LAMPIRAN I PERATURAN MENTER! KEUANGAN NOMOR 246/PMK 06/2014 TENTANG TATA CARA PELAKSANAAN PENGGUNAAN BARANG MILIK NEGARA MENTER! KEUANGAN FOR MAT SURAT KE TERANGAN A Fo rm at Surat Ket eran gan Keben aran Fotokopi S ert ipik at KOP SURAT KE MENTERIAN /LE MBAGA Nama NIP /NRP Jabat an SURAT KE TE RANGAN KE BENARAN FOTOKOPI SERTIPIKAT Nomo r: (1) Yang bert an da t an gan el i baw ah ini : (2) (3) ) (4 den gan in i m en eran gk an bahw a fo tokopi sertip ik at t anah: Jeni s dan Luas No Surat Pe7r:1:n g No Nomo r Tanah Uk ur/g am bar Sert ip ik at (m2) Sit uasi (5) (6) (7) (8) (9) Lo kasi (10 ) adal ah ben ar sesuai clen gan asliny a Demiki an ket eran gan ini kami buat clen gan seben ar- ben arny a dal am ran gk a perm ohon an pen et ap an st at us pen ggun aan Baran g Milik Negara (11), (12) (N am a Len gk ap ) (13) NIP /NRP (14) Petunjuk Pengisian: ( 1) Dii si den gan nomo r surat ket eran gan (2) Diisi clen gan nama pejabat penanda tan gan (3) Disi den gan NIP bagi Pegaw ai Negeri Sipil at au NRP bagi an ggot a TN I /Pol ri (4 ) Di isi den gan jabat an pejabat penancl a tan gan (5) Diisi den gan nomo r urut (6) Sukam aju) (7) biisi den gan luas tanah (8 ) Dii si den gan nama pemegan g hak dal am sert ip ik at (9) Dii si den gan nomo r surat uk ur j gam bar sit uasi ( 10) Dii si den gan lok asi tanah (11) Dii si den gan Kot ajkabup at en temp at penancl a tan gan (12) Di isi den gan tan ggal penan dat angan an (13) Diisi clen gan nama pej abat pen ancl a tan gan (14) Dii si den gan NIP /NRP pejabat penanda tan gan Dii si den gan jeni s dan nomo r sertipik at (conto h SHP No 01416/D esa B Fo rm at
MENTERI KEUANGAN - 2 - B Form at Surat Keter an ga n Keben ar an Fo tokop i Iz in Men dir ik an Ban gun an, Dok um en Perol ehan Bangun an, da n Berita Ac ar a Serah Ter im a B angun an KOP SURAT KE ME NTERIAN /LE MBAGA SURAT KETERANGAN KEBENARAN FOTOKOPI IZIN ME NDIRIKAN BANGUNAN, DOKUMEN PEROLEHAN BANGUNAN, DAN BERITA ACA RA SERAH TE RI MA BANGUNAN Nomor : (1) Yang ber tan da ta ngan di baw ah in i: : (2) Nama NIP /NRP : (3) Jabatan : (4) den ga n in i m en er an gk an bahw a: 1 fo tokop i Iz in Men dir ik an Ban gun an: Nom or Iz in Tan ggal Iz in No Men dir ik an Men dir ik an Ban gun an Ban gunan (5) (6) (7) Luas B angun an (m2 ) (8 ) Lo kasi (9) 2 fo tokop i do k um en perol ehan Ban gun an: No Nomor Dok um en Perol ehan Ban gun an Ta nggal Dok um en Perol ehan Ban gun an (10) ( 11) (12) Lua s B an gun an (m2 ) (13) Lo kasi ( 14) 3 fo tokop i B erita Aca ra S era h Terim a Ban gunan: Nomor Berita Ta nggal No Ac ara Serah Berita Aca ra Luas Bangun an (m2 ) Ter im a Sera h Ter im a (15) (16) (17) adal ah ben ar sesuai den ga n aslinya (18) Lo ka si (1 9) Demikian keter an ga n in i kami bua t den ga n sebena r- ben arnya dalam rangka permo hon an pen etap an status pen ggun aan Barang Mil ik Negar a (20), (21) (Nama Len gk ap ) (22) NIP / NRP (23) Petunj uk cfj
MENTER! KEUANGAN Petunj uk Pengisi an : - 3 - ( 1) Diisi den gan nomo r surat ket eran gan (2) Di isi den gan nama pejabat penanda tan gan (3) Diisi den gan NIP bagi Pegaw ai Negeri Sipi l at au NRP bagi an ggot a TN I/Po lri (4) Diisi den gan jabat an pejabat penanda tan gan (5 ) Diisi den gan nomo r urut (6) Diisi den gan nomo r Izin Men di ri k an Bangun an (1 MB) (7) Diisi den gan tanggal Izin Men di ri kan Bangun an (1 MB) (8) Diisi den gan luas ban gun an Diisi den gan lo kasi ban gun an (10) Diisi den gan nomo r urut ( 11) Diisi den gan nomo r do kumen pero lehan ban gun an (12) Diisi den gan tang gal do kumen pero lehan ban gun an (13) Diisi den gan luas ban gun an ( 14 ) Diisi den gan lo kasi ban gun an (15) Diisi den gan nomo r urut (16) Diisi den gan nomo r Beri ta Ac ara Serah Terim a (BAST) (17) Diisi den gan tanggal Beri ta Ac ara Serah Terim a (BAST) ( 18 ) Diisi den gan luas ban g"lm an (19) Dlisi den gan k asi ban gun an (20) Diisi den gan Kot a/ Kabup at en temp at penancl a tan gan (2 1) Diisi den gan tanggal pen an dat angan an (22) Diisi den gan nama pejabat penanda tan gan (23) Diisi den gan NIP /NRP pejabat penanda tan gan (9) C Form at
MENTER! KEUANGAN - 4 - C For mat Surat Keterang an Kebenaran Fotokopi Dok umen Kep emi li kan at au Dok umen Lain Yang Setara Deng an Bukti Kep emi li kan Barang Mi li k N eg ar a Selain Tan ah dan / at au B ang un an KOP SURAT KE ME NTERIAN /LE MB AGA SURAT KETERANGAN KE BENARAN FOTOKOPI DOKUMEN KEPE MI LIKAN ATAU DOKU MEN LA IN YANG SETARA DENGAN BUKTI KEPE MI LI KA N BA RANG MI LI K NEGARA SELAIN TA NAH DAN /ATAU BANGUNAN No mor: (1) Yang bert an da t ang an di ba w ah ini: Nama (2) NIP /NRP (3) Jabat an_ (4 ) deng an ini men er an gk an bahw a: 1 fo tokopi do kumen kep emi li kan Ken dar aan Bermotor at au do kumen lain yang set ar a deng an bukti kepemi li kan: No No mor Tangga l Merk /Tip ej No mor No mor No mor Dok umen Dok umen Jeni s Mesin Rangk a Po li si Kepemi li kan Kepemi li kan (5) (6) (7) (8) (9) (10) ( 11) 2 fo tokopi do kumen lainn ya mi saln ya S urat Tan da No mor Ken dar aan at au Berit a Ac ar a Serah Teri ma t erk ait pero lehan bar an g un tuk Barang Mi li k Negara selain tanah dan / at au bang un an yang memi li ki bukti k ep emi li kan: No No mor Dok umen Lainn ya Tangg al Dok umen Lainn ya (12) (13) (14) adalah ben ar sesuai deng an aslin ya Demiki an keterang an ini kami buat deng an seben ar -ben ar nya dalam rangk a permo ho n an penetap an st at us pengg un aan Barang Mi li k Negara (15 ), (16) (N ama Lengk ap) (17 ) NIP /NRP (18) Petunj uk
MENTER! KEUANGAN Petunj uk Pengisian: - 5 - ( 1) Di isi den gan nomor sur at keteran gan (2) Di isi den gan nama peja bat penanda tan gan (3) Di isi den gan NIP bagi Pega wa i Negeri Sipi l at au NRP bagi an ggot a TN I/Po lri (4) Di isi den gan ja bat an pejabat penanda tan gan (5) Di isi den gan nomo r ur ut (6) Di isi den gan nomor do kum en kepemi li kan (7 ) Di isi den gan tanggal do kum en kep em i li kan (8 ) Dii si den gan merk /tip e jeni s Baran g Mi li k Negar a selain tanah dan / at au ban gun an yang memp un yai bukti kep em i lik an (9) Di isi den gan nomo r mesi n *) ( 10) Di isi den gan nomor rangka *) ( 11) Di isi den gan nomor po li si *) (12) Di isi den gan nomor ur ut (13) Dii si den gan nomor do kum en la inny a ( 14 ) Di isi den gan tanggal do kumen la inny a ( 15 ) Di isi den gan Ko ta/ Kabup at en tempat penanda tan gan (16) Di isi den gan tanggal pen an dat angan an ( 17) Di isi den gan nama pejabat penanda tan gan (18) Di isi den gan NIP /NRP pejabat penanda tan gan Ket er an gan : *) hany a un tuk ken dar aan bermotor D Fo rmat,
MENTERI KEUANGAN - 6 - D Format Surat Keteran ga n Kebenaran Fotokop i Berita Acara Serah Ter ima Terka it Perol ehan Baran g dan Dok um en La innya Sela in Ta nah dan/ at au Bangun an dengan Nila i Perol ehan eli Ata s Rp 100 000 00,00 (serat us Juta Rup ia h) per Un it/sat uan -------- ------ -- --- KOP SURAT KEMENTERIAN/LE MBAGA Nama NIP /NRP Ja batan SURAT KETERANGAN KEBENARAN FOTOKOPI BERITA ACARA SE RAH TE RI MA TERKAIT PEROLEHAN BARANG DAN DOKU MEN LAINNYA Nomor: (l) Yan g bertan da tan ga n eli ba wa h in i: (2 dengan in i menerangkan ba hw a fo tokop i Berita Acara Sera h Ter im a terka it perol ehan ba ran g dan dokumen la innya: ----------- ----- Nōmor Beri ta Acara Ta ngga l Berita Acara Scra h Terima Sera h Ter im a -- - --- ------ -----+-----1 (6),, ( 7)'-- --- ---' -- ad ala h benar ses ua i d en gan aslinya Demik ian keterangan in i kam i buat dengan sebenar- benarnya dala m rangka permo honan pen etapan stat us penggunaan Baran g Mil ik Nega ra ---- ---- - ----- -- -- (3) ) (4) (8 ), (9) (Na ma Lengkap) ( 10) NIP /NRP ( 11) Petunj uk Pengisian: ( 1) Diis i dengan nom or surat ket eran gan (2) Diisi clengan nama pcjabat penanda tan ga n (3) Diisi den gan NIP ba gi Pcgawai Nc geri Sipil ata u NRP ba gi an ggota TNI /Pol ri (4) Diisi den gan ja batan peja bat penancla tan ga n (5) Diis i clengan nomor ur ut (6) Diis i dengan nomor Bcr ita Acara Sera h Ter im a (BAST) (7 ) Diisi clengan tan ggal Berit a Acara Sera h Ter im a (BAST) (8 ) Dii si clengan Kota/ Ka bup at en tempat penanda tan ga n (9) Diisi clengan tan ggal penanclatan ganan ( 10) Diisi clen gan na ma pejabat penancla tan ga n ( 11) Diisi den gan N ll_) IN RP pcjabat pe nanda tan gan E Form at 1
MENTERI KEUANGAN - 7 - E Fo rm at Stu at Keteran gan Keben aran Fotokopi Daft ar!sian Pelak san aan An ggaran KOP SURAT KE ME NTERIAN/LEMBAGA Nama NIP/NRP Jabat an SURAT KETERANGAN KEBENARAN FOTOKOPI DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN Nomo r: (l) Yang bert an da t an gan di baw ah ini : (2 ) (3) (4 ) den gan ini m en eran gk an bahw a fo tokopi D aftar! sian Pelak san aan An ggaran : No (5) Nomo r D aft ar I sian Pel ak san aan An ggaran (6) Tan ggal D aft ar I sian Pelak san aan An ggaran (7 ) adalah ben ar sesuai den gan asl iny a Demiki an ket eran gan m1 kami buat den gan se ben ar- ben arny a dalam ran gk a permo ho n an pen et ap an st at us penggun aan Baran g Mi li k Negara Petunj uk Pengisian: (9) (8 ), (9) (N am a Len gk ap ) (10) NIP/NRP (11) ( 1) Dii si den gan nomo r surat ket eran gan (2 ) Dii si den gan nama pejabat penanda tan gan (3) Dii si den gan NIP bagi Pegaw ai Negeri Sipi l at au NRP bagi an ggot a TN I/Po lri (4) Dii si den gan jabat an pejabat penanda tan gan (5) Dii si den gan nomo r urut (6) Dii si den gan no mo r Daftar Isian Pelak san aan An ggaran (DIPA) (7 ) Dii si den gan tanggal Daftar! sian Pelak san aan An ggaran (DIPA) (8 ) Dii si den gan Kot ajk abup at en temp at penanda tan gan Dii si den gan tanggal penan dat an gan an ( 10) Dii si den gan nama pejabat penanda tan gan (11) Dii si den gan NIP /NRP pejabat penanda tan gan F Fo rm at AJ: /
MENTERI KEUANGAN - 8 - F Format Surat Keterangan Kebenaran Fotokopi Hasil Audit Aparat Pengawasan Intern Pemerintah atau Badan Pemeriksa Keuangan Republik Indonesia KOP SURAT KEMENTERIAN/LEMBAGA Nama NIP/NRP Jabatan SURAT KETERANGAN KEBENARAN FOTOKOPI HASIL AUDIT APARAT PENGAWASAN INTERN PEMERINTAH/BADAN PEMERIKSA KEUANGAN * Nomor: (1) Yang bertanda tangan di bawah ini: (2) (3) (4 ) dengan ini menerangkan bahwa fotokopi hasil audit Aparat Pengawasan Intern Pemerin tah j Badan Pemeriksa Keuangan Repu blik Indonesia*: No Nomor Hasil Audit Tanggal Hasil Audit (5 ) (6) adalah benar sesuai dengan aslinya Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam rangka permohonan penetapan status penggunaan Barang Milik Negara Petunjuk Pengisian: ( 1) Diisi dengan nomor surat keterangan (2) Diisi dengan nama pejabat penanda tangan (3) Diisi dengan NIP bagi Pegawai Negeri Sipil atau NRP bagi anggota TNI/ Polri (4) Diisi dengan jabatan pejabat penanda tangan (5) Diisi dengan nomor urut (6) Diisi dengan nomor hasil audit (7) Diisi dengan tanggal hasil audit (8) Diisi dengan Kotaj Kabupaten tern pat penanda tangan (9) Diisi dengan tanggal penandatanganan (10) Diisi dengan nama pejabat penanda tangan (11) Diisi dengan NIP/NRP pejabat penanda tangan Keterangan: *) pilih salah satu (7) (8), (9) (Nama Lengkap) (10) NIP/NRP (11) G Format
MENTERI KEUANGAN - 9 - G Format Surat Keterangan Kebenaran Fotokopi Dokumen Kerangka Acuan Kerja, Fotokopi Rencana Kerja dan Anggaran Kementerian/Lembaga, atau Fotokopi Petunjuk Operasional Kegiatan KOP SURAT KEMENTERIAN/LEMBAGA SURAT KETERANGAN KEBENARAN FOTOKOPI DOKUMEN KERANGKA ACUAN KERJA, FOTOKOPI RENCANA KERJA DAN ANGGARAN KEMENTERIAN/LEMBAGA, ATAU FOTOKOPI PETUNJUK OPERASIONAL KEGIATAN Nomor: (l) Nama NIP/NRP Jabatan Yang bertanda tangan di bawah ini: (2 ) (3 (4) dengan 1n1 menerangkan bahwa fotokopi dokumen Kerangka Acuan Kerja, fotokopi Rencana Kerja dan Anggaran KementerianjLembaga, atau fotokopi Petunjuk Operasional Kegiatan sebagai berikut: ) No (5) Nom or Kerangka Acuan Kerj a, Rencana Kerj a dan Anggaran Kementerianj Lembaga, atau Petunjuk Operasional Kegiatan (6) Tanggal Kerangka Acuan Kerja, Rencana Kerja dan Anggaran KementerianjLembaga, atau Petunjuk Operasional Kegiatan (7) adalah benar sesuai dengan aslinya Demikian keterangan m1 kami buat dengan sebenar-benarnya dalam rangka permohonan penetapan status penggunaan Barang Milik Negara (8)' (9) (Nama Lengkap) (10) NIP /NRP (ll) Petunjuk #j '
MENTERI I<EUANGAN - 10 - Petunjuk Pengisian: ( 1 ) Diisi dengan nomor surat keterangan (2) Diisi dengan nama pejabat penanda tangan (3) Diisi dengan NIP bagi Pegawai Negeri Sipil atau NRP bagi anggota TNI/Polri (4) Diisi dengan jabatan pejabat penanda tangan (5) Diisi dengan nomor urut (6) Diisi dengan nomor Kerangka Acuan Kerja (KAK), Rencana Kerja Dan Anggaran Kementerian/ Lembaga (RKA-K/L), atau Petunjuk Operasional Kegiatan (POK) (7) Diisi dengan tanggal Kerangka Acuan Kerja (KAK), Rencana Kerja dan Anggaran Kementerianj Lembaga (RKA-K/L), atau Petunjuk Operasional Kegiatan (POK) (8) Diisi dengan Kotaj Kabupaten tempat penanda tangan (9) Diisi dengan tanggal penandatanganan ( 1 0) Diisi dengan nama pejabat penanda tangan ( 11) Diisi dengan NIP j NRP pejabat penanda tangan MENTE:l\1 KEUANGAN REPUBLIK INDO NESIA, ttd BAMBANG P S BRODJONEGORO
LAMPIRAN II PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 246 / PMK 06/2014 TENTANG TATA CARA PELAKSANAAN PENGGUNAAN BARANG MILIK NEGARA MENTERI KEUANGAN FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB A Format Surat Pernyataan Tanggung J awab Yang Menyatakan Barang Milik Negara Berupa Tanah Digunakan dan Dikuasai KementerianjLembaga KOP SURAT KEMENTERIAN/LEMBAGA Nama NIP/NRP Jabatan SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB Nomor: (1) Yang bertanda tangan eli bawah ini: (2) (3 ) : (4) dengan ini menyatakan bahwa tanah dengan perincian data: 1-- -1 Luas Tanah (m2) Lokasi (6) (7 ) adalah Barang Milik Negara yang dikuasai dan digunakan untuk penyelenggaraan tugas dan fungsi Kementerian/ Lembaga (8) Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam rangka permohonan penetapan status penggunaan Barang Milik N egara (9), (Nama Lengkap) ( NIP/NRP (12) (10) 1 1) Petunjuk Pengisian: ( 1) Diisi dengan nomor surat pernyataan (2) Diisi dengan nama pejabat penanda tangan (3 ) Diisi dengan NIP bagi Pegawai Negeri Sipil atau NRP bagi anggota TNI/ Polri (4) Diisi dengan jabatan pejabat penanda tangan (5) Diisi dengan nomor urut (6) Diisi dengan luas tanah (7 ) Diisi dengan lokasi tanah (8) Diisi dengan nama KementerianjLembaga (9) Diisi dengan KotajKabupaten tempat penanda tangan ( 1 0) Diisi dengan tanggal penandatanganan (11) Diisi dengan nama pejabat penanda tangan (12) Diisi dengan NIP /NRP pejabat penanda tangan B Format d-1
MENTERI KEUANGAN - 2 - B Format Surat Pernyataan Tanggung Jawab yang Menyatakan Barang Milik Negara Berupa Bangunan Digunakan dan Dikuasai Kementerian/Lembaga KOP SURAT KEMENTERIAN/LEMBAGA Nama NIP/NRP Jabatan SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB Nomor: (1) Yang bertanda tangan di bawah ini: (2) (3) (4) dengan ini menyatakan bahwa bangunan dengan perincian data: No Luas Bangunan (m2) Lokasi (5 ) (6) (7) adalah Barang Milik Negara yang dikuasai dan digunakan untuk penyelenggaraan tugas dan fungsi Kementerian/Lembaga (8) Demikian pernyataan 1111 kami buat dengan sebenar-benarnya dalam rangka permohonan penetapan status penggunaan Barang Milik N egara (9), (Nama Lengkap) ( 11) NIP/NRP (12) (10) Petunjuk Pengisian: ( 1) Diisi dengan nomor surat pernyataan (2) Diisi dengan nama pejabat penanda tangan (3) Diisi dengan NIP bagi Pegawai Negeri Sipil atau NRP bagi anggota TNI/ Polri (4) Diisi dengan jabatan pejabat penanda tangan (5 ) Diisi dengan nomor urut (6) Diisi dengan luas bangunan (7) Diisi dengan lokasi bangunan (8) Diisi dengan nama Kementerian/Lembaga (9) Diisi dengan Kota/ Kabupaten tempat penanda tangan ( 1 0) Diisi dengan tanggal penandatanganan ( 11) Diisi dengan nama pejabat penanda tangan ( 12) Diisi dengan NIP/ NRP pejabat penanda tangan C Format -
MENTERI KEUANGAN REPUBLJK INDONESIA - 3 - C Format Surat Pernyataan Tanggung Jawab yang Menyatakan Barang Milik Negara Selain Tanah danj atau Bangunan yang Memiliki Dokumen Kepemilikan Digunakan dan Dikuasai KementerianjLembaga KOP SURAT KEMENTERIAN/LEMBAGA SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB Nomor: (1) Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama (2) NIP /NRP (3) Jabatan (4) dengan m1 menyatakan bahwa Barang Milik Negara selain tanah danj atau bangunan yang memiliki dokumen kepemilikan dengan perincian data: No (5 ) Jenis BMN selain Tanah dan/ atau Ban gun an (6) Nilai Perolehan (7) adalah Barang Milik Negara yang dikuasai dan digunakan untuk penyelenggaraan tugas dan fungsi Kementerian/Lembaga (8) Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam rangka permohonan penetapan status penggunaan Barang Milik Negara (9), (10) (Nama Lengkap) ( 11) NIP/NRP (12) Petunjuk Pengisian: ( 1) Diisi dengan nomor surat pernyataan (2) Diisi dengan nama pejabat penanda tangan (3) Diisi dengan NIP bagi Pegawai Negeri Sipil atau NRP bagi anggota TNI/ Polri (4) Diisi dengan jabatan pejabat penanda tangan (5 ) Diisi dengan nomor urut (6) Diisi dengan Barang Milik Negara selain tanah dan/ atau bangunan yang memiliki dokumen kepemilikan, seperti motor, mobil, pesawat, kapal (7) Diisi dengan nilai perolehan (8) Diisi dengan nama Kementerian/Lembaga (9) Diisi clengan KotajKabupaten tempat penanda tangan ( 1 0) Diisi dengan tanggal penandatanganan (11) Diisi dengan nama pejabat penanda tangan (12) Diisi dengan NIP/NRP pejabat penanda tangan D Format c::;
MENTER! KEUANGAN - 4 - D Format Surat Pernyataan Tanggung J awab yang Menyatakan Barang Milik Negara Selain Tanah dan/ atau Bangunan yang Tidak Memiliki Bukti Kepemilikan Dengan Nilai Perolehan eli Atas Rp 100000000,00 (seratus juta rupiah) Digunakan clan Dikuasai Kementerian/ Lembaga KOP SURAT KEMENTERIAN/LEMBAGA Nama NIP/NRP Jabatan SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB Nomor: (1) Yang bertancla Langan eli bawah ini: (2 ) (3) (4) dengan 1111 menyatakan bahwa Barang Milik Negara selain tanah dan/ atau bangunan yang tidak memiliki dokumen kepemilikan dengan nilai perolehan eli atas Rp 100000000,00 (seratus juta rupiah) per unitjsatuan dengan penne1an data: -- J en is _! B _ ara ili Ne l d_ n _ g_/m k- - _ -g _ a ra se ain --1-- - ana :1 an a tau angunan (6) -- ---- Ṉ - il _ a _ i _P_ e _ r _o_i e _ h_ a _ n -l (7) adalah Barang Milik Negara yang dikuasai dan digunakan untuk penyelenggaraan t11;);as dan fungsi KementerianjLembaga (8) Demikian pcrnyataan 1111 kami buat dengan se benar-benarnya dalam rangka permohonan pcnetapan status penggunaan Barang Milik Negara - (9), ( 1 0) (Nama Lengkap) ( 11) NIP/NRP (12) ) Petunjuk
MENTER! KEUANGAN - 5 - Petunjuk Pengisian: ( 1) Diisi dengan nomor surat pernyataan (2) Diisi dengan nama pejabat penanda tangan (3) Diisi dengan NIP bagi Pegawai Negeri Sipil atau NRP bagi anggota TNI/ Polri Diisi dengan jabatan pejabat penancla tangan (5) Diisi clengan nomor urut Diisi clengan Barang Milik Negara selain tanah dan/ atau bangunan yang tidak berclokumen kepemilikan dengan nilai Perolehan eli atas Rp 100000000,00 (seratus juta rupiah) per unitjsatuan, seperti genset, mesin fotokopi (7) Diisi dengan nilai perolehan Diisi dengan nama KementerianjLembaga Diisi clengan KotajKabupaten tempat penancla tangan (10) Diisi dengan tanggal penanclatanganan Diisi dengan nama pejabat penancla tangan (12) Diisi dengan NIP j NRP pejabat penanda tangan (4) (6) (8) (9) ( 1 1) E Format j
MENTERI KEUANGAN - 6 - E Format Surat Pernyataan Tanggung Jawab yang Menyatakan Barang Milik Negara yang Dari Awal Pengadaannya Direncanakan Untuk Dilakukan Pemindahtanganan Dengan Cara Pernyertaan Modal Pemerintah Pusat (PMPP) KOP SURAT KEMENTERIAN/ LEMBAGA Nama NIP/NRP Jabatan SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB Nomor: (1) Yang bertanda tangan di bawah ini: (2) (3) (4) dengan ini menyatakan bahwa Barang Milik Negara dengan perincian data: Luas Lokasi Luas Lokasi Nilai J en is Barang No Tanah Tanah Ban gun an Ban gun an Milik Negara Perolehan (m2) (m2) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10) (11) adalah Barang Milik Negara yang dikuasai Kementerian/ Lembaga (12) yang dari awal pengadaannya direncanakan untuk dilakukan pemindahtanganan dengan cara Penyertaan Modal Pemerintah Pusat (PMPP) Demikian pernyataan 1111 kami buat dengan sebenar-benarnya dalam rangka permohonan penetapan status penggunaan Barang Milik N egara (13), (14) (Nama Lengkap) (15) NIP/NRP (16) Petunjuk
MENTERI I<EUANGAN Petunjuk Pengisian: - 7 - ( 1) Diisi dengan nomor sur at pernyataan (2) Diisi dengan nama pejabat penanda tangan (3) Diisi dengan NIP bagi Pegawai Negeri Sipil atau NRP bagi anggota TNI/ Polri (4) Diisi dengan jabatan pejabat penanda tangan (5) Diisi dengan nomor urut (6) Diisi dengan jenis Barang Milik Negara (7) Diisi dengan luas tanah dalam hal Barang Milik Negara yang akan dilakukan penetapan status penggunaannya merupakan tanah (8) Diisi dengan lokasi tanah dalam hal Barang Milik Negara yang akan dilakukan penetapan status penggunaannya merupakan tanah (9) Diisi dengan luas bangunan dalam hal Barang Milik Negara yang akan dilakukan penetapan status penggunaannya merupakan bangunan (10) Diisi dengan lokasi bangunan dalam hal Barang Milik Negara yang akan dilakukan penetapan status penggunaannya merupakan bangunan ( 1 1) Diisi dengan nilai perolehan (12) Diisi dengan nama Kementerianj Lembaga (13) Diisi dengan Kota/ Kabupaten tempat penanda tangan ( 14) Diisi dengan tanggal penandatanganan (15) Diisi dengan nama pejabat penanda tangan (16) Diisi dengan NIP/NRP pejabat penanda tangan MENTERI KEUANGAN, ttcl BAMBANG P S BRODJONEGORO