FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI UNTUK PENYESUAIAN/INPASSING JABATAN FUNGSIONAL POL. PP TINGKAT TERAMPIL Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini. a. Data Pribadi lengkap : Tempat / tgl. lahir : Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita * Kebangsaan : Alamat rumah : Kode pos : No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor : HP : E-mail : Pendidikan Terakhir : b. Data Pekerjaan Sekarang Lembaga/ Perusahaan : Jabatan : Alamat : No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax : E-mail : Kode pos : c. Data permohonan sertifikasi Tujuan asesmen : RPL Pencapaian proses pembelajaran Skema sertifikasi : klaster/okupasi/kkni*: RCC Sertifikasi Lainnya: *) Coret yang tidak sesuai FORM APL-01 1
Daftar Unit Kompetensi Pada Daftar Unit Kompetensi ini berisikan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan sesuai dengan Skema Sertifikasi : Judul Skema Sertifikasi : Nomor : No. Kode Unit Judul Unit Jenis Standar (Standar Khusus / Standar Internasional / SKKNI) 1. PPP.GD.02.008.01 Melakukan tindakan non ; Bukti Kelengkapan Unit/Elemen Kompetensi Menyusun rencana tindakan non Mempersiapkan pelaksanaan tindakan non Melaksanakan tindakan non Bukti (paling relevan) : Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup Menyusun laporan pelaksanaan tindakan non No. Kode Unit Judul Unit Jenis Standar (Standar Khusus / Standar Internasional / SKKNI) 2. PPP.TU.02.012.01 Melakukan patroli; Bukti Kelengkapan Unit/Elemen Kompetensi Menyiapkan administrasi dan Sarana dan prasarana patroli Melaksanakan patroli pada masingmasing sasaran Melakukan konsolidasi pasca patroli Bukti (paling relevan) : Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup FORM APL-01 2
No. Kode Unit Judul Unit 3. PPP.TM.02.015.01 Melakukan pengendalian massa; Jenis Standar (Standar Khusus / Standar Internasional / SKKNI) Bukti Kelengkapan Unit/Elemen Kompetensi Melakukan Persiapan Pengendalian Massa Melaksanakan pengendalian massa Bukti (paling relevan) : Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup Melakukan konsolidasi No. Kode Unit Judul Unit 4. PPP.LM.02.018.01 Bukti Kelengkapan Unit/Elemen Kompetensi Menyiapkan surat pendataan Pengumpulan data anggota linmas Menyusun buku induk Menyusun perencanaan pelatihan linmas Melakukan pendataan dan pelatihan Satuan Perlindungan Masyarakat. Jenis Standar (Standar Khusus / Standar Internasional / SKKNI) Bukti (paling relevan) : Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup Rekomendasi Asesor: Pemohon : Tanda tangan/ Tanggal Catatan : Atasan Pemohon : Jabatan Tanda tangan/ Tanggal Catatan : Asesor/Admin LSP : No. Reg. Tanda tangan/ Tanggal FORM APL-01 3
FR-APL-02 ASESMEN MANDIRI UNTUK PENYESUAIAN/INPASSING JABATAN FUNGSIONAL POL. PP TINGKAT TERAMPIL Peserta : Tanggal/Waktu :, Asesor : 1. TUK :Sewaktu/TempatKerja/Mandiri*) *) coret yang tidak sesuai 2. Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan diases. 1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian dan aspek kritis serta yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya. 2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK) dengan mencantumkan tanda dan tuliskan bukti-bukti pendukung yang anda anggap relevan terhadap setiap elemen/kuk unit kompetensi. 3. Asesor dan Peserta menandatangi form Asesmen Mandiri NO Kode Unit Kompetensi Judul Unit Kompetensi 1 PPP.GD.02.008.01 Melakukan Tindakan Non Yustisi Elemen Kompetensi 1. Menyusun rencana tindakan non Daftar Pertanyaan (Asesmen Mandiri/Self Assessment) 1.1. Apakah Anda dapat menentukan prioritas tindakan non Diisi Penilaian Bukti-bukti Asesor Pendukung K BK V A T M 1.2. Apakah Anda dapat menentukan waktu pelaksanaan tindakan non 1.3. Apakah Anda dapat menentukan pelaksana tindakan non. 2. Mempersiapkan pelaksanaan tindakan non 2.1. Apakah Anda dapat membuat agenda kegiatan tindakan non 1
2.2. Apakah Anda dapat membentuk Tim pelaksana tindakan non. 3. Melaksanakan tindakan non 3.1. Apakah Anda dapat melaksanakan tindakan non. 4. Menyusun laporan pelaksanaan tindakan non 4.1. Apakah Anda dapat membuat laporan pelaksanaan tindakan non 2
NO Kode Unit Kompetensi Judul Unit Kompetensi 2 PPP.TU.02.012.01 Melakukan Patroli Elemen Kompetensi 1. Menyiapkan administrasi dan Sarana dan prasarana patroli Daftar Pertanyaan (Asesmen Mandiri/Self Assessment) 1.1. Apakah Anda dapat mempersiapkan Surat tugas Diisi Penilaian Bukti-bukti Asesor Pendukung K BK V A T M 1.2. Apakah Anda dapat mempersiapkan Sarana dan prasarana 2. Melaksanakan patroli pada masing-masing sasaran 2.1. Apakah Anda dapat mengkaji keamanan/ keselamatan personel dan Sarana dan prasarana 2.2. Apakah Anda dapat mencatat kejadian dan kondisi serta situasi yang ada pada objek 3. Melakukan konsolidasi pasca patroli 2.3. Apakah Anda dapat melakukan tindakan pengamanan sasaran yang darurat sebagai langkah antisipasi pada situasi yang menganggu keamanan di sasaran patroli. 3.1. Apakah Anda dapat melaksanakan pemeriksaan pasca patroli terkait kelengkapan personel dan Sarana dan prasarana untuk kemudian dibuat kedalam catatan 3.2. Apakah Anda dapat menyusun laporan pelaksanaan patroli untuk disampaikan kepada pimpinan. 3
NO Kode Unit Kompetensi Judul Unit Kompetensi 3 PPP.TM.02.015.01 Melakukan Pengendalian Massa Elemen Kompetensi 1. Melakukan Persiapan Pengendalian Massa Daftar Pertanyaan (Asesmen Mandiri/Self Assessment) 1.1. Apakah Anda dapat menyiapkan SK Tim/Unit/Regu Pengendalian Massa Diisi Penilaian Bukti-bukti Asesor Pendukung K BK V A T M 1.2. Apakah Anda dapat menyiapkan Surat Tugas 1.3. Apakah Anda dapat melaksanakan persiapan sarana dan prasarana 1.4. Apakah Anda dapat menentukan Strategi pengendalian massa 2. Melaksanakan pengendalian massa 2.1. Apakah Anda dapat menyusun langkah antisipasi terkait keamanan/ keselamatan personel dan Sarana dan prasarana 2.2. Apakah Anda dapat mengendalikan pergerakan massa sesuai instruksi. 3. Melakukan konsolidasi 3.1. Apakah Anda dapat melaksanakan pemeriksanaan pasca pengendalian massa, terkait personel, kelengkapan personel dan sarpras untuk kemudian dicatat; 4
3.2. Apakah Anda dapat menyusun laporan hasil pengendalian massa 5
NO Kode Unit Kompetensi Judul Unit Kompetensi Elemen Kompetensi 4 PPP.LM.02.018.01 1. Menyiapkan surat pendataan Daftar Pertanyaan (Asesmen Mandiri/Self Assessment) 1.1. Apakah Anda dapat membuat Surat permintaan data linmas setiap Desa/Kelurahan Melakukan Pendataan Dan Pelatihan Satuan Perlindungan Masyarakat. Diisi Penilaian Bukti-bukti Asesor Pendukung K BK V A T M 2. Pengumpulan data anggota linmas 2.1. Apakah Anda dapat membuat Format tabulasi data 2.2. Apakah Anda dapat menabulasi data anggota linmas 3. Menyusun buku induk 3.1. Apakah Anda dapat menyusun data anggota linmas setiap desa/ kelurahan ke dalam buku induk; 3.2. Apakah Anda dapat mengelompokan data anggota linmas menurut wilayah kecamatan atau menurut pengelompokan lainnya. 4. Menyusun perencanaan pelatihan linmas 4.1. Apakah Anda dapat mengidentifikasi kebutuhan keahlian/ keterampilan linmas 4.2. Apakah Anda dapat menentukan frekuensi pelatihan untuk masingmasing jenis pelatihan 4.3. Apakah Anda dapat menyusun program pelatihan 6
Rekomendasi Asesor : Peserta : Tanda tangan/ Tanggal Catatan : Asesor : No. Reg. Tanda tangan/ Tanggal 7