BUPATI BADUNG PERATURAN BUPATI BADUNG NOMOR 68 TAHUN 2013 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN BADUNG NOMOR 3 TAHUN 2013 TENTANG WAJIB DAFTAR PERUSAHAAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI BADUNG, Menimbang : a. bahwa untuk kelancaran dalam Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Badung mor 3 Tahun 2013 tentang Wajib Daftar Perusahaan dan dipakai pedoman dalam penerapan di lapangan, maka perlu adanya petunjuk teknis pelaksanaan Wajib Daftar Perusahaan; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Badung mor 3 Tahun 2013 tentang Wajib Daftar Perusahaan; Mengingat : 1. Undang Undang mor 69 Tahun 1958 tentang Pembentukan Daerah - daerah Tingkat II dalam Wilayah Daerah daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat dan Nusa Tenggara Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1958 mor 122, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia mor 1655); 2. Undang Undang mor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1982 mor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia mor 3214); 3. Undang Undang mor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 mor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia mor 2011); 4. Undang Undang mor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 mor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia mor 4437), sebagaimana telah
2 beberapa kali diubah terakhir dengan Undang Undang mor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang Undang mor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 mor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia mor 4844); 5. Undang Undang mor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 mor 67, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia mor 4724); 6. Undang Undang mor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 mor 106, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia mor 4756); 7. Peraturan Pemerintah mor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi, Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 mor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia mor 4737); 8. Keputusan Presiden mor 53 Tahun 1988 tentang Usaha atau kegiatan yang tidak dikenakan Wajib Daftar Perusahaan; 9. Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia mor 37/M- DAG/PER/9/2007 tentang Penyelenggaraan Pendaftaran Perusahaan; 10. Peraturan Daerah Kabupaten Badung mor 4 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan yang menjadi Kewenangan Kabupaten Badung; 11. Peraturan Daerah Kabupaten Badung mor 3 Tahun 2013 tentang Wajib Daftar Perusahaan; MEMUTUSKAN Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH NOMOR 3 TAHUN 2013 TENTANG WAJIB DAFTAR PERUSAHAAN. Pasal 1 Setiap perusahaan yang berbentuk Perseroan Terbatas (PT), Koperasi, Persekutuan Komanditer (CV), Firma (Fa), Perorangan dan Bentuk Usaha Lainnya (BUL) termasuk Perusahaan Asing dengan status Kantor Pusat, Kantor Tunggal, Kantor Cabang, Kantor Pembantu, Anak Perusahaan, Agen Perusahaan dan Perwakilan Perusahaan yang berkedudukan dan menjalankan usahanya di Wilayah Negara Republik Indonesia wajib didaftarkan dalam daftar perusahaan. (2) Perusahaan sebagaimana dimaksud pada ayat wajib melakukan pendaftaran dalam daftar perusahaan selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan terhitung sejak memperoleh izin dari instansi berwenang.
3 Pasal 2 Untuk memperoleh Tanda Daftar Perusahaan (TDP) pengusaha wajib mengajukan surat permohonan dengan mengisi formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini. (2) Permohonan ditujukan kepada Bupati Badung Cq. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Badung selaku Kepala Kantor Pendaftaran Perusahaan. (3) Tata cara penerbitan Tanda Daftar Perusahaan (TDP) sebagaimana tercantum dalam seperti Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini. (4) Surat Permohonan Tanda Daftar Perusahaan ditanda tangani oleh Pemilik/Direktur/Penanggung Jawab Perusahaan yang bersangkutan. Pasal 3 Persyaratan pendaftaran perusahaan baru untuk masing-masing bentuk usaha adalah sebagai berikut : a. Perusahaan berbentuk Perseroan Terbatas (PT) meliputi : 1) Foto copy Akta Pendirian Perseroan; 2) Foto copy akta perubahan pendirian perseroan (apabila ada); 3) Asli dan foto copy keputusan pengesahan sebagai badan hukum dan persetujuan perubahan bagi PT yang telah berbadan hukum sebelum diberlakaukannya Undang-undang Perseroan Terbatas; 4) Foto copy Kartu Tanda Penduduk atau Paspor pemilik, direktur, atau penanggungjawab perusahaan; 5) Foto copy Izin Usaha atau Surat Keterangan yang dipersamakan dengan itu yang diterbitkan oleh instansi yang berwenang; 6) Foto copy mor Pokok Wajib Pajak (NPWP); b. Perusahan berbentuk Koperasi meliputi : 1) Foto copy akta Pendirian Koperasi; 2) Foto copy Kartu Tanda Penduduk pemilik, direktur atau penanggungjawab; 3) Foto copy surat pengesahan sebagai badan hukum dari pejabat yang berwenang; 4) Foto copy izin usaha atau surat keterangan yang dipersamakan dengan itu yang diterbitkan oleh instansi yang berwenang 5) Foto copy mor Pokok Wajib Pajak (NPWP); c. Perusahaan berbentuk CV meliputi : a. Foto copy akta Pendirian Perusahaan; b. Foto copy Kartu Tanda Penduduk atau Paspor pemilik, direktur atau penanggungjawab; c. Foto copy izin usaha atau surat keterangan yang dipersamakan dengan itu yang diterbitkan oleh instansi yang berwenang
4 d. Foto copy mor Pokok Wajib Pajak (NPWP); d. Perusahaan berbentuk Fa meliputi : a. Foto copy akta Pendirian Perusahaan (apabila ada); b. Foto copy Kartu Tanda Penduduk atau Paspor pemilik, direktur atau penanggungjawab; c. Foto copy izin usaha atau surat keterangan yang dipersamakan dengan itu yang diterbitkan oleh instansi yang berwenang d. Foto copy mor Pokok Wajib Pajak (NPWP); e. Perusahaan berbentuk Perorangan meliputi : a. Foto copy akta Pendirian Perusahaan (apabila ada); b. Foto copy Kartu Tanda Penduduk pemilik, direktur atau penanggungjawab; c. Foto copy izin usaha atau surat keterangan yang dipersamakan dengan itu yang diterbitkan oleh instansi yang berwenang; d. Foto copy mor Pokok Wajib Pajak (NPWP); f. Perusahaan lain meliputi : a. Foto copy akta Pendirian Perusahaan (apabila ada); b. Foto copy Kartu Tanda Penduduk atau Paspor pemilik, direktur atau penanggungjawab; c. Foto copy izin usaha atau surat keterangan yang dipersamakan dengan itu yang diterbitkan oleh instansi yang berwenang; d. Foto copy mor Pokok Wajib Pajak (NPWP); g. Kantor Cabang, Kantor Pembantu dan Perwakilan Perusahaan meliputi : a. Foto copy akta Pendirian Perusahaan (apabila ada) atau Surat Penunjukan atau Surat Keterangan yang dipersamakan dengan itu, sebagai Kantor Cabang, Kantor Pembangtu dan Perwakilan; b. Foto copy Kartu Tanda Penduduk atau Paspor pemilik, direktur atau penanggungjawab; c. Foto copy izin usaha atau surat keterangan yang dipersamakan dengan itu yang diterbitkan oleh instansi yang berwenang atau Kantor Pusat Perusahaan yang bersangkutan d. Foto copy mor Pokok Wajib Pajak (NPWP); (2) Persyaratan perubahan daftar perusahaan untuk masing-masing bentuk usaha adalah sebagai berikut : a. Perseroan Terbatas (PT) : 1) Asli dan foto copy persetujuan perubahan atau bukti penerimaan pemberitahuan perubahan dari Menteri Hukum dan HAM; 2) TDP asli; b. Koperasi, CV, Fa, Perorangan dan Perusahaan lain : 1) Asli dan foto copy risalah/berita acara/keterangan sejenis tentang perubahan terhadap data yang didaftarkan dalam Daftar Perusahaan; 2) TDP asli; c. Persyaratan untuk pembaharuan Tanda Daftar Perusahaan antara lain :
5 1) TDP asli. 2) Copy persyaratan TDP yang telah diperbarahui bagi persyaratan yang habis masa berlakunya. Pasal 4 Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Badung. Diundangkan di Mangupura pada tanggal 28 Oktober 2013 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BADUNG ttd. KOMPYANG R. SWANDIKA BERITA DAERAH KABUPATEN BADUNG TAHUN 2013 NOMOR 68 Ditetapkan di Mangupura pada tanggal 28 Oktober 2013 BUPATI BADUNG, ttd. ANAK AGUNG GDE AGUNG Salinan sesuai dengan aslinya Kepala Bagian Hukum dan HAM Setda.Kab.Badung, ttd. Komang Budhi Argawa,SH.,M.Si. Pembina NIP. 19710901 199803 1 009
LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI BADUNG NOMOR : 68 TAHUN 2013 TANGGAL : 28 OKTOBER 2013 TENTANG : PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN BADUNG NOMOR 3 TAHUN 2013 TENTANG WAJIB DAFTAR PERUSAHAAN PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU FORMULIR PENDAFTARAN PERUSAHAAN PERSEROAN TERBATAS (PT) Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Selaku Kepala Kantor Pendaftaran Perusahaan Kabupaten Badung di - Tempat Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permintaan pendaftaran perusahaan sebagaimana dimaksud Undang-Undang mor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan : 1. Pendaftaran : Baru Pembaharuan/Perpanjangan Perubahan 2. Pembaharuan/Perpanjangan ke :.. BAGIAN I : DATA PEMILIK Diisi dengan huruf cetak 1. Nama Pengurus / :.. Penanggung Jawab 2. Tempat Lahir : Tgl. Lahir :. 3. Alamat rumah :.... Provinsi : Kab./Kota/Kodya : Kecamatan : Kelurahan : 4. mor Telp./HP :.. 5. mor KTP/Paspor :.. 6. Kewarganegaraan :.. BAGIAN II : LOKASI PERUSAHAAN 1. Nama Perusahaan :.. 2. Alamat Perusahaan :.. Provinsi : Kabupaten : Kecamatan : Kelurahan : Kode Pos :. Telp.. Fax. E-mail :.. BAGIAN III : DATA UMUM PERUSAHAAN 1. Nama Kelompok Perusahaan/Group (bila ada) : 2. Status Perusahaan : Kantor Tunggal Kantor Pusat Kantor Cabang Kantor Pembantu Perwakilan Jika Kantor Cabang/Kantor Pembantu/Perwakilan, lengkapi data : 1) Nama Perusahaan Induk :.. 2) mor TDP :.. Alamat Perusahaan :.... Provinsi : Kab./Kota/Kodya : Kecamatan : Kelurahan : 3. Lokasi Unit Produksi (apabila ada) :. Provinsi : Kab./Kota/Kodya : 4. a. Nasabah Utama Bank : 1... 2. b. Jumlah Bank dimana perusahaan ini menjadi nasabah :. 5. NPWP :..
6. Bentuk Penanaman Modal : PMA PMDN Lainnya 7. a. Tanggal Pendirian :.. b. Tanggal mulai kegiatan : c. Jangka waktu berdirinya perusahaan :.. Tahun. 8. Bentuk kerjasama dengan pihak ketiga (apabila ada) : Jaringan Internasional Jaringan Nasional Waralaba Internasional Waralaba Nasional KSO Mandiri 9. a. Merek Dagang (apabila ada) :.. b. Pemegang Hak Paten (apabila ada) :.. c. Pemegang Hak Cipta (apabila ada) :.. BAGIAN IV : LEGALITAS PERUSAHAAN A. AKTA PENDIRIAN DAN PENGESAHAN 1. Akta Pendirian mor : Tanggal Pengesahan :.. Nama taris :. Alamat Perusahaan :... Telp. :. 2. Akta Perubahan Terakhir mor : Tanggal Pengesahan :.. Nama taris :. 3. Pengesahan Menteri Hukum dan HAM mor : Tanggal Pengesahan :.. 4. Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Akta Perubahan Anggaran Dasar mor : Tanggal Pengesahan :.. 5. Penerimaan Laporan Perubahan Anggaran Dasar mor : Tanggal Pengesahan :.. 6. Penerimaan Pemberitahuan Perubahan Direktur/Komisaris mor : Tanggal Pengesahan :.. B. IZIN-IZIN DAN LEGALITAS LAINNYA YANG DIMILIKI (SIUP, SII, SIUJK, HO, SITU, dst) 1 2 3 4 Jenis Izin mor Dikeluarkan Oleh Tgl Dikeluarkan Masa Laku (Th) BAGIAN V : DATA PIMPINAN PERUSAHAAN Jumlah Pimpinan Perusahaan :. Dirut/Dir. Cabang/Penanggung Jawab Direktur Komisaris Kedudukan Dalam Perusahaan Nama Lengkap Tempat/Tanggal Lahir (2) (3) (4) Alamat Tetap Kode Pos mor Telepon Kewarganegaraan (5) (6) (7) (8) Tanggal Mulai Bila Sebagai Pemegang Saham Kedudukan dalam Nama Perusahaan Menduduki Jabatan (Khusus Komisaris/Direktur) Perusahaan lain Jumlah saham yang Jumlah modal disetor dimiliki (lembar) (Rp) (9) (10) (11) (12) (13)
Alamat Perusahaan Kode Pos mor Telepon Tanggal Mulai Menduduki Jabatan (14) (15) (16) (17) BAGIAN VI : DATA PEMEGANG SAHAM JUMLAH PEMEGANG SAHAM (Selain yang menjabat sebagai Komisaris dan Direktur :. Nama Lengkap (2) Alamat Lengkap (3) Kode Pos (4) mor Telepon (5) Kewarganeraan NPWP Jumlah Saham yang dimiliki Jumlah Modal yang disetor (lembar) (Rp) (6) (7) (8) (9) BAGIAN VII : DATA KEGIATAN PERUSAHAAN A. JENIS KEGIATAN USAHA 1. Kegiatan Usaha Pokok :..... 2. Kegiatan Usaha Lain : a..... b..... 3. Komoditi/Produk Utama :.. 4. Komoditi/Produk Lain: a... b... B. OMSET PERUSAHAAN INI PER TAHUN (setelah perusahaan beroperasi) Rp... Terbilang C. MODAL DAN SAHAM 1. Modal Dasar Rp. 4. Banyaknya saham (lembar) 2. Modal ditempakan Rp... 5. Nilai nominal Per saham Rp. 3. Modal disetor Rp... D. TOTAL ASSET (setelah perusahaan beroperasi) Rp. E. JUMLAH KARYAWAN : WNI.. WNA.. Total Jumlah.. F. KEDUDUKAN DALAM MATA RANTAI KEGIATAN USAHA : Produsen Sub Distributor Eksportir Distributor/Wholesaler/Grosir Importir Pengecer Agen Jika Produsen, untuk perusahaan yang menggunakan mesin agar mengisi data : a. Kapasitas terpasang :. Satuan b. Kapasitas produksi per tahun :. Satuan c. Kandungan komponen produk : Lokal. % Impor.. % Jika pengecer, sebutkan jenis usaha : Swalayan/Supermarket Toserba/Departement Store Toko/Kios Lainnya BAGIAN VIII : DATA KHUSUS PERUSAHAAN Jenis Perusahaan : Swasta Swasta Tbk/Go Publik Persero Persero Tbk/Go Publik Perusahaan Daerah Perusahaan Daerah Tbk/Go Publik BAGIAN IX : KATEGORI PERUSAHAAN (Kantor Tunggal tidak perlu mengisi) Apabila pendaftaran ini dilakukan oleh Kantor Pusat/Induk, agar disebutkan setiap Kantor Cabang/Kantor Pembantu/Perwakilan
Nama Perusahaan. TDP Alamat Perusahaan (2) (3) (4) Kab/Kota/Kodya Provinsi Kode Pos (5) (6) (7). Telepon Status Perusahaan Jenis Kegiatan Usaha (8) (9) (10) BAGIAN X : PENGESAHAN Demikian formulir pendaftaran perusahaan ini diisi dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari keterangan tersebut ternyata tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Tanda tangan Pengurus/Penanggung Jawab Keterangan : Cap/stempel Perusahaan & *) Beri tanda Materai **) Coret yang tidak perlu Nama :.. Jabatan :.. BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU FORMULIR PENDAFTARAN PERUSAHAAN KOPERASI Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Selaku Kepala Kantor Pendaftaran Perusahaan Kabupaten Badung di - Tempat Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permintaan pendaftaran perusahaan sebagaimana dimaksud Undang-Undang mor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan : 1. Pendaftaran : Baru Pembaharuan/Perpanjangan Perubahan 2. Pembaharuan/Perpanjangan ke :.. BAGIAN I : DATA PEMILIK Diisi dengan huruf cetak 1. Nama Pengurus / Penanggung Jawab 2. Tempat Lahir : Tgl. Lahir :. 3. Alamat rumah
.. Provinsi : Kab./Kota/Kodya : Kecamatan : Kelurahan : 4. mor Telp./HP 5. mor KTP/Paspor 6. Kewarganegaraan BAGIAN II : LOKASI PERUSAHAAN 1. Nama Perusahaan 2. Alamat Perusahaan Provinsi :.. Kabupaten : Kecamatan :.. Kelurahan : Kode Pos :. Telp.. Fax. E-mail BAGIAN III : DATA UMUM PERUSAHAAN 1. Nama Kelompok Perusahaan/Group (bila ada) :. 2. Lokasi Unit Produksi (apabila ada) : Provinsi : Kab./Kota/Kodya : 3. a. Nasabah Utama Bank : 1... 2. b. Jumlah Bank dimana perusahaan ini menjadi nasabah :. 4. NPWP :. 5. a. Tanggal Pendirian :.. b. Tanggal mulai kegiatan : 6. Bentuk kerjasama dengan pihak ketiga (apabila ada) : Jaringan Internasional Jaringan Nasional Waralaba Internasional Waralaba Nasional KSO Mandiri 7. a. Merek Dagang (apabila ada) :.. b. Pemegang Hak Paten (apabila ada) :.. c. Pemegang Hak Cipta (apabila ada) :.. BAGIAN IV : LEGALITAS PERUSAHAAN A. AKTA PENDIRIAN DAN PENGESAHAN 1. Akta Pendirian mor : Tanggal Pengesahan :. Nama taris Alamat Perusahaan... Telp. 2. Akta Perubahan Terakhir mor : Tanggal Pengesahan :.. Nama taris :. 3. Pengesahan Menteri Koperasi dan UKM mor : Tanggal Pengesahan :.. 4. Persetujuan Menteri Koperasi dan UKM atas Akta Perubahan Anggaran Dasar mor : Tanggal Pengesahan :.. B. IZIN-IZIN DAN LEGALITAS LAINNYA YANG DIMILIKI (SIUP, SII, SIUJK, HO, SITU, dst) 1 2 3 4 Jenis Izin mor Dikeluarkan Oleh Tgl Dikeluarkan Masa Laku (Th) BAGIAN V : DATA PIMPINAN PERUSAHAAN Jumlah Pimpinan Perusahaan :. Dirut/Dir. Cabang/Penanggung Jawab Direktur Komisaris Kedudukan Dalam Perusahaan Nama Lengkap Tempat/Tanggal Lahir (2) (3) (4)
Alamat Tetap Kode Pos mor Telepon (5) (6) (7) Kewarganegaraan Tanggal Mulai Kedudukan dalam Nama Perusahaan Menduduki Jabatan Perusahaan lain (8) (9) (10) (11) Alamat Perusahaan Kode Pos mor Telepon Tanggal Mulai Menduduki Jabatan (12) (13) (14) (15) BAGIAN VI : DATA KEGIATAN PERUSAHAAN A. JENIS KEGIATAN USAHA 1. Kegiatan Usaha Pokok :..... 2. Kegiatan Usaha Lain : a..... b..... 3. Komoditi/Produk Utama :.. 4. Komoditi/Produk Lain: a... b... B. OMSET PERUSAHAAN INI PER TAHUN (setelah perusahaan beroperasi) Rp... Terbilang C. MODAL Jenis Modal Nilai Jenis Modal Nilai (2) (3) (4) 1. Modal Sendiri 2. Modal Pinjaman a. Simpanan Pokok.. a. Anggota b. Simpanan Wajib.. b. Koperasi Lain c. Dana Cadangan.. c. Bank d. Hibah.. d. Lainnya D. TOTAL ASSET (setelah perusahaan beroperasi) Rp. E. JUMLAH KARYAWAN : WNI.. WNA.. Total Jumlah.. F. KEDUDUKAN DALAM MATA RANTAI KEGIATAN USAHA : Produsen Pengecer Jika Produsen, untuk perusahaan yang menggunakan mesin agar mengisi data : a. Kapasitas terpasang :. Satuan b. Kapasitas produksi per tahun :. Satuan c. Kandungan komponen produk : Lokal. % Impor.. % Jika pengecer, sebutkan jenis usaha : Swalayan/Supermarket Toserba/Departement Store Toko/Kios Lainnya BAGIAN VII : DATA KHUSUS PERUSAHAAN 1. Bentuk Koperasi : Primer Sekunder 2. Jenis Koperasi : Simpan Pinjam Konsumen Produsen Pemasaran Jasa Lainnya 3. Jumlah Anggota :. Orang/Koperasi BAGIAN VIII : PENGESAHAN Demikian formulir pendaftaran perusahaan ini diisi dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari keterangan tersebut ternyata tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Tanda tangan Pengurus/Penanggung Jawab Keterangan : Cap/stempel Perusahaan & *) Beri tanda Materai **) Coret yang tidak perlu Nama :.. Jabatan :.. PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU FORMULIR PENDAFTARAN PERUSAHAAN PERSEKUTUAN KOMANDITER (CV) Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Selaku Kepala Kantor Pendaftaran Perusahaan Kabupaten Badung di - Tempat Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permintaan pendaftaran perusahaan sebagaimana dimaksud Undang-Undang mor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan : 1. Pendaftaran : Baru Pembaharuan/Perpanjangan Perubahan 2. Pembaharuan/Perpanjangan ke :.. BAGIAN I : DATA PEMILIK Diisi dengan huruf cetak 1. Nama Pengurus / Penanggung Jawab 2. Tempat Lahir : Tgl. Lahir :. 3. Alamat rumah.. Provinsi : Kab./Kota/Kodya : Kecamatan : Kelurahan : 4. mor Telp./HP 5. mor KTP/Paspor 6. Kewarganegaraan BAGIAN II : LOKASI PERUSAHAAN 1. Nama Perusahaan 2. Alamat Perusahaan Provinsi :. Kabupaten : Kecamatan :. Kelurahan : Kode Pos :. Telp.. Fax. E-mail BAGIAN III : DATA UMUM PERUSAHAAN 1. Nama Kelompok Perusahaan/Group (bila ada) :. 2. Status Perusahaan : Kantor Tunggal Kantor Pusat Kantor Cabang Kantor Pembantu Perwakilan 1) Nama Perusahaan Induk :.. 2) mor TDP :.. Alamat Perusahaan :.... Provinsi : Kab./Kota/Kodya : Kecamatan : Kelurahan : 3. Lokasi Unit Produksi (apabila ada) : Provinsi : Kab./Kota/Kodya : 4. a. Nasabah Utama Bank : 1... 2. b. Jumlah Bank dimana perusahaan ini menjadi nasabah :. 5. NPWP :.
6. Bentuk Penanaman Modal : PMA PMDN Lainnya 7. a. Tanggal Pendirian :.. b. Tanggal mulai kegiatan : 8. Bentuk kerjasama dengan pihak ketiga (apabila ada) : Jaringan Internasional Jaringan Nasional Waralaba Internasional Waralaba Nasional KSO Mandiri 9. a. Merek Dagang (apabila ada) :.. b. Pemegang Hak Paten (apabila ada) :.. c. Pemegang Hak Cipta (apabila ada) :.. BAGIAN IV : LEGALITAS PERUSAHAAN A. AKTA PENDIRIAN (Apabila ada) 1. Akta Pendirian mor : Tanggal Pengesahan :. Nama taris Alamat Perusahaan... Telp. B. IZIN-IZIN DAN LEGALITAS LAINNYA YANG DIMILIKI (SIUP, SII, SIUJK, HO, SITU, dst) 1 2 3 4 Jenis Izin mor Dikeluarkan Oleh Tgl Dikeluarkan Masa Laku (Th) BAGIAN V : DATA PIMPINAN PERUSAHAAN Jumlah Pimpinan Perusahaan :. Dirut/Dir. Cabang/Penanggung Jawab Direktur Komisaris Kedudukan Dalam Perusahaan Nama Lengkap Tempat/Tanggal Lahir (2) (3) (4) Alamat Tetap Kode Pos mor Telepon (5) (6) (7) Kewarganegaraan Tanggal Mulai Kedudukan dalam Nama Perusahaan Menduduki Jabatan Perusahaan lain (8) (9) (10) (11) Alamat Perusahaan Kode Pos mor Telepon Tanggal Mulai Menduduki Jabatan (12) (13) (14) (15) BAGIAN VI : DATA PEMEGANG SAHAM JUMLAH PEMEGANG SAHAM (Selain yang menjabat sebagai Sekutu Aktif dan sekutu Pasif) :..
Nama Lengkap Alamat Lengkap Kode Pos. Telp (2) (3) (4) (5) Kewarganegaraan NPWP Jumlah Saham yang Jumlah Modal yang disetor dimiliki (lembar) (Rp) (6) (7) (8) (9) BAGIAN VII : DATA KEGIATAN PERUSAHAAN A. JENIS KEGIATAN USAHA 1. Kegiatan Usaha Pokok :..... 2. Kegiatan Usaha Lain : a..... b..... 3. Komoditi/Produk Utama :.. 4. Komoditi/Produk Lain: a... b... B. OMSET PERUSAHAAN INI PER TAHUN (setelah perusahaan beroperasi) Rp... Terbilang C. MODAL DAN SAHAM 1. Modal Dasar Rp. 5. Nilai nominal Per saham Rp. 2. Modal ditempakan Rp... 6. Modal disetor sekutu Aktif.. 3. Modal disetor Rp... 7. Modal disetor sekutu Pasif.. 4. Banyaknya saham (lembar) D. TOTAL ASSET (setelah perusahaan beroperasi) Rp. E. JUMLAH KARYAWAN : WNI.. WNA.. Total Jumlah.. F. KEDUDUKAN DALAM MATA RANTAI KEGIATAN USAHA : Produsen Sub Distributor Eksportir Distributor/Wholesaler/Grosir Importir Pengecer Agen Jika Produsen, untuk perusahaan yang menggunakan mesin agar mengisi data : a. Kapasitas terpasang :. Satuan b. Kapasitas produksi per tahun :. Satuan c. Kandungan komponen produk : Lokal. % Impor.. % Jika pengecer, sebutkan jenis usaha : Swalayan/Supermarket Toserba/Departement Store Toko/Kios Lainnya BAGIAN VIII : KATEGORI PERUSAHAAN (Kantor Tunggal tidak perlu mengisi) Apabila pendaftaran ini dilakukan oleh Kantor Pusat/Induk, agar disebutkan setiap Kantor Cabang/Kantor Pembantu/Perwakilan Nama Perusahaan (2). TDP (3) Alamat Perusahaan (4) Kab/Kota/Kodya Provinsi Kode Pos (5) (6) (7)
. Telepon Status Perusahaan Jenis Kegiatan Usaha (8) (9) (10) BAGIAN IX : PENGESAHAN Demikian formulir pendaftaran perusahaan ini diisi dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari keterangan tersebut ternyata tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Tanda tangan Pengurus/Penanggung Jawab Keterangan : Cap/stempel Perusahaan & *) Beri tanda Materai **) Coret yang tidak perlu Nama :.. Jabatan :.. PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU FORMULIR PENDAFTARAN PERUSAHAAN PERSEKUTUAN FIRMA (Fa) Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Selaku Kepala Kantor Pendaftaran Perusahaan Kabupaten Badung di - Tempat Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permintaan pendaftaran perusahaan sebagaimana dimaksud Undang-Undang mor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan : 1. Pendaftaran : Baru Pembaharuan/Perpanjangan Perubahan 2. Pembaharuan/Perpanjangan ke :.. BAGIAN I : DATA PEMILIK Diisi dengan huruf cetak 1. Nama Pengurus / :. Penanggung Jawab 2. Tempat Lahir : Tgl. Lahir :. 3. Alamat rumah :.. Provinsi : Kab./Kota/Kodya : Kecamatan : Kelurahan : 4. mor Telp./HP :. 5. mor KTP/Paspor :. 6. Kewarganegaraan :. BAGIAN II : LOKASI PERUSAHAAN 1. Nama Perusahaan 2. Alamat Perusahaan Provinsi :. Kabupaten : Kecamatan :. Kelurahan : Kode Pos :. Telp.. Fax. E-mail BAGIAN III : DATA UMUM PERUSAHAAN 1. Nama Kelompok Perusahaan/Group (bila ada) :. 2. Status Perusahaan : Kantor Tunggal Kantor Pusat Kantor Cabang Kantor Pembantu Perwakilan
1) Nama Perusahaan Induk :.. 2) mor TDP :.. Alamat Perusahaan :.... Provinsi : Kab./Kota/Kodya : Kecamatan : Kelurahan : 3. Lokasi Unit Produksi (apabila ada) : Provinsi : Kab./Kota/Kodya : 4. a. Nasabah Utama Bank : 1... 2. b. Jumlah Bank dimana perusahaan ini menjadi nasabah :. 5. NPWP :. 6. Bentuk Penanaman Modal : PMA PMDN Lainnya 7. a. Tanggal Pendirian :.. b. Tanggal mulai kegiatan : 8. Bentuk kerjasama dengan pihak ketiga (apabila ada) : Jaringan Internasional Jaringan Nasional Waralaba Internasional Waralaba Nasional KSO Mandiri 9. a. Merek Dagang (apabila ada) :.. b. Pemegang Hak Paten (apabila ada) :.. c. Pemegang Hak Cipta (apabila ada) :.. BAGIAN IV : LEGALITAS PERUSAHAAN A. AKTA PENDIRIAN DAN PENGESAHAN 1. Akta Pendirian (Apabila ada) mor : Tanggal Pengesahan :. Nama taris Alamat Perusahaan... Telp. 2. Akta Perubahan Terakhir mor : Tanggal Pengesahan :.. Nama taris :. 3. Pengesahan. mor : Tanggal Pengesahan :.. B. IZIN-IZIN DAN LEGALITAS LAINNYA YANG DIMILIKI (SIUP, SII, SIUJK, HO, SITU, dst) 1 2 3 4 Jenis Izin mor Dikeluarkan Oleh Tgl Dikeluarkan Masa Laku (Th) BAGIAN V : DATA PIMPINAN PERUSAHAAN Jumlah Pimpinan Perusahaan :. Dirut/Penanggung Jawab Sekutu Kedudukan Dalam Perusahaan Nama Lengkap Tempat/Tanggal Lahir (2) (3) (4) Alamat Tetap Kode Pos mor Telepon (5) (6) (7)
Kewarganegaraan Tanggal Mulai Kedudukan dalam Nama Perusahaan Menduduki Jabatan Perusahaan lain (8) (9) (10) (11) Alamat Perusahaan Kode Pos mor Telepon Tanggal Mulai Menduduki Jabatan (12) (13) (14) (15) BAGIAN VI : DATA KEGIATAN PERUSAHAAN A. JENIS KEGIATAN USAHA 1. Kegiatan Usaha Pokok :..... 2. Kegiatan Usaha Lain : a..... b..... 3. Komoditi/Produk Utama :.. 4. Komoditi/Produk Lain: a... b... B. OMSET PERUSAHAAN INI PER TAHUN (setelah perusahaan beroperasi) Rp... Terbilang C. MODAL DAN SAHAM 1. Modal Dasar Rp. 4. Banyaknya saham (lembar) 2. Modal ditempakan Rp... 5. Nilai nominal Per saham Rp. 3. Modal disetor Rp... D. TOTAL ASSET (setelah perusahaan beroperasi) Rp. E. JUMLAH KARYAWAN : WNI.. WNA.. Total Jumlah.. F. KEDUDUKAN DALAM MATA RANTAI KEGIATAN USAHA : Produsen Sub Distributor Eksportir Distributor/Wholesaler/Grosir Importir Pengecer Agen Jika Produsen, untuk perusahaan yang menggunakan mesin agar mengisi data : a. Kapasitas terpasang :. Satuan b. Kapasitas produksi per tahun :. Satuan c. Kandungan komponen produk : Lokal. % Impor.. % Jika pengecer, sebutkan jenis usaha : Swalayan/Supermarket Toserba/Departement Store Toko/Kios Lainnya BAGIAN VII : KATEGORI PERUSAHAAN (Kantor Tunggal tidak perlu mengisi) Apabila pendaftaran ini dilakukan oleh Kantor Pusat/Induk, agar disebutkan setiap Kantor Cabang/Kantor Pembantu/Perwakilan Nama Perusahaan (2). TDP (3) Alamat Perusahaan (4) Kab/Kota/Kodya Provinsi Kode Pos (5) (6) (7)
. Telepon Status Perusahaan Jenis Kegiatan Usaha (8) (9) (10) BAGIAN VIII : PENGESAHAN Demikian formulir pendaftaran perusahaan ini diisi dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari keterangan tersebut ternyata tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Tanda tangan Pengurus/Penanggung Jawab Keterangan : Cap/stempel Perusahaan & *) Beri tanda Materai **) Coret yang tidak perlu Nama :.. Jabatan :.. PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU FORMULIR PENDAFTARAN PERUSAHAAN PERUSAHAAN PERORANGAN (PO) Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Selaku Kepala Kantor Pendaftaran Perusahaan Kabupaten Badung di - Tempat Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permintaan pendaftaran perusahaan sebagaimana dimaksud Undang-Undang mor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan : 1. Pendaftaran : Baru Pembaharuan/Perpanjangan Perubahan 2. Pembaharuan/Perpanjangan ke :.. BAGIAN I : DATA PEMILIK Diisi dengan huruf cetak 1. Nama Pengurus / :. Penanggung Jawab 2. Tempat Lahir : Tgl. Lahir :. 3. Alamat rumah :.. Provinsi : Kab./Kota/Kodya : Kecamatan : Kelurahan : 4. mor Telp./HP :. 5. mor KTP/Paspor :. 6. Kewarganegaraan :. BAGIAN II : LOKASI PERUSAHAAN 1. Nama Perusahaan 2. Alamat Perusahaan Provinsi :. Kabupaten : Kecamatan :. Kelurahan : Kode Pos :. Telp.. Fax. E-mail BAGIAN III : DATA UMUM PERUSAHAAN 1. Nama Kelompok Perusahaan/Group (bila ada) :. 2. Status Perusahaan : Kantor Tunggal Kantor Pusat Kantor Cabang Kantor Pembantu Perwakilan
1) Nama Perusahaan Induk :.. 2) mor TDP :.. Alamat Perusahaan :.... Provinsi : Kab./Kota/Kodya : Kecamatan : Kelurahan : 3. Lokasi Unit Produksi (apabila ada) : Provinsi : Kab./Kota/Kodya : 4. a. Nasabah Utama Bank : 1... 2. b. Jumlah Bank dimana perusahaan ini menjadi nasabah :. 5. NPWP :. 6. Bentuk Penanaman Modal : PMA PMDN Lainnya 7. a. Tanggal Pendirian :.. b. Tanggal mulai kegiatan : 8. Bentuk kerjasama dengan pihak ketiga (apabila ada) : Jaringan Internasional Jaringan Nasional Waralaba Internasional Waralaba Nasional KSO Mandiri 9. a. Merek Dagang (apabila ada) :.. b. Pemegang Hak Paten (apabila ada) :.. c. Pemegang Hak Cipta (apabila ada) :.. BAGIAN IV : LEGALITAS PERUSAHAAN IZIN-IZIN DAN LEGALITAS LAINNYA YANG DIMILIKI (SIUP, SII, SIUJK, HO, SITU, dst) 1 2 3 4 Jenis Izin mor Dikeluarkan Oleh Tgl Dikeluarkan Masa Laku (Th) BAGIAN V : DATA PIMPINAN PERUSAHAAN Jumlah Pimpinan Perusahaan :. Pemilik/Penanggung Jawab Kedudukan Dalam Perusahaan Nama Lengkap Tempat/Tanggal Lahir (2) (3) (4) Alamat Tetap Kode Pos mor Telepon (5) (6) (7) Kewarganegaraan Tanggal Mulai Kedudukan dalam Nama Perusahaan Menduduki Jabatan Perusahaan lain (8) (9) (10) (11) Alamat Perusahaan Kode Pos mor Telepon Tanggal Mulai Menduduki Jabatan (12) (13) (14) (15) BAGIAN VI : DATA KEGIATAN PERUSAHAAN A. JENIS KEGIATAN USAHA
1. Kegiatan Usaha Pokok :..... 2. Kegiatan Usaha Lain : a..... b..... 3. Komoditi/Produk Utama :.. 4. Komoditi/Produk Lain: a... b... B. OMSET PERUSAHAAN INI PER TAHUN (setelah perusahaan beroperasi) Rp... Terbilang C. MODAL DAN SAHAM 1. Modal Dasar Rp. 4. Banyaknya saham (lembar) 2. Modal ditempakan Rp... 5. Nilai nominal Per saham Rp. 3. Modal disetor Rp... D. TOTAL ASSET (setelah perusahaan beroperasi) Rp. E. JUMLAH KARYAWAN : WNI.. WNA.. Total Jumlah.. F. KEDUDUKAN DALAM MATA RANTAI KEGIATAN USAHA : Produsen Sub Distributor Eksportir Distributor/Wholesaler/Grosir Importir Pengecer Agen Jika Produsen, untuk perusahaan yang menggunakan mesin agar mengisi data : a. Kapasitas terpasang :. Satuan b. Kapasitas produksi per tahun :. Satuan c. Kandungan komponen produk : Lokal. % Impor.. % Jika pengecer, sebutkan jenis usaha : Swalayan/Supermarket Toserba/Departement Store Toko/Kios Lainnya BAGIAN VII : KATEGORI PERUSAHAAN (Kantor Tunggal tidak perlu mengisi) Apabila pendaftaran ini dilakukan oleh Kantor Pusat/Induk, agar disebutkan setiap Kantor Cabang/Kantor Pembantu/Perwakilan Nama Perusahaan (2). TDP (3) Alamat Perusahaan (4) Kab/Kota/Kodya Provinsi Kode Pos (5) (6) (7). Telepon Status Perusahaan Jenis Kegiatan Usaha (8) (9) (10) BAGIAN VIII : PENGESAHAN Demikian formulir pendaftaran perusahaan ini diisi dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari keterangan tersebut ternyata tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Tanda tangan Pengurus/Penanggung Jawab Keterangan : Cap/stempel Perusahaan & *) Beri tanda Materai **) Coret yang tidak perlu Nama :.. Jabatan :..
PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU FORMULIR PENDAFTARAN PERUSAHAAN BENTUK USAHA LAINNYA (BUL) Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Selaku Kepala Kantor Pendaftaran Perusahaan Kabupaten Badung di - Tempat Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permintaan pendaftaran perusahaan sebagaimana dimaksud Undang-Undang mor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan : 1. Pendaftaran : Baru Pembaharuan/Perpanjangan Perubahan 2. Pembaharuan/Perpanjangan ke :.. BAGIAN I : DATA PEMILIK Diisi dengan huruf cetak 1. Nama Pengurus / :. Penanggung Jawab 2. Tempat Lahir : Tgl. Lahir :. 3. Alamat rumah :.. Provinsi : Kab./Kota/Kodya : Kecamatan : Kelurahan : 4. mor Telp./HP :. 5. mor KTP/Paspor :. 6. Kewarganegaraan :. BAGIAN II : LOKASI PERUSAHAAN 1. Nama Perusahaan 2. Alamat Perusahaan Provinsi :. Kabupaten : Kecamatan :. Kelurahan : Kode Pos :. Telp.. Fax. E-mail BAGIAN III : DATA UMUM PERUSAHAAN 1. Nama Kelompok Perusahaan/Group (bila ada) :. 2. Status Perusahaan : Kantor Tunggal Kantor Pusat Kantor Cabang Kantor Pembantu Perwakilan 1) Nama Perusahaan Induk :.. 2) mor TDP :.. Alamat Perusahaan :.... Provinsi : Kab./Kota/Kodya : Kecamatan : Kelurahan : 3. Lokasi Unit Produksi (apabila ada) : Provinsi : Kab./Kota/Kodya : 4. a. Nasabah Utama Bank : 1... 2. b. Jumlah Bank dimana perusahaan ini menjadi nasabah :. 5. NPWP :. 6. Bentuk Penanaman Modal : PMA PMDN Lainnya 7. a. Tanggal Pendirian :.. b. Tanggal mulai kegiatan :
c. Jangka waktu berdirinya perusahaan : 8. Bentuk kerjasama dengan pihak ketiga (apabila ada) : Jaringan Internasional Jaringan Nasional Waralaba Internasional Waralaba Nasional KSO Mandiri 9. a. Merek Dagang (apabila ada) :.. b. Pemegang Hak Paten (apabila ada) :.. c. Pemegang Hak Cipta (apabila ada) :.. BAGIAN IV : LEGALITAS PERUSAHAAN A. AKTA PENDIRIAN (Apabila ada) 1. Akta Pendirian mor : Tanggal Pengesahan :. Nama taris Alamat Perusahaan... Telp. B. IZIN-IZIN DAN LEGALITAS LAINNYA YANG DIMILIKI (SIUP, SII, SIUJK, HO, SITU, dst) 1 2 3 4 Jenis Izin mor Dikeluarkan Oleh Tgl Dikeluarkan Masa Laku (Th) BAGIAN V : DATA PIMPINAN PERUSAHAAN Jumlah Pimpinan Perusahaan :. Dirut/Dir. Cabang/Penanggung Jawab Direktur Komisaris Kedudukan Dalam Perusahaan Nama Lengkap Tempat/Tanggal Lahir (2) (3) (4) Alamat Tetap Kode Pos mor Telepon (5) (6) (7) Kewarganegaraan Tanggal Mulai Kedudukan dalam Nama Perusahaan Menduduki Jabatan Perusahaan lain (8) (9) (10) (11) Alamat Perusahaan Kode Pos mor Telepon Tanggal Mulai Menduduki Jabatan (12) (13) (14) (15) BAGIAN VI : DATA KEGIATAN PERUSAHAAN A. JENIS KEGIATAN USAHA 1. Kegiatan Usaha Pokok :..... 2. Kegiatan Usaha Lain : a..... b.....
3. Komoditi/Produk Utama :.. 4. Komoditi/Produk Lain: a... b... B. OMSET PERUSAHAAN INI PER TAHUN (setelah perusahaan beroperasi) Rp... Terbilang C. MODAL DAN SAHAM 1. Modal Dasar Rp. 4. Banyaknya saham (lembar) 2. Modal ditempakan Rp... 5. Nilai nominal Per saham Rp. 3. Modal disetor Rp... D. TOTAL ASSET (setelah perusahaan beroperasi) Rp. E. JUMLAH KARYAWAN : WNI.. WNA.. Total Jumlah.. F. KEDUDUKAN DALAM MATA RANTAI KEGIATAN USAHA : Produsen Sub Distributor Eksportir Distributor/Wholesaler/Grosir Importir Pengecer Agen Jika Produsen, untuk perusahaan yang menggunakan mesin agar mengisi data : a. Kapasitas terpasang :. Satuan b. Kapasitas produksi per tahun :. Satuan c. Kandungan komponen produk : Lokal. % Impor.. % Jika pengecer, sebutkan jenis usaha : Swalayan/Supermarket Toserba/Departement Store Toko/Kios Lainnya BAGIAN VII : KATEGORI PERUSAHAAN (Kantor Tunggal tidak perlu mengisi) Apabila pendaftaran ini dilakukan oleh Kantor Pusat/Induk, agar disebutkan setiap Kantor Cabang/Kantor Pembantu/Perwakilan Nama Perusahaan (2). TDP (3) Alamat Perusahaan (4) Kab/Kota/Kodya Provinsi Kode Pos (5) (6) (7). Telepon Status Perusahaan Jenis Kegiatan Usaha (8) (9) (10) BAGIAN VIII : PENGESAHAN Demikian formulir pendaftaran perusahaan ini diisi dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari keterangan tersebut ternyata tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Tanda tangan Pengurus/Penanggung Jawab Keterangan : Cap/stempel Perusahaan & *) Beri tanda Materai **) Coret yang tidak perlu Nama :.. Jabatan :.. BUPATI BADUNG, ttd. ANAK AGUNG GDE AGUNG
LAMPIRAN II PERATURAN BUPATI BADUNG NOMOR : 68 TAHUN 2013 TANGGAL : 28 OKTOBER 2013 TENTANG : PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN BADUNG NOMOR 3 TAHUN 2013 TENTANG WAJIB DAFTAR PERUSAHAAN TATA CARA PENERBITAN TDP Pemohon atau Pengusaha 1) Mengajukan permohonan 2) Mengisi formulir 3) Menerima tanda terima permohonan 4) Mengambil TDP Bagian Informasi BPPT INFORMASI Informasi perijinan persyaratan pengambilan formulir periksa kelengkapan berkas pendaftaran Penyerahan TDP Kepala Bidang Perijinan BPPT verifikasi Bendel Permohonan WDP penyerahan TDP ke bagian informasi Staf Teknis pengecekan ke lokasi perusahaan diproses ke dalam buku pengolahan. mengetik dan mencetak TDP. Kepala BPPT pengesahan TDP di tanda tangani oleh Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu (BPPT) Kab. Badung TDP diserahkan kembali ke Kabid. Perizinan **Waktu (lamanya) layanan : Paling lambat 15 (lima belas) hari kerja terhitung sejak diterimanya surat permohonan WDP dan dokumen persyaratan secara lengkap. BUPATI BADUNG, ttd. ANAK AGUNG GDE AGUNG