DOKUMENTASI BERBASIS KOMPUTER Oleh Yoani Aty
INTRODUCTION Tenaga keperawatan merupakan ujung tombak dalam pelayanan kesehatan Perawat memiliki proporsi yang paling besar dan melakukan asuhan secara komperhensif kepada pasien selama 24 jam, seorang perawat harus dapat memberikan pelayanan kesehatan yang berkualitas sesuai dengan standar asuhan keperawatan, mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi Salah satu yang penting dilaksanakan adalah pendokumentasian asuhan keperawatan yang telah dilaksanakan pada pasien.
PERKEMBANGAN SISTEM PENDOKUMENTASIAN Proses mendokumentasikan perawatan pasien telah dilakukan sejak jaman Florence Nightingale Florence menulis tentang pentingnya komunikasi diantara pemberi layanan keperawatan dan merupakan pelopor dalam pengembangan format yang digunakan dalam memfasilitasi proses komunikasi tersebut.
format perencanaan disusun dari waktu ke waktu untuk sesuai dengan kebutuhan akan pelayanan kesehatan, pendokumentasian asuhan keperawatan berbasis komputerisasi baru diperkenalkan pada akhir abad ke 20. Penggunaan komputer dalam dokumentasi asuhan keperawatan diperkenalkan pada akhir tahun 1960-an dan awal tahu 1970-an (Dawn Gapko,2005),
Perkembangan teknologi informasi dan komunikasi telah mempengaruhi aktivitas pengelolaan data dan informasi di bidang keperawatan serta memunculkan stilah baru yaitu informatika keperawatan.
Informatika keperawatan merupakan integrasi ilmu keperawatan, ilmu komputer, dan ilmu informasi untuk mengelola dan mengkomunikasikan data, informasi, pengetahuan, dan kebijaksanaan dalam praktek keperawatan. memfasilitasi integrasi data, informasi, pengetahuan, dan kebijaksanaan untuk mendukung pasien, perawat, dan penyedia lainnya dalam pengambilan keputusan di semua peran pengaturan. Dicapai melalui penggunaan struktur informasi, proses informasi, dan teknologi informasi (ANA, 2008).
Sistem informasi keperawatan adalah kombinasi ilmu komputer, ilmu informasi dan ilmu keperawatan yang disusun untuk memudahkan manajemen dan proses pengambilan informasi dan pengetahuan yang digunakan untuk mendukung pelaksanaan asuhan keperawatan (Gravea & Cococran,1989 dikutip oleh Hariyati, RT., 1999)
Sejarah Sistem Informasi Keperawatan Komputer telah dikenal sekitar 50 tahun yang lalu, Rumah sakit lambat dalam menangkap revolusi komputer. Perawat terlambat mendapatkan manfaat dari komputer, usaha pertama dalam menggunakan komputer oleh perawat terjadi pada akhir tahun 1960-an dan awal tahun 1970-an, penggunaannya mencakup automatisasi catatan perawat untuk menjelaskan status dan perawatan pasien dan penyimpanan hasil sensus dan gambaran staf keperawatan untuk analisa kecenderungan masa depan staf.
Pada pertengahan tahun 1970-an ide dari sistem informasi rumah sakit diterapkan dan perawat mulai menerapkan sistem informasi manajemen keperawatan. Pada akhir tahun 1980-an munculah sistem mikro komputer yang semakin mendukung pengembangan sistem informasi keperawatan.
Perkembangan informatika keperawatan di luar negeri telah berkembang pesat pada seluruh aktivitas keperawatan, baik dalam bidang pelayanan, pendidikan maupun riset keperawatan. penerapannya informatika dalam sistem dokumentasi akan mempengaruhi kontinuitasi perawatan pasien dan memungkinkan perawat melakukan perawatan yang lebih aman (Rykkje, 2009).
Di Amerika Serikat seorang perawat yang akan mengoprasikan sistem informasi keperawatan harus mendapatkan sertifikasi dari American Nurses Credentialing Central. Syaratnya bergelar sarjana keperawatan atau magister keperawatan, menguasai informatika, kualifikasi berpraktik sebagai Registered Nurse selama dua tahun penuh, Mengikuti pendidikan berkelanjutan 30 jam di unit yang menggunakan sistem informatika, Berpraktik selama minimal 2000 jam dalam keperawatan yang berhubungan dengan sistem informasi keperawatan atau minimal menyelesaikan 12 semester kredit pembelajaran pada program sistem informasi keperawatan.
Riset yang dilakukan oleh Departemen kesehatan bagian kebijakkan dan manajemen serta Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Harvard ditemukan bahwa pada tahun 2008 diketahui dari 3049 (61,3%) rumah sakit di seluruh Amerika, hanya 1,5% diantaranya yang memiliki sistem pendokumentasian elektronik yang komprehensif
Di Indonesia sistem informasi manajemen keperawatan masih minim penerapannya, pendokumentasian keperawatan umumnya masih menggunakan pendokumentasian tertulis. Pemerintah Indonesia sudah memiliki visi tentang sistem informasi kesehatan nasional, yaitu Reliable Health Information 2010 (Depkes,2001). Pelaksanaanya belum optimal.
Penerapan sistem informasi di Indonesia antara lain telah dilakukan di RSUD Banyumas, SIMK di RSUD tersebut dikembangkan oleh Jasun seorang sarjana keperawatan lulusan FIK UGM. Jasun mengembangkan sistem informasi keperawatan dengan berpedoman pada NANDA,NIC dan NOC.
Fakultas ilmu keperawatan UI telah memiliki soft ware asuhan keperawatan, dan baru-baru ini telah menciptakan soft ware asuhan keperawatan berbasis masyarakat di PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT(PUSKESMAS).
Komputer pada Dokumentasi Keperawatan Komputer dapat dinyatakan sebagai sebuah benda yang terdiri atas Hardware dan Sofware, dimana penggunaannya saat ini tidak terbatas pada penggunaan di kantor atau tempat kerja tapi juga di rumah (Capron & Johnson,2002).
Dokumentasi keperawatan berbasis komputer adalah salah satu modul keperawatan yang dikombinasikan dengansistem komputerisasi di rumah sakit dengan staf perawat.
Secara umum komputer mempunyai 3 karakteristik dasar, yaitu: Cepat, mampu menyajikan dan menampilkan data yang diperlukan secara cepat Dapat diandalkan karena ketika kita membutuhkan suatu data kita hanya tinggal menekan tombol dan seluruh data yang dibutuhkan akan muncul Kemampuan menyimpan data dalam jumlah besar dimana data bisa dimunculkan secara efisien.
Aplikasi Software Asuhan Keperawatan Software adalah sistem yang beroperasi didalam sebuah komputer dimana terdapat hubungan antara software dan hardware melalui apa yang disebut dengan sistem operasi. Sofware banyak digunakan sebagai program yang akan dipakai didalam komputer sebagai software komersial.
Software asuhan keperawatan adalah software yang mengandung sebuah program dengan menggunakan database management berisi data-data pengkajian kesehatan seorang pasien yang kemudian data-data tadi akan dikelompokkan dan dianalisa untuk dapat memunculkan diagnosa keperawatan Dari diagnosa keperawatan akan muncul perencanaan tindakan keperawatan yang akan dilaksanakan oleh perawat
Didalam mendokumentasikan tindakan keperawatan, perawat cukup mengacu pada intervensi yang telah tersedia, sehingga ketika pemberian tindakan selesai dilakukan perawat dapat melakukan evaluasi terhadap diagnosa yang ada.
Software asuhan keperawatan akan menggunakan sistem Data Base Management yang diawali dengan format pengkajian kesehatan bagi setiap pasien yang masuk. Perawat akan memasukkan seluruh data dari hasil pengkajian yang dilkaukan kedalam format pengkajian yang ada didalam komputer. Selanjutnya dengan data yang masuk, akan teranalisa seluruh diagnosa yang muncul beserta perencanaan tindakan keperawatan. Ketika perawat melakukan tindakan keperawatan, maka perawat akan mendokumentasikan tindakan keperawatan didalam komputer sehingga semua tindakan akan tercatat dengan baik (Capron & Johnson, 2002)
Fitur dalam Sistem Informasi Keperawatan sistem informasi keperawatan digunakan data base dengan menggunakan pengklasifikasian keperawatan yang telah baku seperti : North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), Nursing Intervention Classification (NIC) dan Nursing Outcome Classification(NOC).
fitur pada sistem informasi keperawatan : Catatan keperawatan: tanda-tanda vital, pengkajian keperawatan, perencanaan keperawatan dan implementasi keperawatan. Jadwal dinas perawat Integrasi data klinis: informasi dari seluruh profesi sebagai umpan balik untuk kemudian dilihat, dianalisis oleh staf perawat kemudian diintegrasikan dalam perencanaan asuhan keperawatan.
Pendukung dalam pengambilan keputusan: untuk membantu proses pengambilan keputusan yang cepat dan tepat, selama didalamnya terdapat panduan hubungan antara penyakit dengan tanda dan gejala,etiologi yang berhubungan dengan faktor-faktor dan populasi pasien Hubungan langsung dengan dokter juga dapat disediakan.
Pengembangan Dokumentasi Berbasis Tekhnologi Komunikasi Hal yang harus diperhatikan dok.keperawatan sebagai catatan elektronik : Catatan kesehatan elektronik klien adalah kumpulan informasi kesehatan pribadi satu individu yang diberikan oleh penyedia layanan kesehatan dan disimpan secara elektronik di bawah pengamanan ketat. Dokumentasi dalam catatan keperawatan elektronik harus komprehensif, akurat, tepat waktu, dan jelas mengidentifikasi pemberi perawatan
Entri data dilakukan oleh orang yang melaksanakan perawatan dan bukan oleh staf yang lain. Masukan data yang dibuat dan disimpan dalam catatan keperawatan elektronik dianggap sebagai bagian permanen dari rekaman dan tidak dapat dihapus. Jika diperlukan koreksi setelah data dimasukkan dan telah disimpan, maka kebijakan lembaga memberikan arahan tentang bagaimana hal ini harus dilakukan.
Seluruh aktivitas dikonsentrasikan pada komunikasi pada pasien dan subjek lain yang memiliki hubungan dengan subjek pengobatan, perjanjian dan penjadwalan, review data, transformasi data, dan segala bentuk pesan.
Lembaga yang menggunakan dokumentasi elektronik harus memiliki kebijakan untuk mendukung penggunaannya, termasuk kebijakan untuk: mengoreksi apabila terjadi kesalahan dalam dokumentasi atau jika terlambat memasukkan data; mencegah penghapusan informasi; mengidentifikasi perubahan dan update catatan; melindungi kerahasiaan informasi klien; menjaga keamanan dari sistem (password, perlindungan virus, enkripsi, firewall); pelacakan akses tidak sah ke informasi klien; proses untuk mendokumentasikan di instansi menggunakan campuran metode elektronik dan kertas; back-up klien informasi; dan sarana dokumentasi dalam hal kegagalan sistem (CRNBC, 2007).
Kebijakan RS Rumah sakit harus memiliki kebijakan yang Mengatur lama waktu suatu dokumentasi kesehatan klien harus disimpan Dokumen klien yang disimpan di rumah sakit dapat dianggap sebagai catatan primer, sekunder atausementara
Pedoman penyimpanan dokumen klien antara lain: Catatan yang berisi referensi darah atau produk darah harus dipertahankan selama-lamanya. Dengan kata lain, catatan tersebut harus disimpan selamanya. Catatan primer klien misalnya, catatan dokter, catatan keperawatan, konsultasi, resume, dan pemberitahuan kematian disimpan selama 10 tahun Sekunder dokumen misalnya hasil pemeriksaan diagnostik, catatan pengobatan disimpan selama enamtahun Catatan sementara misalnya laporan diet, bagan grafik disimpan selama satu tahun
Pedoman yang digunakan oleh perawat dalam pendokumentasi elektronik Tidak pernah mengungkapkan atau mengizinkan orang lain menggunakan nomor identifikasi pribadi (password) dan menginformasikan kepada atasan langsung jika ada kecurigaan bahwa kode identifikasi sedang digunakan oleh orang lain Mengubah password pada interval yang sering dan teratur (sesuai kebijakan lembaga) Memilih password yang tidak mudah diuraikan dan melakukan log off bila tidak menggunakan sistem atau ketika meninggalkan sistem.
Menjaga kerahasiaan semua informasi, termasuk semua salinan cetak dari informasi dan melindungi informasi klien yang ditampilkan pada monitor misalnya dengan penggunaan screen saver, mengatur lokasi monitor, dan menggunakan privasi layar Menggunakan sistem hanya pada layanan akses yang aman untuk membuka ke informasi klien
Melakukan akses hanya pada informasi klien yang diperlukan untuk memberikan pelayanan keperawatan pada klien tersebut. Mengakses informasi klien untuk tujuan selain memberikan asuhan keperawatan merupakan pelanggaran kerahasiaan.
KELEBIHAN/KEUNTUNGAN DAN KEKURANGAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN BERBASIS KOMPUTER
KELEBIHAN/KEUNTUNGAN Penghematan biaya dari penggunaan kertas untuk pencatatan Penghematan ruangan karena tidak dibutuhkan tempat yang besar dalam penyimpanan arsip. Penyimpanan data pasien menjadi lebih lama. Pendokumentasian keperawatan berbasis komputer yang dirancang dengan baik akan mendukung otonomi yang dapat dipertanggung jawabkan. Membantu dalam mencari informasi yang cepat sehingga dapat membantu pengambilan keputusan secara cepat Meningkatkan produktivitas kerja. Mengurangi kesalahan dalam menginterppretasikan pencatatan (Gurley L, Advantages and Disadvantages of Electronic Medical Record, diakses dari http://www.aameda.org/member)
menurut Holmes (2003,dalam Sitorus 2006), terdapat keuntungan utama dari dokumentasi berbasis komputer yaitu: Standarisisasi: terdapat pelaporan data klinik yang standar, mudah dan cepat diketahui. Kualitas: meningkatkan kualitas informasi klinik dan sekaligus meningkatkan waktu perawat dalam memberikan asuhan keperawatan. Accessebility, legibility, mudah membaca dan mendapat informasi klinik dari pasien dalam satu lokasi.
Kelemahan Kurangnya kemampuan perawat dalam melaksanakan proses keperawatan dan keterampilan perawat menggunakan komputer (Ammenthwerth, at all, 2003) besarnya dana yang harus disediakan baik untuk penyediaan maupun perawatan,sdm,kebijakan pemerintah, dan kemampuan perawat dalam teknologi.
penggunaan pendokumentasian terkomputerisasi secara efektif dalam 4 ranah pelayanan keperawatan,yaitu ; dengan menerapkannya dalam asuhan keperawatan pada pasien, proses manajemen bangsal, komunikasi baik antar perawat, pasien maupun sistem kesehatan yang lainnya, maupun penggunaan hasil pendokumentasian sebagai sarana pendidikan dan penelitian keperawatan.
Sekian dan terima kasih Menjadi sukses bukanlah hal yang mudah butuh pengorbanan, semangat dan tekun belajar serta teruslah berpasrah kepada TUHAN