1 / 5 Borang Permohonan Pembiayaan Peribadi Xpress Cash-i Semua Petak Wajib Diisi Sumber Penjualan CAWANGAN CIMB Kod Sumber Kod Cawangan Islamic - - - i ID Staf - Nama Staf Kod Kempen - - - - - 1 PERMOHONAN PEMBIAYAAN, Jumlah Pembiayaan: RM 0 0 0 Tempoh Pembiayaan: Bulan 2 MAKLUMAT PERIBADI PEMOHON Nama mengikut K/P: Tarikh Lahir: Kewarganegaraan: H H / B B / T T T T No. K/P (Lama): No. K/P (Baru): Jantina: u Lelaki u Perempuan Bangsa: u Melayu u Cina u India u Lain-Lain u Bangsa Asing Jenis Kediaman: u Sendiri u Sewa u Ibubapa u Bawah Pembiayaan u Lain-Lain Taraf Perkahwinan: u Berkahwin u Duda atau Balu u Bujang u Bercerai Alamat Kediaman: Pengajian: u Ijazah Sarjana Muda u Diploma u Lain-Lain No. Telefon Bimbit: E-mel: Alamat Surat-Menyurat u Alamat Kediaman u Alamat Pejabat 3 REKOD PEKERJAAN PEMOHON / MAKLUMAT PERNIAGAAN Jenis Pekerjaan: u Milik Majikan u Bekerja Sendiri u Kerajaan u Tidak Bekerja Alamat Pejabat: Status Pekerjaan: u Tetap u Kontrak u Sementara Majikan: No. Telefon Pejabat: Samb: Jenis Perniagaan: Pekerjaan: Tarikh Mula Kerja: H H / B B / T T T T 4 HUBUNGAN KECEMASAN (SAUDARA / KAWAN YANG TINGGAL BERASINGAN) Nama: Hubungan Pertalian Dengan Pemohon: No. Telefon Bimbit: CIMB ISLAMIC BANK BERHAD (671380-H) Versi 3.0 (2014)
2 / 5 5 PEMBIAYAAN / PEMBIAYAAN JAMINAN LAIN DENGAN INSTITUSI KEWANGAN LAIN Nama Institusi Kewangan Lain / Lain-lain Pembiayaan / Pinjaman Jenis Kemudahan / Kredit Bayaran Bulanan 6 BUTIR-BUTIR PENJAMIN (WAJIB DIISI JIKA JUMLAH PEMBIAYAAN MELEBIHI RM5,000 ATAU BAGI PEMBIAYAAN YANG KEDUA) Untuk pemohon yang sudah berkahwin, penjamin mestilah suami atau isteri Hubungan Pertalian dengan Pemohon: u Suami atau Isteri u Adik-beradik u Kawan u Ibubapa u Saudara u Anak Nama mengikut K/P: Bangsa: u Melayu u Cina u India u Lain-Lain u Bangsa Asing Taraf Perkahwinan: u Berkahwin u Duda atau Balu u Bujang u Bercerai No. K/P (Lama): Jenis Pekerjaan: u Milik Majikan u Bekerja Sendiri u Kerajaan u Tidak Bekerja No. K/P (Baru): Tarikh Lahir: H H / B B / T T T T Umur: Status Pekerjaan: u Tetap u Kontrak u Sementara Majikan: Jenis Kediaman: u Sendiri u Sewa u Ibubapa u Bawah Pembiayaan u Lain-Lain Jenis Perniagaan: Alamat Kediaman: Alamat Pejabat: Alamat Surat-Menyurat u Alamat Kediaman u Alamat Pejabat No. Telefon Bimbit: Jantina: u Lelaki u Perempuan No. Telefon Pejabat: Pekerjaan: Kewarganegaraan: Tarikh Mula Kerja: H H / B B / T T T T 7 PENGAKUAN (DARIPADA PELANGGAN INDIVIDU) BERHUBUNG DENGAN GARIS PANDUAN BANK NEGARA MALAYSIA BAGI URUS NIAGA DAN PENDEDAHAN KREDIT DENGAN PIHAK BERKAITAN SILA LENGKAPKAN PENGAKUAN DI BAWAH SEKIRANYA BERKAITAN. (SEKIRANYA TIADA PENGAKUAN, BERMAKNA IANYA TIDAK BERKAITAN DENGAN ANDA) 1. u Saya adalah kakitangan Kumpulan CIMB 1. 2. u Pada pengetahuan saya, saya mempunyai saudara mara terdekat yang merupakan kakitangan Kumpulan CIMB atau merupakan penjamin saya 2. Maklumat saudara mara terdekat yang merupakan kakitangan Kumpulan CIMB: Nama No. K/P Pertalian Bertindak sebagai penjamin (Sila nyatakan Ya atau Tidak) 1 Kumpulan CIMB bermaksud CIMB Bank Berhad atau CIMB Islamic Bank Berhad atau CIMB Investment Bank Berhad atau lain-lain anak syarikat atau syarikat yang dikuasai oleh institusi-institusi perbankan yang tersebut. 2 Saudara-mara terdekat termasuk ibubapa / suami atau isteri kakitangan termasuk tanggungan suami atau isteri / anak / suami atau isteri anak / adikberadik dan suami atau isteri adik-beradik dan lain-lain tanggungan atau individu yang mungkin mempengaruhi atau dipengaruhi oleh kakitangan. NOTA : Semua yuran berkaitan akan ditolak daripada amaun pembiayaan * Kaedah Pembayaran: * Kadar Keuntungan ialah 2% sebulan (Kadar rata atau apa kadar yang ditetapkan oleh bank)
SD No. Dokumen 3 / 5 8 PENGISYTIHARAAN Saya dengan ini mengesahkan bahawa maklumat yang diberikan di dalam borang permohonan ini adalah benar serta tepat dan bahawa saya membenarkan pihak Bank atau wakilnya untuk mendapatkan maklumat lanjut berkenaan dengan permohonan ini dari mana-mana sumber (yang mana berkenaan). Tanpa mengambil kira yang terdahulu, saya mengesahkan bahawa Bank diberikuasa untuk menentusahkan dan/atau membuat sebarang semakan dan/atau mendapatkan apa-apa maklumat dan/atau pengesahan pada bila-bila masa dan dari semasa ke semasa sekarang dan/ atau pada masa depan, dengan atau daripada mana-mana agensi rujukan/laporan kredit, termasuk tetapi tidak terhad kepada CCRIS, FIS dan/atau mana-mana agensi lain dan/atau daripada mana-mana institusi kewangan dan memberikan kepada pihak yang tersebut maklumat yang diperlukan yang diminta bagi membolehkan Bank memastikan status saya dan/atau mana-mana orang, individu dan/atau entiti lain yang berkaitan dengan dan/ atau berhubung dengan saya sebagaimana yang dikehendaki oleh Bank bagi mempertimbangkan permohonan ini dan jika, selepas ini, permohonan ini diluluskan, untuk tujuan pemberian dan/atau pengekalan berterusan kemudahan/akaun; dan/atau mendapatkan semula jumlah yang terhutang di bawah kemudahan/akaun; dan/atau apa-apa tujuan yang berkaitan dengan atau berhubung dengan kemudahan/akaun yang dipohon; dan/atau untuk sebarang tujuan lain yang dikehendaki atau dibenarkan oleh mana-mana undang-undang, peraturan-peraturan, garis panduan dan/atau pihak berkuasa yang berkenaan. Permohonan ini akan terus menjadi hakmilik pihak Bank tidak kira sama ada pembiayaan ini diluluskan dan pihak Bank berhak menolak permohonan ini di atas budi bicara mutlaknya tanpa menyatakan apa-apa sebab. Pihak Bank dengan ini diberi kuasa yang nyata untuk berbincang dengan majikan dahulu, sekarang dan masa depan berkenaan permohonan pembiayaan ini dan/atau rekod pembayaran saya. Saya di sini juga memberi kuasa kepada pihak Bank untuk mendebit mana-mana akaun deposit saya untuk ansuran bulanan pada atau sebelum tarikh matang setiap ansuran bulanan dan apa-apa caj berkaitan dengan permohonan ini. Saya dengan ini mengisytiharkan bahawa saya bukan seorang bankrap dan pada masa ini tiada tindakan undang-undang sedang diambil terhadap saya. Pendedahan Maklumat Pelanggan Tertakluk kepada peruntukan di bawah mana (i) melarang pendedahan maklumat kepada syarikat syarikat yang sedang atau pada masa depan mungkin syarikat-syarikat dalam kumpulan Bank dan syarikat syarikat dalam kumpulan CIMB Group Holdings Berhad, syarikat induk muktamad Bank ( Kumpulan Syarikat ) jika dibantah oleh saya; dan (ii) menghendaki persetujuan nyata saya bagi pendedahan maklumat kepada pihak ketiga untuk tujuan yang dinyatakan, saya dengan ini bersetuju dan membenarkan Bank untuk mendedahkan sebarang maklumat berkaitan dengan saya, permohonan kemudahan atau Terma terma ini, kepentingan sekuriti, hal ehwal saya dan/atau akaun saya: (a) kepada mana mana ejen Bank, pembekal perkhidmatan, juruaudit, penasihat undang undang, penasihat penasihat profesional yang lain, penyedia cagaran dan penjamin atau mana mana orang di dalam atau di luar Malaysia yang menyediakan kepentingan sekuriti dan / atau merupakan pihak kepada sebarang perjanjian yang membentuk atau menjadi asas kepada apa apa kepentingan sekuriti berkenaan; (b) kepada Biro Kredit Pusat, Biro Maklumat Cek atau pihak berkuasa berkenaan atau yang berkaitan dengannya yang mana pihak Bank dikehendaki untuk membuat pendedahan dan / atau mana mana pihak berkuasa yang mempunyai bidang kuasa ke atas Bank; (c) kepada mana mana institusi( institusi) kewangan yang mana saya telah atau bercadang menjalankan urusan; (d) kepada mana mana syarikat takaful yang Bank fikir patut berkaitan dengan apa apa polisi takaful yang diambil oleh saya berkaitan dengan kemudahan; (e) kepada Kumpulan Syarikat sama ada Kumpulan Syarikat tersebut adalah tinggal, menjalankan perniagaan, ditubuhkan atau diperbadankan di dalam atau di luar Malaysia; untuk memudahkan perniagaan, operasi, kemudahan dan perkhidmatan oleh atau diberikan atau disediakan oleh Bank dan/atau Kumpulan Syarikat kepada pelanggan mereka di mana Bank menganggap berpatutan atau bersesuaian atau seperti yang dikehendaki oleh undang undang atau menurut mana mana sepina atau perintah mahkamah. Pendedahan kepada Kumpulan Syarikat hendaklah bagi memudahkan operasi, perniagaan, penjualan silang dan tujuan lain Bank dan/atau Kumpulan Syarikat dengan syarat bahawa pendedahan bagi tujuan jualan silang tidak boleh dilakukan jika pendedahan sedemikian dibantah oleh saya dengan menghubungi Bank di nombor telefon atau alamat berikut (yang boleh diubah oleh Bank dari masa ke semasa melalui notis kepada saya): Tingkat 19, Menara Bumiputra Commerce, 11 Jalan Raja Laut, 50350 Kuala Lumpur, Tel: 1 300 880 900. Di samping itu, di mana Bank bercadang untuk berkongsi maklumat saya (tidak termasuk maklumat yang berkaitan dengan hal ehwal saya atau akaun saya) dengan pihak ketiga bagi tujuan perikatan strategik, pemasaran dan tujuan promosi, Bank hendaklah memastikan bahawa persetujuan saya telah diperolehi. Saya dengan jelas mengesahkan bahawa Bank, pegawai pegawai Bank dan ejen ejen Bank tidak akan menanggung sebarang liabiliti dalam apa jua keadaan sekalipun dalam mendedahkan maklumat walaupun sekiranya maklumat tersebut tidak tepat, salah, akibat kecuaian Bank, atau berlaku peninggalan maklumat, kelewatan atau perkara lain berhubung dengan pendedahan maklumat tersebut dalam apa jua keadaan sekalipun sama ada sebelum atau selepas tarikh Terma. Sila tandakan ( 3 ) u Saya dengan ini memberikan kebenaran saya terhadap pendedahan di atas kepada pihak ketiga. u Saya tidak membenarkan pendedahan di atas dibuat kepada pihak ketiga. Saya dengan ini mengesahkan bahawa saya telah membaca, memahami dan menyimpan satu salinan Lembaran Penerangan Produk yang menerangkan manfaat dan tanggungjawab saya berhubung dengan permohonan saya untuk Kemudahan. Saya menyedari bahawa terma dan syarat yang lengkap bagi Kemudahan juga terdapat d laman web CIMB Islamic Bank di www.cimbislamic.com. Saya dengan ini memberi kebenaran kepada CIMB Islamic untuk mengkreditkan amaun pembiayaan saya ke dalam akaun saya dengan CIMB Islamic Bank Berhad atau CIMB Bank Berhad. Saya juga dengan ini memberi kuasa kepada CIMB Islamic untuk mendebitkan bayaran ansuran bulanan dan lain-lain caj berkaitan dengan Kemudahan ini daripada mana-mana akaun saya dengan CIMB Islamic Bank Berhad. Pemberikuasaan Saya telah membaca dan memahami terma dan syarat ( Terma ) Pembiayaan Xpress Cash Financing-i ( Kemudahan ) dan membuat permohonan ini berasaskan Terma tersebut. Apabila permohonan saya bagi pembiayaan ini diterima, saya bersetuju untuk terikat kepada Terma yang berkuatkuasa ke atas Kemudahan ini. Saya mengakui bahawa penerimaan permohonan ini lengkap apabila Bank mengkreditkan pembiayaan yang diluluskan ke dalam mana-mana akaun persendirian saya yang dibuka di CIMB Islamic Bank Berhad dan/atau CIMB Bank Berhad. Sebarang perbezaan dalam jumlah Kemudahan yang dimohon dan diluluskan tidak akan mempengaruhi kesahihan Terma dan saya bersetuju mendapatkan pembiayaan bagi jumlah yang diluluskan oleh Bank.
SD No. Dokumen 4 / 5 8 PENGISYTIHARAAN... SAMBUNGAN Saya dengan ini memberi kuasa kepada Bank untuk mendebit atau menyebabkan agar didebit ansuran bulanan atau caj atau jumlah belum dijelaskan yang kena dibayar di bawah Kemudahan ( Pemberikuasaan ) daripada akaun saya bernombor ( Akaun ):- Saya berakujanji untuk memastikan terdapat dana yang mencukupi di dalam Akaun untuk memenuhi bayaran yang disebut di atas. Sekiranya Akaun adalah Akaun Semasa, saya dengan ini memahami dan bersetuju bahawa ia adalah tanggungjawab saya untuk memastikan terdapat dana yang mencukupi dalam Akaun pada setiap masa untuk melunaskan cek yang didepositkan untuk bayaran. Saya juga mengesahkan dan bersetuju bahawa Bank dan CIMB Bank Berhad tidak akan bertanggungjawab atas fitnah dan/atau untuk pelanggaran kontrak dan atau sebarang kerugian, pampasan, perbelanjaan, kos atau caj yang mungkin dituntut terhadap Bank dan CIMB Bank Berhad berbangkit daripada kata-kata yang diletakkan pada cek yang dikembalikan oleh Bank dan CIMB Bank Berhad, mengikut keadaan, dan atau atas alasan bahawa cek yang dikeluarkan di bawah Akaun telah dikembalikan akibat dana yang tidak mencukupi dalam Akaun disebabkan oleh tindakan Bank mendebit atau menyebabkan Akaun didebit selaras dengan Pemberikuasaan. Saya selanjutnya bersetuju terikat oleh terma dan syarat bagi arahan tetap yang dinyatakan di bawah ini berkaitan dengan Pemberikuasaan saya. Saya juga bersetuju bahawa : 1. Walaupun Bank akan berusaha untuk melaksanakan bayaran berkala tersebut, Bank tidak menanggung sebarang tanggungjawab untuk berbuat demikian jika kegagalan tersebut diakibatkan oleh sebab-sebab yang bukan berpunca daripada Bank atau disebabkan oleh sebarang ralat atau kerosakan operasi dan atau sistem dan atau mana-mana sebab lain di luar kawalan munasabah Bank. 2. Pemberikuasaan adalah tertakluk kepada sebarang pengaturan yang kini atau selepas ini wujud antara saya/kami dan Bank berkaitan dengan Akaun atau sebarang kemudahan perbankan yang disediakan kepada saya. 3. Bank boleh, mengikut budi bicara mutlaknya, menentukan secara muktamad, turutan keutamaan bayaran sebarang wang olehnya selaras dengan arahan ini atau sebarang arahan atau cek lain yang telah atau mungkin selepas ini diberikan oleh saya kepada Bank atau dikeluarkan terhadap akaun saya. 4. Bank boleh, mengikut budi bicara mutlaknya, menamatkan Pemberikuasaan terhadap bayaran masa hadapan pada bila-bila masa dengan memberi notis bertulis kepada saya tanpa memberikan sebarang sebab. 5. Pemberikuasaan akan terus berkuat kuasa untuk melindungi Bank berhubung dengan bayaran yang dibuat dengan niat baik meskipun kematian atau kebankrapan saya atau pembatalan arahan ini melalui sebarang cara lain sehingga notis tentang kematian atau kebankrapan saya atau pembatalan tersebut diterima oleh Bank. 6. Sekiranya bayaran tidak dapat dibuat akibat kekurangan dana di dalam akaun, Bank tidak akan membuat bayaran untuk tarikh bayaran yang berkaitan. Bayaran selanjutnya hanya akan dibuat pada tarikh bayaran seterusnya. Pelanggan perlu membuat pengaturan alternatif untuk membuat bayaran berkaitan. 7. Sebagai balasan bagi Bank menerima Pemberikuasaan, saya berakujanji untuk menanggung rugi Bank terhadap semua kerugian, kos dalam gantirugi, perbelanjaan tuntutan dan permintaan yang mungkin ditanggung oleh Bank disebabkan tindakan Bank melaksanakan Pemberikuasaan. 8. Bayaran pembiayaan diterima tanpa prejudis terhadap sebarang tindakan untuk mendapatkan kembali wang, yang sedang dijalankan atau yang dirancang, untuk jumlah penuh yang belum dijelaskan. 9 PERLINDUNGAN TAKAFUL Saya ingin dan bersetuju untuk mengambil bahagian di dalam pelan takaful berikut:- u Ya, saya bersetuju untuk mengambil bahagian di dalam Pelan Xpress Cash Protector-i yang diaturkan oleh CIMB Islamic Bank Berhad dan melantik Sun Life Malaysia Takaful Berhad [syarikat] untuk menguruskan pelan ini berdasarkan konsep wakalah dan prinsip Syariah yang lain seperti yang ditakrifkan di dalam kontrak takaful. Untuk itu, saya akan membayar yuran wakalah kepada syarikat, sebagaimana dinyatakan di dalam dokumen keterangan produk yang dilampirkan. Saya bersetuju bahawa syarikat akan menggunakan baki bahagian sumbangan saya sebagai tabarru (derma) kepada dana tabarru peserta (PTF). Ia akan digunakan untuk membantu semua orang yang dilindungi yang mengalami kesukaran kewangan. Saya memahami bahawa sekiranya kemudahan pembiayaan saya telah dijelaskan sepenuhnya lebih awal, perlindungan takaful saya boleh diserahkan untuk nilai serahan-tunai sebagaimana yang ditentukan oleh syarikat. Saya juga memahami bahawa nilai serahan-tunai ini, jika ada, adalah kurang daripada sumbangan yang telah saya bayar. Saya bersetuju untuk mengetepikan hak saya ke atas sebarang nilai serahan-tunai yang kurang atau bersamaan dengan RM20. Saya juga bersetuju bahawa pelan ini tidak mendapat apa-apa bahagian dari sebarang lebihan yang diperolehi daripada takaful keluarga syarikat. Syarikat akan menguruskan sebarang lebihan yang diperolehi dari PTF dengan mana-mana cara yang berikut: 1. Lebihan akan kekal di dalam PTF; atau 2. Mendermakan lebihan tersebut kepada badan kebajikan yang diluluskan oleh Jawatankuasa Syariah syarikat. Saya berpuas hati dengan penjelasan yang diberikan kepada saya oleh wakil sah tentang produk dan mengisytiharkan bahawa saya telah membaca dan memahami maklumat, manfaat dan pengecualian di bawah Pelan Xpress Cash Protector-i yang diringkaskan tetapi bukan secara menyeluruh dalam dokumen keterangan produk Xpress Cash Protector-i. Saya dengan ini membenarkan CIMB Islamic Bank berkongsi maklumat yang terkandung dalam borang permohonan ini dengan syarikat yang kemudian akan mempertimbangkan permohonan saya untuk mendaftarkan saya sebagai orang yang dilindungi untuk pelan Xpress Cash Protector-i. Satu penyata maklumat perlindungan akan dikeluarkan oleh syarikat dan akan dihantar oleh syarikat kepada saya apabila saya didaftarkan sebagai orang yang dilindungi untuk Xpress Cash Protector-i. NOTA PENTING (a) Bukti umur diperlukan sebelum pembayaran manfaat di bawah sijil takaful. (b) Dokumen keterangan produk bagi produk ini disediakan sebagai sebahagian daripada borang permohonan ini, untuk perhatian khusus anda tentang manfaat yang dijamin dan tidak dijamin dan kewajipan anda sebagai orang yang dilindungi di bawah sijil takaful. (c) Sumbangan tunggal bagi perlindungan akan ditolak daripada jumlah pembiayaan. Sumbangan yang ditolak daripada jumlah pembiayaan akan dimaklumkan melalui surat pengeluaran pembiayaan oleh CIMB Islamic Bank Berhad. (d) Sila rujuk kepada penyata maklumat perlindungan untuk keterangan lanjut mengenai perlindungan ini. (e) Syarikat sebagai operator berlesen dan penaja jamin Pelan Xpress Cash Protector-i akan menanggung obligasi penuh di bawah Pelan Xpress Cash Protector-i. CIMB Islamic Bank hanya bertindak sebagai Pengedar dan tidak bertanggungjawab bagi Pelan Xpress Cash Protector-i. Pelan Xpress Cash Protector-i bukan produk CIMB Islamic Bank dan oleh itu bukan obligasi di pihak / atau dijamin oleh CIMB Islamic Bank atau mana-mana ahli gabungan atau anak syarikatnya. u Pelan takaful yang ditaja jamin oleh (lain-lain):-
SD No. Dokumen 5 / 5 10 PENGAKUAN NOTIS PRIVASI Saya dengan ini mengakui bahawa saya telah mengakses dan/atau membaca Notis Privasi yang dikeluarkan oleh Kumpulan CIMB (yang boleh didapati di semua cawangan CIMB serta di laman web CIMB di www.cimbbank.com.my atau www.cimbislamic.com yang juga tersedia ada kepada saya) dan mengesahkan persetujuan saya untuk yang sama. Tandatangan Pemohon Tarikh: Disaksikan oleh Nama & ID Staf: Tarikh: UNTUK KEGUNAAN CIMB ISLAMIC BANK BERHAD (PENTADBIRAN KREDIT) SAHAJA Dokumen Lengkap Arahan Pengkreditan Pembiayaan Penyeteman Tandatangan Tarikh Jumlah Pembiayaan RM Tempoh (Bulan) Kadar Keuntungan % Ansuran Bulanan Akaun Untuk Dikreditkan TANDATANGAN RM...... Tarikh: H H / B B / T T T T
Kemudahan Pembiayaan Peribadi Xpress Cash Financing-i JADUAL PEMBAYARAN BULANAN Nota : Jadual pembayaran bulanan berdasarkan kadar keuntungan 2% sebulan.