Program Hibah Air Minum

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA Pedoman Pengelolaan Program Hibah Air Minum April 2012

Kata Pengantar Sektor air minum merupakan salah satu pelayanan publik yang mempunyai kaitan erat dengan pengentasan kemiskinan. Tidak memadainya prasarana dan sarana air minum khususnya di perkotaan berpengaruh buruk pada kondisi kesehatan dan lingkungan yang memiliki dampak lanjutan terhadap tingkat perekonomian keluarga. Penyediaan prasarana dan sarana air minum yang baik akan memberi dampak pada peningkatan kualitas lingkungan dan kesehatan masyarakat, serta waktu yang dapat dihemat dari usaha untuk mendapatkan air minum yang baik. Dampak tersebut akan memberikan dampak lanjutan berupa peningkatan produktivitas masyarakat. Pada tahun 2008, Pemerintah mencanangkan program 10 juta sambungan baru untuk memperluas cakupan pelayanan bidang air minum. Program Hibah Air Minum ini merupakan salah satu upaya untuk mencapai program 10 juta sambungan baru, yang akan dilaksanakan pada tahun anggaran 2012 sampai dengan 2014. Tujuan dari Program Hibah Air Minum adalah meningkatkan akses bagi keberlanjutan pelayanan air minum bagi masyarakat berpenghasilan rendah di Indonesia, dalam upaya mencapai target MDGs. Kegiatannya berupa pemberian hibah dari Pemerintah kepada Pemerintah Daerah untuk dapat memperluas cakupan pelayanan penyediaan air minum khususnya bagi masyarakat berpenghasilan rendah (MBR). Kegiatan ini difasilitasi oleh Kementerian Pekerjaan Umum bersama tim interdep (Kementerian Keuangan dan Bappenas). Buku ini dimaksudkan sebagai pedoman bagi para pelaksana yang terkait dengan pengelolaan program ini, dalam penyelenggaraan Program Hibah Air Minum. Melalui pelaksanaan Program Hibah Air Minum diharapkan kebutuhan masyarakat akan air minum yang layak dapat terpenuhi sehingga pada akhirnya mampu meningkatkan kesehatan dan tingkat ekonomi sosial masyarakat. Jakarta, April 2012 Direktur Jenderal Cipta Karya Budi Yuwono P. 3

Daftar Isi KATA PENGANTAR 3 DAFTAR ISI 4 DAFTAR GAMBAR 6 DAFTAR LAMPIRAN 6 SINGKATAN 7 PERISTILAHAN 8 1 GAMBARAN SINGKAT KEGIATAN 1.1 Umum 9 1.2 Tujuan Kegiatan 9 1.3 Lingkup Kegiatan 9 2 KRITERIA DAERAH PENERIMA PROGRAM HIBAH AIR MINUM 2.1. Kriteria Pemda Penerima Hibah (Provinsi/Kabupaten/Kota) 12 2.2. Kriteria Penerima Manfaat (Masyarakat) 12 2.3. Kriteria Teknis Sambungan Rumah 12 3 BESARAN DAN PERUNTUKAN DANA HIBAH 3.1. Besaran Dana Hibah 13 3.2. Peruntukan Dana Hibah 13 4 SYARAT-SYARAT KESIAPAN DAERAH DALAM MENGIKUTI PROGRAM HIBAH AIR MINUM 14 5 ORGANISASI PENGELOLA 5.1 Komite Pemerintah / GC (Government Committee) 15 5.2 Central Project Management Unit (CPMU) 15 5.3 Provincial Project Management Unit (PPMU) 16 5.4 Project Implementation Unit (PIU) 16 5.5 PDAM 17 5.6 Tim Konsultan 17 6 KEGIATAN BASELINE SURVEY DAN VERIFIKASI 6.1 Kegiatan Baseline Survey 19 6.2 Kegiatan Verifikasi 19 4

7 MEKANISME PELAKSANAAN PROGRAM HIBAH AIR MINUM 7.1 Mekanisme Pelaksanaan Program Hibah 21 7.2 Mekanisme Permintaan Pencairan Dana Hibah Air Minum 22 7.3 Mekanisme Pencairan Hibah 22 7.4 Kelengkapan Dokumen yang Harus Dilampirkan 23 8 PELAPORAN, PEMANTAUAN DAN EVALUASI 25 9 PENUTUP 26 5

DAFTAR GAMBAR Gambar 5.1. : Struktur Organisasi Pengelolaan Program Hibah Air Minum 18 Gambar 7.1. : Mekanisme Pelaksanaan Program Hibah Air Minum 22 Gambar 7.2. : Mekanisme Pencairan Dana Program Hibah Air Minum 23 DAFTAR LAMPIRAN Lampiran- 1 : Prinsip-prinsip Good Governance 28 Lampiran- 2 : Spesifikasi Teknis Sambungan Rumah 29 Lampiran- 3 : Kesetaraan Gender 30 Lampiran- 4 : Format Surat Minat pemerintah kabupaten/kota 33 Lampiran- 5 : Format Surat Pernyataan PDAM 34 Lampiran- 6 : Format Surat Permintaan Penyaluran Hibah 35 Lampiran- 7 : Format Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak 36 Lampiran- 8 : Format Rencana Tahunan Kegiatan Hibah 37 Lampiran- 9 : Format Rencana Komprehensif Kegiatan Hibah 38 Lampiran-10 : Format Rencana Penggunaan Hibah dan Dana pendamping 39 Lampiran-11 : Format Laporan Tahunan Pelaksanaan Hibah Air Minum 40 Lampiran-12 : Format Rencana Tahunan Pelaksanaan Hibah Air Minum 41 Lampiran-13 : Format Bukti Penerimaan Hibah/Kwitansi 42 6

SINGKATAN APBN : Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara APBD : Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah CPMU : Central Project Management Unit DED : Detailed Engineering Design DJCK : Direktorat Jenderal Cipta Karya (Kementerian Pekerjaan Umum) DJPK : Direktorat Jenderal Perimbangan Keuangan (Kementerian Keuangan) DPA : Dokumen Pelaksanaan Anggaran DPH : Daftar Penerima Hibah DPM : Daftar Penerima Manfaat GC : Government Committee KPS : Kerja sama Pemerintah Swasta MBR : Masyarakat Berpenghasilan Rendah MDGs : Millennium Development Goals PPH : Perjanjian Penerusan Hibah (Sumber Hibah Luar Negeri) PDAM : Perusahaan Daerah Air Minum PH : Penerima Hibah PIU : Project Implementation Unit PPMU : Provincial Project Management Unit PMK : Peraturan Menteri Keuangan SNI : Standar Nasional Indonesia SR : Sambungan Rumah VA : Volt Ampere (Watt) Nawasis : National Water and Sanitation Information Services 7

PERISTILAHAN Sambungan Rumah Program Hibah Air Minum Berdasarkan Hasil yang Dicapai Perjanjian Penerusan Hibah Kepala Daerah MBR Sambungan rumah baru dari jaringan pipa tersier yang berada di depan persil. Program Hibah Air Minum adalah suatu strategi percepatan penambahan jumlah sambungan rumah baru melalui penerapan Output Based Aid (OBA) atau pemberian hibah berdasarkan kinerja yang terukur. Perjanjian penerusan hibah antara Pemerintah Pusat c.q. Menteri Keuangan atau kuasanya selaku Pemberi Hibah dan Kepala Daerah selaku Penerima Hibah untuk pelaksanaan kegiatan yang didanai dari pinjaman luar negeri atau hibah luar negeri. Gubernur bagi daerah provinsi atau bupati bagi daerah kabupaten atau walikota bagi daerah kota. Masyarakat Berpenghasilan Rendah (MBR) yang ditetapkan oleh masing-masing Kepala Daerah. Kriteria MBR minimal dengan acuan daya listrik yang terpasang pada rumah tangga tersebut 1300 VA dan 50% diantara target sasaran tersebut memiliki daya listrik 900 VA. 8

1. Gambaran Singkat Kegiatan 1.1 Umum Program Hibah Air Minum adalah suatu upaya percepatan penambahan jumlah sambungan rumah (SR) baru melalui penerapan output based atau berdasarkan kinerja yang terukur. Program Hibah Air Minum yang dimaksud disini adalah pemberian hibah dari Pemerintah Pusat kepada Pemerintah Daerah baik yang bersumber dari pendapatan murni APBN atau pinjaman dan/atau hibah luar negeri yang akan dilaksanakan selama 5 (lima) tahun dalam tahun anggaran 2010 2014. Hibah Air Minum ini dimaksudkan juga sebagai insentif kepada Pemprov atau Pemkab/Pemkot untuk dapat melaksanakan peran dan tanggung jawabnya dalam penyelenggaraan penyediaan pelayanan air minum di daerahnya. Pelaksanaan Program Hibah Air Minum akan menggunakan mekanisme sesuai dengan PMK 168/2008 tentang Hibah Daerah dan PMK 169/2008 tentang Tata Cara Penyaluran Hibah Kepada Pemerintah Daerah, atau Peraturan Perundangan-undangan terkait hibah daerah dan tata cara penyaluran hibah kepada Pemerintah Daerah. Untuk mendapatkan dana hibah dari Program Hibah Air Minum ini, Pemerintah Daerah disyaratkan untuk melakukan investasi terlebih dahulu sampai dengan terjadinya pelayanan kepada masyarakat. Dalam pelaksanaan program ini, Pemda akan memberikan Penyertaan Modal Pemerintah (PMP) kepada PDAM. Selanjutnya, PDAM akan melaksanakan kegiatan pembangunan. Dana hibah dapat dicairkan oleh Pemerintah Daerah setelah adanya rekomendasi atas hasil verifikasi terhadap kinerja pelayanan kepada pelanggan yang menjadi sasaran program ini. Program ini akan dikelola oleh Komite Pemerintah yang dibentuk oleh Kementerian Pekerjaan Umum serta dibantu oleh Central Project Management Unit (CPMU) dan Provincial Project Management Unit (PPMU). Kabupaten/ kota yang akan mendapatkan dana hibah program ini, perlu membentuk tim Project Implementation Unit (PIU) yang akan ditetapkan melalui Keputusan Kepala Daerah untuk melaksanakan program di masing-masing wilayahnya. 1.2 Tujuan Kegiatan Program ini bertujuan untuk meningkatkan cakupan pelayanan air minum perpipaan yang diprioritaskan bagi masyarakat berpenghasilan rendah dalam rangka meningkatkan derajat kualitas kesehatan masyarakat. 1.3 Lingkup Kegiatan Hibah diberikan kepada Pemerintah Daerah untuk membiayai kegiatan pembangunan sambungan air minum perpipaan yang dikelola oleh PDAM dan memenuhi kriteria sebagaimana akan dijelaskan dalam Bab 2. a. Tahap Persiapan (i). Tingkat Pusat - Penentuan kriteria calon penerima manfaat; 9

- Pendataan provinsi dan/kab/kota calon penerima hibah; - Sosialisasi rencana program hibah kepada kab/kota; - Penyiapan dokumen pedoman pelaksanaan program; - Penyiapan kriteria penilaian; - Penyiapan dokumen penilaian; - Penilaian dokumen usulan kegiatan yang akan dibiayai oleh program hibah; - Penetapan provinsi dan/kab/kota penerima hibah; - Penyiapan rencana alokasi hibah terhadap Pemerintah Daerah per tahun; - Penyusunan dan pengusulan kebutuhan anggaran tahunan; - Penyiapan dokumen draft Perjanjian Penerusan Hibah (PPH); - Penyediaan dokumen teknis terkait; - Penyediaan administrasi effectiveness dana hibah yang berasal dari pinjaman atau hibah luar negeri. (ii). Tingkat Daerah - Pendataan calon penerima manfaat dan fasilitasi pelaksanaan pendaftaran pelanggan kepada PDAM; - Penyiapan dokumen usulan kegiatan dan kelengkapan persyaratan penerima hibah; - Menyusun rencana anggaran tahunan sesuai dengan rencana penerimaan hibah; - Penyusunan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) berupa Penyertaan Modal Pemerintah kepada PDAM. b. Tahap Pelaksanaan (i). Tingkat Pusat - Menetapkan pejabat fungsional (CPMU dan PPMU) yang bertanggung jawab terhadap progres pelaksanaan Program Hibah Air Minum secara nasional (aspek teknis, keuangan dan penerima manfaat); - Memeriksa kelengkapan dokumen usulan dari aspek teknis bidang air minum; - Menerbitkan dokumen Perjanjian Penerusan Hibah (PPH); - Memberikan rekomendasi pelaksanaan kegiatan di prov/kab/kota dan PDAM; - Menilai kelayakan kegiatan untuk mendapatkan pembayaran dari Kementerian Keuangan; - Melakukan kegiatan monitoring dan evaluasi secara periodik; - Memberikan rekomendasi kepada Kementerian Keuangan atas hasil verifikasi lapangan untuk kelayakan pembayaran; (ii). Tingkat Daerah - Menetapkan pejabat fungsional yang bertanggung jawab terhadap progress pelaksanaan PPH (aspek teknis, keuangan dan penerima manfaat); - Berdasarkan PPH yang telah diterbitkan, melakukan penyiapan peraturan terkait penganggaran untuk perolehan dana hibah; - Melakukan pencairan atas Penyertaan Modal Pemerintah (PMP) ke PDAM; - Melaksanakan kegiatan pembangunan sambungan rumah baru; 10

- Menyiapkan surat permintaan penyaluran dana hibah dilampiri dengan surat pernyataan tanggung jawab mutlak dan dokumen terkait kepada Kementerian Keuangan; - Menyiapkan surat permohonan penggantian pembayaran atas hasil verifikasi kelayakan kegiatan. c. Tahap Pencairan dana Proses pencairan dana diajukan oleh Kepala Daerah kepada Kementerian Keuangan berdasarkan hasil verifikasi. 11

2. Kriteria Daerah Penerima Program Hibah Air Minum Dalam Pelaksanaan Program Hibah Air Minum, Pemerintah Daerah yang ingin ikut serta dalam program ini harus memenuhi kriteria yang ditetapkan oleh Pemerintah Pusat bersama dengan pihak donor sebagai dasar dalam penetapan peserta program. Kriteria tersebut adalah sebagai berikut: 2.1. Kriteria Pemda Penerima Hibah (Provinsi/Kabupaten/Kota) a. Adanya pernyataan minat dari Pemerintah Daerah untuk mengikuti Program Hibah Air Minum; b. Pemprov atau Pemkab/Pemkot dan PDAM tidak mempunyai tunggakan utang, apabila mempunyai tunggakan utang, sedang dalam proses Program Restrukturisasi Utang; c. Pemprov atau Pemkab/Pemkot dan PDAM yang mempunyai komitmen tinggi untuk pengembangan program investasi air minum (diprioritaskan yang mengikuti Program Perbankan dan KPS); d. Tersedia kapasitas air untuk didistribusikan kepada pelanggan baru; e. PDAM bersedia membiayai kegiatan operasi dan pemeliharaan sistem yang terbangun; f. Pemerintah Daerah menyampaikan surat pernyataan untuk bersedia meningkatkan peran serta masyarakat termasuk dengan melakukan sosialisasi, edukasi dan kampanye kepada masyarakat termasuk kelompok perempuan terkait kesetaraan gender tentang pengelolaan air minum (penjelasan tentang kesetaraan gender terlampir); g. Pemda menerapkan prinsip-prinsip tata pemerintahan yang baik (penjelasan tentang good governance terlampir); h. Dana penggantian hibah selanjutnya dialokasikan kembali untuk pembangunan air minum yang dinyatakan dalam APBD kab/kota. 2.2. Kriteria Penerima Manfaat (Masyarakat) Calon penerima manfaat Program Hibah Air Minum harus memenuhi semua persyaratan sebagai berikut : a. Masyarakat berpenghasilan rendah (MBR) yang kriterianya dapat ditetapkan oleh masing-masing Kepala Daerah dan/atau kriteria MBR minimal adalah yang memiliki daya listrik terpasang pada rumah tangga tersebut 1300 VA dan 50% diantara target sasaran tersebut memiliki daya listrik 900 VA; b. Bersedia dan memenuhi persyaratan sebagai pelanggan PDAM; c. Masyarakat penerima manfaat bersedia membayar biaya sambungan sesuai dengan yang telah ditetapkan PDAM. 2.3. Kriteria Teknis Sambungan Rumah Kriteria teknis sambungan rumah yang dapat dibiayai melalui Program Hibah Air Minum adalah: a. Layanan SR tersebut adalah sambungan baru, yang dipasang setelah tanggal penerbitan Surat Penetapan- Persetujuan Penerusan Hibah (SPPPH) dari Kementerian Keuangan; b. Spesifikasi teknis sambungan rumah yang dibuat harus memenuhi standar mutu yang berlaku di PDAM dan mengacu pada standar teknis yang dikeluarkan oleh Kementerian Pekerjaan Umum dan SNI. (sesuai Lampiran 2) 12

3. Besaran dan Peruntukan Dana Hibah Dana hibah untuk Program Hibah Air Minum telah ditetapkan besaran serta peruntukannya oleh Pemerintah Pusat beserta pihak donor, yaitu sebagai berikut: 3.1. Besaran Dana Hibah Dana hibah akan diberikan untuk setiap sambungan rumah (SR) yang dibangun dan berfungsi dengan baik. Besaran dana hibah ini akan diberikan secara progresif sesuai dengan jumlah SR yang berhasil dibangun dan berfungsi, dengan uraian sebagai berikut: a. Sampai dengan 1000 SR : Rp 2 juta / SR b. 1001 SR dan seterusnya : Rp 3 juta / SR Jumlah dana hibah yang diberikan kepada Pemerintah Daerah maksimal sebesar dana APBD yang telah dikeluarkan untuk kegiatan ini dan sesuai dengan nilai yang tertera pada PPH. 3.2. Peruntukan Dana Hibah a. Program hibah ini diperuntukkan bagi kegiatan pembangunan sistem penyediaan air minum sampai penerima manfaat tersambung dengan jaringan air minum perpipaan; b. Dana Hibah yang diberikan merupakan penggantian atas investasi yang telah dilakukan oleh Pemda dalam rangka pembangunan sistem penyediaan air minum perpipaan dan tidak dimaksudkan sebagai penggantian atas biaya pemasangan sambungan rumah yang dilakukan oleh PDAM untuk masyarakat penerima manfaat. Dengan demikian, PDAM dapat mengenakan biaya pemasangan SR sesuai dengan kebijakan dan ketentuan yang berlaku di masing-masing daerah. 13

4. Syarat-syarat Kesiapan Daerah Dalam Mengikuti Program Hibah Air Minum Dalam mengikuti Program Hibah Air Minum, Pemerintah Daerah diminta untuk menyiapkan beberapa persyaratan yang telah ditetapkan oleh Pemerintah Pusat bersama dengan pihak donor. Syarat kesiapan daerah yang harus dipenuhi untuk mengikuti Program Hibah Air Minum adalah: 1. Memiliki daftar calon penerima manfaat sesuai kriteria penerima manfaat; 2. Memiliki Laporan Keuangan dan Laporan Hasil Kinerja PDAM yang sudah diaudit 3 Tahun terakhir; 3. Melampirkan Ikhtisar Rekening Menurut Jenis Pelayanan 3 Tahun terakhir; 4. Memiliki Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) berupa Penyertaan Modal Pemerintah (PMP) kepada PDAM paling sedikit sebesar dana hibah untuk jumlah sambungan rumah yang direncanakan pertahun; 5. Memiliki dokumen perencanaan teknis (DED) untuk SR yang akan dibangun; 6. Bersedia untuk dilakukan verifikasi dan audit; 7. Menyediakan dana operasional yang diperlukan di masing-masing Pemerintah Daerah penerima hibah, termasuk untuk operasional Project Implementation Unit (PIU). 14

5. Organisasi Pengelola Program Hibah Air Minum ini akan dikelola secara berjenjang dari tingkat Pusat, Provinsi hingga Kab/Kota, dengan struktur organisasi sebagai berikut: 5.1 Komite Pemerintah / GC (Government Committee) Atas nama Pemerintah, Komite Pemerintah dibentuk melalui Surat Keputusan Direktur Jenderal Cipta Karya untuk mengelola kegiatan. Komite Pemerintah terdiri atas Tim Pengarah yang beranggotakan unsur eselon 1 dan 2 dari Kementerian Pekerjaan Umum, Kementerian Keuangan, dan Bappenas; serta Team for Counterparts of Planning for IndII Stage 2 (Tim Teknis) yang beranggotakan unsur eselon 3 dan 4 dari Kementerian Pekerjaan Umum dan instansi terkait pelaksanaan Program Hibah Air Minum. a. Tim Pengarah bertugas untuk : Memberikan arahan mengenai kebijakan dan strategi pelaksanaan kegiatan program hibah secara keseluruhan. Dalam melaksanakan tugas tersebut, Tim Pengarah dibantu sepenuhnya oleh Team for Counterparts of Planning for IndII Stage 2. b. Team for Counterparts of Planning for IndII Stage 2 (Tim Teknis) bertugas untuk : (i) Melakukan sosialisasi rencana program hibah kepada provinsi dan/kab/kota; (ii) Menyusun dokumen pedoman pelaksanaan program termasuk kriteria calon penerima manfaat dan kriteria penilaian; (iii) Melakukan penilaian Pemda yang memenuhi kriteria program hibah; (iv) Memberikan pembinaan teknis kepada Pemda penerima hibah terhadap hal-hal terkait pelaksanaan kegiatan di provinsi/kab/kota; (v) Memberikan laporan kepada Tim Pengarah mengenai progress pelaksanaan program hibah. 5.2 Central Project Management Unit (CPMU) Central Project Management Unit (CPMU) ditetapkan berdasarkan SK Direktur Jenderal Cipta Karya. Tugas ketua CPMU adalah sebagai berikut: a. Melaksanakan koordinasi dan sinkronisasi pelaksanaan program dan proyek lintas instansi dan tingkat pusat dan kabupaten/kota pada pelaksanaan Program Hibah Air Minum; b. Berkoordinasi dengan Wakil Ketua CPMU bidang air minum untuk pelaksanaan, monitoring dan evaluasi program; c. Menyampaikan daftar usulan prov/kab. /kota calonpenerima hibah daan usulan alokasi hibah kepada kementerian keuangan c.q. Direktorat Jenderal Perimbangan Keuangan; d. Menyusun pedoman pengelolaan program hibah dan memberikan pembinaan teknis kepada pemda penerima hibah terhadap hal-hal terkait pelaksanaan kegiatan di prov/kab. /kota; e. Memeriksa kesiapan Pemda dan PDAM dalam melaksanakan Program Hibah Air Minum pada setiap tahun anggaran sesuai dengan rencana tahunan pelaksanaan hibah air minum yang diajukan; f. Menyampaikan laporan triwulan tingkat kemajuan pelaksanaan Program untuk disampaikan kepada Direktur 15

Jenderal Cipta Karya dan instansi terkait di tingkat pusat; g. Memberikan rekomendasi kelayakan pencairan dana hibah masing-masing kabupaten/kota kepada Kementerian Keuangan berdasarkan hasil verifikasi yang dilaporkan oleh Wakil Ketua CPMU bidang air minum; h. Melaksanakan kegiatan verifikasi, monitoring dan evaluasi tahunan; i. Melakukan koordinasi pelaksanaan, monitoring dan evaluasi program di provinsi dan kab/kota bersama de ngan Wakil Ketua CPMU bidang air minum, PPMU dan PIU; j. Dalam melaksanakan tugasnya Ketua CPMU akan dibantu oleh Wakil Ketua CPMU bidang air minum dan Tim Konsultan Independen yang akan bekerjasama dengan PPMU untuk pelaksanaan baseline survey dan verifikasi. Tugas dari Wakil Ketua CPMU bidang air minum adalah sebagai berikut: (i) (ii) (iii) (iv) (v) (vi) Membantu Ketua CPMU dalam mendukung perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi pelaksanaan Program Hibah Air Minum; Menyampaikan rencana kegiatan tahunan masing-masing kab/kota kepada Ketua CPMU; Membantu Ketua CPMU dalam berkoordinasi dengan PPMU untuk melakukan monitoring pengelolaan program di masing-masing kab/kota; Membantu Ketua CPMU dalam melakukan monitoring progress pelaksanaan fisik dan keuangan Program Hibah Air Minum secara nasional; Membantu Ketua CPMU dalam menyusun laporan progress pelaksanaan Program Hibah Air Minum untuk disampaikan kepada Team for Counterpart of Planning for IndII Stage 2; Membantu Ketua CPMU dalam menyiapkan laporan verifikasi terhadap usulan pencairan dana hibah dari masing-masing kabupaten/kota. k. Dalam pelaksanaan tugasnya CPMU dibantu oleh Tim Konsultan Manajemen dan Technical Advisory selama periode program hibah yang dikontrak selama multi tahun. 5.3 Provincial Project Management Unit (PPMU) PPMU ditetapkan berdasarkan SK Direktur Jenderal Cipta Karya dan bertugas untuk: a. Berkoordinasi dengan PIU di masing-masing kab/kota dalam pengelolaan program termasuk proses penyusunan rencana kegiatan tahunan, penganggaran, kegiatan baseline, verifikasi dan fasillitasi audit; b. Melakukan monitoring progress pelaksanaan fisik dan keuangan Program Hibah Air Minum di kab/kota di wilayah provinsinya; c. Menyusun laporan progres pelaksanaan Program Hibah Air Minum untuk disampaikan kepada CPMU; d. Melaksanakan verifikasi sebagai dasar penyusunan rekomendasi kelayakan pembayaran hibah untuk dilaporkan kepada CPMU; e. PPMU dalam melaksanakan tugasnya dibantu oleh tim konsultan. 5.4 Project Implementation Unit (PIU) Project Implementation Unit (PIU) adalah Pejabat yang ditetapkan berdasarkan SK Kepala Daerah dan bertugas untuk membantu Kepala Daerah melaksanakan tugas dan kewajibannya dalam pelaksanaan Program Hibah Air Minum ini, antara lain: 16

a. Mengirimkan rencana komprehensif 2012 2014 dan rencana tahunan program hibah; b. Menyiapkan dan menyampaikan kepada PPMU surat permintaan verifikasi serta dokumen yang dibutuhkan untuk proses pencairan dana hibah; c. Menyusun dan mengirimkan laporan progress triwulan kepada PPMU, CPMU dan Kementerian Keuangan cq. DJPK yang terdiri dari laporan kemajuan pelaksanaan kegiatan dan laporan realisasi dana; d. Menyusun laporan akhir pelaksanaan program; e. Berkoordinasi dengan Pokja AMPL kabupaten/kota untuk menyampaikan progress pelaksanaan Program Hibah Air Minum ke dalam National Water Supply and Sanitation Information Services (NAWASIS). 5.5 PDAM PDAM merupakan institusi yang akan melaksanakan kegiatan Program Hibah Air Minum di kab/kota, dengan tugas sebagai berikut: a. Menyusun rencana komprehensif 2012 2015 (sampai berakhirnya program hibah) dan rencana tahunan pelaksanaan kegiatan program hibah untuk disampaikan kepada PIU; b. Melaksanakan kegiatan pembangunan sambungan rumah sesuai dengan kriteria sebagaimana tercantum pada Bab 2 di atas; c. Fasilitasi pelaksanaan verifikasi; d. Menyusun laporan progress fisik dan keuangan bulanan atas pelaksanaan Program Hibah Air Minum; e. Setelah tahapan pekerjaan selesai dilaksanakan, menyampaikan laporan pekerjaan selesai tersebut kepada PIU untuk dilakukan verifikasi; f. Membuat laporan akhir penyelesaian Program Hibah Air Minum. 5.6 Tim Konsultan Tim konsultan dalam rangka mendukung Program Hibah Air Minum ini terdiri dari: a. Tim Konsultan Baseline Survey dan Verifikasi yang dibiayai oleh Donor. Konsultan baseline bertugas melaksanakan baseline survey. Konsultan verifikasi bertugas melaksanakan verifikasi pelaksanaan pembangunan dan menyampaikan hasil verifikasi kepada PPMU dan CPMU. b. Tim Konsultan Manajemen dan Technical Advisory Konsultan ini bertugas untuk mendampingi CPMU dalam melaksanakan tugas-tugasnya. 17

Struktur organisasi pengelolaan program adalah sebagaimana terlihat pada Gambar 5.1. sebagai berikut: DJPK KOMITE PEMERINTAH DJCK Dir. PAM Dir. BP Ketua CPMU Pusat Wakil Ketua CPMU Tim Konsultan Provinsi Kepala Dinas PU Cipta Karya Provinsi PPMU Kepala Daerah (Penerima Hibah) PIU Kab/Kota Keterangan : Garis Koordinasi Garis Pelaporan Kontraktor PDAM Gambar 5.1. Struktur Organisasi Pengelolaan Program Hibah Air Minum 18

6. Kegiatan Baseline Survey dan Verifikasi Penilaian kelayakan Pemerintah Daerah dalam mengikuti Program Hibah Air Minum akan dilakukan berdasarkan baseline survey. Selanjutnya penilaian peserta Program Hibah Air Minum untuk mendapatkan pencairan dana hibah akan dilakukan berdasarkan proses verifikasi. Penjelasan mengenai hal tersebut adalah sebagai berikut: 6.1 Kegiatan Baseline Survey Mengingat bahwa kegiatan Hibah Air Minum ini menggunakan mekanisme Output Based, maka diperlukan Baseline Survey sebelum dilaksanakan pengadaan SR. Baseline Survey ini dilakukan untuk mengetahui jumlah dan posisi penerima manfaat sebagai indikator input/masukan sebelum dilakukan pengadaan SR di daerah penerima hibah. Selain mengetahui jumlah dan posisi (distribusi) penerima manfaat, Baseline Survey juga dimaksudkan untuk mengetahui kondisi sosial ekonomi masyarakat penerima manfaat dan kondisi pelayanan daerah penerima hibah. Kegiatan Baseline Survey akan dilaksanakan oleh Tim Konsultan Baseline yang disetujui oleh Ditjen Cipta Karya. Adapun lingkup tugas tim konsultan baseline survey ini adalah : a. Konfirmasi calon penerima manfaat yang belum tersambung dan terdaftar sebagai pelanggan PDAM; b. konfirmasi daftar pelanggan PDAM eksisting di wilayah pelayanan calon penerima manfaat yang diusulkan; c. Survey sampling kondisi sosial ekonomi dan kondisi tempat tinggal calon penerima manfaat 20% dari jumlah calon penerima manfaat yang disensus; d. Meneliti kesesuaian calon-calon penerima manfaat dengan kriteria yang ada, memastikan bahwa daftar calon sudah didukung dengan survey kemauan menyambung (willingness to connect); e. Menyusun laporan baseline survey yang berisi daftar kelayakan calon penerima manfaat. 6.2 Kegiatan Verifikasi Kegiatan Verifikasi akan dilaksanakan oleh Tim konsultan verifikasi yang disetujui oleh Ditjen Cipta Karya untuk mendapatkan rekomendasi kelayakan pembayaran Hibah Air Minum. Verifikasi dilakukan berdasarkan daftar penerima manfaat hasil baseline survey yang telah disetujui pada sub bab 6.1. Adapun tugas dari Tim Konsultan Verifikasi adalah sebagai berikut : a. Melakukan koordinasi dengan PIU mengenai data sambungan rumah yang direncanakan akan dibiayai melalui program hibah (hasil identifikasi awal sambungan rumah yang dilakukan oleh masing-masing kab/ kota); b. Menilai kelayakan sambungan rumah (SR) yang telah dibangun antara lain: (i) Administrasi Pelanggan : Sudah tercatat menjadi pelanggan dan sudah dibayarkan rekening tagihan pelayanan air minum untuk 2 (dua) bulan rekening; (ii) Pemenuhan standar teknis sambungan rumah mengacu pada standar teknis terlampir; (iii) Kepuasan pelanggan penerima SR Program Hibah Air Minum. c. Menyusun laporan kondisi sambungan rumah yang telah dibangun dan memberikan rekomendasi kepada PPMU mengenai kelayakan pembayaran dana hibah yang akan dicairkan. 19

Tim Konsultan Verifikasi hanya akan menilai kondisi sambungan rumah. Penilaian terhadap kondisi calon penerima manfaat telah dilakukan pada saat pelaksanaan Baseline Survey. Pemasangan sambungan rumah terhadap penerima manfaat yang terdapat dalam Daftar Penerima Manfaat (DPM) yang disetujui oleh CPMU adalah layak untuk dibayar meskipun pada saat permintaan pencairan dana hibah telah terjadi perubahan kondisi secara ekonomi, namun kelayakan secara teknis tetap harus dipenuhi. 20

7. Mekanisme Pelaksanaan Program Hibah Air Minum Mekanisme Program Hibah Air Minum mulai dari pelaksanaan, permintaan pencairan dana hibah, pencairan dana hibah, hingga kelengkapan dokumen yang harus dilampirkan untuk pencairan dana hibah akan dijelaskan sebagai berikut: 7.1 Mekanisme Pelaksanaan Program Hibah a. Tim Teknis melakukan sosialisasi rencana program hibah kepada kab/kota; b. Pemerintah provinsi/kabupaten/kota yang berminat mengikuti Program Hibah Air Minum mengajukan surat minat dan kesanggupan untuk memenuhi kriteria dan syarat penerima hibah kepada Direktur Jenderal Cipta Karya, dengan lampiran surat kesiapan dari PDAM (sesuai lampiran 4 dan Lampiran 5); c. CPMU menilai dokumen usulan dan kesiapan kegiatan dari masing-masing Pemerintah Daerah untuk setiap tahun anggaran sesuai dengan rencana tahunan pelaksanaan hibah air minum yang diajukan; d. CPMU dibantu konsultan baseline melakukan baseline survey terhadap masyarakat calon penerima manfaat; e. DJCK merekomendasikan daftar calon penerima hibah kepada Kementerian Keuangan c.q. DJPK; f. Kementerian Keuangan cq. DJPK menerbitkan Surat Persetujuan Penerusan Hibah Luar Negeri, dokumen PPH dan kemudian Menteri Keuangan atau kuasanya dan Kepala Daerah penerima hibah atau kuasanya melakukan penandatanganan PPH; g. Penerima hibah akan memberikan Penyertaan Modal kepada PDAM, yang akan digunakan oleh PDAM untuk membiayai pelaksanaan pemasangan SR yang diajukan untuk mendapatkan hibah; h. PDAM segera melaksanakan kegiatan pembangunan, yang dapat juga dilakukan oleh pihak ketiga; i. Setiap tahapan pekerjaan selesai dan sambungan baru berfungsi baik paling sedikit 500 SR, kab/kota penerima hibah dapat mengajukan permintaan penilaian kepada PPMU dengan ketentuan jumlah dana hibah yang dibayarkan maksimal sebesar dana APBD yang dialokasikan untuk program hibah dan jumlah SR yang sesuai sesuai dengan yang diprogramkan dalam PPH; j. Selanjutnya PPMU menugaskan Tim Konsultan Verifikasi untuk memeriksa kelayakan yaitu: (i) Pembangunan SR untuk MBR telah dilaksanakan dan telah berfungsi baik; (ii) Pemenuhan terhadap standar teknis sambungan rumah; (iii) Kepuasan pelanggan penerima SR Program Hibah Air Minum. - Bilamana Tim Konsultan Verifikasi melaporkan bahwa kondisi (i) dan (ii) di atas telah sesuai dengan yang diharapkan, PPMU akan mengirimkan hasil verifikasi tersebut kepada CPMU; - Bilamana Konsultan Verifikasi Independen melaporkan bahwa kondisi (i) dan (ii) tidak sesuai de ngan yang diharapkan, maka PPMU akan merekomendasikan kepada PIU untuk meningkatkan kualitas pekerjaan dan pelayanan agar dapat memenuhi persyaratan dan dapat diajukan bersamaan pada periode tahapan berikutnya. k. CPMU selanjutnya atas nama DJCK akan menerbitkan surat kepada DJPK yang menyampaikan rekomendasi pencairan dana hibah kepada kab/kota berdasarkan surat rekomendasi dari PPMU; l. Kementerian Keuangan melakukan penilaian dokumen administrasi persyaratan pencairan hibah dan melakukan pencairan dana hibah. 21

Pemda 1 DJCK Kementerian Keuangan Sosialisasi 2 3 4 6 Minat Pemda Penilaian dokumen usulan & persiapan Memenuhi Baseline Survey 5 Surat Penetapan 7 Penolakan Tidak Memenuhi 8 10 9 Fisik terbangun 11 Pelaksanaan Verifikasi Pencairan Dana Hibah Berfungsi PDAM (PMPD) Gambar 7.1. Mekanisme Pelaksanaan Program Hibah Air Minum 7.2 Mekanisme Permintaan Pencairan Dana Hibah Air Minum Penyaluran dana hibah air minum dilakukan dengan mekanisme sebagai berikut : a. PDAM melakukan pekerjaan pembangunan dan mengadakan SR kepada pelanggan yang terdaftar. Setelah pelayanan (dengan bukti pembayaran tagihan 2 bulan oleh pelanggan), Pemerintah Daerah (PIU) dibantu PDAM mengajukan permohonan verifikasi kepada PPMU dengan melampirkan dokumen sebagaimana sub bab 7.4.; b. PPMU dibantu konsultan melakukan proses verifikasi; c. PPMU melaporkan dan merekomendasikan hasil verifikasi kepada CPMU; d. CPMU menerbitkan rekomendasi pencairan dana hibah kepada Kementerian Keuangan c.q DJPK dengan tembusan ke PIU; e. Kepala Daerah mengajukan surat pemohonan pencairan dana hibah kepada Kementerian Keuangan cq. DJPK dengan melampirkan dokumen sebagaimana disebutkan dalam sub bab 7.4. 7.3 Mekanisme Pencairan Hibah Tata Cara penyaluran dana Hibah Air Minum dilakukan melalui mekanisme APBN dan APBD dan akan diatur dalam PPH, dan sesuai dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 168/PMK.07/2008 tentang Hibah Daerah dan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 169/PMK.07/2008 tentang Tata Cara Penyaluran Hibah Kepada Pemerintah Daerah, atau peraturan terkait yang berlaku. 22

Kepala Daerah PDAM SR Terbangun & Berfungsi Pengajuan Permohonan Pencairan Hibah Pemda PIU PPMU Pengajuan Permohonan Verifikasi Verifikasi DJCK CPMU Rekomendasi Pencairan Dana Hibah Kementerian Keuangan Pencairan Dana Hibah Gambar 7.2. Mekanisme Pencairan Dana Program Hibah Air Minum 7.4 Kelengkapan Dokumen yang Harus Dilampirkan Setiap permintaan pencairan dana hibah dari Penerima Hibah harus dilampiri dengan rangkuman mengenai layanan SR serta rekomendasi hasil verifikasi. Rangkuman tersebut meliputi: a. Kelengkapan Dokumen teknis sebagai syarat permohonan verifikasi: (i) Mulai dilaksanakannya kegiatan konstruksi SR : - Nama, Alamat dan Nomor atau Kode Identifikasi pelanggan/setiap rumah; - Copy Berita Acara penyelesaian pekerjaan SR yang dilakukan oleh PDAM. (ii) Mulai diberikannya pelayanan sambungan rumah dari PDAM - Copy Bukti Pembayaran (invoice) biaya sambungan rumah baru; - Copy Bukti Pembayaran oleh pelanggan untuk 2 (dua) bulan rekening air; - Pendapat dari penerima manfaat tentang kualitas pelayanan sambungan rumah yang diterima pelanggan. 23

b. Kelengkapan Dokumen Administrasi sebagai syarat Pencairan dana Hibah (i) Surat permintaan Pencairan hibah yang ditandatangani oleh Kepala Daerah atau kuasanya; (ii) Surat pernyataan tanggung jawab mutlak; (iii) Salinan DPA, SPM, SP2D atas penyertaan modal Pemda kepada PDAM; (iv) Salinan Perda terkait penyertaan modal; (v) Rencana Penggunaan dana hibah; (vi) Salinan Rekening Koran Rekening Kas Umum Daerah (RKUD); (vii) Surat rekomendasi pencairan hibah dari CPMU; (viii) dan dokumen terkait lainnya. c. Kelengkapan Dokumen Pelaporan (i) Laporan berkala (triwulan) atas pelaksanaan program hibah; (ii) Bukti penerimaan hibah/kwitansi. 24

8. Pelaporan, Pemantauan dan Evaluasi Pelaporan dilaksanakan oleh setiap unit di tingkat pusat, provinsi dan kabupaten/kota sebagaimana diuraikan dalam Bab 5 di atas tentang organisasi pengelola. Pemantauan akan dilaksanakan oleh Tim Teknis dan CPMU pada waktu-waktu tertentu. Penentuan aspek teknis dilakukan oleh PPMU melalui konsultan yang ditunjuk. Kegiatan monitoring yang dilakukan PPMU (per provinsi) dan CPMU (nasional), antara lain mencakup: 1. Kemajuan pekerjaan dan kualitas hasil pekerjaan sesuai skema Hibah Air Minum setiap enam bulan sekali; dan 2. Evaluasi tahunan, setiap akhir tahun, untuk melihat dampak kegiatan; 3. Pelaporan hasil pelaksanaan program hibah diintegrasikan dalam modul Nawasis. 25

9. Penutup Hibah Air Minum ini direncanakan akan bersumber dari penerimaan APBN (pendapatan murni APBN, pinjaman dan hibah luar negeri) yang diterushibahkan kepada Pemerintah Daerah. Pemerintah Daerah melakukan penyertaan mo dal kepada PDAM untuk pembangunan sambungan rumah, baru kemudian dana tersebut digantikan oleh dana hibah. Program Hibah Air Minum ini dimaksudkan sebagai insentif bagi Pemerintah Daerah agar bersedia meningkatkan modal PDAM yang selama ini dirasakan masih kurang. Dengan mengikuti program ini diharapkan Pemerintah Daerah penerima hibah dapat memanfaatkan dan melanjutkan kebijakan penambahan modal PDAM sesuai dengan kebutuhan pelayanan di masing-masing wilayahnya serta dapat meningkatkan kinerja pengelolaan dan pelayanan PDAM kepada para pelanggannya terutama masyarakat berpenghasilan rendah. 26

LAMPIRAN 27

Lampiran-1: Prinsip-prinsip Good Governance Pemilihan Pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota penerima Program Hibah Air Minum dilakukan berdasarkan penilaian atas : a. Penyampaian Peraturan Daerah APBD Tahun Anggaran 2012 tepat waktu; b. Penyampaian laporan berkala (triwulan) atas pelaksanaan Program Hibah Air Minum tepat waktu. Penilaian tersebut dilakukan dengan mempertimbangkan prinsip-prinsip antara lain sebagai berikut: Akuntabilitas : Meningkatkan akuntabilitas para pengambil keputusan dalam segala bidang yang menyangkut kepentingan masyarakat. Pengawasan : Meningkatkan upaya pengawasan terhadap penyelenggaraan pemerintahan dan pembangunan dengan mengusahakan keterlibatan swasta dan masyarakat luas. Daya Tanggap : Meningkatkan kepekaan para penyelenggaraan pemerintahan terhadap aspirasi masyarakat tanpa kecuali. Profesionalisme : Meningkatkan kemampuan dan moral penyelenggaraan pemerintahan agar mampu memberi pelayanan yang mudah, cepat, tepat dengan biaya terjangkau. Efisiensi & Efektivitas : Menjamin terselenggaranya pelayanan kepada masyarakat dengan menggunakan sumber daya yang tersedia secara optimal dan bertanggungjawab. Transparansi : Menciptakan kepercayaan timbal-balik antara pemerintah dan masyarakat melalui penyediaan informasi dan menjamin kemudahan didalam memperoleh informasi. Kesetaraan : Memberi peluang yang sama bagi setiap anggota masyarakat untuk meningkatkan kesejahteraannya. Keadilan Gender : Menciptakan kondisi dan situasi yang mempertimbangkan persoalan dan kebutuhan yang berbeda dari laki-laki dan perempuan dan kelompok rentan lainnya untuk dapat berpartisipasi secara setara, mendapatkan akses terhadap sumber daya dan manfaat yang adil. Wawasan ke Depan : Membangun daerah berdasarkan visi & strategi yang jelas dan mengikutsertakan warga dalam seluruh proses pembangunan, sehingga warga merasa memiliki dan ikut bertanggungjawab terhadap kemajuan daerahnya. Partisipasi : Mendorong setiap warga untuk mempergunakan hak dalam menyampaikan pendapat dalam proses pengambilan keputusan, yang menyangkut kepentingan masyarakat, baik secara langsung maupun tidak langsung. Penegakan Hukum : Mewujudkan penegakan hukum yang adil bagi semua pihak tanpa pengecualian, menjunjung tinggi HAM dan memperhatikan nilai-nilai yang hidup dalam masyarakat. 28

Lampiran-2: Spesifikasi Teknis Sambungan Rumah Gambar Standar Pemasangan Instalasi Sambungan Rumah Tidak Menelintas Saluran/Drainage Keterangan: 1. Kran Air 2. Elbow 3. Double Nipple 4. (a) Stop Kran; (b) Plug Kran 5. Coupling 6. Water Meter 7. Clam Saddle Tutup Water Meter Material Ukuran (PxLxT) Sticker Material Ukuran (PxL) : Plat besi/hard plastic : 30x20,4x20cm : Aluminium : 10 x 5,5cm 29

Lampiran-3: Kesetaraan Gender Aspek kesetaraan gender telah diatur secara khusus melalui Instruksi Presiden No 9 Tahun 2000 tentang Pengarusutamaan Gender dalam Pembangunan Nasional. Inpres tersebut menginstruksikan semua pejabat dari tingkat menteri sampai walikota/bupati untuk melaksanakan pengarusutamaan gender guna terselenggaranya perencanaan, penyusunan, pelaksanaan, pemantauan dan evaluasi kebijakan dan program pembangunan nasional. Demikian juga kebijakan program bantuan Pemerintah Australia (AusAID) yang menetapkan aspek kesetaraan dan keadilan gender harus dipertimbangkan dan diintegrasikan dalam pengelolaan program bantuan. Dalam kaitannya dengan pelaksanaan program ini, maka aspek gender akan dipertimbangkan dalam beberapa aspek terutama menyangkut keterlibatan anggota masyarakat baik laki-laki maupun perempuan dalam proses perencanaan program, pemberian informasi serta penyadaran publik tentang pengelolaan air minum serta keterwakilan perempuan dalam pengelolaan progam. Aspek gender akan diintegrasikan dalam hal: 1. Melibatkan anggota masyarakat baik laki-laki maupun perempuan dalam kegiatan perencanaan kegiatan air minum. Perencanaan program dan kegiatan pengelolaan air minum perlu melibatkan partisipasi masyarakat untuk memastikan proses dan hasil program sesuai dengan kebutuhan masyarakat. Partisipasi masyarakat dalam perencanaan juga dapat membangun kesadaran dan rasa memiliki masyarakat terhadap program sehingga dapat menjamin keberlangsungan program. Partisipasi kelompok perempuan merupakan keniscayaan karena perempuan memiliki peran yang sangat dekat dengan persoalan pengelolaan air minum. Partisipasi masyarakat (laki-laki dan perempuan) dalam perencanaan program dan kegiatan dapat dilakukan di tingkat kabupaten/kota, kecamatan, kelurahan, RW atau RT. Oleh karena itu rencana pertemuan perencanaan dengan masyarakat dan kelompok perempuan perlu dibuat dan dimonitor pelaksanaannya. Matriks berikut ini dapat dijadikan salah satu contoh untuk mengembangkan rencana pertemuan perencanaan yang partisipatif: No Kegiatan (methode untuk melibatkan perempuan) Lokasi Waktu Sasaran (Prosentase perempuan) 1. Rapat Perencanaan Program... Kec. X/ Kelurahan X/ RT X Tanggal dan Jam Sejumlah orang/warga (jumlah perempuan yang hadir?) PKK mungkin bisa diundang. 2. 3. Pemerintah kabupaten/kota dapat membuat rencana kegiatan yang melibatkan perempuan dengan menggunakan format lain. Rencana kegiatan tersebut dibuat sebagai bahan pertimbangan dalam seleksi daerah penerima dana hibah. 30

2. Melibatkan anggota masyarakat baik laki-laki maupun perempuan dalam kegiatan sosialisasi dan penyadaran publik tentang air minum; Aspek lain yang paling penting dalam program pengelolaan air minum adalah sosialisasi dan penyadaran publik kepada anggota masyarakat termasuk kelompok perempuan. Sosialisasi dan penyadaran publik dilakukan untuk memberikan informasi tentang program, meningkatkan pemahaman serta membangun kesadaran masyarakat tentang program dan persoalan air minum. Memastikan bahwa kegiatan-kegiatan sosialisasi dan penyadaran publik menyertakan perempuan merupakan kebutuhan program. Dengan mengetahui informasi dan persoalan program, masyarakat dapat berkontribusi dan menyiapkan diri mereka selama jalannya pelaksanaan program. Kelompok perempuan seperti yang tergabung dalam Tim Penggerak PKK sangat potensial untuk membangun wacana dan mempengaruhi daya terima masyarakat terhadap program pengelolaan air minum. Kegiatan sosialisasi dan penyadaran publik dibedakan dari kegiatan perencanaan partisipatif. Dalam kegiatan sosialisasi dan penyadaran ini, pemerintah daerah perlu mengundang kelompok perempuan terutama di daerah-daerah program sampai di tingkat RW dan RT. Rencana kegiatan sosialisasi dapat dituangkan dengan menggunakan form di atas dengan contoh sebagai berikut: No Kegiatan (methode untuk melibatkan perempuan) Lokasi Waktu Sasaran (Prosentase perempuan) 1. Sosialisasi kegiatan... Kec. X/ Kelurahan X/ RT X Tanggal dan Jam Sejumlah orang/warga (jumlah perempuan yang hadir?) PKK mungkin bisa diundang. 2. 3. Pemerintah kabupaten/kota dapat membuat rencana kegiatan yang melibatkan perempuan dengan menggunakan format lain. Rencana kegiatan tersebut dibuat sebagai bahan pertimbangan dalam seleksi daerah penerima dana hibah. 3. Mempertimbangkan keterwakilan perempuan dalam organisasi pengelola Program Hibah Air Minum yakni CPMU di tingkat pusat, PPMU di tingkat provinsi dan PIU di tingkat kabupaten/kota termasuk keterwakilan perempuan dalam tim verifikasi. Selain partisipasi dalam perencanaan dan sosialisasi kegiatan, peran perempuan juga dipertimbangkan dalam proses pengelolaan program. Program ini mensyaratkan keterwakilan perempuan dalam organisasi pengelola program yaitu di CPMU di tingkat pusat, PPMU di tingkat provinsi, PIU di tingkat kabupaten/ kota dan di tim verifikasi. Jika memungkinkan keterwakilan perempuan didorong mencapai minimum 30 persen dari jumlah pengelola program. 31

4. Kebijakan Aspek kesetaraan gender sebagaimana disebut pada bagian atas akan dituangkan dalam kebijakan pemerintah. Pemerintah kabupaten dan kota penerima dana hibah akan diminta untuk membuat kebijakan yang mengatur tiga tersebut yakni partisipasi perempuan dalam proses perencanaan program, partisipasi perempuan dalam kegiatan sosialisasi dan keterwakilan perempuan dalam organisasi pengelola program. Form Rencana Pertemuan Perencanaan (No. 1), Form rencana Kegiatan Sosialisasi (No.2) dan struktur pengelola program yang mengakomodir keterwakilan perempuan (No.3) akan menjadi lampiran dalam kebijakan ini (Form No.3 untuk Struktur Pengelola Program yang mengakomodir keterwakilan perempuan bergantung pada format struktur pengelola program yang dibentuk). 32

Lampiran-4: Format Surat Minat Pemerintah Kabupaten/Kota BUPATI/WALIKOTA No.: Kepada Yth.: Bapak Direktur Jenderal Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum Jl. Pattimura no. 20, Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12110 Kota/ Kabupaten,.. 20. Perihal: Program Hibah Air Minum Hibah AUSAID Menindaklanjuti Sosialisasi Program Hibah Air Minum Bantuan AusAID di.tanggal, serta melengkapi surat kami tertanggal (bila sudah pernah mengirim).. Sehubungan hal tersebut di atas dengan ini kami sampaikan minat dan kesanggupan Pemkab/Pemkot untuk mengikuti program tersebut, dan bersedia mengalokasikan dana APBD/ APBD-P (*) DPAD TA 20.., sebesar RP ( milyar Rupiah), untuk membiayai unit Sambungan Rumah untuk Masyarakat Berpenghasilan Rendah. Demikian disampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih. Bupati/Walikota. Tembusan Kepada Yth.: 1. Direktur Bina Program, Ditjen Cipta Karya 2. Direktur Pengembangan Air Minum, Ditjen Cipta Karya 3. Ketua DPRD Kab/Kota 4. Kepala Bappeda Kab/Kota.. 5. Direktur PDAM Kab/Kota.. (*): dalam hal akan dialokasikan di APBD-P, mohon dapat dilengkapi dengan surat persetujuan DPRD 33

Lampiran- 5: Format Surat Pernyataan PDAM PDAM Kabupaten/ Kota. No.: Kepada Yth.: Bapak Direktur Jenderal Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum Jl. Pattimura no. 20, Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12110 Kota/ Kabupaten,... 20 Perihal: Surat Pernyataan sehubungan Program Hibah Air Minum Hibah AUSAID Menindaklanjuti Sosialisasi Program Hibah Air Minum Bantuan AusAID di.tanggal, dengan ini kami sampaikan kondisi PDAM sebagai berikut : Idle Capacity : l/det atau SR Potensi SR MBR :. Unit Lokasi :. (kecamatan/kelurahan) Terlampir kami sampaikan pula dokumen pendukung terkait (usulan wilayah pelayanan, daftar MBR potensial, DED). Demikian disampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih. Direktur PDAM Kab/ Kota.. Tembusan Kepada Yth.: 1. Bupati/Walikota 2. Direktur Bina Program, Ditjen Cipta Karya 3. Direktur Pengembangan Air Minum, Ditjen Cipta Karya 4. Ketua DPRD Kab/Kota... 5. Kepala Bappeda Kab/Kota 34

Lampiran- 6: Format Surat Permintaan Penyaluran Hibah GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA... Nomor :... Lampiran :... Perihal : Permintaan Penyaluran Hibah...,... 20... Kepada Yth. Direktur Jenderal Perimbangan Keuangan Kementerian Keuangan RI Jln. Wahidin No. 1 Jakarta Berdasarkan Perjanjian Penerusan Hibah (PPH) No..., tanggal... 20..., bersama ini kami mengajukan Permintaan Penyaluran Hibah untuk kegiatan... Tahun Anggaran 20... sebesar Rp.... (... Rupiah) untuk digunakan sesuai dengan Rencana Penggunaan Hibah terlampir. Penyaluran hibah dimaksud agar dilaksanakan dengan pemindahbukuan ke Rekening Kas Umum Daerah Propinsi/Kabupaten/Kota..., pada Bank... dengan No. Rekening :...... Untuk mendukung Permintaan Penyaluran Hibah tersebut, dengan ini kami lampirkan : 1. Hasil verifikasi terhadap kegiatan pemasangan SR oleh tim verifikasi (Tahap I); 2. Copy DPA Penyertaan Modal Pemerintah Daerah (PMPD) (Tahap I); 3. Copy Perda PMPD (Tahap I); 4. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (Tahap I, II dan seterusnya); 5. Copy SPM dan dokumen pendukung terkait (Tahap II dan selanjutnya); 6. Laporan kemajuan pelaksanaan kegiatan (progress report) dan dokumen pendukung terkait (Tahap II dan selanjutnya). Demikian, dan atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih. GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA... Tembusan: Yth, 1. Direktur Jenderal Perbendaharaan c.q. Direktur Pengelolaan Kas Negara 2...(Pejabat berwenang di Kementerian/Lembaga terkait) 3. Arsip. 35

Lampiran- 7: Format Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK Yang bertanda tangan dibawah ini, Gubernur/Bupati/Walikota sebagai Pengguna Penerusan Hibah sebagai Hibah pada Propinsi/Kabupaten/Kota. dan sesuai dengan Perjanjian Penerusan Hibah (PPH) Nomor:. tanggal dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggung jawab mutlak terhadap kebenaran penetapan dan perhitungan biaya sebagaimana tertuang dalam Rencana Komprehensif dan Rencana Tahunan Kegiatan Hibah Air Minum Provinsi/ Kabupaten/Kota... Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan terhadap pembangunan Sambungan Rumah (SR) sehingga kemudian menimbulkan kerugian negara, maka saya bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke Kas Negara dan bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundangan. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai salah satu syarat/lampiran surat permintaan penyaluran hibah Nomor.. tanggal.untuk penarikan hibah tahap sebesar Rp.. Demikian surat ini saya buat dalam rangkap 2 (dua) dan bermaterai cukup. (tempat, tanggal, bulan, tahun) Pengguna dana Gubernur/Bupati/Walikota. 36

Lampiran- 8: Format Rencana Tahunan Kegiatan Hibah RENCANA TAHUNAN PENGGUNAAN HIBAH TAHUN :. PPH : NO...Tanggal.. CONTOH FORMAT RENCANA TAHUNAN KEGIATAN HIBAH NO. URAIAN KEGIATAN NILAI (Rp.) HIBAH DANA PENDAMPING )* JUMLAH 1 2 3 4 5=3+4 Sub Jumlah I II Sub Jumlah I Jumlah (I + II) Pembulatan...,... 20... KETUA PIU keterangan... *) jika dipersyaratkan NIP.... KETERANGAN 6 I 37

Lampiran- 9: Format Rencana Komprehensif Kegiatan Hibah CONTOH FORMAT RENCANA KOMPREHENSIF KEGIATAN HIBAH RENCANA KOMPREHENSIF PENGGUNAAN HIBAH TAHUN 20... SAMPAI DENGAN TAHUN 20... PPH/PHD : NO Tanggal NO KEGIATAN 20... 20...)** TOTAL PENGGUNAAN DANA HIBAH DANA PENDAMPING )* HIBAH DANA PENDAMPING )* HIBAH DANA PENDAMPING )* JUMLAH 1 2 3 4 5 6 7 = 3+5 8 = 4+6 9 = 7+8 JUMLAH...,... 20... KETUA PIU... NIP.... keterangan *) jika dipersyaratkan **) dijabarkan per tahun sampai dengan tahun terakhir pelaksanaan (201X,201X, dst) 38

Lampiran- 10: Format Rencana Penggunaan Hibah dan Dana pendamping CONTOH FORMAT RENCANA PENGGUNAAN HIBAH DAN DANA PENDAMPING RENCANA PENGGUNAAN HIBAH DAN DANA PENDAMPING TAHAP :... PPH : NO...Tanggal KEGIATAN :... NOMOR DPA-SKPD : TAHUN :... NO. URAIAN KEGIATAN NAMA KONTRAKTOR NO. &TGL KONTRAK (SPK) )* NILAI KONTRAK )* RENCANA PENCAIRAN TAHAP INI Hibah Dana Pendamping )** Jumlah Hibah Dana Pendamping )** Jumlah TANGGAL MULAI RENCANA PELAKSANAAN TANGGAL BERAKHIR KEMAJUAN (%) 1 2 3 4 5 6 = 4+5 7 8 9 = 7+8 10 11 12 13 2 - - - - - - KET JUMLAH...,...20... Kepala SKPD/PIU... NIP.... keterangan: *) jika dilaksanakan oleh pihak ketiga **) jika dipersyaratkan 39

Lampiran- 11: Format Laporan Tahunan Pelaksanaan Hibah Air Minum LAPORAN PELAKSANAAN PROGRAM HIBAH AIR MINUM TAHUN.. PPH NO.. Tanggal. No URAIAN KEGIATAN I TAHUN 201X TRIWULAN KE - I Pembangunan SR di Kecamatan.. (jumlah unit) a Lokasi. Jumlah (.unit) b Lokasi. Jumlah (.unit) SUB JUMAH - I..unit PEKERJAAN YANG TELAH DILAPORKAN PEKERJAAN YANG AKAN DILAPORKAN SISA YANG BELUM DILAPORKAN Jumlah SR ( unit) Dana (Rp) Jumlah SR ( unit) Dana (Rp) Jumlah SR ( unit) Dana (Rp) TRIWULAN KE - II Pembangunan SR di Kecamatan.. (jumlah unit) a Lokasi. Jumlah (.unit) b Lokasi. Jumlah (.unit) SUB JUMAH - II unit NEXT II TAHUN 201X TRIWULAN KE - I Pembangunan SR di Kecamatan.. (jumlah unit) a Lokasi. Jumlah (.unit) b Lokasi. Jumlah (.unit) SUB JUMAH - I unit TRIWULAN KE - II Pembangunan SR di Kecamatan.. (jumlah unit) a Lokasi. Jumlah (.unit) b Lokasi. Jumlah (.unit) SUB JUMAH - II unit TOTAL I & II unit PEMERINTAH KOTA/KABUPATEN Dibuat oleh : Diketahui Project Implementation Unit Walikota/ Bupati (PIU) KEMAJUAN (%) KETERANGAN 40