran hematologis adalah dapat membuktikan terjadinya anemia megaloblastik. Kelemahannya adalah tidak dapat menentukan secara spesifik penyebab dari anemia megaloblastik tersebut (defisiensi vitamin B12 atau defisiensi asam folat). 6 2.2 Pemeriksaan Level Serum Vitamin B12 Pemeriksaan level serum vitamin B12 merupakan salah satu cara untuk mendiagnosis defisiensi vitamin B12 dan memantau efektivitas dari penatalaksanaan yang dilakukan. Selain itu, ini merupakan starting point dalam laboratorium klinis. 4 Ada tiga jenis tes yang telah berkembang dalam memeriksa level serum vitamin B12 selama 60 tahun terakhir. Tahun 1950an, tes mikrobiologi adalah tes yang pertama kali berkembang, yaitu jika bakteri (cobalamin-dependent bacteria) yang dimasukkan dalam tubuh berkembang dengan baik, maka dikatakan bahwa 4
vitamin B12 yang ada dalam tubuh mencukupi. Namun tes ini sudah ditinggalkan karena vitamin B12 yang dipakai oleh bakteri tidak pasti jumlahnya (banyak atau sedikit) dan bakteri tersebut juga menggunakan vitamin B12 dalam tubuh, sehingga pasien menjadi semakin kekurangan vitamin B12. Tes yang berkembang kemudian adalah prosedur radioisotop yang menggunakan 57 Cyanocobalamin dan specific binder, kemudian diuukur radioaktivitasnya. Tes ini kemudian ditinggalkan karena risiko radiasi. Tes yang digunakan saat ini mencakup automated non-isotopic procedure yang menggunakan chemiluminescence, deteksi energy cahaya sebagai indikator dari konsentrasi vitamin B12, dengan menggunakan alat berupa ACS:180 dan ACCESS Immunoassay. Dalam memeriksa serum vitamin B12, sample harus didinginkan dan dijauhkan dari cahaya serta tidak disimpan lebih dari 4 jam, karena vitamin B12 bersifat termolabil dan fotosensitif sehingga mudah rusak. 3,5 Indikasi anemia megaloblastik defisiensi vitamin B12 ditunjukkan jika level serum vitamin B12 <100 pg/ml. Tetapi, penurunan level serum vitamin B12 juga terjadi pada anemia megaloblastik defisiensi asam folat, kehamilan, oral contraceptive. Selain itu, level serum vitamin B12 dapat menunjukkan peningkatan, tetapi tidak dapat digunakan, misalnya pada penyakit ginjal, hati, myeloproliferatif, dan chronic myelogenous leukemia. Level serum vitamin B12 juga dapat menunjukkan hasil yang normal, padahal sebenarnya terjadi defisiensi vitamin B12. Hal ini terjadi akibat interaksi non-spesifik sample dengan beberapa komponen dari alat-alat yang digunakan. Jadi, pemeriksaan level serum vitamin B12 belum tentu menunjukkan hasil bahwa benar-benar terjadi defisiensi vitamin B12 secara spesifik. Untuk itu, diperlukan pemeriksaan yang lebih spesifik dalam menentukan terjadi defisiensi vitamin B12. 1,3,5 Keuntungan melakukan pemeriksaan ini adalah mudah dilakukan dan murah. Kelemahannya adalah adanya variasi referensi interval dikarenakan metode yang berbeda, sensitivitas dan spesifisitasnya masih diperdebatkan, false positive jika haptokorin menurun, dan false negative jika haptokorin meningkat (misalnya pada chronic myeloid leukemia). 6 5
2.3 Pemeriksaan Level Serum Total Homosistein (thcy) Pemeriksaan level serum total homosistein (thcy) adalah pemeriksaan metabolit yang dapat menegakkan diagnosis anemia megaloblastik defisiensi vitamin B12 bersama-sama dengan pemeriksaan level serum asam metilmalonik. Kedua jenis pemeriksaan ini dikatakan sebagai indikator sensitif dalam menentukan status vitamin B12 dalam tubuh daripada pemeriksaan level serum vitamin B12. Level serum total homosistein biasanya meningkat sebelum level serum vitamin B12 menurun atau gejala muncul. Pemeriksaan level serum total homosistein dapat dilakukan dengan liquid chromatography-tandem mass spectrometry (LC-MS/MS) stable isotope dilution analysis. Sample yang digunakan berupa serum atau urin. Serum tersebut didapatkan dari darah yang tidak ditambahkan antikoagulan yang disentrifugasi setelah mengalami koagulasi selama 30 menit dan kemudian didinginkan pada suhu 2-8 0 C sebelum dapat digunakan. Pemeriksaan level serum total homosistein yang terbaru adalah menggunakan enzim dan immunoassay. 3 Vitamin B12 adalah kofaktor dalam metabolisme homosistein. Bentuk hidroksilat dari vitamin B12 berupa metilkobalamin (MeCbl) berperan penting dalam mengubah homosistein menjadi metionin, dimana berperan dalam mentransfer gugus metil pada homosistein sehingga menjadi metionin. Defisiensi vitamin B12 mengakibatkan terjadinya peningkatan level serum total homosistein. 6 Indikasi anemia megaloblastik defisiensi vitamin B12 ditunjukkan jika level serum total homosistein >13 µmol/l (dengan catatan tidak adanya gagal ginjal). 2 Tetapi peningkatan level serum total homosistein juga terjadi pada anemia megaloblastik defisiensi asam folat, kehamilan, penyakit kardiovaskuler, penyakit ginjal, pemakaian obat-obatan seperti statin (HMG-CoA reductase inhibitor), diuretik, dan levodopa. Makanan yang kaya protein dapat menurunkan hasil pemeriksaan sebesar 10-15%. Pengambilan sample pada pasien dalam posisi supinasi juga dapat menurunkan hasil sebesar 10%. Selain itu, penurunan level serum vitamin B12 tidak berarti menunjukkan peningkatan level serum total homosistein, sehingga dikatakan pemeriksaan ini bersifat non-spesifik untuk defisiensi vitamin B12. Level serum total homosistein normal menjadi dua kali lipat pada orang tua dibandingkan 6
anak-anak. Maka, pada pemeriksaan level serum total homosistein harus memperhatikan umur, jenis kelamin, kehamilan, gaya hidup, penyakit, dan obatobatan yang dikonsumsi. 3,4 Keuntungan melakukan pemeriksaan ini adalah mempunyai sensitivitas tinggi. Kelemahannya adalah membutuhkan prosedur yang spesial untuk penyediaan sample, spesifisitasnya rendah, dipengaruhi oleh faktor gaya hidup, serta menunjukkan false positive pada defisiensi asam folat dan penurunan fungsi ginjal. 6 2.4 Pemeriksaan Level Serum Asam Metilmalonik Pemeriksaan level serum asam metilmalonik merupakan pemeriksaan metabolit yang digunakan dalam menegakkan diagnosis anemia megaloblastik defisiensi vitamin B12. Seperti halnya dengan pemeriksaan level serum total homosistein, pemeriksaan level serum asam metilmalonik dilakukan dengan liquid chromatography-tandem mass spectrometry (LC-MS/MS) stable isotope dilution analysis. Sample yang digunakan berupa serum, urin, atau cairan amnion pada janin dalam mengetahui terjadinya neural tube defect sejak awal. Serum tersebut didapatkan dari darah yang tidak ditambahkan antikoagulan yang disentrifugasi setelah mengalami koagulasi selama 30 menit dan kemudian didinginkan pada suhu 2-8 0 C sebelum dapat digunakan. 3 Pemeriksaan level serum asam metilmalonik dapat membedakan defisiensi vitamin B12 dengan defisiensi asam folat, sehingga dikatakan sebagai indikator yang sensitif bersama-sama dengan pemeriksaan level serum total homosistein dalam menentukan defisiensi vitamin B12. Hal ini dikarenakan pada anemia megaloblastik defisiensi asam folat tidak terjadi peningkatan level serum asam metilmalonik. Pemeriksaan level serum asam metilmalonik adalah indikator yang sensitif meskipun meskipun dalam kondisi defisiensi vitamin B12 yang ringan. 5 - Deoksiadenosilkobalamin (AdoCbl) adalah bentuk hidroksilat dari vitamin B12 yang berperan dalam mengubah L-metilmalonil-KoA menjadi suksinil Ko-A, senyawa intermediet dalam siklus asam sitrat. Kekurangan AdoCbl akan menurunkan aktivitas enzim metilmalonil-koa mutase yang menyebabkan pemecahan L-metilmalonil- 7
KoA dan prekursornya, D-metilmalonil-KoA, menjadi koenzim A dan asam metilmalonik oleh hidrolase, dan mengakibatkan peningkatan asam metilmalonik dalam darah dan urin. 3,4,6 Pemeriksaan level asam metilmalonik pada serum lebih sensitif dibandingkan dengan urin, karena pemeriksaan pada urin dapat dipengaruhi oleh pola makan dan pengumpulan sample. Tetapi, pemeriksaan level asam metilmalonik pada serum dapat dipengaruhi hasilnya oleh adanya penyakit ginjal, tetapi pada urin tidak. 5 Indikasi anemia megaloblastik defisiensi vitamin B12 ditunjukkan jika level serum asam metilmalonik >0,4 µmol/l (dengan catatan tidak ada gagal ginjal). 2 Jika level serum asam metilmalonik menunjukkan peningkatan tetapi level serum vitamin B12 normal, ini berarti bahwa sensitivitasnya tinggi untuk mendeteksi sejak dini atau hanya dipengaruhi oleh waktu dan status kesehatan. Namun, pasien dengan level serum asam metilmalonik yang tinggi tanpa adanya gejala klinis harus diinvestigasi lebih lanjut sebelum memutuskan diagnosis. Keuntungan melakukan pemeriksaan ini adalah sensitivitasnya tinggi. Kelemahannya adalah susah untuk dilakukan, mahal, spesifisitasnya masih diperdebatkan, menunjukkan false positive paa pasien dengan penurunan fungsi ginjal. 6 2.5 Pemeriksaan Level Serum Holotranskobalamin II (HoloTC II) Pemeriksaan level serum holotranskobalamin II adalah sebuah metode yang memungkinkan para klinisi untuk menentukan jumlah vitamin B12 yang dibawa ke sel. 3 Selain itu, pemeriksaan level serum holotranskobalamin II dapat menegakkan diagnosis defisiensi vitamin B12 sejak dini meskipun terdapat pertentangan hasil antara level vitamin B12 dengan metabolitnya, yaitu antara level serum vitamin B12, level serum total homosistein, dan level serum asam metilmalonik. Pemeriksaan level serum holotranskobalamin II dapat digunakan pada kasus gagal ginjal atau myeloproliferative disease dimana konsentrasi vitamin B12 dapat menunjukkan hasil yang tinggi secara semu. 4 Ada beberapa metode yang berkembang dalam melakukan pemeriksaan level serum holotranskobalamin II. Metode yang pertama kali berkembang adalah 8
penghitungan level serum vitamin B12, kemudian seluruh holotranskobalamin II dihilangkan, dan menghitung level serum vitamin B12 kembali. Perbedaan antara hasil penghitungan level serum vitamin B12 ini menunjukkan konsentrasi vitamin B12 yang berikatan dengan transkobalamin II. Metode yang lain adalah dengan memisahkan holotranskobalamin II dari serum dengan solid-phase capture technique, kemudian antibodi monoklonal yang spesifik untuk transkobalamin II manusia dikonsentrasikan pada transkobalamin II dalam kondisi magnetic microsphere, setelah itu vitamin B12 dilepas dari transkobalamin II dan dihitung dengan competitive binding protein immunoassay. Keuntungannya adalah mendapatkan sample holotranskobalamin II yang tinggi pada serum. Metode yang lain adalah memisahkan holotranskobalamin II dengan menggunakan magnetic beads untuk mengikat vitamin B12 dengan apotranskobalamin II (fraksi dari transkobalamin yang tidak mengikat vitamin B12). ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) kemudian digunakan langsung untuk menghitung holotranskobalamin II, tanpa perlu memisahkan vitamin B12 dari transkobalamin II. 3 Indikasi anemia megaloblastik defisiensi vitamin B12 ditunjukkan dengan penurunan level serum holotranskobalamin II, yaitu <35 pmol/l. Keuntungan menggunakan pemeriksaan ini adalah mempunyai sensitivitas yang tinggi. Kelemahannya adalah spesifisitasnya perlu ditinjau lebih lanjut. 6 9