SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA PAJAK PENGHASILAN FINAL PASAL 4 AYAT (2)

DEPARTEMEN KEUANGAN R.I. DIREKTORAT JENDERAL PAJAK SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA PAJAK PENGHASILAN FINAL PASAL 4 AYAT (2) Formulir ini digunakan untuk melaporkan Pemotongan/Pemungutan Pajak Penghasilan Final Pasal 4 Ayat (2) SPT Normal SPT Pembetulan Ke- Masa Pajak / BAGIAN A. IDENTITAS PEMOTONG PAJAK/WAJIB PAJAK 1. NPWP : - 2. 3. Alamat : BAGIAN B. OBJEK PAJAK 1. Bunga Deposito/Tabungan, Diskonto SBI dan Jasa Giro a. Bunga Deposito/Tabungan 1) Yang ditempatkan di Dalam Negeri 2) Yang ditempatkan di Luar Negeri b. Diskonto Sertifikat Bank Indonesia c. Jasa Giro 2. Transaksi Penjualan Saham a. Saham Pendiri b. Bukan Saham Pendiri 3. Bunga/Diskonto Obligasi dan Surat Berharga Negara 4. Hadiah Undian 5. Persewaan Tanah dan/atau Bangunan a. Penyewa sebagai Pemotong Pajak b. Orang Pribadi/Badan yang Menyetor Sendiri PPh 6 Jasa Konstruksi a. Perencana Konstruksi 1) Pengguna Jasa sebagai Pemotong PPh 2) Penyedia Jasa yang Menyetor Sendiri PPh b. Pelaksana Konstruksi 1) Pengguna Jasa sebagai Pemotong PPh 2) Penyedia Jasa yang Menyetor Sendiri PPh c. Pengawas Konstruksi 1) Pengguna Jasa sebagai Pemotong PPh 2) Penyedia Jasa yang Menyetor Sendiri PPh 7 Wajib Pajak yang Melakukan Pengalihan Hak atas Tanah/Bangunan 8. Bunga Simpanan yang Dibayarkan oleh Koperasi kepada Anggota Wajib Pajak Orang Pribadi 9. Transaksi Derivatif Berupa Kontrak Berjangka yang Diperdagangkan di Bursa 10. Dividen yang Diterima/Diperoleh Wajib Pajak Orang Pribadi Dalam Negeri 11. Penghasilan Tertentu Lainnya a. b. c. JUMLAH Terbilang :... BAGIAN C. LAMPIRAN 1. Surat Setoran Pajak : lembar. 2. Daftar Bukti Pemotongan/Pemungutan PPh Final Pasal 4 ayat (2). 3. Bukti Pemotongan/Pemungutan PPh Final Pasal 4 ayat (2) : lembar. 4. Surat Kuasa Khusus. Nilai Objek Pajak Tarif PPh yang Dipotong/ Uraian KAP/KJS (Rp) (%) Dipungut/Disetor Sendiri (Rp) (1) (2) (3) (4) (5) BAGIAN D. PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas. SPT Masa Diterima: Langsung dari WP PEMOTONG PAJAK/PIMPINAN KUASA WAJIB PAJAK Melalui Pos Nama 2 0 NPWP - 411128/404 411128/404 411128/404 411128/404 411128/407 411128/406 411128/401 411128/405 411128/403 411128/403 411128/409 411128/409 411128/409 411128/409 411128/409 411128/409 411128/402 411128/417 411128/418 411128/419 Tanda Tangan & Cap Tanggal 2 0 Tanda Tangan tanggal bulan tahun Tanggal Diisi Oleh Petugas tanggal bulan tahun F.1.1.32.04 Lampiran I.1 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR SPT MASA PAJAK PENGHASILAN FINAL PASAL 4 AYAT (2) (F.1.1.32.04) Petunjuk Umum: SPT Masa PPh Pasal 4 Ayat 2 menggunakan format yang dapat dibaca dengan mesin scanner, oleh karena itu perlu diperhatikan hal-hal berikut ini: - Jika Wajib Pajak membuat sendiri formulir SPT ini, berilah tanda (segi empat hitam) di keempat sudut kertas sebagai pembatas agar dokumen dapat di-scan. - Kertas berukuran F4/Folio (8.5 x 13 inchi) dengan berat minimal 70 gram. - Kertas tidak boleh dilipat atau kusut. - Kolom Identitas: Bagi Wajib Pajak yang mengisi menggunakan komputer atau tulis tangan, semua isian identitas harus ditulis di dalam kotak-kotak yang disediakan. Bagi Wajib Pajak yang mengisi menggunakan mesin ketik, NPWP harus ditulis di dalam kotak-kotak sedangkan nama dan alamat Wajib Pajak dapat ditulis dengan mengabaikan kotak-kotak namun tidak boleh melewati batas kotak paling kanan. Contoh : Nama PT. MAJU LANCAR JAYA SENTOSA ABADI - Kolom-kolom nilai rupiah atau US dollar harus diisi tanpa nilai desimal. Contoh : dalam menuliskan sepuluh juta rupiah adalah: 10.000.000 (BUKAN 10.000.000,00) dalam menuliskan seratus dua puluh lima rupiah lima puluh sen adalah: 125 (BUKAN 125,50) Petunjuk Khusus: 1. Bagian Judul - Beri tanda silang (X) pada kotak di depan baris SPT Normal jika SPT yang disampaikan merupakan SPT biasa, dan beri tanda silang (X) pada kotak di depan baris SPT Pembetulan Ke- jika SPT yang disampaikan merupakan SPT Pembetulan. - Untuk SPT Pembetulan, maka pada baris: SPT Pembetulan Ke- diisi dengan angka kesekian kalinya Wajib Pajak melakukan pembetulan. - Masa Pajak diiisi dengan Masa Pajak yang bersangkutan, dengan format penulisan bulan-tahun. Untuk SPT Pembetulan, Masa Pajak diisi dengan Masa Pajak dari SPT yang dibetulkan. 2. Bagian A Diisi dengan identitas lengkap (NPWP, nama, dan alamat) Pemotong Pajak/Wajib Pajak. 3. Bagian B Kolom (1) : Kolom (2) : Kolom (3) : Kolom (4) : Kolom (5) : Terbilang : Uraian Obligasi sebagaimana dimaksud pada butir 3 termasuk surat utang berjangka waktu lebih dari 12 (dua belas) bulan, seperti Medium Term Note, Floating Rate Note yang berjangka waktu lebih dari 12 (dua belas) bulan. KAP/KJS Merupakan Kode Akun Pajak (KAP) dan Kode Jenis Setoran (KJS) yang harus diisikan pada Surat Setoran Pajak (SSP). Nilai Objek Pajak Diisi dengan jumlah bruto bunga deposito/tabungan, diskonto Sertifikat Bank Indonesia, jasa giro, transaksi penjualan saham, bunga/diskonto obligasi, hadiah undian, nilai sewa tanah dan atau bangunan, imbalan atas jasa konstruksi. Tarif, cukup jelas. Apabila pemotong pajak melakukan pemotongan PPh atas suatu objek pajak dengan beberapa tarif yang berbeda, maka tarif-tarif yang digunakan sebagai dasar pemotongan diisi pada kolom ini dan dipisahkan dengan menggunakan garis miring (../..) Contoh : Jika pada masa pajak yang sama dilakukan pemotongan PPh atas jasa pelaksanaan konstruksi oleh penyedia jasa dengan kualifikasi usaha kecil dan oleh penyedia jasa yang tidak memiliki kualifikasi usaha maka kolom tarif diisi: 2 / 4. PPh yang dipotong/dipungut/disetor sendiri Diisi dengan jumlah Pajak Penghasilan yang dipotong/dipungut/disetor sendiri yaitu sebesar Nilai Objek Pajak x Tarif Diisi untuk jumlah PPh 4. Bagian C Beri tanda X dalam kotak sesuai dengan dokumen yang dilampirkan dan isi jumlah dokumen yang dilampirkan pada kotak yang tersedia. Jika SPT ditandatangani oleh bukan Pemotong Pajak/Wajib Pajak, maka harap dilampirkan Surat Kuasa Khusus bermaterai cukup. 5. 6. Bagian D - Beri tanda (X) pada kotak yang sesuai. Pemotong Pajak/Pimpinan atau Kuasanya wajib membubuhkan Nama Lengkap dan NPWP yang bersangkutan serta wajib menandatangani dan membubuhkan cap perusahaan. Tanggal diisi dengan tanggal dibuatnya SPT dengan format penulisan tanggal-bulan-tahun. - Kotak yang harus diisi oleh petugas cukup dikosongkan saja oleh Wajib Pajak. Selain oleh Pemotong Pajak, SPT Masa ini juga wajib diisi dan dilaporkan oleh Wajib Pajak yang menurut ketentuan yang berlaku wajib menyetor sendiri Pajak Penghasilan Final Pasal 4 ayat (2) yang terutang. 7. Penyetoran dilakukan dengan menggunakan SSP ke Bank Persepsi atau Kantor Pos dan Giro. Jadwal penyetoran PPh dan pelaporan SPT untuk masing-masing jenis penghasilan adalah sebagai berikut: Jenis Penghasilan Bunga Deposito/Tabungan, Diskonto SBI, Bunga/Diskonto Transaksi Penjualan Saham Hadiah Undian Persewaan Tanah Dan Atau Bangunan Penyetoran Paling lama tanggal 10 bulan berikutnya setelah Masa Pajak berakhir Paling lama tanggal 20 bulan berikutnya setelah bulan terjadinya transaksi penjualan saham. Paling lama tanggal 10 bulan berikutnya setelah bulan saat terutangnya pajak. Paling lama tanggal 10 (bagi Pemotong Pajak) atau tanggal 15 (bagi WP pengusaha persewaan) dari bulan berikutnya setelah masa pajak berakhir. Jasa Konstruksi Paling lama tanggal 10 (bagi Pemotong Pajak) dan tanggal 15 (bagi WP jasa konstruksi) bulan berikutnya setelah masa pajak berakhir. Pelaporan Paling lama 20 hari setelah Masa Pajak berakhir Paling lama tanggal 25 bulan berikutnya setelah bulan terjadinya transaksi penjualan saham. Paling lama 20 hari setelah masa pajak berakhir. Paling lama 20 hari setelah masa pajak berakhir. Paling lama 20 hari setelah masa pajak berakhir.

Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak Lembar ke-2 untuk : Kantor Pelayanan Pajak Lembar ke-3 untuk : Pemotong/Pemungut Pajak DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR PELAYANAN PAJAK..... (1) BUKTI PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh FINAL PASAL 4 AYAT (2) ATAS PENGHASILAN DARI USAHA JASA KONSTRUKSI Nomor :. (2) NPWP : - - - - - (3) Alamat : No. 2. 3. 4. 5. oleh penyedia jasa yang tidak memiliki kualifikasi usaha Terbilang : Uraian (1) (2) (3) (4) (5) 1. Jasa pelaksanaan konstruksi oleh penyedia jasa dengan kualifikasi usaha kecil Jasa pelaksanaan konstruksi oleh penyedia jasa yang tidak memiliki kualifikasi usaha Jasa pelaksanaan konstruksi oleh penyedia jasa selain angka 1 dan angka 2 di atas Jasa perencanaan atau pengawasan konstruksi oleh penyedia jasa yang memiliki kualifikasi usaha Jasa perencanaan atau pengawasan konstruksi JUMLAH Jumlah Nilai Bruto (Rp) Tarif PPh yang Dipotong/ (%) Dipungut (Rp)..... 2% 4% 3% 4% 6%.,. 20. (4) Pemotong/Pemungut Pajak (5) NPWP : - - - - - Perhatian : Tanda Tangan, Nama dan Cap 1. Jumlah Pajak Penghasilan dari Jasa Konstruksi yang dipotong/dipungut di atas bukan merupakan kredit pajak dalam Surat Pemberitahuan (SPT) Tahunan PPh. 2. Bukti Pemotongan/Pemungutan ini... (6) dianggap sah apabila diisi dengan lengkap dan benar. F.1.1.33.16 Lampiran I.8 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR BUKTI PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh FINAL PASAL 4 AYAT (2) ATAS PENGHASILAN DARI USAHA JASA KONSTRUKSI (F.1.1.33.16) Petunjuk Umum: Bukti Pemotongan ini menggunakan format yang dapat dibaca dengan mesin scanner, oleh karena itu perlu diperhatikan hal-hal berikut - Jika Wajib Pajak membuat sendiri Bukti Pemotongan ini, jangan lupa untuk membuat tanda (segi empat hitam) di keempat sudut kertas sebagai pembatas agar dokumen dapat di-scan. - Kertas berukuran F4/Folio (8.5 x 13 inchi) dengan berat minimal 70 gram. - Kertas tidak boleh dilipat atau kusut. - Kolom Identitas: Bagi Wajib Pajak yang mengisi menggunakan komputer atau tulis tangan, semua isian identitas harus ditulis di dalam kotak-kotak yang disediakan. Bagi Wajib Pajak yang mengisi menggunakan mesin ketik, NPWP harus ditulis di dalam kotak-kotak sedangkan nama dan alamat Wajib Pajak dapat ditulis dengan mengabaikan kotak-kotak namun tidak boleh melewati batas kotak paling kanan. Contoh: Nama PT. MAJU LANCAR JAYA SENTOSA ABADI - Kolom-kolom nilai rupiah atau US dollar harus diisi tanpa nilai desimal. Contoh: dalam menuliskan sepuluh juta rupiah adalah: 10.000.000 (BUKAN 10.000.000,00) dalam menuliskan seratus dua puluh lima rupiah lima puluh sen adalah: 125 (BUKAN 125,50) (1) Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Pajak (KPP). (2) Diisi dengan Nomor Bukti Pemotongan/Pemungutan sesuai dengan urutan yang dibuat oleh pemberi hasil sebagai Pemotong/Pemungut Pajak. (3) Diisi dengan Identitas Wajib Pajak yang menerima penghasilan sehubungan dengan imbalan jasa konstruksi yang diterima/diperoleh. (4) Diisi dengan tanggal dibuatnya Bukti Pemotongan/Pemungutan. (5) Diisi dengan identitas Pemotong/Pemungut Pajak dalam hal ini adalah pemotong/pemungut pajak baik orang pribadi/badan. (6) Diisi dengan tanda tangan, nama dan cap Pemotong/Pemungut Pajak. Petunjuk Khusus: Bukti Pemotongan/Pemungutan ini dibuat oleh pemotong pajak pada saat dibayarkannya/terutang penghasilan tersebut. Bukti Pemotongan/Pemungutan ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga), yaitu: Lembar ke 1 : Untuk Penerima Penghasilan Lembar ke 2 : Untuk KPP melalui pemotong/pemungut pajak, dilampirkan pada saat SPT PPh Pasal 4 ayat (2) Lembar ke 3 : Untuk pemotong/pemungut pajak Kolom 1 : Nomor, cukup jelas Kolom 2 : Uraian, cukup jelas Kolom 3 : Jumlah Nilai Bruto Diisi dengan jumlah penghasilan yang diterima/diperoleh. Kolom 4 : Tarif Diisi dengan tarif sesuai dengan ketentuan yang berlaku Kolom 5 : PPh yang dipotong/dipungut Diisi dengan PPh atas penghasilan yang telah dipotong/dipungut, yaitu sebesar Jumlah Nilai Bruto x Tarif Terbilang : Diisi untuk jumlah PPh

Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak yang dipotong Lembar ke-2 untuk : Penyelenggara Bursa Efek Lembar ke-3 untuk : Arsip Pemotong Pajak Lembar ke-4 untuk : Pembeli/Pemegang Obligasi DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR PELAYANAN PAJAK..... (1) BUKTI PEMOTONGAN PPh FINAL PASAL 4 AYAT (2) ATAS BUNGA DAN/ATAU DISKONTO OBLIGASI DAN SURAT BERHARGA NEGARA (SBN) Nomor :. (2) NPWP : - - - - - (3) Alamat : a. Nama Obligasi/SBN b. Jumlah nilai nominal c. Nomor seri d. Tingkat bunga/tahun e. Tanggal jatuh tempo bunga terakhir f. Tanggal perolehan g. Tanggal penjualan Uraian (1) Bunga/Diskonto (2) h. Jumlah harga perolehan bersih (tanpa bunga) i. Jumlah harga jual bersih (tanpa bunga) j. Diskonto (i - h) k. Bunga PPh Final : ( Tarif* x Jumlah Bunga/Diskonto) Terbilang :...... *) Tarif berdasarkan PP Nomor 27 Tahun 2008 Tarif berdasarkan PP Nomor 16 Tahun 2009 JUMLAH Pemotong Pajak (5) NPWP : - - - - -.,. 20. (4) Tanda Tangan, Nama dan Cap Perhatian : 1. Setiap nama obligasi dengan tanggal perolehan yang berbeda dibuat Bukti Pemotongan tersendiri. 2. Bukti Pemotongan ini dianggap sah apabila diisi dengan lengkap dan benar. 3. Bukti Pemotongan tetap dibuat meskipun PPh... (6) Final tidak dipotong bagi bank, dana pensiun dan reksadana yang memenuhi syarat. F.1.1.33.17 Lampiran I.9 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR BUKTI PEMOTONGAN PPh FINAL PASAL 4 AYAT (2) ATAS BUNGA DAN/ATAU DISKONTO OBLIGASI DAN SURAT BERHARGA NEGARA (SBN) (F.1.1.33.17) Petunjuk Umum: Bukti Pemotongan ini menggunakan format yang dapat dibaca dengan mesin scanner, oleh karena itu perlu diperhatikan hal-hal berikut ini: - Jika Wajib Pajak membuat sendiri Bukti Pemotongan ini, jangan lupa untuk membuat tanda (segi empat hitam) di keempat sudut kertas sebagai pembatas agar dokumen dapat di-scan. - Kertas berukuran F4/Folio (8.5 x 13 inchi) dengan berat minimal 70 gram. - Kertas tidak boleh dilipat atau kusut. - Kolom Identitas: Bagi Wajib Pajak yang mengisi menggunakan komputer atau tulis tangan, semua isian identitas harus ditulis di dalam kotakkotak yang disediakan. Bagi Wajib Pajak yang mengisi menggunakan mesin ketik, NPWP harus ditulis di dalam kotak-kotak sedangkan nama dan alamat Wajib Pajak dapat ditulis dengan mengabaikan kotak-kotak namun tidak boleh melewati batas kotak paling kanan. Contoh: Nama PT. MAJU LANCAR JAYA SENTOSA ABADI - Kolom-kolom nilai rupiah atau US dollar harus diisi tanpa nilai desimal. Contoh: dalam menuliskan sepuluh juta rupiah adalah: 10.000.000 (BUKAN 10.000.000,00) dalam menuliskan seratus dua puluh lima rupiah lima puluh sen adalah: 125 (BUKAN 125,50) (1) Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Pajak (KPP) tempat Pemotong Pajak terdaftar (2) Diisi dengan Nomor Bukti Pemotongan sesuai administrasi yang dibuat oleh Pemotong Pajak (3) Diisi dengan Identitas Wajib Pajak yang menerima penghasilan berupa bunga obligasi (4) Diisi dengan tanggal dibuatnya Bukti Pemotongan (5) Diisi dengan identitas Pemotong Pajak (6) Diisi dengan tanda tangan, nama dan cap Pemotong Pajak Petunjuk Khusus: Sesuai dengan ketentuan yang berlaku pemotongan Pajak Penghasilan (PPh) atas penghasilan yang diterima atau diperoleh berupa bunga obligasi dilakukan oleh penerbit obligasi atau kustodian selaku agen pembayaran yang ditunjuk, serta oleh perusahaan efek, dealer atau bank selaku pedagang perantara dan/atau pembeli. Bukti Pemotongan ini dibuat rangkap 4 (empat) oleh Pemotong Pajak, yaitu: Lembar ke 1 : Untuk Wajib Pajak yang dipotong Lembar ke 2 : Untuk Penyelenggara Bursa Efek Lembar ke 3 : Arsip Pemotong Pajak Lembar ke 4 : Untuk Pembeli/Pemegang Obligasi. Kolom 1 : Uraian, terdiri atas: Huruf a : Nama obligasi/sbn Obligasi sebagaimana dimaksud pada kolom ini termasuk surat utang berjangka waktu lebih dari 12 (dua belas) bulan, seperti Medium Term Note, Floating Rate Note yang berjangka waktu lebih dari 12 (dua belas) bulan. Surat Berharga Negara meliputi Surat Utang Negara dan Surat Berharga Syariah Negara. Surat Utang Negara meliputi Obligasi Negara dan Surat Perbendaharaan Negara. Huruf b Huruf c Huruf d Huruf e Huruf f Huruf g Huruf h Huruf i Huruf j Huruf k : : : : : : : : : : Jumlah nilai nominal, cukup jelas. Nomor seri, cukup jelas Tingkat bunga/tahun, cukup jelas. Tanggal jatuh tempo bunga terakhir, dengan format penulisan: tanggal-bulan -tahun. Tanggal perolehan, dengan format penulisan: tanggal-bulan -tahun. Tanggal penjualan, dengan format penulisan: tanggal-bulan -tahun. Jumlah harga perolehan bersih (tanpa bunga),, cukup jelas. Jumlah harga jual bersih (tanpa bunga), cukup jelas. Diskonto (i - h), cukup jelas. Bunga, cukup jelas. Kolom 2 : Bunga/Diskonto, cukup jelas. Terbilang : Diisi untuk jumlah PPh

Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak Lembar ke-2 untuk : Kantor Pelayanan Pajak Lembar ke-3 untuk : Pemotong Pajak DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR PELAYANAN PAJAK..... (1) BUKTI PEMOTONGAN PPh FINAL PASAL 4 AYAT (2) ATAS DIVIDEN YANG DITERIMA ATAU DIPEROLEH WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI DALAM NEGERI Nomor :. (2) NPWP : - - - - - (3) Alamat : Terbilang : Jumlah Bruto Dividen Tarif PPh yang Dipotong (Rp) (%) (Rp) (1) (2) (3) 10%...,. 20. (4) Pemotong Pajak (5) NPWP : - - - - - Perhatian : Tanda Tangan, Nama dan Cap 1. Jumlah Pajak Penghasilan atas Penghasilan dari dividen yang diterima atau diperoleh WP Orang Pribadi Dalam Negeri bukan merupakan kredit pajak dalam SPT Tahunan PPh Orang Pribadi. 2. Bukti Pemotongan ini dianggap sah... (6) apabila diisi dengan lengkap dan benar. F.1.1.33.21 Lampiran I.12 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR BUKTI PEMOTONGAN PPh FINAL PASAL 4 AYAT (2) ATAS DIVIDEN YANG DITERIMA ATAU DIPEROLEH WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI DALAM NEGERI (F.1.1.33.21) Petunjuk Umum: Bukti Pemotongan ini menggunakan format yang dapat dibaca dengan mesin scanner, oleh karena itu perlu diperhatikan hal-hal berikut ini: - Jika Wajib Pajak membuat sendiri Bukti Pemotongan ini, jangan lupa untuk membuat tanda (segi empat hitam) di keempat sudut kertas sebagai pembatas agar dokumen dapat di-scan. - Kertas berukuran F4/Folio (8.5 x 13 inchi) dengan berat minimal 70 gram. - Kertas tidak boleh dilipat atau kusut. - Kolom Identitas: Bagi Wajib Pajak yang mengisi menggunakan komputer atau tulis tangan, semua isian identitas harus ditulis di dalam kotakkotak yang disediakan. Bagi Wajib Pajak yang mengisi menggunakan mesin ketik, NPWP harus ditulis di dalam kotak-kotak sedangkan nama dan alamat Wajib Pajak dapat ditulis dengan mengabaikan kotak-kotak namun tidak boleh melewati batas kotak paling kanan. Contoh: Nama AMIR DANA WIJAYA KUSUMA SAKTI - Kolom-kolom nilai rupiah atau US dollar harus diisi tanpa nilai desimal. Contoh: dalam menuliskan sepuluh juta rupiah adalah: 10.000.000 (BUKAN 10.000.000,00) dalam menuliskan seratus dua puluh lima rupiah lima puluh sen adalah: 125 (BUKAN 125,50) (1) Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Pajak (KPP) (2) Diisi dengan Nomor Bukti Pemotongan sesuai dengan urutan yang dibuat oleh Pemotong Pajak (3) Diisi dengan Identitas Wajib Pajak yang dipotong PPh. (4) Diisi dengan tanggal dibuatnya Bukti Pemotongan (5) Diisi dengan identitas Pemotong Pajak (6) Diisi dengan tanda tangan, nama dan cap Pemotong Pajak Petunjuk Khusus: Bukti Pemotongan ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) yaitu: Lembar ke 1 : Untuk Wajib Pajak Lembar ke 2 : Untuk KPP sebagai lampiran pada saat pelaporan SPT Masa PPh Pasal 4 ayat (2) Lembar ke 3 : Untuk Pemotong Pajak Kolom 1 : Kolom 2 : Kolom 3 : Terbilang : Jumlah Bruto Dividen Diisi dengan jumlah dividen yang diterima oleh Wajib Pajak Orang Pribadi Dalam Negeri. Tarif, cukup jelas PPh yang dipotong Diisi dengan jumlah PPh yang harus dipotong, yaitu sebesar jumlah bruto dividen x tarif Diisi untuk jumlah PPh

DEPARTEMEN KEUANGAN R.I. DIREKTORAT JENDERAL PAJAK SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA PAJAK PENGHASILAN PASAL 15 Formulir ini digunakan untuk melaporkan Pemotongan Pajak Penghasilan Pasal 15 SPT Normal SPT Pembetulan Ke- Masa Pajak / BAGIAN A. IDENTITAS PEMOTONG PAJAK/WAJIB PAJAK 1. NPWP : - 2. 3. Alamat : BAGIAN B. OBJEK PAJAK 1. 2. 3. 5. Terbilang BAGIAN C. LAMPIRAN 1. Surat Setoran Pajak : lembar. 2. Daftar Bukti Pemotongan PPh Pasal 15. 3. Bukti Pemotongan PPh Pasal 15 : lembar. 4. Surat Kuasa Khusus. Jumlah Bruto Imbalan Tarif PPh yang Dipotong/ Uraian KAP/KJS (Rp) (%) Terutang (Rp) (1) (2) (3) (4) (5) Imbalan yang Dibayarkan/Terutang kepada Perusahaan Pelayaran Dalam Negeri Imbalan yang Diterima/Diperoleh Sehubungan dengan Pengangkutan Orang dan/atau Barang Termasuk Penyewaan Kapal Laut oleh Perusahaan Pelayaran Dalam Negeri a. Penghasilan dari Indonesia b. Penghasilan dari luar Indonesia c. PPh Pasal 24 yang dapat diperhitungkan d. PPh yang dipotong pihak lain PPh yang harus dibayar sendiri (a+b) - (c+d) Imbalan Charter Kapal Laut dan/atau Pesawat Udara yang Dibayarkan/Terutang Kepada Perusahaan Pelayaran dan/atau Penerbangan Luar Negeri 4. Imbalan yang Diterima/Diperoleh Sehubungan dengan Pengangkutan Orang dan/atau Barang Termasuk Charter Kapal Laut dan/atau Pesawat Udara Oleh Perusahaan Pelayaran dan/atau Penerbangan Luar Negeri a. PPh yang disetor sendiri b. PPh yang dipotong pihak lain Imbalan Charter Pesawat Udara Yang Dibayarkan/Terutang Kepada Perusahaan Penerbangan Dalam Negeri JUMLAH 5. Fotokopi Surat Keterangan Domisili / Certificate Of Residence (COR) yang berlaku tidak lebih dari 1 (satu) tahun dari tanggal pemotongan apabila pemotongan pajak dihitung dengan mempertimbangkan Perjanjian Penghindaran Pajak Berganda (P3B). BAGIAN D. PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN 411128/410 411128/410 411128/411 411128/411.. Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas. SPT Masa Diterima: Langsung dari WP PEMOTONG PAJAK/PIMPINAN KUASA WAJIB PAJAK Melalui Pos Nama 2 0 NPWP - Tanda Tangan & Cap Tanggal 2 0 Tanda Tangan tanggal bulan tahun Tanggal Diisi Oleh Petugas tanggal bulan tahun F.1.1.32.05 Lampiran II.1 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR SPT MASA PAJAK PENGHASILAN PASAL 15 (F.1.1.32.05) Petunjuk Umum: SPT Masa PPh Pasal 15 menggunakan format yang dapat dibaca dengan mesin scanner, oleh karena itu perlu diperhatikan hal-hal berikut ini: - Jika Wajib Pajak membuat sendiri formulir SPT ini, berilah tanda (segi empat hitam) di keempat sudut kertas sebagai pembatas agar dokumen dapat discan. - Kertas berukuran F4/Folio (8.5 x 13 inchi) dengan berat minimal 70 gram. - Kertas tidak boleh dilipat atau kusut. - Kolom Identitas: Bagi Wajib Pajak yang mengisi menggunakan komputer atau tulis tangan, semua isian identitas harus ditulis di dalam kotak-kotak yang disediakan. Bagi Wajib Pajak yang mengisi menggunakan mesin ketik, NPWP harus ditulis di dalam kotak-kotak sedangkan nama dan alamat Wajib Pajak dapat ditulis dengan mengabaikan kotak-kotak namun tidak boleh melewati batas kotak paling kanan. Contoh : Nama PT. MAJU LANCAR JAYA SENTOSA ABADI - Kolom-kolom nilai rupiah atau US dollar harus diisi tanpa nilai desimal. Contoh : dalam menuliskan sepuluh juta rupiah adalah: 10.000.000 (BUKAN 10.000.000,00) dalam menuliskan seratus dua puluh lima rupiah lima puluh sen adalah: 125 (BUKAN 125,50) Petunjuk Khusus: 1. Bagian Judul - Beri tanda silang (X) pada kotak di depan baris SPT Normal jika SPT yang disampaikan merupakan SPT biasa, dan beri tanda silang (X) pada kotak di depan baris SPT Pembetulan Ke- jika SPT yang disampaikan merupakan SPT Pembetulan. - Untuk SPT Pembetulan, maka pada baris: SPT Pembetulan Ke- diisi dengan angka kesekian kalinya Wajib Pajak melakukan pembetulan. - Masa Pajak diiisi dengan Masa Pajak yang bersangkutan, dengan format penulisan bulan/tahun. Untuk SPT Pembetulan, Masa Pajak diisi dengan Masa Pajak dari SPT yang dibetulkan. 2. Bagian A Diisi dengan identitas lengkap (NPWP, nama, dan alamat) Pemotong Pajak/Wajib Pajak. 3. Bagian B SPT disampaikan oleh Pemotong/Wajib Pajak atas transaksi-transaksi yang terutang PPh Pasal 15 sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Pelaporan Kolom (1) Kolom (2) Kolom (3) Diisi dengan Jumlah Bruto Imbalan yang dibayarkan/terutang Kolom (4) Kolom (5) Terbilang Imbalan yang Dibayarkan/Terutang kepada Perusahaan Pelayaran Dalam Negeri Penyetoran Paling lama tanggal 10 bln berikutnya setelah Masa Pajak berakhir : Diisi untuk jumlah PPh Imbalan yang Diterima/Diperoleh sehubungan dengan Pengangkutan Orang dan/atau Barang termasuk Penyewaan Kapal Laut oleh Perusahaan Pelayaran Dalam Negeri Paling lama tanggal 15 bln berikutnya setelah Masa Pajak berakhir Paling lama 20 hari setelah Masa Pajak berakhir Cukup jelas. Merupakan Kode Akun Pajak (KAP) dan Kode Jenis Setoran (KJS) yang harus diisikan pada Surat Setoran Pajak (SSP). Diisi dengan Jumlah Bruto Imbalan yang diterima/diperoleh Imbalan Charter Kapal Laut dan/atau Pesawat Udara yang Dibayarkan/Terutang kepada Perusahaan Pelayaran dan/atau Penerbangan Luar Negeri Paling lama tanggal 10 bln berikutnya setelah Masa Pajak berakhir Diisi dengan Jumlah Bruto Imbalan yang dibayarkan/terutang Diisi dengan tarif sesuai ketentuan yang berlaku. Cukup jelas. Imbalan yang Diterima/Diperoleh sehubungan dengan Pengangkutan Orang dan/atau Barang termasuk Charter Kapal Laut dan/atau Pesawat Udara oleh Perusahaan Pelayaran dan/atau Penerbangan Luar Negeri Paling lama tanggal 15 bln berikutnya setelah Masa Pajak berakhir Diisi dengan Jumlah Bruto Imbalan yang diterima/diperoleh 4. Bagian C Beri tanda X dalam kotak sesuai dengan dokumen yang dilampirkan dan isi jumlah dokumen yang dilampirkan pada kotak yang tersedia. Jika SPT ditandatangani oleh bukan Pemotong Pajak/Wajib Pajak, maka harap dilampirkan Surat Kuasa Khusus bermaterai cukup. Imbalan Charter Pesawat Udara yang Dibayarkan/Terutang kepada Perusahaan Penerbangan Dalam Negeri Paling lama tanggal 10 bln berikutnya setelah Masa Pajak berakhir Diisi dengan Jumlah Bruto Imbalan yang dibayarkan/terutang 5. Bagian D - Beri tanda (X) pada kotak yang sesuai. Pemotong Pajak/Pimpinan atau Kuasanya wajib membubuhkan Nama Lengkap dan NPWP yang bersangkutan serta wajib menandatangani dan membubuhkan cap perusahaan. Tanggal diisi dengan tanggal dibuatnya SPT dengan format penulisan tanggal-bulan-tahun. - Kotak yang harus diisi oleh petugas cukup dikosongkan saja oleh Wajib Pajak.

Lembar ke-1 untuk : yang menyewakan Lembar ke-2 untuk : Kantor Pelayanan Pajak Lembar ke-3 untuk : penyewa DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR PELAYANAN PAJAK..... (1) BUKTI PEMOTONGAN PPh ATAS IMBALAN YANG DIBAYARKAN/TERUTANG KEPADA PERUSAHAAN PELAYARAN DALAM NEGERI (FINAL) Nomor :. (2) NPWP : - - - - - (3) Alamat : Jumlah Bruto Imbalan Tarif PPh yang Dipotong (Rp) (%) (Rp) (1) (2) (3) Terbilang :...,. 20. (4) Pemotong Pajak (5) NPWP : - - - - - Perhatian : Tanda Tangan, Nama dan Cap 1. Jumlah Pajak Penghasilan atas imbalan yang dibayarkan/terutang kepada Perusahaan Pelayaran Dalam Negeri yang dipotong di atas bukan merupakan kredit pajak dalam Surat Pemberitahuan (SPT) Tahunan PPh. 2. Bukti Pemotongan ini dianggap sah apabila... (6) diisi dengan lengkap dan benar. F.1.1.33.13 Lampiran II.3 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR BUKTI PEMOTONGAN PPh ATAS IMBALAN YANG DIBAYARKAN/ TERUTANG KEPADA PERUSAHAAN PELAYARAN DALAM NEGERI (FINAL) (F.1.1.33.13) Petunjuk Umum: Bukti Pemotongan ini menggunakan format yang dapat dibaca dengan mesin scanner, oleh karena itu perlu diperhatikan halhal berikut ini: - Jika Wajib Pajak membuat sendiri Bukti Pemotongan ini, jangan lupa untuk membuat tanda (segi empat hitam) di keempat sudut kertas sebagai pembatas agar dokumen dapat di-scan. - Kertas berukuran F4/Folio (8.5 x 13 inchi) dengan berat minimal 70 gram. - Kertas tidak boleh dilipat atau kusut. - Kolom Identitas: Bagi Wajib Pajak yang mengisi menggunakan komputer atau tulis tangan, semua isian identitas harus ditulis di dalam kotak-kotak yang disediakan. Bagi Wajib Pajak yang mengisi menggunakan mesin ketik, NPWP harus ditulis di dalam kotak-kotak sedangkan nama dan alamat Wajib Pajak dapat ditulis dengan mengabaikan kotak-kotak namun tidak boleh melewati batas kotak paling Contoh: Nama PT. MAJU LANCAR JAYA SENTOSA ABADI - Kolom-kolom nilai rupiah atau US dollar harus diisi tanpa nilai desimal. Contoh: dalam menuliskan sepuluh juta rupiah adalah: 10.000.000 (BUKAN 10.000.000,00) dalam menuliskan seratus dua puluh lima rupiah lima puluh sen adalah: 125 (BUKAN 125,50) (1) Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Pajak (KPP) (2) Diisi dengan Nomor Bukti Pemungutan sesuai dengan urutan yang dibuat oleh Pemotong Pajak (3) Diisi dengan identitas Wajib Pajak yang menerima penghasilan atas penyewaan kapal (4) Diisi dengan tanggal dibuatnya Bukti Pemotongan (5) Diisi dengan identitas Pemotong Pajak (6) Diisi dengan tanda tangan, nama dan cap Pemotong Pajak Petunjuk Khusus: Bukti Pemotongan ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) : Lembar ke 1 : Untuk Wajib Pajak Lembar ke 2 : Untuk KPP sebagai lampiran pada saat pelaporan SPT Masa PPh Pasal 15 Lembar ke 3 : Untuk Pemotong Pajak Kolom 1 : Kolom 2 : Kolom 3 : Terbilang : Jumlah Bruto Imbalan Diisi dengan jumlah bruto penghasilan yang dibayarkan/terutang atas penyewaan kapal. Tarif Diisi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. PPh yang dipotong Diisi dengan jumlah PPh yang harus dipotong, yaitu sebesar Tarif x Jumlah Bruto Imbalan Diisi untuk jumlah PPh

Lembar ke-1 untuk : yang menyewakan Lembar ke-2 untuk : Kantor Pelayanan Pajak Lembar ke-3 untuk : penyewa DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR PELAYANAN PAJAK..... (1) BUKTI PEMOTONGAN PPh ATAS IMBALAN YANG DIBAYARKAN/TERUTANG KEPADA PERUSAHAAN PENERBANGAN DALAM NEGERI Nomor :. (2) NPWP : - - - - - (3) Alamat : Jumlah Bruto Imbalan Tarif PPh yang Dipotong (Rp) (%) (Rp) (1) (2) (3) Terbilang :.. Pemotong Pajak (5) NPWP : - - - - -.,. 20. (4) Perhatian : 1. Jumlah PPh yang dipotong di atas merupakan Tanda Tangan, Nama dan Cap pembayaran dimuka atas PPh yang terutang untuk tahun pajak yang bersangkutan. Simpanlah bukti pemotongan ini baik-baik untuk diperhitungkan sebagai kredit pajak dalam Surat Pemberitahuan (SPT) Tahunan PPh. 2. Bukti Pemotongan ini dianggap sah apabila diisi... (6) dengan lengkap dan benar. F.1.1.33.15 Lampiran II.5 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR BUKTI PEMOTONGAN PPh ATAS IMBALAN YANG DIBAYARKAN/ TERUTANG KEPADA PERUSAHAAN PENERBANGAN DALAM NEGERI (F.1.1.33.15) Petunjuk Umum: Bukti Pemotongan ini menggunakan format yang dapat dibaca dengan mesin scanner, oleh karena itu perlu diperhatikan halhal berikut ini: - Jika Wajib Pajak membuat sendiri Bukti Pemotongan ini, jangan lupa untuk membuat tanda (segi empat hitam) di keempat sudut kertas sebagai pembatas agar dokumen dapat di-scan. - Kertas berukuran F4/Folio (8.5 x 13 inchi) dengan berat minimal 70 gram. - Kertas tidak boleh dilipat atau kusut. - Kolom Identitas: Bagi Wajib Pajak yang mengisi menggunakan komputer atau tulis tangan, semua isian identitas harus ditulis di dalam kotak-kotak yang disediakan. Bagi Wajib Pajak yang mengisi menggunakan mesin ketik, NPWP harus ditulis di dalam kotak-kotak sedangkan nama dan alamat Wajib Pajak dapat ditulis dengan mengabaikan kotak-kotak namun tidak boleh melewati batas kotak paling Contoh: Nama PT. MAJU LANCAR JAYA SENTOSA ABADI - Kolom-kolom nilai rupiah atau US dollar harus diisi tanpa nilai desimal. Contoh: dalam menuliskan sepuluh juta rupiah adalah: 10.000.000 (BUKAN 10.000.000,00) dalam menuliskan seratus dua puluh lima rupiah lima puluh sen adalah: 125 (BUKAN 125,50) (1) Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Pajak (KPP) (2) Diisi dengan Nomor Bukti Pemotongan sesuai dengan urutan yang dibuat oleh Pemotong Pajak (3) Diisi dengan identitas Wajib Pajak yang menerima penghasilan atas penyewaan pesawat udara (4) Diisi dengan tanggal dibuatnya Bukti Pemotongan (5) Diisi dengan identitas Pemotong Pajak (6) Diisi dengan tanda tangan, nama dan cap Pemotong Pajak. Petunjuk Khusus: Bukti Pemotongan ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) : Lembar ke 1 : Untuk Wajib Pajak Lembar ke 2 : Untuk KPP sebagai lampiran pada saat pelaporan SPT Masa PPh Pasal 15 Lembar ke 3 : Untuk Pemotong Pajak Kolom 1 : Kolom 2 : Kolom 3 : Terbilang : Jumlah Bruto Imbalan Diisi dengan jumlah bruto penghasilan yang dibayarkan/terutang atas penyewaan pesawat udara kepada perusahaan penerbangan dalam negeri. Tarif Diisi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. PPh yang dipotong Diisi dengan jumlah PPh yang harus dipotong, yaitu sebesar Tarif x Jumlah Bruto Imbalan Diisi untuk jumlah PPh

DEPARTEMEN KEUANGAN R.I. DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN Masa Pajak DIREKTORAT PPh PASAL 15 / JENDERAL PAJAK I. PEMOTONG PPH PASAL 15/PENERIMA ATAU YANG MEMPEROLEH IMBALAN No. NPWP Nama Jumlah Bruto Imbalan (Rp) PPh yang Dipotong/ Dipungut (Rp) (1) (2) (3) (4) (5) A. PPH YANG DIPOTONG PIHAK LAIN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dst. B. PPH PIHAK LAIN YANG DIPOTONG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dst. JUMLAH JUMLAH II. PERHITUNGAN PPH PASAL 24 No. Negara Sumber Penghasilan Jumlah Bruto Penghasilan (Rp) Jumlah Pajak Terutang/ Dibayar di Luar Negeri (Rp) PPh Pasal 24 yang dapat Diperhitungkan (Rp) (1) 1 2 3 4 5 dst. JUMLAH (2) (3) (4) (5) PEMOTONG PAJAK/PIMPINAN KUASA WAJIB PAJAK Tanggal 2 0 Nama tanggal bulan tahun NPWP - Tanda Tangan & Cap D.1.1.32.09 Lampiran II.2 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh PASAL 15 (D.1.1.32.09) Petunjuk Umum: Daftar Bukti Pemotongan/Pemungutan PPh Pasal 15 menggunakan format yang dapat dibaca dengan mesin scanner, oleh karena itu perlu diperhatikan hal-hal berikut ini: - Jika Wajib Pajak membuat sendiri formulir SPT ini, berilah tanda (segi empat hitam) di keempat sudut kertas sebagai pembatas agar dokumen dapat discan. - Kertas berukuran F4/Folio (8.5 x 13 inchi) dengan berat minimal 70 gram. - Kertas tidak boleh dilipat atau kusut. - Kolom Identitas: Bagi Wajib Pajak yang mengisi menggunakan komputer atau tulis tangan, semua isian identitas harus ditulis di dalam kotak-kotak yang disediakan. Bagi Wajib Pajak yang mengisi menggunakan mesin ketik, NPWP harus ditulis di dalam kotak-kotak sedangkan nama dan alamat Wajib Pajak dapat ditulis dengan mengabaikan kotak-kotak namun tidak boleh melewati batas kotak paling kanan. Contoh : Nama PT. MAJU LANCAR JAYA SENTOSA ABADI - Kolom-kolom nilai rupiah atau US dollar harus diisi tanpa nilai desimal. Contoh : dalam menuliskan sepuluh juta rupiah adalah: 10.000.000 (BUKAN 10.000.000,00) dalam menuliskan seratus dua puluh lima rupiah lima puluh sen adalah: 125 (BUKAN 125,50) Petunjuk Khusus: 1. Masa Pajak diisi dengan Masa Pajak yang bersangkutan, dengan format penulisan bulan/tahun. Untuk SPT Pembetulan, Masa Pajak diisi dengan Masa Pajak dari SPT yang dibetulkan. 2. Bagian I PPh yang Dipotong Pihak Lain dan PPh Pihak Lain yang Dipotong Kolom (1) : Cukup jelas. Kolom (2) : - Diisi dengan NPWP Yang Menerima/Memperoleh Imbalan atau NPWP Pemotong PPh Pasal 15. - Jika yang Menerima/Memperoleh Imbalan atau Pemotong PPh Pasal 15 tidak memiliki NPWP, diisi dengan alamat lengkap yang bersangkutan Kolom (3) : Diisi Nama Lengkap Pemotong PPh Pasal 15/Penerima atau yang Memperoleh Imbalan Kolom (4) : Diisi dengan Jumlah Bruto Imbalan. Kolom (5) : Diisi dengan Jumlah PPh Yang Dipotong. 3. Bagian II Kolom (1) Kolom (2) Kolom (3) Kolom (4) Kolom (5) : Cukup jelas. : Cukup jelas. : Diisi dengan Jumlah Bruto Imbalan dari negara sumber. : Diisi dengan Jumlah Pajak terutang/dibayar di luar negeri. : Diisi dengan Jumlah PPh Pasal 24 yang dapat diperhitungkan. 4. Bagian Tanda Tangan Beri tanda (X) pada kotak yang sesuai. Pemotong Pajak/Pimpinan atau Kuasanya wajib membubuhkan Nama Lengkap dan NPWP yang bersangkutan serta wajib menandatangani dan membubuhkan cap perusahaan. Tanggal diisi dengan tanggal dibuatnya Daftar Bukti Pemotongan dengan format penulisan tanggal-bulan-tahun. 5. Fotokopi Bukti Potong/Bukti Pembayaran PPh Pasal 24 dilampirkan sebagai bukti pendukung pengisian daftar ini.

DEPARTEMEN KEUANGAN R.I. DIREKTORAT JENDERAL PAJAK SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA PAJAK PENGHASILAN PASAL 22 Formulir ini digunakan untuk melaporkan Pemungutan Pajak Penghasilan Pasal 22 SPT Normal SPT Pembetulan Ke- Masa Pajak / BAGIAN A. IDENTITAS PEMUNGUT PAJAK/WAJIB PAJAK 1. NPWP : - 2. 3. Alamat : BAGIAN B. OBJEK PAJAK 1. Badan Usaha Industri/Eksportir 2. Penjualan Barang yang tergolong Sangat Mewah 3. Pembelian Barang Oleh Bendaharawan/Badan Tertentu Yang Ditunjuk 4. Nilai Impor Bank Devisa/Ditjen Bea dan Cukai*) a. API b. Non API 5. Hasil Lelang (Ditjen Bea dan Cukai) 6. Penjualan Migas Oleh Pertamina / Badan Usaha Selain Pertamina a. SPBU/Agen/Penyalur (Final) b. Pihak lain (Tidak Final) 7... Terbilang : *) Coret yang tidak perlu BAGIAN C. LAMPIRAN Uraian (1) JUMLAH 1. Daftar Surat Setoran Pajak PPh Pasal 22 (Khusus untuk Bank Devisa, Bendaharawan/Badan Tertentu Yang Ditunjuk dan Pertamina/Badan Usaha selain Pertamina). 2. Surat Setoran Pajak (SSP) yang disetor oleh importir atau Pembeli Barang sebanyak: lembar (Khusus untuk Bank Devisa, Bendaharawan/Badan Tertentu Yang Ditunjuk dan Pertamina/Badan Usaha Selain Pertamina). 3. SSP yang disetor oleh Pemungut Pajak sebanyak: lembar (Khusus untuk Badan Usaha Industri/Eksportir Tertentu, Ditjen Bea dan Cukai). 4. Daftar Bukti Pemungutan PPh Pasal 22 (Khusus untuk Badan Usaha Industri/Importir Tertentu dan Ditjen Bea dan Cukai). 5. Bukti Pemungutan PPh Pasal 22 (Khusus untuk Badan Usaha Industri/Eksportir Tertentu dan Ditjen Bea dan Cukai). 6. Daftar rincian penjualan dan retur penjualan (dalam hal ada penjualan retur). 7. Risalah lelang (dalam hal pelaksanaan lelang). 8. Surat Kuasa Khusus. KAP/KJS (2) 411122/100 411122/403 411122/100 411122/100 411122/100 411122/100 411122/401 411122/100 Nilai Objek Pajak (Rp) (3) PPh yang Dipungut (Rp) (4) BAGIAN D. PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas. SPT Masa Diterima: Langsung dari WP PEMUNGUT PAJAK/PIMPINAN KUASA WAJIB PAJAK Melalui Pos Nama 2 0 NPWP - Tanda Tangan & Cap Tanggal 2 0 Tanda Tangan tanggal bulan tahun Tanggal Diisi Oleh Petugas tanggal bulan tahun F.1.1.32.02 Lampiran III.1 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR SPT MASA PAJAK PENGHASILAN PASAL 22 (F.1.1.32.02) Petunjuk Umum: SPT Masa PPh Pasal 22 menggunakan format yang dapat dibaca dengan mesin scanner, oleh karena itu perlu diperhatikan hal-hal berikut ini: - Jika Wajib Pajak membuat sendiri formulir SPT ini, berilah tanda (segi empat hitam) di keempat sudut kertas sebagai pembatas agar dokumen dapat discan. - Kertas berukuran F4/Folio (8.5 x 13 inchi) dengan berat minimal 70 gram. - Kertas tidak boleh dilipat atau kusut. - Kolom Identitas: Bagi Wajib Pajak yang mengisi menggunakan komputer atau tulis tangan, semua isian identitas harus ditulis di dalam kotak-kotak yang disediakan. Bagi Wajib Pajak yang mengisi menggunakan mesin ketik, NPWP harus ditulis di dalam kotak-kotak sedangkan nama dan alamat Wajib Pajak dapat ditulis dengan mengabaikan kotak-kotak namun tidak boleh melewati batas kotak paling kanan. Contoh : Nama PT. MAJU LANCAR JAYA SENTOSA ABADI - Kolom-kolom nilai rupiah atau US dollar harus diisi tanpa nilai desimal. Contoh : dalam menuliskan sepuluh juta rupiah adalah: 10.000.000 (BUKAN 10.000.000,00) dalam menuliskan seratus dua puluh lima rupiah lima puluh sen adalah: 125 (BUKAN 125,50) Petunjuk Khusus: 1. Bagian Judul - Beri tanda silang (X) pada kotak di depan baris SPT Normal jika SPT yang disampaikan merupakan SPT biasa, dan beri tanda silang (X) pada kotak di depan baris SPT Pembetulan Ke- jika SPT yang disampaikan merupakan SPT Pembetulan. - Untuk SPT Pembetulan, maka pada baris: SPT Pembetulan Ke- diisi dengan angka kesekian kalinya Wajib Pajak melakukan pembetulan. - Masa Pajak diiisi dengan Masa Pajak yang bersangkutan, dengan format penulisan bulan/tahun. Untuk SPT Pembetulan, Masa Pajak diisi dengan Masa Pajak dari SPT yang dibetulkan. 2. Bagian A Diisi dengan identitas lengkap (NPWP, nama, dan alamat) Pemungut Pajak/Wajib Pajak. 3. Bagian B SPT disampaikan oleh Pemungut Pajak atas transaksi-transaksi yang terutang PPh Pasal 22 sesuai dengan ketentuan yang berlaku: Industri/Eksportir Tertentu Bendaharawan/Badan Tertentu Bank Devisa/Ditjen Bea Cukai Impor & Lelang Penyetoran Paling lama tanggal 10 bulan takwim Pada hari yang sama dengan Sehari setelah pemungutan pajak berikutnya pelaksanaan pembayaran atas dilakukan (khusus DJBC) penyerahan barang Pelaporan Kolom (1) Kolom (2) Terbilang : Diisi untuk jumlah PPh 4. Bagian C Beri tanda X dalam kotak sesuai dengan dokumen yang dilampirkan dan isi jumlah dokumen yang dilampirkan pada kotak yang tersedia. Jika SPT ditandatangani oleh bukan Pemungut Pajak/Wajib Pajak, maka harap dilampirkan Surat Kuasa Khusus bermaterai cukup. Pertamina/BU Selain Pertamina Sebelum Surat Perintah Pengeluaran Barang ditebus Paling lama 20 hari setelah Masa Pajak berakhir Paling lama 20 hari setelah Masa Pajak a) Bendaharawan Paling lama 14 Secara mingguan Paling lama 7 hari berakhir setelah batas waktu penyetoran pajak hari setelah Masa Pajak berakhir, berakhir (DJBC)Paling lama 20 hari b) Badan Tertentu Paling lama 20 setelah Masa Pajak berakhir (Bank Devisa) hari setelah Masa Pajak berakhir. Cukup jelas Cukup jelas Coret yang tidak diperlukan Cukup jelas Merupakan Kode Akun Pajak (KAP) dan Kode Jenis Setoran (KJS) yang harus diisikan pada Surat Setoran Pajak (SSP). Kolom (3) Diisi Jumlah penjualan/pembelian Neto Dalam Negeri Kolom (4) Diisi dengan PPh Pasal 22 yang dipungut sebesar : Tarif x Penjualan/Pembelian Bruto Diisi Jumlah Pembelian Barang, tidak termasuk PPN/PPnBM Diisi dengan PPh yang dipungut sebesar : Tarif x Pembelian tidak termasuk PPN/PPnBM Diisi Jumlah Nilai Impor. (Cost, Insurance and Freight + Bea Masuk + Pungutan Lainnya yang dikenakan berdasarkan ketentuan perundangundangan pabean di bidang impor) Diisi dengan jumlah PPh Pasal 22 atas impor yang dipungut sebesar : Tarif x Nilai Impor. Diisi Jumlah Rupiah Penjualan Migas sesuai dengan lampiran Daftar SSP. Diisi jumlah PPh Pasal 22 yang dipungut (dari lampiran Daftar SSP) 5. Bagian D - Beri tanda (X) pada kotak yang sesuai. Pemungut Pajak/Pimpinan atau Kuasanya wajib membubuhkan Nama Lengkap dan NPWP yang bersangkutan serta wajib menandatangani dan membubuhkan cap perusahaan. Tanggal diisi dengan tanggal dibuatnya SPT dengan format penulisan tanggal-bulan-tahun. - Kotak yang harus diisi oleh petugas cukup dikosongkan saja oleh Wajib Pajak.

DEPARTEMEN KEUANGAN R.I. DAFTAR BUKTI PEMUNGUTAN Masa Pajak DIREKTORAT PPh PASAL 22 / JENDERAL PAJAK No. NPWP Nama (1) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 dst. Bukti Pemungutan Nilai Objek Pajak PPh yang Nomor Tanggal (Rp) Dipungut (Rp) (2) (3) (4) (5) (6) JUMLAH (7) PEMUNGUT PAJAK/PIMPINAN KUASA WAJIB PAJAK Tanggal 2 0 Nama tanggal bulan tahun NPWP - Tanda Tangan & Cap D.1.1.32.04 Lampiran III.2 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR DAFTAR BUKTI PEMUNGUTAN PPh PASAL 22 (D.1.1.32.04) Petunjuk Umum: Daftar Bukti Pemungutan PPh Pasal 22 menggunakan format yang dapat dibaca dengan mesin scanner, oleh karena itu perlu diperhatikan hal-hal berikut ini: - Jika Wajib Pajak membuat sendiri formulir SPT ini, berilah tanda (segi empat hitam) di keempat sudut kertas sebagai pembatas agar dokumen dapat discan. - Kertas berukuran F4/Folio (8.5 x 13 inchi) dengan berat minimal 70 gram. - Kertas tidak boleh dilipat atau kusut. - Kolom Identitas: Bagi Wajib Pajak yang mengisi menggunakan komputer atau tulis tangan, semua isian identitas harus ditulis di dalam kotak-kotak yang disediakan. Bagi Wajib Pajak yang mengisi menggunakan mesin ketik, NPWP harus ditulis di dalam kotak-kotak sedangkan nama dan alamat Wajib Pajak dapat ditulis dengan mengabaikan kotak-kotak namun tidak boleh melewati batas kotak paling kanan. Contoh : Nama PT. MAJU LANCAR JAYA SENTOSA ABADI - Kolom-kolom nilai rupiah atau US dollar harus diisi tanpa nilai desimal. Contoh : dalam menuliskan sepuluh juta rupiah adalah: 10.000.000 (BUKAN 10.000.000,00) dalam menuliskan seratus dua puluh lima rupiah lima puluh sen adalah: 125 (BUKAN 125,50) Petunjuk Khusus: 1. Masa Pajak diisi dengan Masa Pajak yang bersangkutan, dengan format penulisan bulan/tahun. Untuk SPT Pembetulan, Masa Pajak diisi dengan Masa Pajak dari SPT yang dibetulkan. 2. Kolom (1) : Cukup Jelas Kolom (2) : - Diisi dengan NPWP Wajib Pajak yang dipungut. - Jika Wajib Pajak tidak memiliki NPWP, maka diisi dengan alamat lengkap Wajib Pajak yang bersangkutan. Kolom (3) : Diisi Nama Lengkap Wajib Pajak Kolom (4) : Diisi dengan Nomor Bukti Pemungutan Kolom (5) : Diisi dengan tanggal dilakukannya pemungutan Kolom (6) : Diisi jumlah bruto transaksi untuk setiap bukti pemungutan Kolom (7) : Diisi dengan PPh Pasal 22 yang dipungut 3. Bagian Tanda Tangan Beri tanda (X) pada kotak yang sesuai. Pemungut Pajak/Pimpinan atau Kuasanya wajib membubuhkan Nama Lengkap dan NPWP yang bersangkutan serta wajib menandatangani dan membubuhkan cap perusahaan. Tanggal diisi dengan tanggal dibuatnya Daftar Bukti Pemugutan dengan format penulisan tanggal-bulan-tahun.

Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak Lembar ke-2 untuk : Kantor Pelayanan Pajak Lembar ke-3 untuk : Pemungut Pajak DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR PELAYANAN PAJAK....... (1) BUKTI PEMUNGUTAN PPh PASAL 22 (OLEH BADAN USAHA INDUSTRI/EKSPORTIR TERTENTU) Nomor :. (2) NPWP : - - - - - (3) Alamat : No. Uraian Harga (Rp) Tarif Lebih Tinggi 100% (Tdk ber-npwp) Tarif (%) Pajak yang Dipungut (Rp) (1) (2) (3) (4) (5) (6) Jenis Industri : Penjualan Bruto : 1. 2. 3. 4. Semen Kertas Baja Otomotif 5. 6. Penjualan Barang yang Tergolong Sangat Mewah : Harga Jual : 7. Industri/Eksportir : Pembelian Bruto : 8. 9. Sektor Sektor Badan Tertentu Lainnya : 10. 11. JUMLAH Terbilang :.,. 20. (4) Perhatian : Pemungut Pajak, (5) NPWP : - - - - - 1. Jumlah PPh Pasal 22 yang dipungut di atas Tanda Tangan, Nama dan Cap merupakan pembayaran di muka atas PPh yang terutang untuk tahun pajak yang bersangkutan. Simpanlah Bukti Pemungutan ini baik-baik untuk diperhitungkan sebagai kredit pajak dalam Surat Pemberitahuan (SPT) Tahunan PPh.... (6) 2. Bukti Pemungutan ini dianggap sah apabila diisi dengan lengkap dan benar F.1.1.33.04 Lampiran III.3 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR BUKTI PEMUNGUTAN PPh PASAL 22 (Oleh Badan Usaha Industri/Eksportir Tertentu) (F.1.1.33.04) Petunjuk Umum: Bukti Pemungutan ini menggunakan format yang dapat dibaca dengan mesin scanner, oleh karena itu perlu diperhatikan halhal berikut ini: - Jika Wajib Pajak membuat sendiri Bukti Pemungutan ini, jangan lupa untuk membuat tanda (segi empat hitam) di keempat sudut kertas sebagai pembatas agar dokumen dapat di-scan. - Kertas berukuran F4/Folio (8.5 x 13 inchi) dengan berat minimal 70 gram. - Kertas tidak boleh dilipat atau kusut. - Kolom Identitas: Bagi Wajib Pajak yang mengisi menggunakan komputer atau tulis tangan, semua isian identitas harus ditulis di dalam kotak-kotak yang disediakan. Bagi Wajib Pajak yang mengisi menggunakan mesin ketik, NPWP harus ditulis di dalam kotak-kotak sedangkan nama dan alamat Wajib Pajak dapat ditulis dengan mengabaikan kotak-kotak namun tidak boleh melewati batas kotak paling kanan. Contoh: Nama PT. MAJU LANCAR JAYA SENTOSA ABADI - Kolom-kolom nilai rupiah atau US dollar harus diisi tanpa nilai desimal. Contoh: dalam menuliskan sepuluh juta rupiah adalah: 10.000.000 (BUKAN 10.000.000,00) dalam menuliskan seratus dua puluh lima rupiah lima puluh sen adalah: 125 (BUKAN 125,50) (1) Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Pajak (KPP) (2) Diisi dengan Nomor Bukti Pemungutan sesuai dengan urutan yang dibuat oleh Badan Usaha Industri/Eksportir. (3) Diisi dengan Identitas Wajib Pajak yang dipungut PPh Pasal 22 (4) Diisi dengan tanggal dibuatnya Bukti Pemungutan Pajak (5) Diisi dengan identitas lengkap Pemungut Pajak (6) Diisi dengan tanda tangan, nama dan cap Pemungut Pajak. Petunjuk Khusus: Sebagai Pemungut Pajak PPh Pasal 22 Badan Usaha Industri dan Eksportir tertentu sesuai dengan ketentuan yang berlaku wajib membuat Bukti Pemungutan Pajak ini dalam rangkap 3 (tiga) : Lembar ke 1 : Untuk Wajib Pajak Lembar ke 2 : Untuk Kantor Pelayanan Pajak sebagai lampiran pada saat pelaporan SPT Masa. Lembar ke 3 : Untuk Pemungut Pajak Kolom 1 : Nomor, cukup jelas Kolom 2 : Uraian - Angka 5 dan 6 diisi dengan industri tertentu lainnya yang ditunjuk sebagai pemungut PPh Pasal 22 sesuai ketentuan yang berlaku. - - Angka 7 diisi dengan barang yang tergolong sangat mewah sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Angka 8 dan angka 9 diisi dengan industri/eksportir yang bergerak dalam sektor perhutanan, perkebunan, pertanian, perikanan dan industri/eksportir tertentu lainnya sesuai ketentuan yang berlaku. Kolom 3 : Harga Penjualan/Pembelian Bruto Cukup jelas Kolom 4 : Tarif Lebih Tinggi 100% (Tdk ber-npwp) Jika pemungutan dilakukan terhadap Wajib Pajak yang tidak memiliki NPWP, isilah kotak dengan tanda X, namun jika pemungutan dilakukan terhadap Wajib Pajak yang memiliki NPWP maka kosongkan kotak. Kolom 5 : Tarif Diisi dengan besarnya tarif yang berlaku. Jika dikenakan pemungutan 100% lebih tinggi, kolom tarif diisi sebesar 200% x besarnya tarif yang berlaku. Kolom 6 : PPh yang dipungut Diisi dengan jumlah PPh Pasal 22 yang dipungut, yaitu Kolom 3 x Kolom 5. Terbilang : Diisi untuk jumlah PPh

DEPARTEMEN KEUANGAN R.I. DIREKTORAT JENDERAL PAJAK SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA PAJAK PENGHASILAN PASAL 23 DAN/ATAU PASAL 26 Formulir ini digunakan untuk melaporkan Pemotongan Pajak Penghasilan Pasal 23 dan/atau Pasal 26 SPT Normal SPT Pembetulan Ke- Masa Pajak / BAGIAN A. IDENTITAS PEMOTONG PAJAK/WAJIB PAJAK 1. NPWP : - 2. 3. Alamat : BAGIAN B. OBJEK PAJAK 1. PPh Pasal 23 yang telah Dipotong 2. 1. Dividen *) 2. Bunga **) 3. Royalti 4. Hadiah dan penghargaan 5. Sewa dan Penghasilan lain sehubungan dengan penggunaan harta ***) 6. Jasa Teknik, Jasa Manajemen, Jasa Konsultansi dan jasa lain sesuai dengan PMK-244/PMK.03/2008 : a. Jasa Teknik b. Jasa Manajemen c. Jasa Konsultan d. Jasa lain :****) 1) 2) 3) 7. JUMLAH Terbilang :... PPh Pasal 26 yang telah Dipotong 1. Dividen 2. Bunga 3. Royalti 4. Sewa dan Penghasilan lain sehubungan penggunaan harta 5. Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan 6. Hadiah dan penghargaan 7. Pensiun dan pembayaran berkala 8. Premi swap dan transaksi lindung nilai 9. Keuntungan karena pembebasan utang 10. Penjualan harta di Indonesia 11. Premi asuransi/reasuransi 12. Penghasilan dari pengalihan saham 13. Penghasilan Kena Pajak BUT setelah pajak JUMLAH Terbilang :... *) Tidak termasuk dividen kepada WP Orang Pribadi Dalam Negeri. ***) Kecuali sewa tanah dan bangunan. **) Tidak termasuk bunga simpanan yang dibayarkan oleh koperasi kepada WP OP. ****) Apabila kurang harap dibuat lampiran tersendiri. BAGIAN C. LAMPIRAN 1. Surat Setoran Pajak : lembar. 4. Surat Kuasa Khusus. 2. Daftar Bukti Pemotongan PPh Pasal 23 dan/atau Pasal 26. 5. Legalisasi fotocopy Surat Keterangan Domisili yang masih 3. Bukti Pemotongan PPh Pasal 23 berlaku, dalam hal PPh Pasal 26 dihitung berdasarkan tarif dan/atau Pasal 26 : lembar. Perjanjian Penghindaran Pajak Berganda (P3B). BAGIAN D. PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN Jumlah Penghasilan Perkiraan Uraian KAP/KJS Bruto Penghasilan (Rp) Neto (%) (1) (2) (3) (4) 411127/101 Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas. SPT Masa Diterima: Langsung dari WP PEMOTONG PAJAK/PIMPINAN KUASA WAJIB PAJAK Melalui Pos Nama 2 0 NPWP - Uraian KAP/KJS Jumlah Penghasilan Bruto (Rp) PPh yang Dipotong (Rp) (1) (2) (3) (4) 411124/101 411127/102 411127/103 411127/100 411127/104 411127/100 411127/100 411127/102 411127/100 411127/100 411127/100 411127/100 411127/105 411124/102 411124/103 411124/100 411124/100 411124/104 411124/104 411124/104 Tanda Tangan & Cap Tanggal 2 0 Tanda Tangan tanggal bulan tahun Tanggal PPh yang Dipotong (Rp) Diisi Oleh Petugas tanggal bulan (5) tahun F.1.1.32.03 Lampiran IV.1 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009