NORMA STANDAR PROSEDUR KRITERIA (NSPK) PENGHARGAAN SANGGAR KEGIATAN BELAJAR (SKB) DAN PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT (PKBM) BERPRESTASI DIREKTORAT PEMBINAAN PENDIDIKAN MASYARAKAT DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ANAK USIA DINI NONFORMAL DAN INFORMAL KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN 2014
KATA PENGANTAR Direktur Pembinaan Pendidikan Masyarakat Beberapa tahun belakangan ini, keberadaan Sanggar Kegiatan Belajar (SKB) dan dan Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat (PKBM) sebagai satuan pendidikan nonformal semakin terasa dengan berbagai layanan pendidikan bagi masyarakat yang membutuhkan. SKB dan PKBM merupakan lembaga pendidikan yang sangat penting dalam kerangka pemberian layanan pendidikan nonformal yang bermutu terhadap masyarakat. Lembaga SKB dan PKBM yang bermutu diharapkan berdampak positif terhadap peningkatan program pembelajaran, yang pada gilirannya akan berdampak pula terhadap peningkatan kualitas keluaran pendidikan. Sejalan dengan hal itu, Direktorat Pembinaan Pendidikan Masyarakat Pendidik (Ditbindikmas) secara terencana dan berkesinambungan menyelenggarakan berbagai program peningkatan kualitas kelembagaan SKB dan PKBM, salah satunya pemberiaan penghargaan. Pemberian penghargaan adalah untuk memberikan apresiasi, motivasi dan semangat kerja terhadap keberadaan SKB dan PKBM yang telah berkiprah secara nyata dimasyarakat dalam memberikan layanan pendidikan yang bermutu i
Harapannya bagi SKB dan PKBM yang diberikan penghargaan akan lebih dapat meningkatan kualitas layanan pendidikan dan bagi yang belum agar dapat mengikuti jejak langkah dan kiprah SKB dan PKBM yang mendapat penghargaan. Kami berharap pedoman ini dapat dipergunakan sebagai acuan kegiatan pemberiaan anugerah untuk SKB dan PKBM berprestasi. Direktur PembinaanPendidikanMasyarakat Dr.Wartanto NIP. 196310091989031001 ii
DAFTAR ISI Kata Pengantar... i Daftar Isi... ii Bab I Pendahuluan... 1 A. Latar Belakang... 1 B. Dasar Hukum... 3 C. Pengertian... 4 D. Tujuan Penghargaan... 5 E. Hasil yang Diharapkan... 5 Bab II Ruang Lingkup dan Prosedur Penghargaan... 7 A. Ruang Lingkup... 7 B. Prosedur Penghargaan... 7 C. Hadiah dan Penghargaan... 12 Bab III Tata cara Mengikuti Program... 14 A. Pengiriman Usulan... 14 B. Batas Waktu Penerimaan Usulan... 14 C. Biaya... 14 Bab IV Penutup... 15 Lampiran-lampiran iii
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Direktorat Pembinaan Pendidikan Masyarakat (Ditbindikmas), Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini, Nonformal dan Informal Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan merupakan institusi yang mengemban amanat pembinaan penyelenggaraan pendidikan masyarakat. Ditbindikmas berkomitmen memenuhi kebutuhan belajar nyata sesuai dengan situasi dan kondisi setempat. Salah satu cara yang ditempuh adalah memberdayakan dan mengembangkan Sanggar Kegiatan Belajar (SKB) dan Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat (PKBM) sebagai satuan pendidikan nonformal yang memberikan layanan pendidikan bagi masyarakat yang membutuhkannya. SKB sebagai Unit pelaksana Teknis Daerah yang menangani program pendidikan nonformal dan informal di tingkat Kabupaten/Kota dan PKBM sebagai satuan Pendidikan Nonformal merupakan prakarsa pembelajaran dari, oleh, dan untuk masyarakat, perlu dibina secara berkesinambungan menuju standar yang mapan. Manajemen SKB dan PKBM terus ditata agar lebih responsif dan berdaya dalam melaksanakan fungsinya secara optimal, fleksibel, dan netral. Fleksibel dalam arti memberi peluang bagi masyarakat untuk belajar apa saja sesuai dengan yang mereka butuhkan, sedangkan netral adalah memberikan 1
kesempatan bagi semua warga masyarakat tanpa membedakan status sosial, agama, budaya, dan lainnya untuk memperoleh layanan pendidikan di SKB dan PKBM. Untuk mengakomodir berbagai keragaman yang ada serta meningkatkan kualitas proses layanan pendidikan pada masyarakat, tenaga pendidik dan kependidikan di SKB dan PKBM telah merancang standar kebutuhan belajar yang diinginkan secara demokratis, efektif, efisien, dan bermutu. Hal ini dilakukan oleh penyelenggara PKBM karena tuntutan perubahan pendidikan masa depan mengarah pada konsep pembelajaran berbasis kebutuhan masyarakat. Dalam rangka meningkatkan motivasi serta memberikan apresiasi dan penghargaan kepada pengelola Sanggar Kegiatan Belajar (SKB) dan Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat (PKBM), Direktorat Pembinaan Pendidikan Masyarakat Ditjen PAUDNI Kemdikbud pada tahun 2014 menyelenggarakan sejumlah kegiatan lomba dan pemberian penghargaan. Lomba dan penghargaan tersebut meliputi Lomba Keberaksaraan Warga Belajar/Peserta Didik Pendidikan Keaksaraan, Pemberian Penghargaan SKB dan PKBM Berprestasi, Penghargaan Publikasi Pendidikan Keaksaraan, Penghargaan TBM Kreatif dan Rekreatif, dan Anugerah Aksara. Untuk memberi arah yang jelas dalam pemberian penghargaan SKB dan PKBM berprestasi, sehingga dapat dipahami oleh seluruh pemangku kepentingan, maka disusunlah Norma Standar Prosedur Kriteria pemberian penghargaan Sanggar Kegiatan 2
Belajar dan Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat Berprestasi Tahun 2014. B. Dasar Hukum 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional. 2. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2008 tentang Wajib Belajar Pendidikan Dasar. 3. Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2007 tentang Perpustakaan; 4. Peraturan Presiden Nomor 5 Tahun 2010 tentang Rencana Pembangunan Jangka Panjang Menengah Nasional (RPJMN) 2010-2014; 5. Instruksi Presiden Nomor 9 Tahun 2000 tentang Pengarusutamaan Gender; 6. Instruksi Presiden Nomor 5 Tahun 2006 tentang Gerakan Nasional Percepatan Penuntasan Wajib Belajar Pendidikan Dasar 9 Tahun dan Pemberantasan Buta Aksara (GNP- PWB/PBA); 7. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 84 Tahun 2008 Tentang Pedoman Pelaksanaan PUG Bidang Pendidikan; 8. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah No. 19 tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan; dan 3
9. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Direktorat Pembinaan Pendidikan Masyarakat, Direktorat Jenderal Pendidikan Nonformal dan Informal Tahun 2014. C. Pengertian 1. Pemberian penghargaan Sanggar Kegiatan Belajar (SKB) dan Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat selanjutnya disingkat (PKBM) Berprestasi adalah suatu bentuk pengakuan dan apresiasi pemerintah terhadap SKB dan PKBM yang menunjukkan kinerja dan prestasi yang baik, sehingga dapat menjadi contoh dan memberikan dorongan bagi SKB dan PKBM lainnya. 2. Pemerintah adalah Direktorat Pembinaan Pendidikan Masyarakat, Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini, Non Formal dan Informal, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan. 3. Sanggar Kegiatan Belajar (SKB) merupakan unit pelaksana teknis daerah yang mempunyai tugas melakukan pembuatan percontohan dan pengendalian mutu pelaksanaan program Pendidikan Nonformal dan Informal, Pemuda dan olahraga 4. Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat (PKBM) merupakan salah satu satuan pendidikan nonformal yang berfungsi sebgai wadah dan tempat pembelajaran, pelatihan dan sumber 4
informasi yang dibentuk dan dikelola oleh masyarakat yang berorientasi pemberdayaan masyarakat dalam bidang pendidikan, ekonomi dan budaya setempat. D. Tujuan Penghargaan Pemberian pengahargaan SKB dan PKBM Berprestasi bertujuan: 1. Meningkatkan motivasi dan kinerja pengelola Sanggar Kegiatan Belajar dan Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat. 2. Menumbuhkembangkan kemampuan dan kreatifitas pengelola SKB dan PKBM dalam mengembangkan strategi, metode, dan berbagai hal yang terkait dengan upaya meningkatkan mutu layanan pendidikan kepada masyarakat. 3. Memberikan apresiasi terhadap prestasi dan kinerja pengelola SKB dan Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat. 4. Memberikan inspirasi dan motivasi bagi SKB dan PKBM lain untuk lebih berprestasi E. Hasil Yang Diharapkan Pemberian penghargaan SKB dan PKBM Berprestasi diharapkan memberikan hasil, yaitu: 1. Meningkatnya motivasi dan kinerja pengelola Sanggar Kegiatan Belajar dan Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat. 2. Berkembangnya kemampuan dan kreativitas pengelola SKB dan PKBM dalam menemukan, mengembangkan, strategi, 5
metode, dan berbagai hal yang terkait dengan upaya meningkatkan mutu layanan pendidikan kepada masyarakat. 3. Terapresiasinya kinerja pengelola Sanggar Kegiatan Belajar (SKB) dan Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat (PKBM). 4. Terpilihnya 6 (enam) SKB dan 6 (enam) PKBM Berprestasi tahun 2014. 6
BAB II RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR PENGHARGAAN A. Ruang Lingkup Pemberian penghargaan SKB dan PKBM Berprestasi merupakan penghargaan yang diberikan oleh pemerintah kepada SKB dan PKBM yang telah memiliki kinerja yang baik dalam manjemen organisasi, sarana dan prasarana yang layak, program dan pembelajaran, memiliki kemandirian pembiayaan dan unit usaha, memiliki desa/pkbm binaan, jaringan kemitraan serta prestasi dalam bentuk penghargaan dan pengakuan, namun belum pernah mendapatkan penghargaan SKB dan PKBM berprestasi tingkat nasional. B. Prosedur Penghargaan 1. SKB Berprestasi a) Persyaratan Calon Nominator SKB Berprestasi : Memiliki prestasi pada tingkat kabupaten/kota dan atau tingkat provinsi, dan atau nasional Diusulkan oleh Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota dan atau P2PAUDNI/BPPAUDNI, dan atau Direktorat Pembinaan Pendidikan Masyarakat. Membuat serta mengajukan proposal sekurangkurangnya memuat data dan informasi yang terkait 7
dengan Aspek yang Dinilai, seperti yang tertera pada butir II. C. 4, dan contoh profil SKB terlampir. Tidak pernah menerima penghargaan SKB Berprestasi pada tahun-tahun sebelumnya. b) Mekanisme Pengusulan Usulan SKB berprestasi diajukan melalui mekanisme sebagai berikut: Dinas Pendidikan Provinsi mengajukan usulan SKB terbaik diwilayahnya. P2PAUDNI/BPPAUDNI mengajukan usulan SKB terbaik di wilayah kerjanya Direktorat Pembinaan Pendidikan Masyarakat mengajukan usulan SKB yang dianggap berprestasi berdasarkan data-data dari hasil visitasi sebelumnya pada lembaga yang diusulkan. c) Indikator Penilaian Penyelenggaraan Program PAUDNI Penyelenggaraan Pelatihan PTK PAUDNI Pembinaan PTK dan Satuan PAUDNI Penyelenggaraan Percontohan Program PAUDNI Penyelenggaraan KIS Pelaporan Penyelenggaraan Program Prestasi dan Pengakuan Sarana dan Prasarana 8
2. PKBM Berprestasi a) Persyaratan Calon Nominator PKBM Berprestasi : Memiliki prestasi pada tingkat kabupaten/kota dan atau tingkat provinsi, dan atau nasional. Status sebagai PKBM (tidak sebagai lembaga lain/ tidak double status) Menyelenggarakan minimal 2 program utama PAUDNI secara reguler dan minimal 1 program pendukung, Pilihan program utama yaitu: pendidikan keaksaraan, pendidikan kesetaraan Paket A, Paket B, Paket C, Kursus-kursus, dan PAUD. Pilihan program pendukung misalnya usaha produktif, TBM, Pengarusutamaan Gender dan program lainnya sesuai kebutuhan masyarakat Diusulkan oleh Dinas Pendidikan Provinsi dan atau Direktorat Pembinaan Pendidikan Masyarakat Membuat serta mengajukan proposal sekurangkurangnya memuat data dan informasi yang terkait dengan Aspek yang Dinilai, seperti yang tertera pada butir II. C. 5, dan contoh PKBM terlampir. Tidak pernah menerima penghargaan PKBM Berprestasi pada tahun-tahun sebelumnya. 9
b) Mekanisme Pengusulan Usulan PKBM berprestasi diajukan melalui mekanisme sebagai berikut: Dinas Pendidikan Kabupaten/kota mengajukan usulan 2 (dua) PKBM terbaik selama 2 (dua) tahun terakhir di wilayahnya untuk ikut berkompetisi pada kegiatan penghargaan PKBM Berprestasi kepada Direktorat Pembinaan Pendidikan Masyarakat. Direktorat Pembinaan Pendidikan Masyarakat mengajukan usulan PKBM yang dianggap berprestasi berdasarkan data-data dari hasil visitasi sebelumnya pada lembaga yang diusulkan. b) Indikator Penilaian Manajemen dan Organisasi. Sarana dan Prasarana. Program dan Pembelajaran. Kemandirian Pembiayaan dan Unit Usaha. Desa Binaan. Kemitraan dan dukungan Masyarakat. Prestasi, pengakuan. 3. Prosedur Pemberian Penghargaan Prosedur pemberian penghargaan untuk SKB dan PKBM berprestasi meliputi : 10
a. Semua usulan yang masuk ke sekretariat panitia akan dinilai dan diseleksi oleh dewan juri/tim penilai yang ditetapkan oleh Direktorat Pembinaan Pendidikan Masyarakat. b. Dewan juri/tim penilai memilih 13 (tiga belas) SKB dan PKBM terbaik sebagai nominator peraih penghargaan SKB dan PKBM Berprestasi. c. 13 (tiga belas) nominator/ SKB dan PKBM terbaik berdasarkan hasil penilaian dewan juri/tim penilai akan divisitasi/dikunjungi oleh petugas untuk: Memastikan bahwa data yang disampaikan sesuai dengan kenyataannya; Melakukan audiensi dan pendalaman dengan pengurus; Melakukan cek silang kepada pemangku kepentingan pendidikan masyarakat terkait. d. 13 (tiga belas) nominator/skb dan PKBM terbaik berdasarkan hasil penilaian dewan juri/tim penilai menyerahkan makalah terstruktur sebagai tambahan penilaian e. Hasil visitasi/kunjungan lapangan dan makalah terstruktur akan dibahas pada sidang pleno dewan juri/tim penilai untuk menentukan 6 SKB dan PKBM 11
sebagai calon pemenang lomba SKB dan PKBM Berprestasi. f. Direktur Pembinaan Pendidikan Masyarakat menetapkan pemenang SKB dan PKBM Berprestasi tahun 2014, berdasarkan usulan dari dewan juri/tim penilai. g. Penyerahan penghargaan SKB dan PKBM Berprestasi dilaksanakan pada Puncak Hari Aksara Internasional ke 49 tahun 2014 oleh Menteri Pendidikan dan Kebudayaan. 4. Dewan Juri Dewan Juri/tim penilai sebanyak 7 (tujuh) orang terdiri atas: a. Unsur Direktorat Pembinaan Pendidikan Masyarakat b. Unsur Akademisi c. Unsur Praktisi C. Hadiah dan Penghargaan Kepada para pemenang akan diberikan penghargaan dalam bentuk: piagam dan uang pembinaan, Hadiah uang yang disediakan adalah sebagai berikut: 1. Pemenang Pertama Rp 20.000.000 2. Pemenang Kedua Rp 15.000.000 3. Pemenang Ketiga ` Rp 12.500.000 12
4. Pemenang Harapan Pertama Rp 10.000.000 5. Pemenang Harapan Kedua Rp 7.500.000 6. Pemenang Harapan Ketiga Rp 5.000.000 Catatan: Pajak hadiah ditanggung pemenang 13
BAB III TATA CARA MENGIKUTI PROGRAM A. Pengiriman Usulan Usulan Pemberian Penghargaan SKB dan PKBM Berprestasi dari setiap provinsi dikirimkan kepada: Direktur Pembinaan Pendidikan Masyarakat u.p. Subdit Kelembagaan dan Kemitraan Direktorat Pembinaan Pendidikan Masyarakat Direktorat Jenderal PAUDNI, Kemdikbud, Gedung E Lantai 8, Jalan Jenderal Sudirman, Senayan, Jakarta 10270. Tlp. (021) 5725502 Fax. (021) 5725039 B. Batas Waktu Penerimaan Usulan Batas waktu penerimaan usulan PKBM berprestasi diterima oleh panitia paling lambat tanggal 31 Juli 2014. Usulan yang masuk setelah tanggal tersebut dinyatakan gugur dan tidak akan dipertimbangkan untuk dinilai oleh dewan juri. C. Biaya Biaya pelaksanaan kegiatan ini dibebankan pada DIPA Direktorat Pembinaan Pendidikan Masyarakat tahun 2014. 14
BAB IV PENUTUP NSPK Pemberian Penghargaan SKB dan PKBM Berprestasi, dimaksudkan untuk memberikan rambu-rambu, baik kepada panitia, dewan juri maupun kepada Dinas Pendidikan Provinsi. Sebaiknya Pemberian Penghargaan SKB dan PKBM Berprestasi dilaksanakan secara berjenjang dari tingkat Kabupaten/Kota, Provinsi, dan Pusat, sehingga SKB dan PKBM yang diusulkan ke panitia adalah yang terbaik di daerahnya. Apabila ditemukan hal-hal yang kurang jelas harap segera menghubungi: Direktorat Pembinaan Pendidikan Masyarakat u.p. Subdit Kelembagaan dan Kemitraan Kompleks Kemdikbud, Gedung E lantai 8 Jalan Jenderal Sudirman, Senayan, Jakarta, 10270 Telepon : (021) 5725502 Faksimili : (021) 5725039 Website : http://www.paudni.kemdikbud.go.id/dikmas 15
Lampiran 1. Format Usulan Nominator SKB Berprestasi Contoh Cover USULAN PROFIL SANGGAR KEGIATAN BELAJAR.... Provinsi.. Diajukan untuk mengikuti: PEMBERIAN PENGHARGAAN SKB BERPRESTASI TAHUN 2014 Kepada: Direktur Pembinaan Pendidikan Masyarakat, Ditjen PAUDNI, Kemdikbud Gedung E Lantai 8, Jl. Jenderal Sudirman Senayan, Jakarta 10270 16
Lampiran 2. Profil SKB PROFIL SKB... 1. IDENTITAS LEMBAGA: a. Nama SKB :...... b. Alamat Lengkap :...... c. No. Telp./HP :...... d. Nama Kepala SKB :...... e. Alamat Lengkap :...... f. No. Telp./HP :....... g. Berdiri sejak : tahun... h. Rekening Lembaga 1) Nama Bank :...... 2) No. Rekening :...... 3) Atas Nama Lembaga :... i. NPWP :..... Visi, Misi, dan Tujuan Lembaga: b. Visi :.... c. Misi : d. Tujuan : 17
2. Profil PKBM binaan Mendeskripsikan bentuk pendampingan, penyuluhan, bimbingan, dan pelatihan kepada pada PKBM binaan, serta kondisi PKBM binaan, maupun potensi yang dimiliki PKBM binaan tersebut, lampirkan bukti dan hasilnya. 3. Organisasi dan Manajemen Kemukakan struktur organisasi SKB, uraian tugas pamong belajar dan tata usaha SKB. Rencana program kerja tahunan : No. Nama Program Recana Sasaran Lokasi Dana 1.... 2.... 3 Dst... Tenaga Struktural: No. Nama/ NIP L/P Pangkat/ Gol Jabatan Pendidikan Teakhir Jejang Jurusan Ket. 1.... 2.... dst... 18
Tenaga Fungsional (Pamong Belajar): No. Nama/ NIP L/P Pangkat/ Gol Jabatan Pendidikan Teakhir Jejang Jurusan Ket. 1.... 2.... dst... 4. Sarana dan Prasarana Luas tanah :... m² Luas Bangunan :... m² No. Fasilitas Jumlah/ Luas Kondisi Ket. 1. Prasarana a.gedung... Kantor b. Ruang... Belajar c.gedung... Serbaguna d.rumah... Dinas Dst... 2. Sarana 19
a. Computer... b. Lemari... d.alat Kursus... 5. Program/kegiatan: a. Kegiatan yang pernah dan sedang dilaksanakan (Bukti hasil dan dokumentasi dilampirkan): 1) Jenis Program/kegiatan. 2) jumlah peserta didik yang aktif untuk setiap kegiatan 3) Nama sumber yang terlibat 4) Pembiayaan 5) Akad kerjasama dengan instansi/penyandang dana 6) Sarana belajar yang digunakan 7) Laporan kemajuan peserta didik 8) Foto dokumentasi kegiatan 9) dst. b. Materi/Bahan Ajar/Buku yang pernah dihasilkan (Bukti hasil dan dokumentasi dilampirkan): 1)... 2)... 3). 4) dst 6. Kemitraan dan wilayah kerja 20
Kemukakan pihak-pihak yang dijadikan mitra SKB. Lampirkan MoU atau dokumen tertulis lainnya. No. Nama Instansi/ Lembaga Mitra 1.... 2.... dst.... Bentuk Kemitraan Kurun Waktu Wilayah Kerja SKB meliputi : No. Kecamatan Kelurahan/Desa Ket. 1.... 2.... dst.... 7. Pembiayaan Sebutkan sumber-sumber pembiayaan SKB dan cara pengelolaannya. Lampirkan buku bukti pengelolaan sumber dan penggunaan dana. 8. Inovasi Sebutkan bentuk-bentuk percontohan, pengkajian, serta pengembangan model program Pendidikan Anak Usia Dini dan Pendidikan Nonformal Informal (PAUDNI). Lampirkan dokumentasi dan bukti. 21
9. Prestasi, Penghargaan dan Pengakuan yang pernah diraih: Sebutkan satu persatu prestasi dan penghargaan yang pernah diraih SKB selama dua tahun terakhir, serta pengakuan dari media massa. Lampirkan bukti/hasilnya sertifikat/piagam atau kliping berita. 10. Dukungan Serta Partisipasi Pemda dan Masyarakat Kemukakan sejauh mana tingkat partisipasi Pemda dan masyarakat serta bentuk-bentuk dukungan Pemda dan masyarakat terhadap eksistensi SKB. Uraikan pula dampak SKB dalam permberdayaan masyarakat. Lampiran 3. Format Usulan Nominator PKBM Berprestasi 22
Contoh Cover USULAN PROFIL PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT.... Provinsi.. Diajukan untuk mengikuti: PEMBERIAN PENGHARGAAN PKBM BERPRESTASI TAHUN 2014 Kepada: Direktur Pembinaan Pendidikan Masyarakat, Ditjen PAUDNI, Kemdikbud Gedung E Lantai 8, Jl. Jenderal Sudirman Senayan, Jakarta 10270 23
Lampiran 4. Profil PKBM 1. IDENTITAS LEMBAGA: PROFIL PKBM... a. Nama Lembaga :...... b. Alamat Lengkap :...... c. No. Telp./HP :...... d. Nama Ketua :...... e. Alamat Lengkap :...... f. No. Telp./HP :....... g. Berdiri sejak : tahun... h. Akta Notaris/Izin Pendirian* : 1) Nomor :... 2) Pejabat :... i. NILEM :... j. Rekening Lembaga 4) Nama Bank :...... 5) No. Rekening :...... 6) Atas Nama Lembaga :... k. NPWP :..... * : lampirkan akta notaris. 11. Visi, Misi, dan Tujuan Lembaga: a. Visi :.... 24
b. Misi : c. Tujuan : 2. Profil desa binaan... Mendeskripsikan pemberdayaan yang dilakukan pada desa binaan, serta kondisi masyarakatnya, maupun potensi yang dimiliki desa binaan tersebut, lampirkan bukti dan hasilnya. 3. Organisasi dan Manajemen Kemukakan struktur kepengurusan/pengelola, uraian tugas kepengurusan serta rencana program kerja tahunan Pengurus Lembaga: No. 1. Nama Tmpt/Tgl Lahir L/P Pendidikan Pekerjaan Jabatan 2. 3. 4 5 Dst. 25
4. Tutor/Fasilitator No. Nama L/P 1. Tmpt/Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan Keahlian yang dimiliki 2. 3. 4 5 Dst. 5. Sarana dan Prasarana No Jenis Sarana Keadaan Keterangan 1 Luas Gedung Lembaga/ Organisasi Luas Tanah:..m² Luas Bangunan:...m² 2 Tempat Penyelenggaraan Kegiatan Gedung Perkantoran Rumah Ruko... 26
3 Status Bangunan /Gedung Lembaga*.. Milik sendiri Kontrak/sewa Pinjam... *: Jika status bangunan kontrak/sewa atau pinjam, maka lampirkan surat jaminan penggunaan. 27
4 Sarana belajar Meja & kursi belajar.set Kondisi : Papan tulis...set Lemari/rak buku... unit Mesin tik... unit Komputer... u nit 6. Program/kegiatan: Bahan ajar... jenis Bahan Bacaan... judul Lainnya disebutkan, jika ada. a. Kegiatan yang pernah dan sedang dilaksanakan (Bukti hasil dan dokumentasi dilampirkan): 1) Jenis Program/kegiatan. 2) jumlah peserta didik yang aktif untuk setiap kegiatan 3) Nama sumber yang terlibat 4) Pembiayaan 28
5) Akad kerjasama dengan instansi/penyandang dana 6) Sarana belajar yang digunakan 7) Laporan kemajuan peserta didik 8) Foto dokumentasi kegiatan 9) dst. b. Materi/Bahan Ajar/Buku yang pernah dihasilkan (Bukti hasil dan dokumentasi dilampirkan): 1)... 2)... 3) 4).. 5) dst... 7. Pengembangan Unit Usaha Kemukakan jenis-jenis dan karakteristik unit usaha yang dikembangkan PKBM dan lampirkan bukti/hasilnya. 8. Kemitraan Kemukakan pihak-pihak yang dijadikan mitra PKBM, kerjasama minimal dengan 2 mitra kerja (pemerintah/swasta). Lampirkan MoU atau dokumen tertulis lainnya. No. Nama Instansi/ Bentuk Kemitraan Kurun 29
Lembaga Mitra 1.... 2.... 3. Dst Waktu 9. Pembiayaan Sebutkan sumber-sumber pembiayaan PKBM dan cara pengelolaannya. Lampirkan buku bukti pengelolaan sumber dan penggunaan dana. 10. Prestasi, Penghargaan dan Pengakuan yang pernah diraih: Sebutkan satu persatu prestasi dan penghargaan yang pernah diraih PKBM selama dua tahun terakhir, serta pengakuan dari media massa jika ada. Lampirkan bukti/hasilnya sertifikat/piagam atau kliping berita. 11. Dukungan dan Partisipasi Masyarakat Kemukakan sejauh mana tingkat partisipasi masyarakat serta bentuk-bentuk dukungan masyarakat terhadap eksistensi PKBM. Uraikan pula dampak PKBM dalam permberdayaan masyarakat. 30