KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR Jalan Jenderal Sudirman, Senayan, Jakarta 10270 Gedung E Lt. 5 Telp. (021) 5725616, Fax. 5725616, Laman: www.dikdas.kemdiknas.go.id Nomor : 929/C/KL/2013 19 Maret 2013 Lampiran : 5 (lima) lembar Hal : Lomba Sekolah Sehat (LSS) Tingkat Nasional Tahun 2013 Yth. Ketua Tim Pembina UKS Provinsi Seluruh Indonesia Dengan ini kami beritahukan bahwa Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan melalui Direktorat Jenderal Pendidikan Dasar, bersama ini Tim Pembina UKS Pusat pada tahun 2013 akan menyelenggarakan Lomba Sekolah Sehat (LSS) Tingkat Nasional, yang diharapkan dapat diikuti oleh satuan pendidikan dari tingkat TK/RA, SD/MI, SMP/MTs dan SMA/SMK/MA. Lomba ini dimaksudkan untuk memberikan motivasi dan sekaligus penguatan Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) di masing-masing penyelenggara pendidikan di daerah. Sehubungan dengan hal tersebut kami sampaikan ketentuan pendaftaran sebagai peserta LSS tahun 2013, sebagai berikut: 1. Mengirimkan berkas persyaratan peserta LSS sebagaimana terlampir; 2. Seluruh persyaratan lomba dikirim ke alamat: Output Pembinaan Usaha Kesehatan Sekolah (UKS), Peningkatan Kualitas Jasmani Peserta Didik/Olahraga Prestasi Siswa dan Pencegahan HIV/AIDS di Sekolah, Sekretariat Direktorat Jenderal Pendidikan Dasar, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, Gedung E, Lantai 5, Jalan Jenderal Sudirman, Senayan, Jakarta Pusat 10270. Telepon/Faximili: (021) 5725616 dan 57851730; 3. Dokumen persyaratan seperti yang dimaksud pada butir 2 di atas, diterima paling lambat pada tanggal 10 Mei 2013. Apabila ada hal-hal yang perlu diklarifikasi lebih lanjut, dapat menghubungi contact person berikut: Syaefudin dengan No. Hp 081383226004, Affan Prasetyo dengan No. Hp 081316861617, dan Ahyar dengan No. Hp 08129746950. Atas perhatian Saudara, kami ucapkan terima kasih. Direktur Jenderal, Tembusan Yth: 1. Menteri Pendidikan dan Kebudayaan; 2. Direktur Jenderal Pendidikan Menengah; 3. Direktur Jenderal PAUDNI; 4. Direktur Jenderal Bina Gizi dan KIA, Kemkes; 5. Direktur Jenderal Pendidikan Islam, Kemenag; 6. Direktur Jenderal PUM, Kemdagri; 7. Kadinas Pendidikan Provinsi seluruh Indonesia Prof. Suyanto, Ph.D NIP 19530302 197703 1 001
SYARAT-SYARAT PESERTA LOMBA SEKOLAH SEHAT (LSS) TINGKAT NASIONAL TAHUN 2013 1. Peserta Lomba adalah: a. TK/RA Juara I Tingkat Provinsi Tahun 2012; b. SD/MI Juara I Tingkat Provinsi Tahun 2012; c. SMP/MTs Juara I Tingkat Provinsi Tahun 2012; d. SMA/SMK/MA Juara I Tingkat Provinsi Tahun 2012. Dengan dibuktikan Surat Keputusan Gubernur (Pembina UKS Provinsi) tentang penetapan pemenang Lomba Sekolah Sehat (LSS) Tahun 2012. 2. Peserta belum pernah menjadi pemenang Lomba Sekolah Sehat Tingkat Nasional. 3. Tim Pembina UKS Tingkat Provinsi mendaftarkan sekolah/madrasah yang menjadi juara I Tingkat Provinsi periode tahun sebelumnya (pada tahun 2012) kepada panitia pusat dengan mengirimkan berkas persyaratan Lomba Sekolah Sehat Tingkat Nasional 2013 dengan alamat: Output Pembinaan Usaha Kesehatan Sekolah (UKS), Peningkatan Kualitas Jasmani Peserta Didik/Olahraga Prestasi Siswa dan Pencegahan HIV/AIDS di Sekolah, Sekretariat Direktorat Jenderal Pendidikan Dasar, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, Gedung E, Lantai 5, Jalan Jenderal Sudirman, Senayan, Jakarta Pusat 10270. Telepon/Faximili: (021) 5725616 dan 57851730; 4. Pada waktu mendaftar, peserta harus melampirkan laporan dan data-data pendukung lainnya sebagai berikut: a. Laporan lengkap hasil pelaksanaan LSS Tingkat Provinsi Tahun 2012; b. Laporan Tahunan TP UKS Tingkat Provinsi Tahun 2012 yang antara lain berisi: 1) Program kegiatan (dalam 1 tahun terakhir); 2) Pembiayaan; 3) Pelaksanaan Kegiatan; 4) Data Hasil Kegiatan; 5) Kesimpulan dan Saran. c. Rencana dan target sasaran 2013-2015 (form terlampir) d. Daftar TP UKS Kabupeten/Kota dan TP UKS Kecamatan e. File foto format JPEG/JPG dalam bentuk CD yang terdiri dari: Jenjang Pendidikan No. Obyek Foto TK/RA SD/MI SMP/MTs SMA/SMK/MA 1 Ruang UKS 2 Kelengkapan Ruang UKS 3 Ruang Kelas 4 Ruang Laboratorium - - 5 Ruang OSIS - - 6 Ruang Bimbingan Konseling - - 7 Ruang Keterampilan
No. Obyek Foto Jenjang Pendidikan TK/RA SD/MI SMP/MTs SMA/SMK/MA 8 Warung Sekolah/Kantin Sekolah - 9 Ruang Perpustakaan 10 Ruang Ibadah 11 Pagar Sekolah 12 WC/jamban/kamar mandi siswa (tampak luar dan tampak dalam) 13 WC/jamban/kamar mandi guru (tampak luar dan tampak dalam) 14 Tempat cuci tangan 15 Halaman/Lapangan Sekolah 16 Poster/Sticker/Label/Tulisan ajakan untuk tidak merokok di area sekolah 17 Taman atau Kebun Sekolah 18 Apotik Hidup/Toga 19 Bak Sampah/Tempat Pembuangan Sampah 20 Sumber Air Bersih 21 22 Kegiatan Dokter Kecil/Kader Kesehatan Remaja a. Kegiatan Pengukuran berat badan/tinggi badan b. Pengukuran Lila - - c. Kegiatan P3K/P3P d. Kegiatan Pengukuran Ketajaman Mata e. Kegiatan lainnya (bila ada) Kegiatan Ekstrakurikuler a. Pramuka; - b. Olahraga; c. Kesenian; d. Kegiatan Lainnya (bila ada) 23 Kegiatan TP UKS sedang rapat 24 Ruang Sekretariat TP UKS Tingkat Kabupaten/Kota (Tempat sekolah/madrasah peserta) 25 Kegiatan TP UKS Mengadakan Pemantauan 26 Kegiatan Penataran/Pelatihan/Penyuluhan 5. Bersedia mengisi dan menandatangani Pakta Integritas sesuai dengan form terlampir. 6. Berkas/data sekolah yang diajukan untuk mengikuti Lomba Sekolah Sehat Tingkat Nasional Tahun 2013, diterima panitia paling lambat tanggal 10 Mei 2013 Direktur Jenderal, Prof. Suyanto, Ph.D NIP 19530302 197703 1 001
RENCANA DAN TARGET SASARAN TAHUN 2013-2015 Provinsi:.. No. Kegiatan Satuan Target Sasaran 2013 2014 2015 Keterangan Jumlah
DAFTAR TP UKS KABUPATEN/KOTA DAN TP UKS KECAMATAN YANG SUDAH TERBENTUK No. Provinsi Jumlah Kab./Kota TP UKS Kab./Kota Jumlah Kecamatan TP UKS Kecamatan
PAKTA INTEGRITAS Kami, Tim Pembina UKS Provinsi..., dengan ini menyatakan: 1. Tidak akan memberikan janji yang berlebihan kepada sekolah yang kami usulkan ikut Lomba Sekolah Sehat Tingkat Nasional. 2. Kami percaya sepenuhnya dan akan menerima keputusan yang diambil oleh Tim Penilai Pusat yang melaksanakan tugas secara professional dan berdasarkan kondisi yang sebenarnya. 3. Kami tidak akan berhubungan dengan Tim Penilai setelah selesai penilaian. 4. Tidak akan memberikan kewenangan/ijin kepada sekolah untuk berhubungan dengan Tim Penilai/Panitia Pusat sebelum ada penetapan pemenang. 5. Demikian Pakta Integritas ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Kepala Biro/Kepala Dinas/Ketua TP UKS Provinsi... (Nama Lengkap) NIP