KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM BAGIAN PERENCANAAN DAN DATA PAIS FORMULIR PENDATAAN GURU PAIS TAHUN PELAJARAN 2010/2011 Nama Guru : Nama Madrasah/Sekolah : Kecamatan : Kabupaten/Kota : Propinsi : IDENTITAS GURU PAIS
KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU PAIS - TAHUN 2010 ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA! I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / Nomor KTP : (sesuai dengan KTP) 2. NUPTK : (jika sudah punya) 3. NIP/No Karyawan* : (jika sudah punya) 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) : 5. Gelar Akademik : Gelar Depan Gelar Belakang 6. Tempat & Tanggal Lahir :, / / 7. Jenis Kelamin : 1 = Laki-laki 2 = Perempuan 8. Agama : 9. Status Kawin : 1 = Belum Kawin 2 = Kawin Jumlah anak 3 = Duda 4 = Janda 10. Alamat Rumah (Domisili) : 11. Rt / Rw : Kode Pos : 12. Provinsi : 13. Kabupaten : 14. Kecamatan : 15. Kelurahan : 16. Jenis Tempat Tinggal : 1 = Rumah Sendiri 2 = Sewa/Kontrak 3 = Rumah Dinas 4 = Rumah Family 17. Golongan Darah : 1 = A 2 = B 3 = AB 4 = O (dilengkapi 18. Telepon / Hand Phone : / kode area, 19. Alamat Email : 021-7400408) 20. No. Karpeg : contoh: 21. No. Akses : / (contoh: 22. No. Taspen : 0812-8404680) 23. No. KARIS/KARSU : 24. NPWP : - - - - - 25. Nama Ibu Kandung : Page 1
II. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. TMT : / / (tanggal, bulan, tahun) 2. Status Kepegawaian : 01 = CPNS 02 = PNS 03 = Perbantuan 04 = Diperbantukan 05 = Diperkerjakan 06 = Pindah 07 = Pensiun 08 = Pemberhentian Dengan Hormat 09 = Pemberhentian 10 = Non PNS Dengan Tidak Hormat 11 = Tetap 12 = Tidak Tetap (Honor) 3. Instansi Yang Mengangkat : 1 = Satuan Pendidikan 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4. No. SK : 5. Tgl. SK : 3 = Kementerian Lainnya 4 = Pemerintah Daerah 5 = Kementerian Agama 6. Gol/Ruang/Pangkat : 01 = I/d 02 = II/a 03 = II/b 04 = II/c 05 = II/d 06 = III/a 07 = III/b 08 = III/c 09 = III/d 10 = IV/a 11 = IV/b 12 = IV/c 13 = IV/d 14 = IV/e 7. KedudukanPegawai : 01 = Aktif 02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun) III. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl. Ijazah* : / / (tanggal, bulan, tahun) 2. Tahun Lulus : 3. Kepemilikan Akta Mengajar : 01 = Akta I 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV 4. No. Ijazah : Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5. Ref. Tingkat Pendidikan : 01 = Pendidikan Agama Islam 02 = Bahasa Arab 6. Fakultas : 03 = Studi Islam 04 = Aqidah Filsafat 7. Jurusan : 05 =.. 06 =.. 07 =.. 8. Jenis Perguruan Tinggi : PTAI PTU 9. Kategori : Universitas Institut Sekolah Tinggi Akademi 10. Status : Negeri Swasta 11. Nama Sekolah/Universitas : 12. Alamat Sekolah/Universitas : 13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua : 14. Index Prestasi/Nilai Rata-rata : Page 2
IV. RIWAYAT PESANTREN 1. Takhasus / Konsentrasi : 01 = Tafsir/Ulumul quran 02 = Hadits/Ulumul Hadits 03 = Ilmu Kalam 04 = Akhlaq/Tasauf 05 = Fiqh/Ushl Fiqh 06 = Ilmu Faraid 07 = Nahwu Sharaf 08 = Ilmu Falaq 09 = Lainnya 2. Lama Pendidikan Pesantren : 3. Tgl. Mulai* : 4. Tgl. Selesai : V. RIWAYAT PENATARAN No. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan 1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Mulai* Tgl. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat 1. 2. 3. 4. 5. Ket. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP, KBK) 3 = Inovasi Pembelajaran 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 6 = Lainnya 2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 2 = Balai Diklat 3 = Perguruan Tinggi 4 = Depdiknas 5 = Lembaga Swasta 6 = Lainnya VI. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru? : 1 = Sudah 2 = Belum 2. Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus? : 1 = Sudah 2 = Belum 3 = Masih Proses 3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini! a. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi : (diisi dengan kode mata pelajaran) b. Tanggal Lulus Sertifikasi : / / c. Nomor Registrasi Guru : VII. JUMLAH JAM MENGAJAR 3. Jumlah Jam Mengajar : 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran : 5. Tahun Statistik : Page 3
VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI PONTREN/MADRASAH DINIYAH UTAMA 1. Tugas Tambahan : 01 = Kepala RA/Madrasah 02 = Wakil Kepala RA/Madrasah 2. Jumlah Jam Pelajaran : 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain 3. Tahun Statistik : 05 = Guru Bimbingan Kons 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 08 = Pustakawan 09 = Laboran 10 = Pembina Ekstrakurikuler 11 = Pembina OSIS 12 = Lainnya: IX. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI SEKOLAH 1. Jumlah Mengajar Tambahan (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist) : RA MI MTs MA 2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : TK SD SLTP SLTA/SMK a. Kode Mata Pelajaran ke-1 : Jumlah Beban Jam Mengajar JPL per minggu b. Kode Mata Pelajaran a ke-2 : Jumlah Beban Jam Mengajar JPL per minggu c. Kode Mata Pelajaran ke-3 : Jumlah Beban Jam Mengajar JPL per minggu 3. Tahun Statistik : X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI DI TEMPAT LAINNYA 1. Tugas Tambahan : 01 = Kepala Asrama 02 = Pembina Santri 2. Jumlah Jam Pelajaran : 03 = Pembina Kegiatan Usaha 04 = Lainnya 3. Tahun Statistik : XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya,..., dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS, Kandepag Kab/Kota, 20 Guru Yang Mengisi Formulir, ( ) ( ) NIP. NIP. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA!! (HANYA DI PONTREN/MADRASAH DINIYAH TEMPAT TUGAS UTAMA) Page 4
LEMBAR KODE Bahwa dalam mengisi kode harus sesuai dengan kode-kode yang telah ditetapkan untuk kemudahan dalam manajemen data. Terima Kasih. Bagian (A) Kode Jurusan Bagian (B) Kode Fakultas Bagian (F) Kode Mata Pelajaran (MP) Nama Jenis Nama Jenis Nama Mata Pelajaran 1. - 1. - 1. - 2. Pendidikan Agama Islam 2. Tarbiyah 2. Pendidikan Agama Islam 3. Bahasa Arab 3. Ushuluddin 3. Al-Qur'an & Hadits 4. Studi Islam 4. Syariah 4. Aqidah & Akhlak 5. Aqidah Filsafat 5. Dakwah 5. Fiqih 6. Perbandingan Agama 6. Adab 6. Sejarah Kebudayaan Islam 7. Tafsir Hadits 7. Keguruan & Ilmu Pendidikan (IKIP) 7. Pend. Kewarganegaraan 8. Dakwah 8. Matematika dan IPA 8. Bahasa Indonesia 9. Peradilan Agama 9. Teknik 9. Bahasa Daerah 10. Muamalah 10. Ekonomi 10. Bahasa Arab 11. Penerangan Agama 11. Bahasa dan Sastra 11. Bahasa Inggris 12. Penyiaran Agama Islam 12. Hukum 12. Bahasa Jerman 13. Sejarah Kebudayaan Islam 13. Sosial Politik 13. Bahasa Perancis 14. Sastra Arab 14. Lainnya 14. Bahasa Asing Lainnya 15. Hukum Islam 15. Matematika 16. Qur an Hadits Bagian (C) Kode Universitas 16. Pengetahuan Alam 17. Ilmu Agama Nama Jenis 17. Fisika 18. Kependidikan Islam 1. - 18. Kimia 19. Ahwalus Syahsiyah 2. IAIN 19. Biologi 20. Perbandingan Madzab dan Hukum 3. STAIN 20. Teknologi Informasi dan Komunikasi 21. Statistika 4. PTAIS 21. Pengetahuan Sosial 22. Matematika 5. PTUN 22. Sejarah Nasional dan Umum 23. Fisika 6. PTUS 23. Geografi 24. Kimia 7. STUN 24. Ekonomi 25. Biologi 8. STUS 25. Sosiologi 26. Tadris IPA 9. UIN 26. Tata negara 27. Ekonomi 10. UIS 27. Antropologi 28. Akuntansi 11. Lainnya 28. Kerajinan Tangan dan Kesenian 29. Administrasi 29. Pendidikan Jasmani 30. Filsafat Bagian (D) Kode Tugas Utama 30. Program Keterampilan 31. Manajemen Nama Jenis 31. Kegiatan Khusus 32. Sejarah 1. - 32. Muatan Lokal 33. Geografi 2. Kepala Madrasah 33. Praktek Ibadah 34. Sosial Politik 3. Guru Kelas 34. Doa Harian 35. Anthropologi 4. Guru Pendidikan Agama Islam 35. Kalimat Thoyibah 36. Tata Negara 5. Guru Pendidikan Jasmani & Kesehatan 36. Huruf Hijaiyah 37. Sosiologi 6. Guru Mata Pelajaran 37. Surat Pendek Al-Quran 38. PPKn / Pancasila 7. Tenaga Administrasi / Tata Usaha 38. Sosial Emosional/Akhlaq 39. Komunikasi 8. Pustakawan 39. Kognitif (sains dan Matematika ) 40. Tadris IPS 9. Guru BP 40. Fisik (Motorik Halus dan Kasar) 41. Bahasa Indonesia 10. Laboran 41. Tafsir/Ummul Quran 42. Bahasa Inggris 11. Personal Lainnya 42. Hadist/Ulumul Hadits 43. Bahasa Asing lainnya 43. Ushul Fiqh 44. Ilmu Pendidikan Bagian (E) Kode Tugas Lain 44. Balaghah 45. PGTK Nama Jenis 45. Ilmu Mantik 46. PGSD 1. - 46. Ilmu Falaq 47. PGSLP 2. Hanya Mengajar di Madrasah Bersangkutan 47. Ilmu Faraidh 48. Kesenian 3. Selain mengajar, mempunyai tugas lain (Pustakawan, TU, dll) 48. Ushul Fiqh 49. Pendidikan Jasmani dan Kesehatan / Olahraga 4. Mengajar lebih dari satu sekolah 49. Tafsir & Ilmu Tafsir 50. Elektronika 5. Mengajar & bertugas pd instansi lain (Kandep, Kanwil, Pusat) 50. Ilmu Hadits 51. Psikologi 6. Tugas belajar 51. Tasawuf 52. Hukum 7. Lainnya 52. Ilmu Kalam 53. Komputer 53. Lainnya 54. PAI 55. Fiqih 56. Lainnya