BUKU PANDUAN PERSYARATAN SELEKSI CALON MAHASISWA MELALUI JALUR PENELUSURAN MINAT DAN KEMAMPUAN (PMDK) GELOMBANG III

BUKU PANDUAN PERSYARATAN SELEKSI CALON MAHASISWA MELALUI JALUR PENELUSURAN MINAT DAN KEMAMPUAN (PMDK) GELOMBANG III PANITIA PMDK UNIVERSITAS UDAYANA TAHUN 2009

KATA PENGANTAR Buku Panduan ini disusun untuk memberikan informasi tentang sistem penerimaan calon mahasiswa Universitas Udayana melalui jalur penelusuran minat dan kemampuan (PMDK) Gelombang III. Jalur PMDK Universitas Udayana Gelombang III ini dilaksanakan melalui Jalur Umum Gelombang III dengan mempertimbangkan prestasi akademik dan olahraga/seni. Buku panduan ini dapat digunakan sebagai panduan dan pegangan bagi siswa/siswi SMA/SMK yang ingin menjadi calon mahasiswa Universitas Udayana, guru-guru pembimbing, dan panitia PMDK. Buku ini memuat persyaratan seleksi bagi calon mahasiswa melalui jalur penelusuran minat dan kemampuan (PMDK) di Universitas Udayana. Dengan adanya Buku Panduan ini diharapkan agar semua pihak yang terkait dengan sistem penerimaan mahasiswa melalui jalur PMDK di Universitas Udayana dapat mengetahui, memahami, dan melaksanakan semua persyaratan yang telah ditentukan sehingga pelaksanaan proses penerimaan mahasiswa menjadi lebih baik dan pada akhirnya dapat meningkatkan mutu lulusan. Semoga dengan diterbitkannya buku panduan ini pelaksanaan sistem penerimaan mahasiswa melalui jalur PMDK di Universitas Udayana menjadi lebih berkualitas, transparan, dan akuntabel. Bukit-Jimbaran, 3 Agustus 2009 Rektor, Prof. Dr. dr. I Made Bakta, Sp.PD (KHOM) NIP 130 703 490 ii

PERSYARATAN SELEKSI CALON MAHASISWA MELALUI JALUR PENELUSURAN MINAT DAN KEMAMPUAN (PMDK) UNIVERSITAS UDAYANA TAHUN 2009 I. Pendahuluan Dalam rangka memilih calon mahasiswa baru yang mempunyai kemampuan akademik untuk mengikuti dan menyelesaikan studi di perguruan tinggi dengan baik dan sesuai batas waktu yang ditentukan, maka perlu adanya proses seleksi. Sistem seleksi penerimaan mahasiswa baru di Universitas Udayana terdiri dari 2 (dua) sistem seleksi, yaitu : Seleksi Nasional Masuk Perguruan Tinggi Negeri (SNMPTN) dan Penelusuran Minat dan Kemampuan (PMDK). SNMPTN dilaksanakan secara serentak oleh beberapa Perguruan Tinggi Negeri di Indonesia sedangkan PMDK Universitas Udayana dilaksanakan secara mandiri. Prestasi yang dipertimbangkan dalam seleksi PMDK adalah prestasi akademik dan ekstra-kurikuler termasuk prestasi bidang olahraga dan seni. PMDK Unud tahun ini dilaksanakan tiga Gelombang. Pada Gelombang III ini dibuka untuk beberapa program studi (lampiran 3) dan diperuntukkan bagi lulusan SMA/SMK 3 tahun tearakhir, yaitu lulus tahun 2007,2008 dan 2009. Selain pada Gelombang III ini tetap mengacu pada standar dan mekanisme Sistem Seleksi PMDK Unud yang telah berlaku. II. Persyaratan Umum 2.1.Setiap siswa SMA/SMK lulusan tahun 2007,2008 dan 2009 diperkenankan mengikuti seleksi PMDK UNUD Gelombang III, asalkan nilai setiap mata pelajaran pada rapor yang disyaratkan tidak kurang dari 6,0 dan selama menjadi siswa tidak pernah tidak naik kelas. 2.2.Mengisi Formulir Seleksi (Lampiran 1) secara lengkap dengan menggunakan tinta hitam dan huruf kapital, serta telah mendapat persetujuan dari orang tua/wali siswa dengan membubuhkan tanda tangan dan stempel sekolah. 2.3.Setiap siswa SMA/SMK hanya diperkenankan memilih satu Program Studi (Lampiran 2) melalui jalur PMDK 2.4.Mengisi Form Surat Pernyataan Kesediaan Membayar Biaya Pendidikan (Lampiran 3) 2.5.Melampirkan fotocopy rapor kelas X (semester 1 dan 2), Kelas XI (semester 1 dan 2) dan kelas XII (semester 1), yang disahkan oleh Kepala Sekolah. 2.6.Siswa SMA/SMK yang masih menggunakan sistem Kurikulum Berbasis Kompetensi (KBK) nilai rapor yang digunakan hanya nilai kognitif saja (dalam bentuk numerik / angka). 2.7 Melampirkan 1 lembar fotocopy ijazah yang sudah dilegalisir (atau surat keterangan lulus bagi lulusan tahun 2009 yang belum memperoleh ijazah) 2.8.Mengisi Kartu Kendali dan Tanda Peserta PMDK 2009 (Lampiran 6). 2.9.Setiap siswa membayar biaya pendaftaran sebesar Rp 300.000.00,- (Tiga ratus ribu rupiah) yang disetor/ditransfer ke Rekening Rektor Universitas Udayana Nomor : 145-00-0512598-0 pada PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk. Cabang Nusa Dua. Lembar asli bukti setoran/transfer uang dilampirkan pada berkas lamaran. III. Persyaratan Tambahan 3.1.Setiap peserta harus mengikuti ujian tulis Tes Potensi Akademik (TPA) Universitas Udayana pada hari Sabtu 22 Agustus 2009. 3.2.Siswa yang berasal dari keluarga tidak mampu (secara ekonomi) agar mengisi surat Pernyataan berasal dari Keluarga Tidak Mampu (Lampiran 4) untuk pertimbangan usulan pemberian beasiswa dan pembebasan biaya-biaya lainnnya (Lampiran 4) 1

3.3.Siswa yang berminat pada Program Studi : Agroekoteknologi, Biologi, Kimia, Fisika, Ilmu dan Teknologi Pangan, Teknologi Industri Pertanian, Teknik Pertanian harus melampirkan Surat Keterangan Asli dari Dokter Spesialis Mata yang menyatakan tidak buta warna. 3.4.Mengisi Form Surat Pernyataan Kesediaan Aktif pada Unit Kegiatan Mahasiswa (UKM) Universitas Udayana, khusus untuk PMDK Jalur Umum Prestasi Olahraga/Seni (Lampiran 5) IV. Kriteria Penilaian 4.1.Penilaian dilaksanakan dengan penyusunan peringkat nilai akhir yang terdiri dari nilai Desk Evaluasi dan nilai ujian tulis Test Potensi Akademik. Nilai Desk Evaluasi adalah nilai-nilai yang terkumpul dari nilai rapor dan ekstra kurikuler. Ketentuan penilaian adalah sebagai berikut: a. Nilai Desk Evaluasi (50%) Jalur Umum/Khusus (Akademik) : 40% prestasi akademik dan 10% prestasi ekstrakurikuler (termasuk olahraga/seni) Jalur Umum/Khusus (Olahraga/Seni) : 25% prestasi akademik, 20 % prestasi olahraga / seni, dan 5% prestasi ekstra-kurikuler lainnya. b. Nilai Ujian Tulis Test Potensi dan/atau Prestasi Akademik (50%) c. Nilai Akhir = Nilai Desk Evaluasi + Nilai Ujian Test Potensi dan/atau Prestasi Akademik 4.2. Prestasi yang diakui dari kegiatan ekstra-kurikuler dan olahraga / seni adalah prestasi yang diperoleh selama menjadi siswa di SMA/SMK, terdiri atas : a. Lomba Karya Tulis Ilmiah Mendapatkan juara dalam lomba karya tulis ilmiah (baik individu maupun kelompok) yang diselenggarakan oleh pihak penyelenggara, dengan menunjukkan fotocopy piagam penghargaan yang disahkan oleh Kepala Sekolah. b. Lomba Bidang Studi Lomba bidang studi yang sesuai dengan jurusan atau program studi yang diminati dan penyelenggaraannya diakui kredibilitasnya. Jenis prestasi yang termasuk dalam kelompok ini adalah keikutsertaan dalam pemilihan pelajar teladan, olimpiade, dan sejenisnya dengan menunjukkan fotocopy piagam penghargaan yang disahkan oleh Kepala Sekolah. c. Kejuaraan Olah Raga/Seni Meraih prestasi dalam perlombaan bidang olahraga/seni baik individu maupun kelompok pada tingkat kabupaten/kota, provinsi, nasional maupun internasional, dengan menunjukkan fotocopy piagam penghargaan yang disahkan oleh Kepala Sekolah. d. Partisipasi dalam OSIS Siswa yang pernah menjadi pengurus OSIS sebagai Ketua, Sekretaris, Bendahara (termasuk wakil), atau Ketua Seksi dengan melampirkan fotocopy Surat Keputusan Kepala Sekolah yang telah disyahkan atau Surat Keterangan Kepala Sekolah. 4.3. Prestasi pada 4.2 poin a, b, c, dan d, masing-masing diakui hanya satu, yaitu pada posisi prestasi tertinggi untuk Jalur Umum/Khusus Akademik sedangkan untuk Jalur Umum/Khusus Olahraga/Seni untuk poin c yang dinilai maksimal sepuluh prestasi tinggi. 4.4.Prestasi yang dinilai adalah minimal juara III di tingkat provinsi, nasional, dan internasional serta juara I di tingkat kabupaten/kota. V. Jadwal Pelaksanaan 5.1. Formulir Seleksi dapat diperoleh di sekretariat PMDK Unud mulai 3 Agustus 2009. Formulir dapat diperbanyak (fotocopy) sesuai kebutuhan atau diakses melalui http://www.unud.ac.id. 5.2. Berkas lamaran agar dikirim secara langsung atau melalui pos selambat-lambatnya 20 Agustus 2009, kepada : 2

Panitia Seleksi Calon Mahasiswa Melalui Jalur PMDK Universitas Udayana Tahun 2009 d/a. Biro Administrasi Akademik, Kampus Bukit Jimbaran, Kabupaten Badung, Provinsi Bali. 5.3.Setiap pelamar mendapatkan kartu identitas pendaftaran (Lampiran 6) yang dapat diambil langsung oleh pendaftar sebagai identitas pelamar termasuk tanda ujian tulis, atau dapat diambil langsung selambatnya 1 hari sebelum pelaksanaan tes tulis, bila pengiriman berkas melalui pos. 5.4. Ujian Tulis Tes Potensi Akademik diselenggarakan Sabtu, 22 Agustus 2009 5.5. Pengumuman hasil seleksi PMDK Gelombang III direncanakan Selasa, 25 Agustus 2009. Pengumuman yang merupakan keputusan akhir hasil seleksi tidak dapat diganggu gugat dalam bentuk apapun. Pengumuman dapat dilihat di papan pengumuman Kampus Unud Jl. PB. Sudirman Denpasar, Gedung Rektorat Kampus Bukit Jimbaran dan Web Universitas Udayana (http://www.unud.ac.id.) Tabel 1. Jadwal Pelaksanaan PMDK Unud Gelombang III No Kegiatan Waktu 1 Pengambilan Formulir 8 Agustus 2009 2 Pengembalian Formulir 10-20 Agustus 2009 3 Pelaksanaan Tes Potensi Akademik 22 Agustus 2009 4 Pengumuman Hasil Seleksi 25 Agustus 2009 5 Pendaftaran Ulang (Registrasi) 26-28 Agustus 2009 3

Lampiran 1 FORMULIR SELEKSI CALON MAHASISWA MELALUI JALUR PENELUSURAN MINAT DAN KEMAMPUAN (PMDK) GELOMBANG III UNIVERSITAS UDAYANA TAHUN 2009 Nomor Peserta : I. Jalur PMDK 1.1 Jalur : 1.2 Prestasi : : Umum Prestasi Akademik Prestasi Olahraga / Seni II. Identitas Pelamar 2.1. Nama lengkap : (Tidak lebih dari 24 digit) 2.2. Jenis kelamin : Laki-Laki Perempuan 2.3. Nama sekolah :....... Kode sekolah (diisi oleh panitia) : 2.4. Jurusan di SMA/SMK : IPA BAHASA Lainnya IPS SMK 2.5. Alamat sekolah :... Kode Pos... Telp... Fax... 2.6. Siswa terdaftar sejak tahun : Lulus Tahun 2.7. Nomor Induk Siswa : 2.8. Program Studi (PS) Pilihan :...... Kode Program Studi (Lampiran 2) Fakultas :. 2.9. Alamat rumah siswa lewat pos : Jalan... Kab/Kota :.. Provinsi Kode Pos :...Tlp :... *) Cara Pengisian Nomor Peserta PMDK 2009 Nomor Peserta : Kolom 1-4 = diisi oleh petugas Kolom 5-12=diisi oleh peserta sebagai berikut : Kolom 5-6 =diisi dengan kode program studi (lampiran 2, contoh: Kolom 7-8 = diisi dengan 01 jika memilih jalur Umum Kolom 9-10= diisi dengan 03 untuk Jalur Prestasi Akademik atau 04 Untuk jalur Prestasi Olah raga dan seni Kolom 11-12= diisi dengan 09 untuk Tahun 2009 4

III. Nilai Rapor yang disyaratkan selama di SMA/SMK 3.1. Untuk Siswa SMA Kelas X Mata Pelajaran Semester 1 Mata Pelajaran Semester 2 Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Ekonomi Fisika Kimia Biologi Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Ekonomi Fisika Kimia Biologi Kelas XI IPA Semester IPS Semester BAHASA Semester Pelajaran 1 2 Pelajaran 1 2 Pelajaran 1 2 Kewarganegaraan Kewarganegaraan Kewarganegaraan Bahasa Indonesia Bahasa Indonesia Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Bahasa Inggris Bahasa Inggris Matematika Matematika Sejarah Fisika Sejarah Antropologi Kimia Ekonomi Sastra Indonesia Biologi Sosiologi Bhs. Asing Lain Kelas XII IPA IPS BAHASA Pelajaran Semester 1 Pelajaran Semester 1 Pelajaran Semester 1 Bahasa Indonesia Bahasa Indonesia Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Bahasa Inggris Bhs. Inggris Matematika Kewarganegaraan Sejarah Fisika Sejarah Antropologi Kimia Ekonomi Sastra Indonesia Biologi Sosiologi Bhs. Asing Lain 5

3.2. Untuk Siswa SMK Kelas X Mata Pelajaran Semester 1 Mata Pelajaran Semester 2 Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Mata Pelajaran Lainnya *) Mata Pelajaran Lainnya *) 1. 1. 2. 2. 3. 3. 4. 4. Kelas XI Mata Pelajaran Semester 1 Mata Pelajaran Semester 2 Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Mata Pelajaran Lainnya *) Mata Pelajaran Lainnya *) 1. 1. 2. 2. 3. 3. 4. 4. Kelas XII Mata Pelajaran Semester 1 Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Mata Pelajaran Lainnya *) 1. 2. 3. *) Harus diisi dengan 4 (empat) mata pelajaran yang relevan dengan program studi pilihan, kecuali untuk kelas XII diisi dengan 3(tiga) mata pelajaran. Mata pelajaran yang diisi boleh berbeda-beda untuk setiap semester. Nilai rapor setiap semester yang digunakan adalah nilai dalam bentuk angka (numerik). 6

IV. Partisipasi aktif dalam kegiatan ekstra-kurikuler selama di SMA/SMK 4.1. Lomba Karya Tulis Ilmiah Nama Lomba Juara *) Tingkat *) 1 2 3 Kab. Prop. Nas. Inter. Nilai **) 4.2. Lomba Bidang Studi / Olimpiade Nama Lomba Juara *) Tingkat *) 1 2 3 Kab. Prop. Nas. Inter. Nilai **) V. Pengalaman Organisasi selama di SMA/SMK 5.1. Kepengurusan OSIS Jabatan Periode Nilai **) 1. Ketua/Wakil Th.. s/d Th.. 2. Sekretaris/Wakil Th. s/d Th. 3. Bendahara/Wakil Th. s/d Th. 4. Ketua Seksi Th. s/d Th. VI. Prestasi / Kejuaraan Olahraga /Seni selama di SMA/SMK 6.1. Prestasi Bidang Olahraga No 1 Jenis Olahraga Juara *) Tingkat *) 1 2 3 Kab. Prop. Nas. Inter. Nilai **) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 7

6.2. Prestasi Bidang Seni No 1 Jenis Seni Juara *) Tingkat *) 1 2 3 Kab. Prop. Nas. Inter. Nilai **) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Menyetujui Orang Tua/Wali Pas Photo Terbaru 3 x 4 Cm Pelamar ( ) (.. ) Keterangan : * ) Tulis ( ) pada kolom yang sesuai ** ) Diisi oleh panitia 8

Lampiran 2. PROGRAM STUDI YANG TERSEDIA PADA PMDK GELOMBANG III DI UNIVERSITAS UDAYANA TAHUN 2009 No. Fakultas/PS Program Studi Kelompok IPA Kode PS 1. Kedokteran Hewan - Kedokteran Hewan 03 2. Pertanian - Agroekoteknologi 09 - Agribisnis 10 - Ilmu dan Teknologi Pangan 11 3. Teknologi Pertanian - Teknologi Industri Pertanian 12 - Teknik Pertanian 13 4. Peternakan - Ilmu Peternakan 14 - Biologi 15 5. MIPA - Kimia 16 - Fisika 17 - Matematika 18 No. Fakultas/PS Program Studi Kelompok IPS - Arkeologi 22 - Antropologi Budaya 23 - Ilmu Sejarah 24 1. Sastra - Sastra Indonesia 25 - Sastra Inggris 26 - Bahasa dan Sastra Bali 27 - Bahasa dan Sastra Jawa Kuna 28 - Destinasi Pariwisata 34 2. Pariwisata - Industri Perjalanan Wisata 35 - D-4 Pariwisata 36 9

Lampiran 3 Nomor Peserta SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MEMBAYAR BIAYA PENDIDIKAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Alamat Pekerjaan Telepon/Fax No : : :.... : Sebagai orang tua calon mahasiswa Universitas Udayana melalui jalur Penelusuran Minat dan Kemampuan (PMDK) tahun 2009 : Nama Program Studi Pilihan Fakultas Asal SMA/SMK : :... :... : Dengan ini menyatakan bahwa apabila anak saya diterima menjadi Mahasiswa di Universitas Udayana maka dengan penuh kesadaran bersedia dan sanggup membayar biaya pendidikan (Tabel 1 halaman 13) dengan rincian sebagai berikut : 1. Biaya Pendaftaran Kembali dan Kelengkapannya : Rp..... 2. Sumbangan Pembinaan Pendidikan (SPP)/semester : Rp..... 3. Sumbangan Operasional Pendidikan (SOP)/semester : Rp.. 4. Sumbangan Pembinaan Institusi (SPI) : Rp..... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, secara sukarela tanpa paksaan dari pihak manapun. Meterai Rp. 6.000,-.2009 Yang membuat pernyataan.. Catatan 1. SPP dan SOP dibayar setiap semester selama mengikuti pendidikan. 2. SPI dipungut hanya sekali selama mengikuti pendidikan dan dibayar pada saat pendaftaran kembali. 3. Mahasiswa yang berprestasi, tetapi kurang mampu secara ekonomi berpeluang mendapatkan beasiswa dari berbagai sumber yang diupayakan oleh institusi. 10

Lampiran 4. *) Diisi oleh 3 (Lanjutan) Panitia TABEL 1. BIAYA PENDIDIKAN PROGRAM SARJANA UNIVERSITAS UDAYANA (Dalam ribuan) PROGRAM STUDI KELOMPOK IPA FAK DAFTAR SPP SDPP SOP SPI - Kedokteran Hewan FKH 1.420 750 250 4.000 - Agroekoteknologi FP 1.420 750 100 1.110 - Agribisnis FP 1.420 750 100 1.110 - Ilmu dan Teknologi Pangan FTP 1.420 500 300 1.500 - Teknologi Industri Pertanian FTP 1.420 500 300 1.500 - Teknik Pertanian FTP 1.420 500 300 1.500 - Ilmu Peternakan Fapet 1.420 750-500 - Biologi F MIPA 1.420 750 250 - - Kimia F MIPA 1.420 750 60 1.000 - Fisika F MIPA 1.420 750 - - - Matematika F MIPA 1.420 750 250 2.500 PROGRAM STUDI KELOMPOK IPS JENJANG DAFTAR 1) SPP 2) SOP 3) SPI 4) - Arkeologi FS 1.420 500-1.000 - Antropologi Budaya FS 1.420 500-1.000 - Ilmu Sejarah FS 1.420 500-1.000 - Sastra Inggris FS 1420 500-2.000 - Sastra Indonesia FS 1.420 500-1.000 - Bahasa dan Sastra Bali FS 1.420 500-1.000 - Bahasa dan Sastra Jawa Kuna FS 1.420 500-1.000 - D-4 Pariwisata F Par 1.420 750 35 8.705 - Destinasi Pariwisata F Par 1.420 750 45 8.705 - Industri Perjalanan Wisata F Par 1.420 750 45 8.705 Keterangan : DAFTAR (Registrasi,Pengenalan Kehidupan Kampus Mahasiswa Baru(PKKMB), Tes Kesehatan, Kartu Tanda Mahasiswa (KTM dan Karpus) dan Asuransi SPP (Sumbangan Pembinaan Pendidikan, SOP (Sumbangan Operasional Pendidikan), SPI (Sumbangan Pembinaan Institusi) 1) dan 4) Dibayar sekali selama pendidikan 2) dan 3) Dibayar setiap semester 11

Lampiran 4. ( Hanya Untuk calon mahasiswa yang berasal dari Keluarga Tidak Mampu) Nomor Peserta SURAT PERNYATAAN BERASAL DARI KELUARGA TIDAK MAMPU Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama Siswa : 2. Jenis Kelamin : 3. Tempat dan Tgl. Lahir : 4. Agama : 5. Kewarganegaraan : 6. Alamat : : 7. Telepon/Fax No : 8. Kegemaran/Hobby : 9. Prestasi yang menonjol : 10. Fakultas/Program Studi : (Pilihan) Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Nama Orang Tua : 2. Tempat dan Tgl. Lahir : 3. Agama : 4. Pekerjaan : 5. Jumlah Tanggungan : Orang (Lampirkan Kartu KK yang telah dilegalisir) 6. Rata-Rata Pendapatan : Rp. per bulan Memang benar berasal dari keluarga kurang mampu secara ekonomi dengan data-data seperti tersebut di atas. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai pertimbangan pengajuan beasiswa dan pembebasan biaya-biaya pendidikan di Universitas Udayana. Apabila dikemudian hari saya ketahuan memberikan keterangan yang tidak sesuai dengan pernyataan ini maka saya bersedia menerima sanksi akademik dan sanksi hukum. Orang Tua Siswa.2009 Yang membuat pernyataan Meterai Rp. 6.000,-.... 12

Lampiran 4. (Lanjutan) SURAT KETERANGAN KELUARGA 1 Nama Kepala Keluarga /Orang tua/wali:... 2 Jumlah Keluarga :...orang 3 Luas lantai bangunan tempat tinggal :...m 2 4 Jenis lantai bangunan tempat tinggal terluas : a. Tanah/bambu/kayu berkualitas rendah b. Semen/Keramik/kayu berkualitas tinggi 5 Jenis dinding bangunan tempat tinggal terluas : a. Bambu/rumbia/kayu berkualitas rendah b. Tembok/kayu berkualitas tinggi 6 Fasilitas kamar mandi : a. Umum/lainnya b. Keluarga/Sendiri 7 Sumber air minum : a. Mata air tak terlindungi/sungai/air hujan b. Air kemasan/ledeng/sumur atau mata air terlindungi (lampirkan copy rekening PDAM terakhir) 8 Sumber penerangan utama : a. Bukan Listrik b. Listrik (lampirkan copy rekening listrik terakhir) 9 Jenis bahan bakar untuk memasak sehari-hari : a. Kayu/arang b. Minyak tanah c. Gas LPG d. Listrik 10 Berapa kali dalam seminggu keluarga membeli daging/ayam/susu : a. Tidak pernah membeli b. Satu kali c. Dua kali atau lebih 11 Berapa kali dalam sehari biasanya anggota keluarga makan : a. Satu kali b. Dua kali c. Tiga kali atau lebih 12 Berapa stel pakaian baru dalam setahun biasanya dibeli oleh/untuk setiap anggota keluarga : a. Tidak pernah membeli setahun terakhir b. Satu stel c. Dua stel atau lebih 13

13 Apabila ada anggota keluarga yang sakit, mampu berobat ke : a. Dukun b. Puskesmas/Poliklinik c. Dokter swasta 14 Lapangan pekerjaan utama orang tua/wali a. Pertanian padi & palawija b. Perkebunan c. Peternakan d. Perikanan e. Industri f. Perdagangan g. Angkutan h. Jasa i. Lainnya j. Tidak bekerja 15 Pendidikan tertinggi orang tua/wali : a. SD kebawah b. SLTP c. SLTA d. Perguruan Tinggi 16 Apakah orang tua/wali memiliki barang-barang berharga berikut yang masing-masing bernilai paling sedikit Rp. 500.000.- : a. Tabungan 1. Ya 2. Tidak b. Emas 1. Ya 2. Tidak c. TV Berwarna 1. Ya 2. Tidak d. Ternak 1. Ya 2. Tidak e. Sepeda Motor 1. Ya 2. Tidak f. Mobil 1. Ya 2. Tidak 17 Apakah orang tua/wali memiliki tanah(pekarangan,sawah,tegalan,tambak & lainnya) : a. Pekarangan 5 are 1. Ya 2. Tidak 5 are 1. Ya 2. Tidak b. Sawah 25 are 1. Ya 2. Tidak 25 are 1. Ya 2. Tidak c. Tegalan 25 are 1. Ya 2. Tidak 25 are 1. Ya 2. Tidak d. Tambak 25 are 1. Ya 2. Tidak 25 are 1. Ya 2. Tidak e. Lainnya... 1. Ya 2. Tidak Untuk menentukan keluarga/orang tua/wali calon penerima beasiswa kurang mampu, Tim Seleksi Universitas Udayana akan melakukan verifikasi dan penilaian terhadap kriteria di atas. Penilaian dengan memberikan nilai (score), kemudian score dijumlahkan dan diranking. 14

Nomor Peserta Lampiran 5 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN AKTIF PADA UNIT KEGIATAN MAHASISWA (UKM) UNIVERSITAS UDAYANA Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama : 2. Jenis Kelamin : 3. Tempat dan Tgl. Lahir : 4. Agama : 5. Kewarganegaraan : 6. Alamat : : 7. Telepon/Fax No : 8. Kegemaran/Hobby : 9. Prestasi Bidang : 10. Nama SMA/SMK Asal : 11. Alamat SMA/SMK : 12. Fakultas/Program Studi : (Pilihan) Dengan ini menyatakan bahwa setelah saya diterima menjadi mahasiswa Universitas Udayana melalui PMDK Jalur Umum/Khusus Prestasi Olahraga/Seni, maka dengan penuh kesadaran bersedia dan sanggup aktif bergabung pada salah satu Unit Kegiatan Mahasiswa (UKM) Universitas Udayana baik sebagai anggota atau pengurus sesuai dengan bidang prestasi saya untuk mengembangkan prestasi ketingkat yang lebih baik. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan dimana perlu. Apabila dikemudian hari saya tidak mematuhi pernyataan ini maka saya bersedia menerima sanksi akademik. Meterai Rp. 6.000,-.2009 Yang membuat pernyataan... 15

Lampiran 6 KARTU KENDALI DAN TANDA PESERTA PMDK GELOMBANG III 2009 BUKTI HADIR PMDK 2009 Nomor : Nama : Tanda Tangan Alamat rumah (tetap) :......... Kode pos... Telepon :... Tanda tangan (waktu ujian) Alamat pada waktu mengikuti ujian : (diisi hanya jika lain dengan alamat di atas)...... Pasfoto berwarna 4x6 cm Sesi I Sesi II..... Kode pos... Telepon :... FORM-PDF01A Nomor : Nama : TANDA PESERTA PMDK 2009 Alamat rumah (tetap) :......... Kode pos... Tanda Tangan Pasfoto 4x6 cm JADWAL UJIAN Tgl Jam Mata Ujian 22 Agst 2009 09.00-11.00 Wita TPA Telepon :... Alamat pada waktu mengikuti ujian : (diisi hanya jika lain dengan alamat di atas)......... Kode pos... Telepon :... Panitia ujian, Tanda peserta ini harus dibawa pada waktu ujian, dan pada waktu mendaftarkan sebagai mahasiswa. 16

Panitia Seleksi Calon Mahasiswa Melalui Jalur PMDK Universitas Udayana Tahun 2009 d/a. Biro Administrasi Akademik, Kampus Bukit Jimbaran, Kabupaten Badung, Provinsi Bali. Informasi lebih lanjut tentang PMDK-UNUD dapat menghubungi : Telepon : 0361-701812, 701954, 701797 Ext. 109, 110, 211 Fax : 0361 701907 http : www.unud.ac.id 17