FORMULIR PEMBUKAAN REKENING TAMBAHAN Harap lengkapi dengan huruf cetak dan beri tanda di dalam kotak yang disediakan Formulir hanya berlaku untuk CIF dengan Nama dan kondisi yang sama (Single, Joint And "&" / OR "/") Wajib melampirkan fotocopy Kartu Identitas yang masih berlaku Data Nasabah Nomor Nasabah (diisi oleh Bank) Nama Nasabah Kartu Identitas Untuk WNI KTP/SIM* *coret salah satu No. Kartu Identitas Tanggal Berlaku s/d Untuk WNA PASPOR No. Kartu Identitas Tanggal Berlaku s/d KIMS/ KITAS* *coret salah satu No. Kartu Identitas Tanggal Berlaku s/d Untuk Perusahaan Akte Pendirian No. Akte NPWP (Apabila memiliki) Sudah dipenuhi No. Belum dapat dipenuhi. Alasan : Alamat Sesuai ID (Untuk Perusahaan diisi dengan alamat sesuai TDP) RT / RW Kel / Desa Kecamatan Kab / Kota Negara Kode Pos Alamat tinggal / domisili RT / RW Kel / Desa Kecamatan Kab / Kota Negara Menempati sejak Kode Pos Nomor Telpon Rumah Kode Negara Kode Area Nomor Telepon Nomor Telepon Seluler Kode Negara Kode Area Nomor Telepon Nomor Telepon Kantor Kode Negara Kode Area Nomor Telepon Ext Nomor Faksimili E-mail Pribadi Kode Negara Kode Area Nomor Telepon E-mail Kantor Rekening Gaji Pembayaran Utang Layanan Ekspor - Impor Alasan membuka rekening di Bank Tabungan Transaksi Investasi Biaya Rumah Tangga Penempatan Deposito Lainnya Pembayaran Pinjaman Rekening Operasi Harian 01 Diterbitkan oleh PT Bank HSBC Indonesia yang terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK)
Gaji Dana Pensiun Lainnya Sumber Pendapatan Warisan Hasil Usaha Hasil Investasi Suami / Istri / Orangtua < Rp 180 Juta Rp 180 Juta - < 1,2 Milyar Rp 1,2 Milyar - < Rp 6 Milyar Rp 6 Milyar < Rp 250 Juta Rp 250 Juta - < Rp 750 Juta Rp 750 Juta - < Rp 1,5 Milyar Rp 1,5 Milyar - < Rp 3 Milyar Rp 3 Milyar - < Rp 5 Milyar Rp 5 Milyar - < Rp 8 Milyar Rp. 8 Milyar Data Nasabah Perorangan Pegawai Swasta TNI / POLRI Ibu Rumah Tangga Pekerjaan Pegawai Negeri Pengusaha / Wiraswasta Pelajar Profesional Pensiunan Nama Perusahaan Bidang Usaha Jabatan Data Nasabah Perusahaan Alamat Pengiriman Laporan Rekening Koran Bulanan/Banking Statement E-Statement Alamat Email 1 Alamat Email 2 Alamat Email 3 Alamat Korespondensi RT / RW Kel / Desa Kecamatan Kab / Kota Negara Kode Pos Khusus untuk nasabah yang membuka Rekening Giro akan dikenakan biaya sesuai ketentuan biaya yang berlaku E-Statement adalah layanan laporan rekening koran secara elektronik (email). KETENTUAN E-STATEMENT 1. Bank akan mengirimkan laporan rekening koran yang disertai dengan password ke alamat email yang terdaftar. Nasabah bertanggung jawab penuh dalam menjaga kerahasiaan password dan tidak memberikannya kepada pihak lain manapun. Bank tidak bertanggung jawab atas akibat yang timbul yang disebabkan oleh kelalaian nasabah dalam menjaga kerahasiaan password. 02 Formulir Pembukaan Rekening Tambahan
2. Nasabah yang telah mendaftar layanan e-statement tidak berhak menerima laporan rekening koran versi cetak (paper) yang dikirim melalui pos atau kurir. Apabila dikehendaki, nasabah dapat meminta laporan rekening koran versi cetak kepada Bank dengan dikenakan biaya tertentu. 3. Nasabah bertanggung jawab untuk memastikan bahwa alamat email yang diberikan kepada Bank merupakan alamat email yang aktif dan berfungsi. Jika terjadi perubahan, maka nasabah wajib melakukan pemberitahuan secara tertulis kepada Bank. Bank tidak bertanggung jawab atas kesalahan/kelalaian nasabah dalam menginformasikan alamat email/perubahannya kepada Bank. 4. Nasabah wajib memastikan bahwa komputer maupun perangkat lain milik nasabah yang dalam hal ini digunakan untuk mengakses layanan e- Statement dirawat secara berkala serta bebas dari virus dan/atau piranti lunak apapun yang dapat menimbulkan gangguan terhadap sistem komputer milik nasabah. Nasabah bertanggung jawab dalam memasang piranti lunak pendukung pada komputer nasabah yang dibutuhkan untuk membuka e-statement. 5. Apabila nasabah tidak menerima e-statement, maka nasabah wajib segera menginformasikannya kepada Bank melalui kantor cabang terdekat atau BE Care pada nomor 1500237 untuk informasi lebih lanjut mengenai pengaduan maupun keluhan. 6. Ketentuan E-Statement ini merupakan bagian yang tidak terpisah dari Persyaratan dan Ketentuan pembukaan rekening. Bank HSBC Indonesiadari waktu ke waktu berhak untuk menambah atau mengurangi atau mengubah ketentuan ini dengan pemberitahuan sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Pernyataan Nasabah Saya/Kami, dengan ini menyatakan dan menyetujui hal-hal sebagai berikut : 1. Saya/Kami berwenang penuh untuk menandatangani formulir ini berikut dokumen lain yang berkaitan dengannya pada PT Bank HSBC Indonesia ( Bank ). Dalam hal ini Saya/Kami mewakili*: a. diri sendiri (berlaku untuk nasabah perorangan/individual); b. perusahaan (berlaku untuk nasabah badan usaha). (*Coret yang tidak perlu / pilih yang sesuai) Saya/Kami berarti nasabah perorangan atau nasabah badan usaha, sesuai konteksnya (selanjutnya disebut Nasabah ). 2. Nasabah wajib memberikan seluruh data dan dokumen yang diperlukan untuk tujuan pembukaan rekening (-rekening) pada Bank. Nasabah dengan ini menyatakan dan menjamin bahwa informasi yang Nasabah berikan dalam Formulir ini dan segala dokumen yang menjadi lampirannya yang merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dengan Formulir ini adalah lengkap dan benar. Dan Nasabah berjanji akan segera memberikan pemberitahuan secara tertulis kepada Bank setiap terjadi perubahan atas informasi dan/atau dokumen-dokumen tersebut. Namun demikian Nasabah setuju bahwa Bank berhak untuk memeriksa dan melakukan verifikasi atas kebenaran, kelengkapan dan keaslian setiap data dan informasi tersebut melalui sarana dan dari sumber yang dipandang sesuai oleh Bank. Sehubungan dengan itu, selanjutnya Nasabah setuju bahwa sampai pada saat Bank menerima surat pemberitahuan perubahan tersebut, maka perubahan-perubahan yang terjadi tidak mengikat dan oleh karenanya tidak memiliki akibat hukum apapun terhadap Bank. Selama Nasabah belum melengkapi data dan/atau dokumen tersebut, maka Nasabah dengan ini setuju Bank berhak untuk melakukan tindakantindakan yang dianggap perlu olehnya, termasuk untuk membatasi transaksi (debit/kredit) dan/atau menutup rekening (-rekening) tersebut sepanjang dimungkinkan menurut peraturan hukum yang berlaku di Indonesia 3. Bank telah memberi Nasabah informasi yang layak dan cukup atas fitur dan karakteristik layanan perbankan Bank termasuk manfaat, resiko dan biaya-biaya yang melekat padanya dan Nasabah telah memahami fitur dan karakteristik tersebut serta menerima seluruh akibat yang mungkin timbul daripadanya. 4. Nasabah dengan ini memberi kuasa kepada Bank untuk mendebit rekening(-rekening) Nasabah atas setiap biaya yang timbul berkaitan dengan pembukaan dan penatausahaan rekening(-rekening) Nasabah serta atas penggunaan layanan perbankan oleh Nasabah yang disediakan oleh Bank dari waktu ke waktu. 5. Nasabah dengan ini setuju bahwa rekening berikutnya dapat dibuka melalui Internet Banking atau media lainnya sesuai dengan kebijakan yang diatur oleh Bank dari waktu ke waktu. 6. Tanda tangan yang berlaku untuk rekening(-rekening) Nasabah adalah yang tertera pada contoh tanda tangan yang disampaikan kepada Bank. 7. Nasabah telah menerima, membaca, mengerti dan setuju untuk terikat pada persyaratan dan ketentuan umum mengenai pembukaan, penutupan dan penatausahaan rekening pada Bank (Persyaratan dan Ketentuan umum untuk Rekening Individu/Persyaratan dan Ketentuan Umum Untuk Rekening Usaha) termasuk produk dan layanan perbankan yang Nasabah ajukan permohonan penggunaannya melalui Formulir ini. 8. Nasabah akan membaca terlebih dahulu dan memahami setiap produk dan layanan perbankan yang dari waktu ke waktu disediakan oleh Bank sebelum menggunakannya. Apabila Nasabah tidak menyetujui atas sebagian atau seluruh syarat dan ketentuan berkaitan dengan rekening atau produk dan layanan perbankan yang disediakan oleh Bank maka Nasabah akan melakukan penutupan rekening yang bersangkutan atau tidak menggunakan produk dan layanan perbankan yang bersangkutan. 9. Apabila terdapat perubahan pada persyaratan dan ketentuan mengenai rekening atau produk dan layanan perbankan yang berlaku di Bank yang dirasa memberatkan Nasabah, maka Nasabah akan melakukan penutupan rekening dimaksud atau menghentikan penggunaan produk dan layanan yang bersangkutan. 10. Dalam hal terdapat perubahan dan/atau pembaharuan data dan/atau dokumen terkait dengan pembukaan rekening Nasabah maka Nasabah akan melakukan pengkinian serta menyerahkan data dan/atau dokumen tersebut Bank. 03 Diterbitkan oleh PT Bank HSBC Indonesia yang terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK)
11. Nasabah dengan ini menyatakan bahwa Nasabah mengetahui dan memberikan persetujuan kepada Bank Ekonomi untuk memberikan data/informasi yang telah Nasabah berikan kepada pihak lain diluar badan hukum Bank Ekonomi guna kepentingan komersial Bank Ekonomi dan telah memahami penjelasan Bank Ekonomi mengenai tujuan dan konsekwensi dari penggunaan dan pemberian data/informasi tersebut. Nasabah dengan ini menyatakan bahwa Nasabah setuju untuk menerima penawaran dan/atau layanan dari Bank Ekonomi melalui sarana komunikasi pribadi termasuk tapi tidak terbatas pada surat, email, voicemail, short message system (sms), instant messaging/pesan singkat (seperti blackberry messenger dan instant messaging lainnya yang serupa). 12. Nasabah dengan ini menyatakan dan menjamin bahwa setiap rekening yang dibuka oleh dan terdaftar atas nama Nasabah pada Bank Ekonomi adalah benar-benar dimiliki oleh Nasabah dan pengoperasian rekening tersebut dilakukan hanya untuk kepentingan Nasabah dan atas nama Nasabah sendiri. Oleh karenanya Nasabah bertanggung jawab secara penuh atas setiap hal yang timbul atas pengoperasian rekening tersebut, termasuk atas ketidakbenaran pernyataan Nasabah tersebut. 13. Khusus untuk Tabungan Eko Plan Flexi a. Memotong/ mendebet dana dalam rekening Saya/ Kami dan memindahbukukan ke rekening Tabungan Eko Plan Flexi sebagaimana tersebut diatas untuk melakukan pembayaran setoran rutin bulanan melalui pembayaran berjangka (Standing Instruction). b. Menutup rekening Tabungan Eko Plan Flexi dalam kondisi target dana pada rekening Tabungan Eko Plan Flexi telah dicapai sebelum atau saat jatuh tempo Tabungan Eko Plan Flexi berakhir. c. Menutup rekening Tabungan Eko Plan Flexi dan memotong/ mendebet dana dalam rekening Saya/ Kami sebesar nominal biaya penalti yang sesuai dengan biaya yang berlaku dalam kondisi sebagai berikut : (I) (ii) Target dana pada rekening Tabungan Eko Plan Flexi belum dicapai saat jatuh tempo Tabungan Eko Plan berakhir. Dana di rekening sumber tidak tersedia sehingga terjadi gagal debet sebanyak 3 (tiga) bulan berturut-turut sebelum target dana tercapai. (iii) Nasabah menginstruksikan untuk menutup Tabungan Eko Plan Flexi dan/atau Rekening Sumber sebelum target dana tercapai. d. Jika tanggal autodebit terjadi pada hari libur yang tercatat pada sistem Bank, maka pendebetan setoran rutin bulanan akan dilakukan pada 1 (satu) hari kerja sebelumnya. 04 Formulir Pembukaan Rekening Tambahan
Status Rekening Sendiri Gabungan / Joint Perusahaan Data Rekening Jenis Rekening yang akan dibuka : Ekonomi Eko Yunior Eko Valas Ultra Super Ultra Eko Giro Lainnya (harap sebutkan) Nama Rekening : Nomor Rekening : KOLOM UNTUK BANK Tanggal Pembukaan: - - Cabang: Tgl Bln Thn Kode GHO: BI Customer Code: Kode Jenis Rekening: Kode RM: Industry Code: (untuk Rekening Joint tidak Perlu diisi) Diisi untuk Pembukaan Rekening Giro : Market Sector (MSC): CB Classification: BI Market Sector: Legal Type: GIMIS Code: (Y/N) GIMIS Type: ( I / S / M ) Detail Staf Pembuka Rekening: Rekening Dibuka Oleh dan diinput oleh (Nama dan tanda tangan) Disetujui oleh Pimpinan Cabang* *khusus rekening Giro (Nama dan tanda tangan) Diperiksa dan diotorisasi oleh (Nama dan tanda tangan) DHN - BI Ya Tidak (khusus Rekening Giro) BI Blacklist Paraf 05 Diterbitkan oleh PT Bank HSBC Indonesia yang terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK)
Diisi untuk Pembukaan Rekening Tabungan Eko Plan Flexi Nomor Rekening (Diisi oleh Bank) Jenis rekening sumber (pilih salah satu) Tabungan Ekonomi Giro Perorangan Tabungan Ultra Tabungan Eko Valas Tabungan Super Ultra Perorangan Lainnya, Nomor Rekening Sumber Setoran Awal Terbilang Balance Standing Instruction Target Dana Terbilang Jika telah mencapai target dana sebelum atau tepat jatuh tempo total dana akan ditransfer ke rekening sumber. Date Trigger Standing Instruction Jangka Waktu Jumlah Setoran Rutin Bulanan bulan (minimal 12 bulan) Terbilang bulan Terbilang Tanggal mulai autodebit KOLOM UNTUK BANK Tanggal Pembukaan: - - Cabang: Tgl Bln Thn Kode GHO: BI Customer Code: Kode Jenis Rekening: Kode RM: Industry Code: (untuk Rekening Joint tidak Perlu diisi) Daftar Pemeriksaan Pembukaan Rekening Tabungan Eko Plan Flexi Tanggal Expiry Date Autodebit (Sesuai dengan tanggal yang di-generate sistem) No Pemeriksaan Y/N 06 1. 2. 3. 4. 5. 6. Maintenance Statement Cycle di HUB : a. Cycle Q, Jika nasabah memilih Rekening Koran b. Cycle M, Jika nasabah memilih E-Statement Set Up Date Trigger Standing Instruction (DSI) Type 1 Set Up Balance Trigger Standing Instruction (BSI) Type 2 Set Up Special Instruction Maintenance di HFE (Refer Debit) Tanggal berakhir autodebit di formulir = Expiry Date di Sistem DSI = Expiry Date di sistem BSI = Expiry di sistem HFE Maintenance Special Instruction Jangka waktu di Formulir = Instruction in Total di sistem DSI = Months for Inactivity di BSI 7. di dalam Rekening Tabungan Sumber = Mata uang di Rekening Tabungan Eko Plan Flexi B-NAA-02-0916 Formulir Pembukaan Rekening Tambahan