Ibu Nifas A. Pengertian Masa Nifas Masa nifas (puerperium) adalah masa setelah plasenta lahir dan berakhir ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil. Masa nifas berlangsung selama kira-kira 6 minggu (Abdul Bari. S, dkk, 2002). 1. Pembagian Masa Nifas Nifas dibagi dalam 3 periode : a. Puerperium dini, yaitu kepulihan dimana ibu telah diperbolehkan berdiri dan berjalan-jalan. Dalam agama Islam dianggap telah bersih dan boleh bekerja setelah 40 hari. b. Puerperium intermedial, yaitu kepulihan menyeluruh alat-alat genitalis yang lamanya 6 8 minggu. c. Remote puerperium, waktui yang diperlkan untuk pulih dan sehat sempurna terutama bila selama hamil atau waktu persalinan mempunyaikomplikasi. B. Perubahan Fisiologis Pada Masa Nifas 1. Sistem reproduksi a. Uterus Uterus secara berangsur-angsur menjadi kecil (involusi) sehingga akhirnya kembali seperti sebelum hamil. 1. Bayi lahir fundus uteri setinggi pusat dengan berat uterus 1000 gr 2. Akhir kala III persalinan tinggi fundus uteri teraba 2 jari bawah pusat dengan berata uterus 750 gr. 3. Satu minggu post partum tinggi fundus uteri teraba pertengan pusat simpisis dengan berat uterus 500 gr 4. Dua minggu post partum tinggi fundus uteri tidak teraba diatas simpisis dengan berat uterus 350 gr 5. Enam minggu postpartum fundus uteri bertambah kecil dengan berat uterus 50 g b. Lochia Lochia adalah cairan sekret yang berasal dari cavum uteri dan vagina dalam masa nifas. Macam macam Lochia 1. Lochia rubra (Cruenta ): berisi darah segar dan sisa sisa selaput ketuban, sel-sel desidua, verniks kaseosa, lanugo, dam mekonium, selama 2 hari post partum. 2. Lochia Sanguinolenta : berwarna kuning berisi darah dan lendir, hari 3 7 post partum. 3. Lochia serosa : berwarna kuning cairan tidak berdarah lagi, pada hari ke 7 14 post partum 4. Lochia alba : cairan putih, setelah 2 minggu 5. Lochia purulenta : terjadi infeksi, keluar cairan seperti nanah berbau busuk 6. Lochiastasis : lochia tidak lancar keluarnya.
c. Serviks Serviks mengalami involusi bersama-sama uterus. Setelah persalinan, ostium eksterna dapat dimasuki oleh 2 hingga 3 jari tangan, setelah 6 minggu persalinan serviks menutup d. Vulva dan Vagina Vulva dan vagina mengalami penekanan serta peregangan yang sangat besar selama proses melahirkan bayi, dan dalam beberapa hari pertama sesudah proses tersebut, kedua organ ini tetap berada dalam keadaan kendur. Setelah 3 minggu vulva dan vagina kembali kepada keadaan tidak hamil dan rugae dalam vagina secara berangsur-angsur akan muncul kembali sementara labia manjadi lebih menonjol. e. Perineum Segera setelah melahirkan, perineum menjadi kendur karena sebelumnya teregang oleh tekanan kepala bayi yang bergerak maju. Pada post natal hari ke 5, perineum sudah mendapatkan kembali sebagian besar tonusnya sekalipun tetap lebih kendur dari pada keadaan sebelum melahirkan. f. Payudara Perubahan pada payudara dapat meliputi : 1. Penurunan kadar progesteron secara tepat dengan peningkatan hormon prolaktin setelah persalinan. 2. Kolostrum sudah ada saat persalinan produksi Asi terjadi pada hari ke-2 atau hari ke-3 setelah persalinan. 3. Payudara menjadi besar dan keras sebagai tanda mulainya proses laktasi 2. Sistem Perkemihan Buang air kecil sering sulit selama 24 jam peratam.kemungkinan terdapat spasine sfingter dan edema leher bulibuli sesudah bagian ini mengalami kompresi antara kepala janin dan tulang pubis selama persalinan. Urin dalam jumlah yang besar akan dihasilkan dalam waktu 12 36 jam sesidah melahirkan. Setelah plasenta dilahirkan, kadar hormon estrogen yang bersifat menahan air akan memgalami penurunan yang mencolok. Keadaan ini menyebabkan diuresis. Ureter yang berdilatasi akan kembali normal dalam tempo 6 minggu. 3. Sistem Gastrointestinal Sering kali diperlukan waktu 3 4 hari sebelum faal usus kembali normal. Meskipun kadar progesteron menurun setelah melahirkan, namun asupan makanan juga mengalami penurunan selama satu atau dua hari, gerak tubuh berkurang dan usus bagian bawah sering kosong jika sebelum melahirkan diberikan enema. Rasa sakit didaerah perineum dapat menghalangi keinginan ke belakang. 4. Sistem Kardiovaskuler Setelah terjadi diuresis yang mencolok akibat penurunan kadar estrogen, volume darah kembali kepada keadaan tidak hamil. Jumlah sel darah merah dan hemoglobin kembali normal pada hari ke-5. Meskipun kadar estrogen mengalami penurunan yang sangat besar selama masa nifas, namun kadarnya masih tetap lebih tinggi daripada normal. Plasma darah tidak begitu mengandung cairan dan dengan demikian daya koagulasi meningkat. Pembekuan darah harus dicegah dengan penanganan yang cermat dan penekanan pada ambulasi dini. 5. Sistem Endokrin 1. Kadar estrogen menurun 10% dalam waktu sekitar 3 jam post partum. Progesteron turun pada hari ke 3 post partum.
2. Kadar prolaktin dalam darah berangsur-angsur hilang 6. Sistem muskulosklebal Ambulasi pada umumnya dimulai 4 8 jam post partum. Ambulasi dini sangat membantu untuk mencegah komplikasi dan mempercepat proses involusi. 7. Sistem integumen 1. Penurunan melanin umumnya setelam persalinan menyebabkan berkurangnya hyperpigmentasi kulit 2. Perubahan pembuluh darah yang tampak pada kulit karena kehamilan dan akan menghilang pada saat estrogen menurun. Perawatan Pasca Persalinan 1. Mobilisasi Karena lelah sehabis bersalin, ibu harus istirahat, tidur terlentang selama 8 jam pasca persalinan. Kemudian boleh miring-miring kekanan dan kekiri ubtuk mencegah terjadinya trombosis dan tromboemboli. Pada hari ke 2 diperbolehkan duduk, hari ke 3 jalan-jalan, dan hari ke 4 atau 5 sudah diperbolehkan pulang. Mobilisasi diatas mempunyai variasi, bergantung pada komplikasi persalinan, nifas dan sembuhnya luka-luka. 2. Diet Makanan harus bermutu, bergizi, dan cukup kalori. Sebaiknya makan makanan yang mengandong protein, banyak cairan, sayur-sayuran dan buah-buahan. 3. Miksi Hendaknya kencing dapat dilakukan sendiri secepatnya. Kadang-kadang wanita mengalami sulit kencing, karena sfingter uretra ditekan oleh kepala janin dan spasme oleh iritasi m.sphincer ani selama persalinan. Bila kandungan kemih penuh dan wanita sulit kencing, sebaiknya dilakukan kateterisasi. 4. Defekasi Buang air besar harus dilakukan 3-4 hari pasca persalinan. Bila masih sulit buang air besar dan terjadi obstipasi apalagi berak keras dapat diberikan obat laksans per oral atau per rektal. Jika masih belum bisa dilakukan klisma. Perawatan payudara (mamma) Perawatan mamma telah dimulai sejak wanita hamil supaya putting susu lemas, tidak keras dan kering sebagai persiapan untuk menyusui bayinya. Bila bayi meninggal, laktasi harus dihentikan dengan cara : 1. Pembalutan mamma sampai tertekan. 2. Pemberian obat estrogen untuk supresi LH seperti tablet lynoral dan parlodel Dianjurkan sekali supaya ibu menyusukan bayinya karena sangat baik untuk kesehatan bayinya. 1. Laktasi Untuk menghadapi masa laktasi (menyusukan) sejak dari kehamilan telah terjadi perubahan-perubahan pada kelenjar mamma yaitu :
1. Proliferasi jaringan pada kelenjar-kelenjar, alveoli dan jaringan lemak bertambah. 2. Keluaran cairan susu jolong dari duktus laktiferus disebut colostrum, berwarna kuning putih susu. 3. Hipervaskularisasi pada permukaan dan bagian dalam, dimana vena-vena berdilatasi sehingga tampak jelas. 4. Setelah persalinan, pengaruh supresiastrogen dan progesteron hilang. Maka timbul pengaruh hormon laktogenik (LH) atau prolaktin yang akan merangsang air susu. Disamping itu, pengaruh oksitosin menyebabkan mio-epitel kelenjar susu berkontraksi sehingga air susu keluar. Produksi akan banyak sesudah 2-3 hari pasca persalinan. C. Adaptasi Psikologis Pada Masa Nifas Periode masa nifas merupakan waktu untuk terjadi stres, terutama ibu primipara. Fungsi yang mempengaruhi untuk sukses dan lancarnya masa transisi menjadi orang tua. Respon dan support dari keluarga dan teman dekat. Riwayat pengalaman hamil dan melahirklan yang lalu. Harapan / keinginan dan aspirasi ibu saat hamil dan melahirkan. Periode ini diexpresikan oleh reva rubin yang terjadi 3 tahap yaitu : 1. Talking In period Terjadi pada hari 1-2 setelah persalinan, ibu masih pasif dan sangat tergantung, fokus perhatian terhadap tubuhnya, ibu lebih mengingat pengalaman melahirkan dan persalinan yang dialami, kebutuhan tidur meningkat, nafsu makan meningkat. 2. Taking Hold Period Berlangsung 3-4 hari post partum, ibu lebih berkonsentrasi pada kemampuannya menerima tanggungjawab sepenuhnya terhadap perawatan bayi. Pada masa ini ibu menjadi sangat sensitif sehingga membutuhkan bimbingan dan dorongan perawat untuk mengatasi kritikan yang dialami ibu. 3. Letting Go Period Dialami setelah tiba dirumah secara penuh merupakan pengaturan bersama keluarga, ibu menerima tanggung jawab sebagai ibu dan ibu menyadari atau merasa kebutuhan bayi yang sangat tergantung dari kesehatan sebagai ibu. ASUHAN KEPERAWATAN NIFAS Berikut ini penyusunan standart asuhan keperawatan ibu nifas dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan (ANA, 1991). A. Standar I. Pengkajian Pengumpulan data tentang status kesehatan klien nifas ditentukan oleh kondisi/kebutuhan klien saat ini. Pengumpulan data ini dilakukan secara sistematis dan berkesinambungan dengan menggunakan tehnik-tehnik pengkajian yang tepat dengan melibatkan klien, keluarga dan tenaga kesehatan lain. Data yang diperoleh dikomunikasikan dan dicatat secara lengkap.
1. Riwayat ibu nifas mencakup : a. Wawancara - Kebiasaan Makanan dan cairan Perubahan berat badan Pola istirahat dan tidur Toleransi aktivitas b. Pengkajian psikologi Status emosional Pola koping Persepsi terhadap keadaan pasien c. Pengkajian fisik Personal higiene Status nutrisi Nyeri Tanda-tanda vital Keadaan fisik pada ibu nifas adalah : Payu dara Kekenyalan Puting susu Abdomen Diastasis recti abdominis Striae Gastro intestinal Peristaltik Uterus Tinggi fundus uteri Kontraksi Perkemihan Frekuensi dalam 24 jam pertama Lochea Warna Encer \ kental Bau Jumlah 2. Pengumpulan data dari sumber Pasien, keluarga, orang yang terdekat Petugas kesehatan lain 3. Cara pengumpulan data menggunakan metode Wawancara Observasi Inspeksi Auskultasi Palpasi B. Standar II Diagnosa Diagnosa keperawatan dirumuskan berdasarkan data status kesehatan yang dikaji dari klien dan keluarga bersama petugas kesehatan.data tersebut dikomunikasikan dan dicatat untuk memudahkan penentuan hasil dan perencanaan perawatan yang dilaksanakan. Rasional Status kesehatan klien nifas dan keluarga merupakan dasar untuk menentukan kebutuhan asuhan keperawatan. Data dianalisa dan dibandingkan dengan nilai normal. Kriteria Pengukuran 1. Status kesehatan klien nifas dibandingkan dengan keadaan normal untuk menentukan adanya penyimpangan. 2. Kemampuan dan keterbatasan klien dan keluarga diidentifikasi. 3. Diagnosa keperawatan berkaitan dan selaras dengan diagnosa yang dibuat oleh profesi lain yang memberi asuhan pada klien dan keluarga. Diagnosa yang sering timbul pada masa nifas antara lain (Bobak, IM Ana Jenzen) 1. Nyeri sehubungan dengan : Involusi uterus
Trauma perineum Episiotomi Perdarahan Pembengkakan payudara 2. Kurangnya volume cairan sehubungan dengan Perdarahan post partum 3. Konstipasi dan retensio urine sehubungan dengan Ketidak nyamanan post partum Trauma jaringan atau otot-otot spincter karena persalinan 4. Resiko cedera sehubungan dengan perdarahan postpartum efek anestesi 5. resiko tinggi infeksi sehubungan dengan trauma jaringan setelah melahirkan 6. Gangguan tidur sehubungan dengan Kenyamanan postpartum Proses persalinan yang lemah Merawat bayi 7. Tidak efektifnya memberikan makan pada bayi sehubungan dengan gangguan rasa nyaman respon normal fisiologis 8. menurunnya harga diri sehubungan dengan pengalaman persalinan yang lalu 9. Gangguan menjadi orang tua sehubungan dengan kurangnya pengetahuan dalam merawat bayi 10. Cemas sehubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang perawatan mandiri
C. Standar III Identifikasi hasil Identifikasi hasil ditetapkan dari diagnosa keperawatan berdasarkan kriteria yang dapat diukur dan dirumuskan dengan melibatkan klien, keluarga dan orang yang terdekat bersifat realistis dalam hubungannya dengan kemampuan klien saat ini dan bersifat potensial. Hasil dapat dicapai sesuai dengan sumber yang tersedia bagi klien. Untuk mencapai hasil harus ditetapkan pula target waktu pencapaian. Rasional : Pemantapan hasil yang dicapai merupakan bagian terpenting dari perencanaan asuhan keperawatan. Kriteria Pengukuran: 1. Hasil ditetapkan dari diagnosa 2. Dirumuskan bersama klien, keluarga dan tenaga kesehatan lain bila memungkinkan. 3. Hasil harus nyata sesuai dengan kemampuan klien saat ini dan kemampuan potensial 4. Hasil apat dicapai sesuai dengan sumber yang tersedia bagi klien. 5. Hasil didokumentasikan sebagai tujuan yang dapat diukur meliputi perkiraan waktu pencapaian dan memberi arah bagi kelanjutan keperawatan. Pada asuhan keperawatan klien nifas dan keluarga dapat ditetapkan kriteria hasil sesuai dengan diagnosa keperawatan. Kriteria hasil : 1. Tinggi fundus uteri 1-2 jari pertengahan sympisis dan umbilikus, (selama ± 2 hari akan turun 1 ruas jari per hari). Setelah 9-10 hari uterus tidak teraba diatas sympisis. 2. Involusi uterus kembali normal setelah 6 minggu. 3. Perineum dikaji setiap 8 jam dengan posisi sims untuk observasi REEDA 4. Lochea 5.Payudara, produksi laktasi kolostrum pada hari ke 2 dan ke 3 puting susu menonjol keluar, kebersihannya, tidak ada tanda infeksi 6. Abdomen, pada postpartum tonus menurun, lembek,longgar dan lemas, striae alba/nigra, adanya pemisahan otot rectus abdominis pada dua minggu pertama postpartum 7. Gastrointestinal. pada 2 3 hari umumnya terjadi konstipasi. Klien merasa sangat haus dan lapar 8. Traktus urinarius, BAK dalam 24 jam pertama terjadi diuresis, B.a.k. harus dalam 6-8 jam setelah melahirkan. 9. Ektremitas bawah, tidak adanya tromboflebitis dan tromboemboli. 10. Istirahat dan tidur, tidak mengalami kesulitan. 11. Psikososial, melihat kemampuan adapatasi ibu menurut Rubbin.
Taking in, timbul pada jam pertama kelahiran sampai 2-3 hari Refleksi tentang kehamilan dan proses persalinan Berfokus pada diri sendiri, perlu tidur dan makan Dependen tergantung dan pasif Bertanya-tanya tentang bayinya Taking hold, fasenya sampai dengan dua minggu Merawat diri sendiri Tidak sabar atas ketidak nyamananya Fokus melibatkan bayi dan ingin merawat (independen) Dapat menerima tanggung jawab Waktu yang baik untuk penyuluhan Letting go, fase 3-4 minggu Merasa ada yang hilang karena tidak hamil Memandang bayi sebagai bagian dari dirinya yang terpisah Emosional Sosial keluarga Respon ayah Adaptasi sibling Interaksi keluarga Adanya pembagian tugas D. Standar IV Perencanaan Perencanaan asuhan keperawatan menggambarkan intervensi untuk mencapai hasil yang diharapkan, perencaan ini meliputi tujuan yang dibuat berdasarkan asuhan keperawatan, prioritas dan pendekatan-pendekatan tindakan keperawatan yang ditetapkan. Rasional : Tindakan keperawatan direncanakan untuk meningkatkan, memelihara dan memperbaiki kesejahteraan klien. Perencanaan terhadap aktivitas, pergerakan tubuh istirahat/tidur dan keamanan. 1. Hygiene dan kenyamanan fisik yang meliputi : Kebutuhan kebersihan tubuh Perawatan mulut Perawatan rambut Perawatan buah dada Perawatan perineum Perawatan rektal Kebersihan tempat tidur 2. Aktivitas dan kegiatan tubuh yang meliputi : Ambulasi Latihan aktif maupun pasif Posisi yang menyenangkan 3. Istirahat dan tidur 4. Keamanan, meliputi : Perhatian keamanan klien pada saat melakukan pergerakan. Keamanan klien pada saat dipindahkan
Perhatikan kondisi lingkungan yang membahayakan klien. Mencegah infeksi. Rambu-rambu tanda keamanan. Menggunakan alat pengaman pada pemakaian alat elektronik. Gunakan label pada tempat obat yang dipergunakan. Untuk memenuhi kebutuhan pemeliharaan nutrisi, keseimbangan cairan dan elektrolit, eliminasi, kebutuhan oksigen, mekanisme regulasi, fungsi kognitif/sensori, respon fisiologis dan terapi dan lainnya. Menetapkan intervensi diperlukan untuk mengetahui respon tubuh selama kehamilan dan melahirkan. 1. Nutrisi, keseimbangan cairan dan elektrolit Catat cairan yang keluar dan masuk Status elektrolit diperoleh dari pengkajian klien dan hasil laboratorium Kaji terapi intra vena jika klien mendapatkan Intra vena Fluid Drip (IVFD) 2. Eliminasi : Buang air besar Kaji eliminasi Kaji pemberian laksatif 3. Perkemihan kaji pemberian diuretik Kaji drainase vagina 4. Fungsi kognitif/sensori Mengkaji persepsi sensori secara baik 5. Respon fisiologis Observasi : warna kulit, tanda vital, kesadaran, reaksi verbal dan tinggi fundus uteri. Perawat memberikan dukungan pada klien dan keluarga untuk reaksi emosional klien postpartum. 1. Kebutuhan emosional : Memberikan dukungan pada klien Respek terhadap klien Sebagai pendengar yang baik Observasi dan mencatat tingkah laku
Berikan dorongan pada keluarga 2. Kebutuhan spiritual : Bantu klien untuk informasi pelayanan religius yang ada di rumah sakit Perawat membantu klien dan keluarga selama fase pertengahan postpartum Dapat mengambil keputusan untuk memnuhi kebutuhan klien. 3. Informasikan dan motivasi kepada klien dan keluarga : Membantu dalam orientasi lingkungan Memberitahukan klien sebelum dilakukan pemeriksaan Mengembangkan rencana perawatan klien Demonstrasikan perawatan mandiri selama periode postpartum dan perawatan bayi selama perioda infant Bantu klien dan keluarga dalam perawatan dirumah Belajar secara menetail tentang situasi hidup dan kembali kearah realita Rencanakan rujukan bila perlu Diskusikan rencana selanjutnya dengan anggota kesehatan lain, klien dan anggota keluarga. E. Standar V Implementasi Implementasi merupakan intervensi yang diidentifikasi dari rencana keperawatan bersifat konsisten dengan rencana keperawatan yang dibuat serta didokumentasikan. Rasional : Klien dan keluarga secara terus-menerus dilibatkan dalam asuhan keperawatan untuk meningkatkan dan pemeliharaan kesehatan. Kriteria : 1. Tindakan keperawatan : Konsiten dengan rencana asuhan keperawatan. Didasarkan pada prinsip ilmiah Bersifat individu spesifik untuk situasi tertentu Digunakan untuk menciptakan lingkungan yang aman dan terapiutik Memberikan kesempatan belajar mengajar pada klien Memanfaatkan berbagai sumber yang tepat 2. Tindakan keperawatan ditentukan oleh kondisi fisik, fisiologis, psikologis dan perilaku sosial klien.
F. Standar VI Evaluasi Evaluasi bersifat sistematis dan berkesinambungan yang digunakan untuk merevisi diagnosa hasil dan rencana keperawatan yang dibutuhkan berdasarkan respon klien terhadap intervensi yang didokumentasikan. Dalam evaluasi ini klien, keluarga dan petugas kesehatan ikut terlibat. Rasional: Proses keperawatan tetap sama tetapi masukan berupa informasi baru dapat mengarahkan kepada pendekatan baru. Kriteria Pengukuran : 1. Pengkajian ulang diarahkan oleh tercapai tidaknya tujuan. 2. Prioritas dan tujuan baru diterapkan secara pendekatan keperawatan lebih lanjut dilakukan dengan tepat dan akurat. 3. Tindakan keperawatan yang baru ditetapkan dengan tepat dan cermat.