LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI AIR MINUM INDONESIA (LSP AMI) FORM APL-01 FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI CLUSTER PELAKSANA REHABILITASI JARINGAN PIPA NAMA ASESI NAMA ASESOR
FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI CLUSTER PELAKSANA REHABILITASI JARINGAN PIPA Bagian 1 : Rincian Data Peserta Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pada saat ini. a. Data Pribadi Nama lengkap : Tempat / tgl. lahir : Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita * Kebangsaan : Alamat rumah : Kode pos : No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor : HP : E-mail : b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampiri bukti dokumen) Nama Sekolah/ Lembaga : Jurusan/Program : Strata (Untuk S1 keatas) : Tahun lulus : c. Data Pekerjaan Sekarang Nama Lembaga/ Perusahaan : Jabatan : Alamat : Kode pos : No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax : E-mail : d. Data permohonan sertifikasi Tujuan asesmen : RPL Pencapaian Proses pembelajaran RCC Sertifikasi Lainnya: Skema sertifikasi Kontek asesmen Acuan pembanding : Unit/klaster/okupasi/KKNI*: PELAKSANA REHABILITASI JARINGAN PIPA : TUK simulasi/tempat kerja* dengan karakteristik produk/sistem/tempat kerja* : Standar kompetensi/standar produk/standar sistem/regulasi teknis/sop: AIR MINUM INDONESIA TUK : *) Coret yang tidak sesuai, 20 PEMOHON FR-APL-01 PELAKSANA REHABILITASI JARINGAN PIPA 1 / 5
Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi Pada bagian 2 ini, cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan berupa sekelompok Unit Kompetensi (Cluster Units). No Kode Unit Judul Unit 1 TTL.PA15.271.00 2 TTL.PA25.271.00 3 TTL.PA25.272.00 4 TTL.PA25.273.00 5 TTL.PA25.274.00 6 TTL.PA25.275.00 7 TTL.PA25.276.00 Menerapkan Peraturan Jasa Konstruksi, K3, Pengendalian Lingkungan Kerja dan Mutu Melaksanakan dan Mengorganisasi Pekerjaan Konstruksi Bangunan Unit Distribusi SPAM Melaksanakan Persiapan Pekerjaan Konstruksi Bangunan Unit Distribusi SPAM Melakukan Pekerjaan Pemasangan Pipa dan Asesorisnya Melakukan Pekerjaan Konstruksi Bangunan Pelengkap Sistem Perpipaan Distribusi SPAM Melakukan Pekerjaan Pemasangan Pipa ke Unit Pelayanan Membuat Laporan Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi Bangunan Distribusi SPAM Keterangan (Standar Khusus/SKKNI) SKKNI NO KEP.314/MEN/IX/ 2009 Bagian 3 : Kompetensi dan Bukti Pendukung Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara Kompetensi dengan Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan. Tuliskan kembali bukti-bukti yang telah dicantumkan pada Bagian 1 dan 3 pada kolom bukti di bawah ini serta Contreng pada setiap item bukti yang anda tulis, disertai data-data/dokumen yang relevan sesuai dengan Kompetensi/Elemen Kompetensi *). Untuk selanjutnya Asesor akan menilai kesesuaian bukti-bukti **) yang anda ajukan (valid, asli, terkini, memadai) serta membuat rekomendasi untuk asesmen lanjut ***). Unit Kompetensi Bukti (paling relevan) : Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup dan kode bukti *) Kesesuaian bukti **) Asesmen Lanjut ***) C V S A L TL Menerapkan Peraturan Jasa Konstruksi, K3, Pengendalian Lingkungan Kerja dan Mutu mengenai Bukti-bukti lainnya yang relevan FR-APL-01 PELAKSANA REHABILITASI JARINGAN PIPA 2 / 5
Unit Kompetensi Bukti (paling relevan) : Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup dan kode bukti *) Kesesuaian bukti **) Asesmen Lanjut ***) C V S A L TL Melaksanakan dan Mengorganisasi Pekerjaan Konstruksi Bangunan Unit Distribusi SPAM mengenai Bukti-bukti lainnya yang relevan Melaksanakan Persiapan Pekerjaan Konstruksi Bangunan Unit Distribusi SPAM mengenai Bukti-bukti lainnya yang relevan Melakukan Pekerjaan Pemasangan Pipa dan Asesorisnya mengenai Bukti-bukti lainnya yang relevan FR-APL-01 PELAKSANA REHABILITASI JARINGAN PIPA 3 / 5
Unit Kompetensi Bukti (paling relevan) : Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup dan kode bukti *) Kesesuaian bukti **) Asesmen Lanjut ***) C V S A L TL Melakukan Pekerjaan Konstruksi Bangunan Pelengkap Sistem Perpipaan Distribusi SPAM mengenai Bukti-bukti lainnya yang relevan Melakukan Pekerjaan Pemasangan Pipa ke Unit Pelayanan mengenai Bukti-bukti lainnya yang relevan Membuat Laporan Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi Bangunan Distribusi SPAM mengenai Bukti-bukti lainnya yang relevan FR-APL-01 PELAKSANA REHABILITASI JARINGAN PIPA 4 / 5
Rekomendasi : ASESMEN DILANJUTKAN ASESMEN TIDAK DILANJUTKAN Nama Tanda tangan / Tanggal PEMOHON Catatan : Nama No. Reg. ASESOR Tanda tangan / Tanggal FR-APL-01 PELAKSANA REHABILITASI JARINGAN PIPA 5 / 5