Puskesmas :.... Tanggal pengisian :... RAHASIA KUESIONER PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK SEKOLAH LANJUTAN Kuesioner di bawah ini merupakan prosedur pemeriksaan kesehatan yang dilakukan untuk mengetahui keadaan kesehatanmu agar dapat dilakukan upaya penanganan sedini mungkin sehingga dapat mendukung proses belajarmu untuk meningkatkan prestasi. Jawaban atas pertanyaan dalam kuesioner ini dijamin kerahasiaannya dan tidak akan mempengaruhi nilai pelajaranmu. Bacalah setiap pertanyaan dengan teliti dan berikan jawaban sesuai dengan keadaanmu. IDENTITAS Nama sekolah :... Alamat :... Nama :... Tanggal lahir/usia :... Kelas :... Jenis kelamin : L / P 1. KEADAAN KESEHATAN UMUM a. Riwayat Kesehatan Berikan tanda (V) pada kotak sesuai keadaanmu, bila jawaban Ya, isilah titik-titik di sebelahnya. Apakah kamu : 1. Memiliki masalah kesehatan Tidak Ya Sebutkan masalahnya :... 2.Alergi (tidak tahan) makanan tertentu Tidak Ya Sebutkan makanannya :... 3.Alergi (tidak tahan) obat tertentu Tidak Ya Sebutkan nama obatnya :... 4.Saat ini sedang meminum obat Tidak Ya Sebutkan nama obatnya :... 5.Pernah dirawat dirumah sakit Tidak Ya Usia :... Penyakitnya :... 6.Pernah mengalami cedera serius Tidak Ya Usia :... Cedera :... akibat kecelakaan (gegar otak/patah tulang atau lainnya) 7.Pernah pingsan/ tidak sadarkan diri Tidak Ya 1 kali Lebih dari 1 kali dalam kurun waktu satu tahun terakhir 8.Apakah kamu pernah mengalami masalah kesehatan seperti di bawah ini? Jika ya, tuliskan saat usia berapa kamu mulai mengalami masalah tersebut: a. Anemia/ kurang darah Tidak Ya Usia:... b. Asma/ bengek Tidak Ya Usia :... c. Batuk lama dan berulang Tidak Ya Usia :... d. Campak Tidak Ya Usia :... e. Diabetes melitus/ kencing manis Tidak Ya Usia :... f. Hepatitis/ sakit kuning Tidak Ya Usia :... g. Penyakit kulit Tidak Ya Usia :... h. Penyakit jantung Tidak Ya Usia :...
i. Kejang Tidak Ya Usia :... j. Tuberkulosis (TBC) paru Tidak Ya Usia :... k. Sakit perut berulang Tidak Ya Usia :... l. Sakit kepala berulang Tidak Ya Usia :... b. Informasi Kesehatan Keluarga Apakah orangtuamu atau anggota keluarga lain menderita: 1. Tuberkulosis (TBC) paru Tidak Ya Tidak tahu 2. Diabetes melitus/ kencing manis Tidak Ya Tidak tahu 3. Asma/ bengek Tidak Ya Tidak tahu 4. Stroke/ lumpuh Tidak Ya Tidak tahu 5. Serangan jantung Tidak Ya Tidak tahu 6. Obesitas/ kegemukan Tidak Ya Tidak tahu 7. Tekanan darah tinggi Tidak Ya Tidak tahu 8. Kanker/ tumor ganas Tidak Ya Tidak tahu c. Riwayat Imunisasi 1. Apakah kamu memiliki catatan imunisasi? Tidak Ya 2. Apakah kamu pada saat bayi mendapat imunisasi? Tidak Ya 3. Apakah kamu pada saat SD kelas 1 mendapat imunisasi? Tidak Ya 4. Apakah kamu pada saat SD kelas 2 mendapat imunisasi? Tidak Ya 5. Apakah kamu pada saat SD kelas 3 mendapat imunisasi? Tidak Ya d. Gaya Hidup 1. Apakah kamu makan pagi? Selalu Kadang-kadang Tidak pernah Bila makan pagi, berupa... 2. Apakah kamu jajan di sekolah? Selalu Kadang-kadang Tidak pernah Bila ya, berupa... 3. Apakah kamu suka merokok? Selalu Kadang-kadang Tidak pernah 4. Apakah kamu suka minum minuman beralkohol? Selalu Kadang-kadang Tidak pernah
Nama Lengkap :... 2. KESEHATAN INTELEGENSIA Petunjuk Pengisian Untuk setiap pernyataan, beri tanda (v) pada kotak Tidak Pernah, Kadang-kadang, Sering atau Selalu. Pilihlah jawaban dari pernyataan yang sesuai keadaanmu meskipun kamu tidak yakin benar. Keterangan jawaban : - Tidak Pernah : Tidak melakukan sama sekali - Jarang/kadang-kadang : Lebih banyak tidak melakukan daripada melakukan - Sering : Lebih banyak melakukan daripada tidak melakukan - Selalu : Terus menerus melakukan Tidak ada jawaban yang salah, jawaban yang diharapkan adalah jawaban sejujurnya yang sesuai dengan keadaan yang kamu alami/lakukan dalam 6 (enam) bulan terakhir. No PERNYATAAN 1 Saya lebih suka mengingat sesuatu dengan membayangkannya di kepala dari pada mengucapkan berulang-ulang. 2 Saya lebih memilih memperoleh informasi dari suatu bagan atau papan tulis. 3 Saya mengikuti instruksi tertulis lebih baik daripada lisan. 4 Saya bisa mengerjakan grafik, bagan dan poster dengan baik. 5 Saya dapat menyelesaikan teka-teki potongan gambar / bongkar pasang gambar (puzzles) dengan baik 6 Saya suka mengoleksi barang. 7 Saya suka mencatat dan membuat daftar apa yang ingin saya ingat. 8 Saya dapat dengan mudah mengikuti petunjuk di peta. 9 Saya lebih suka mengikuti petunjuk lisan daripada tertulis. 10 Saya lebih suka mendengar seseorang berbicara daripada membacanya di buku. 11 Saya sering membutuhkan penjelasan tentang suatu diagram atau peta. 12 Saya lebih suka mendengarkan daripada membaca. 13 Saya senang berdiskusi membicarakan suatu hal. 14 Saya suka mendengarkan irama musik untuk mempelajari sesuatu. 15 Saya suka berbicara pada diri sendiri saat sedang sendiri. 16 Saya lebih suka mendengarkan musik daripada mengamati suatu karya seni. 17 Saya suka bergerak-gerak untuk mengingat sesuatu (mengetukngetuk pena, menggoyang-goyang tungkai). 18 Saya lebih suka bekerja dengan tangan saya dalam membuat atau memperbaiki sesuatu. 19 Saya suka berdiri atau berjalan-jalan saat belajar atau mengerjakan sesuatu. 20 Saya berbicara cepat & memakai tangan untuk mengkomunikasikan maksud saya. 21 Saya aktif bergerak ketika belajar. 22 Saya terampil berolah raga. 23 Saya akan mengawasi penampilan & bahasa tubuh seseorang untuk mengerti maksud pikirannya. 24 Saya harus terlibat dahulu dalam suatu aktivitas agar bisa belajar melakukannya. Tidak pernah JAWABAN Kadangkadang Sering Selalu
Nama lengkap :... 3. KESEHATAN MENTAL REMAJA Petunjuk pengisian : 1) Untuk setiap pernyataan, beri tanda (v) pada kotak Tidak Pernah, Kadang-kadang, Sering atau Selalu. Pilihlah jawaban dari pernyataan yang sesuai keadaanmu meskipun kamu tidak yakin benar. Keterangan jawaban : - Tidak Pernah : Tidak melakukan sama sekali - Jarang/kadang-kadang : Lebih banyak tidak melakukan daripada melakukan - Sering : Lebih banyak melakukan daripada tidak melakukan 2) Tidak ada jawaban yang salah, jawaban yang diharapkan adalah jawaban sejujurnya yang sesuai dengan keadaan yang kamu alami/lakukan dalam 6 (enam) bulan terakhir. No PERNYATAAN 1 Saya mudah marah sampai kehilangan kendali 2 Saya tidak biasa melakukan apa yang diperintahkan oleh orang lain 3 Saya menyalahkan orang lain untuk kesalahan yang saya lakukan 4 Saya membuat orang lain jengkel 5 Saya dituduh mengambil barang yang bukan milik saya dari rumah, sekolah atau dari mana saja Tidak pernah JAWABAN Kadangkadang Sering 6 Saya dituduh berbohong untuk tujuan tertentu dan berlaku curang. 7 Saya suka menyiksa binatang Saya memaksa orang lain melakukan sesuatu yang saya 8 kehendaki Saya ditegur karena melakukan pelanggaran atau sesuatu yang 9 tidak layak 10 Saya gelisah, sulit duduk diam 11 Perhatian saya mudah teralih, sulit konsentrasi 12 Saya bertindak tanpa berpikir terlebih dahulu 13 Saya tidak mampu menyelesaikan tugas sampai selesai 14 Saya khawatir terhadap banyak hal 15 Saya merasa gugup dalam situasi baru, mudah kehilangan rasa percaya diri 16 Saya sedih, merasa tidak bahagia atau mudah menangis 17 Saya mudah menyerah/ patah semangat 18 Saya cenderung menyalahkan diri sendiri 19 Saya mudah tersinggung 20 Saya takut berlebihan terhadap sesuatu (objek) 21 Saya pernah putus asa dan berpikir untuk mengakhiri hidup 22 Saya mengalami sakit kepala, sakit perut, mual atau diare 23 Saya tidak mau mengalah dengan orang lain 24 Saya dipermainkan atau dikerjain/diperdayai oleh anak lain 25 Saya lebih senang menyendiri daripada bersama teman-teman 26 Saya merasa teman-teman menjauhi saya 27 Saya sulit mengemukakan pendapat 28 Saya tidak puas dengan penampilan diri saya 29 Saya mudah kehilangan rasa percaya diri
Nama Lengkap :... 4. KESEHATAN REPRODUKSI a. Peserta Didik Puteri 1. Berapakah usiamu saat menstruasi pertama? < 8 tahun ( ) 8-15 tahun ( ) > 15 tahun ( ) 2. Apakah menstruasi kamu teratur setiap bulan? Ya ( ) Tidak ( ) 3. Apakah pada saat menstruasi disertai nyeri perut hebat? Ya ( ) Tidak ( ) 4. Apakah kamu pernah mengalami keputihan? Ya ( ) Tidak ( ) 5. Apakah kamu pernah mengalami gatal-gatal di sekitar kemaluan? Ya ( ) Tidak ( ) Lingkari nomor pada gambar A dan B sesuai dengan keadaan tubuhmu saat ini. A. B. b. Peserta Didik Putera 1. Apakah kamu pernah mimpi basah? Ya ( ) Tidak ( ) 2. Apakah kamu pernah mengalami kencing kuning kental? Ya ( ) Tidak ( ) 3. Apakah kamu pernah mengalami gatal-gatal di sekitar kemaluan? Ya ( ) Tidak ( ) Lingkari nomor pada gambar sesuai dengan keadaan tubuhmu saat ini.
5. BAHAN EDUKASI DAN KONSELING Berikan tanda (V) pada hal-hal yang ingin kamu ketahui di bawah ini (boleh lebih dari satu, meskipun kamu tidak mengalami masalah terkait hal-hal tersebut) : ( ) Berat badan ( ) Tinggi badan ( ) Postur tubuh ( ) Diet/makanan/nafsu makan ( ) Kulit (rash/jerawat) ( ) Bau Badan ( ) Pendengaran ( ) Penglihatan ( ) Mulut dan gigi ( ) Sakit kepala ( ) Nyeri dada ( ) Sakit perut ( ) Nyeri saat buang air kecil ( ) Menstruasi ( ) Organ seksual ( ) Masturbasi/ onani Terima kasih telah melengkapi kuesioner ini. ( ) Mengompol ( ) Stres ( ) Kesulitan belajar ( ) Sulit Konsentrasi ( ) Cara belajar efektif ( ) Sulit tidur ( ) Napza/ Narkoba ( ) Lainnya... Tanda tangan :...