1 TELAAH & PEMERIKSAAN DOKUMEN PEMERIKSAAN ACC (Access to Care and Continuity of Care) / APK (Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan) EP DOKUMEN +/- KETERANGAN APK1 Regulasi RS : Kebijakan/ panduan/ prosedur skrining pasien APK 1.1 Regulasi RS : Kebijakan/ panduan/ prosedur pendaftaran pasien rawat jalan dan penerimaan pasien rawat inap Prosedur penahanan pasien untuk observasi Prosedur penanganan pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju APK 1.1.1 Regulasi RS : Kebijakan/ panduan/ prosedur TRIAGE Kriteria transfer/rujukan Dokumen implemntasi : Sertifikasi pelatihan TRIAGE APK 1.1.2 Regulasi RS : Kebijakan/ panduan/ prosedur skrining pasien menetapkan kebutuhan pelayanannya (preventive, kuratif, rehabilitative, paliatif) APK 1.1.3 Regulasi RS : Kebijakan/ panduan penundaan pelayanan atau pengobatan Prosedur pemberian informasi APK 1.2 Regulasi RS : Kebijakan/ panduan komunikasi yang efektif dalam pemberian edukasi dan informasi Prosedur pemberian informasi tentang : o pelayanan yang dianjurkan o hasil pelayanan yang diharapkan o perkiraan biaya rekam medis, website/ brosur/ leaflet APK 1.3 Regulasi RS : kebijakan RS dalam mengidentifikasi hambatan dalam populasi pasiennya Prosedur mengatasi, membatasi, mengurangi hambatan Dokumen implementasi Data cakupan RS APK 1.4 Regulasi RS :
2 Kebijakan/ panduan/ prosedur transfer pasien Kriteria masuk & keluar pelayanan intensif Proses penyusunan kriteria Sertifikasi pelatihan transfer APK 2 Regulasi RS : Kontinuitas pelayanan Kebijakan/ panduan/ prosedur transfer pasien Kriteria transfer APK 2.1 Regulasi RS : Staf yang kompeten Kebijakan/ panduan/ prosedur transfer pasien Panduan/Prosedur koordinasi pelayanan, ttg pelayanan DPJP, UTW Medical staff bylaws Rekam Medis APK 3 Regulasi RS : Pemulangan pasien Kebijakan/ panduan/ prosedur pemulangan pasien, termasuk cuti Discharge Planning List Rekam Medis APK 3.1 Regulasi RS : Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan Kriteria rujukan ke RS lain MoU dng komunitas pelayanan sekitar APK 3.2 Regulasi RS : Kebijakan yang menetapkan bahwa resume asuhan pasien dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang dari rumah sakit APK 3.2.1 Regulasi RS : Kebijakan yang menetapkan resume pasien berisi : a. Alasan masuk rumah sakit. b. Penemuan kelainan fisik dan lainnya yang penting. c. Prosedur diagnosis dan pengobatan yang telah dilakukan. d. Pemberian medikamentosa dan pemberian obat waktu pulang. e. Status/kondisi pasien waktu pulang. f. Instruksi follow-up / tindak lanjut.
3 APK 3.3 Regulasi RS : RJ lanjutan / diluar jam kerja Prosedur pembuatan resume pd pelayanan RJ Format dan Isi Resume pelayanan RJ Dokumen impementasi : rekam medis APK 3.4 Regulasi RS : Instruksi pasien & keluarganya Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan pasien Dokumen impementasi : rekam medis APK 3.5 Regulasi RS : Regulasi tentang penolakan pelayanan atau pengobatan Dokumen impementasi : rekam medis APK 4 Regulasi RS : Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan pasien, termasuk Penanggung jawab pelayanan rujukan, tranportasi rujukan MoU rujukan APK 4.1 Regulasi RS : Yakin bhw RS rujukannya - mampu Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan pasien Daftar RS dengan pelayanannya MoU rujukan APK 4.2 Regulasi RS : Regulasi tentang transfer inter hospital APK 4.3 Regulasi RS : Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan pasien, termasuk pendamping, UTWnya Dokumentasi implementasi : APK 4.4 APK 5 Regulasi RS : Transportasi Regulasi tentang transportasi rujukan, pemulangan Bukti pemeliharaan transportasi MoU
1 TELAAH & PEMERIKSAAN DOKUMEN PEMERIKSAAN AOP / AP (Asesmen Pasien) Std DOKUMEN +/- KETERANGAN AP.1 Acuan: PMK 269/Menkes/Per/III/2008 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Asesmen Informasi Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap Hasil asesmen pada rekam medis AP.1.1 Acuan: PMK 269/Menkes/Per/III/2008 KMK tentang standar profesi Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam Medis, tentang asesmen pasien, kredensialing, pemberian kewenangan Asesmen pasien rawat inap Asesmen pasien rawat jalan AP.1.2 Acuan: PMK 269/Menkes/Per/III/2008 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam Medis, tentang Asesmen Pasien rawat jalan rawat inap AP.1.3 Acuan: UU 29 2004 tentang Praktik Kedokteran PMK 269/Menkes/Per/III/2008 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam Medis, tentang Asesmen Pasien rawat jalan rawat inap AP.1.3.1 Acuan: PMK 269/Menkes/Per/III/2008 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam Medis, tentang Asesmen Pasien gawat darurat
2 AP.1.4 AP.1.4.1 AP.1.5 AP.1.5.1 AP.1.6 AP.1.7 AP.1.8 AP.1.9 AP.1.10 AP.1.11 AP.2 AP.3 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Asesmen Pasien Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen Hasil asesmen di rekam medis Bukti konsultasi Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen nyeri Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis Bukti konsultasi Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen tambahan Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen pasien terminal Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen pasien Hasil asesmen khusus dan tindak lanjutnya di rekam medis Kebijakan/Panduan/SPO tentang rencana pemulangan pasien Hasil identifikasi dan rencana pemulangan di rekam medis Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen pasien Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen pasien, kredensialing, pemberian kewenangan
3 AP.4 AP.4.1
1 TELAAH & PEMERIKSAAN DOKUMEN PEMERIKSAAN COP / PP (Pelayanan Pasien) Std DOKUMEN +/- KETERANGAN PP.1 Regulasi RS : Kebijakan, Panduan, Prosedur, tentang asuhan pasien yang seragam di seluruh rumah sakit Kompetensi /kewenangan/utw PPK dalam pelayanan PP.2 Regulasi RS : Kebijakan, Panduan, Prosedur mengenai pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien Pengkajian dokter, perawat dan praktisi kesehatan lainnya dalam rekam medis : a.l. Catatan Terintegrasi. PP.2.1 Regulasi Pemberian asuhan pasien Dokumen implemetasi : Penjabaran dgn pola SOAP (Subjektif, Objektif, Asesmen, Plan ) di rekam medis PP.2.2 Regulasi RS : Kebijakan yang menetapkan tentang : o Pemberian asuhan pasien; o Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan pemeriksaan laboratorium klinik termasuk indikasi klinis/ rasional; o Tiap pengecualian di pelayanan khusus seperti IGD dan Unit Pelayanan Intesif; o Kompetensi/kewenangan PPK yg menuliskan perintah; o dilokasi mana perintah tersebut dicatat dalam rekam medis pasien, a.l. Catatan Terintegrasi Formulir permintaan pemeriksaan PP.2.3 PP.2.4 Regulasi RS : Panduan Komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif SPO pemberian informasi Formulir pemberian informasi PP.3 Regulasi RS : Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan pasien risiko tinggi Kebijakan/ panduan/ prosedur pemberian
2 pelayanan risiko tinggi Daftar pasien dan pelayanan yg berisiko tinggi Sertifikasi pelatihan PPK PP.3.1 Regulasi RS : Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan pasien gawat darurat PP.3.2 Regulasi RS : Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan resusitasi PP.3.3 Regulasi RS : Kebijakan/ panduan/ prosedur penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan komponen darah. PP.3.4 Regulasi RS : Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien tahap terminal Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan pasien dengan alat bantu hidup PP.3.5 Regulasi RS : Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien dengan penyakit menular Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien immuno-suppressed PP.3.6 Regulasi RS : Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien dialisis PP.3.7 Regulasi RS : Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien dengan alat pengikat (restraint) PP.3.8 Regulasi RS : Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien rentan, lanjut usia, anak-anak dengan ketergantungan bantuan dan risiko kekerasan. PP.3.9 Regulasi RS :
3 Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien kemoterapi PP.4 Regulasi RS : Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan gizi SPO pemberian edukasi Formulir pemberian edukasi Daftar menu makanan pasien rawat inap Pengkajian status gizi dalam rekam medis PP.4.1 Regulasi RS : Kebijakan/ Pedoman pelayanan gizi Prosedur penyiapan makanan Prosedur penyimpanan makanan Prosedur penyaluran makanan Laporan proses/kegiatan Jadwal pemberian makanan PP.5 Regulasi RS : Kebijakan/ Panduan pelayanan gizi Prosedur perencanaan terapi nutrisi Prosedur pemberian terapi nutrisi Prosedur memonitor terapi nutrisi Pengkajian status gizi dalam rekam medis PP.6 Regulasi RS : Kebijakan/ panduan/ prosedur manajemen nyeri Pengkajian nyeri dalam rekam medis Dokumen pelatihan PP.7 Regulasi RS : Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien tahap terminal yang memuat : o memastikan bahwa gejala-gejalanya akan dilakukan asesmen dan dikelola secara tepat. o memastikan bahwa pasien dengan penyakit terminal dilayani dengan hormat dan respek. o melakukan asesmen keadaan pasien sesering mungkin sesuai kebutuhan untuk mengidentifikasi gejala-gejala. o merencanakan pendekatan preventif dan terapeutik dalam mengelola gejalagejala. o menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan donasi organ o menghormati nilai yang dianut pasien,
agama dan preferensi budaya o mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam semua aspek pelayanan; o memberi respon pada masalah-masalah psikologis, emosional, spiritual dan budaya dari pasien dan keluarganya. o mendidik staf tentang pengelolaan gejala-gejala. o PP.7.1 Regulasi RS : Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien tahap terminal yang memuat : o memastikan bahwa gejala-gejalanya akan dilakukan asesmen dan dikelola secara tepat. o memastikan bahwa pasien dengan penyakit terminal dilayani dengan hormat dan respek. o melakukan asesmen keadaan pasien sesering mungkin sesuai kebutuhan untuk mengidentifikasi gejala-gejala. o merencanakan pendekatan preventif dan terapeutik dalam mengelola gejalagejala. o menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan donasi organ o menghormati nilai yang dianut pasien, agama dan preferensi budaya o mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam semua aspek pelayanan; o memberi respon pada masalah-masalah psikologis, emosional, spiritual dan budaya dari pasien dan keluarganya. o mendidik staf tentang pengelolaan gejala-gejala. o 4
1 TELAAH & PEMERIKSAAN DOKUMEN PEMERIKSAAN AP Laboratorium Std DOKUMEN +/- KETERANGAN AP.5 Acuan: Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar, Depkes, 2008 Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium Program laboratorium Sertifikat mutu MoU dengan laboratorium diluar rumah sakit AP.5.1 Acuan: KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar, Depkes, 2008 Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium Kebijakan/Panduan/SPO tentang B3 dan APD Kebijaka/Panduan/SPO tentang K3RS Program laboratorium Pelaksanaan pelatihan AP.5.2 Acuan: KMK 370 tahun 2007 tentang standar profesi ahli tehnologi laboratorium kesehatan Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan) Sertifikat kompetensi AP.5.3 Program mutu pelayanan laboratorium Laporan kerja AP.5.3.1 Program mutu pelayanan laboratorium Laporan kerja AP.5.4 Acuan: Pedoman Operasional dan Pemeliharaan Peralatan Kesehatan, Depkes, 2001
2 AP.5.5 AP.5.6 AP.5.7 AP.5.8 AP.5.9 AP.5.9.1 AP.5.10 AP.5.11 Bukti proses pengelolaan peralatan Bukti pemeliharaan berkala Bukti kalibrasi Pedoman pelayanan farmasi (tentang pengelolaan reagensia) Daftar reagensia Laporan stok dan proses pengadaan reagensia Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium Hasil pemeriksaan laboratorium SK PenunjukanBukti pelaksanaan Program mutu laboratorium Bukti pelaksanaan program Bukti PME laboratorium SK penunjukan beserta uraian tugasnya Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu MoU dengan laboratorium luar/lain Penetapan dokter spesialis di rumah sakit
1 TELAAH & PEMERIKSAAN DOKUMEN PEMERIKSAAN AP Radiologi-Diagnostik Imajing Std DOKUMEN +/- KETERANGAN AP.6 Acuan: KMK 1012/Menkes/SK/XII/2008 tentang Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik di Sarana Pelayanan Kesehatan Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan radiologi AP.6.1 MoU dengan pelayanan radiologi di luar rumah sakit AP.6.2 Regulasi RS : Kebijakan/ Program Sertifikasi pelatihan AP.6.3 Pedoman pengorganisasian SK penunjukan AP.6.4 Hasil pemeriksaan radiologi Evaluasi ketepatan waktu AP.6.5 Program unit radiologi Hasil monitoring dan evaluasi AP.6.6 Daftar perbekalan farmasi untuk pelayanan radiologi Hasil monitoring dan evaluasi AP.6.7 SK Kepala unit radiologi SK penanggung jawab administrasi pelayanan radiologi Pedoman/SPO pelayanan radiologi Program unit radiologi, termasuk kegiatan mutu Hasil evaluasi AP.6.8 Bukti pelaksanaan kegiatan mutu AP.6.9 SK penunjukan beserta uraian tugasnya Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu MoU dengan unit radiologi luar/lain AP.6.10 SK penugasan klinis
1 TELAAH & PEMERIKSAAN DOKUMEN PEMERIKSAAN ASC / PAB (Pelayanan Anestesi & Bedah) Std DOKUMEN +/- KETERANGAN PAB.1 Regulasi tentang pelayanan anestesi di RS Dokumen : Daftar sumber anestesi ari luar RS berdasarkan rekomendasi direktur PAB.2 Regulasi pelayanan anestesi PAB.3 Regulasi pelayanan anestesi Dokumen : Surat kompetensi Asesmen prasedasi dalam rekam medis pasien Hasil pemantauan pasien selama sedasi Kriteria untuk pemulihan dari sedasi PAB.4 Regulasi pelayanan anestesi Dokumen : Bukti pencatatan asesmen praanestesi dan prainduksi dlam rekam medis PAB.5 Regulasi pelayanan anestesi Dokumen : Bukti pencatatan perencanaan pelayanan aneatesi dalam rekam medis PAB.5.1 Regulasi peesetujuan tindakan kedokteran Dokumen : Materi edukasi Formulir persetujuan/ penolakan tindakan PAB.5.2 Dokumen : pasien PAB.5.3 Dokumen : Bukti hasil pemantauan status fisiologis pasien selama pemberian anestesi dalam rekam medis PAB.6 Dokumen : Hasil pemantauan selama di ruang pemulihan dalam rekam medis Kriteria pemindahan pasien dari unit pasca anestesi PAB.7 Dokumen : Asesmen pra operasi dalam rekam medis PAB.7.1 Acuan : Manual Konsil Kedokteran Indonesia tentang persetujuan tindakan kedokteran Regulasi tentang komunikasi yang efektif dalam pemberian edukasi dan informasi Dokumen : Formuir informed consent Formulir persetujuan/ penolakan tindakan
2 kedokteran PAB.7.2 Dokumen : Laporan operasi dalam rekam medis pasien PAB.7.3 Dokumen : Bukti pemantauan status fisiologis pasien selama pembedahan dalam rekam medis PAB.7.4 Dokumen : Bukti rencana asuhan pasca bedah dalam rekam medis
CEK LIST DOKUMEN MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI STD DOKUMEN Y/T KETERANGAN MKI 1 Penetapan unit kerja yang mengelola edukasi dan informasi/pkrs Pedoman pengorganisasian dan pedoman pelayanan unit kerja tersebut/pkrs RKA Rumah Sakit Program kerja unit kerja/pkrs MKI2 MKI 3 MKI 4 MKI 5 MKI 6 MKI 7 Data populasi pasien RS Brosur. Leaflet tentang pelayanan RS Pedoman pelayanan unit kerja pemberi informasi/pkrs Program kerja unit kerja/pkrs Dokumen/bukti informasi: Brosur, leaflet dsb. Website Dan lain-lain Pedoman pelayanan unit kerja pemberi informasi/pkrs Pedoman pelayanan unit kerja pemberi informasi/pkrs Ketentuan tentang rapat Dokumentasi rapat/pertemuan Surat Edaran Pengumuman SK Penetapan unit kerja (Panitia, Komite atau KSM) Ketentuan tentang rapat Dokumentasi rapat/pertemuan Kebijakan tentang kewajiban melaksanakan komunikasi terkait informasi kondisi pasien Dokumentasi pelaksanaan komunikasi atau transfer informasi
Kebijakan/Pedoman tentang pelayanan/ penyelenggaraan rekam medis Dokumen rekam medis untuk masing profesi tenaga kesehatan MKI 8 Dokumen review dan bukti pembaharuan rekam medis Kebijakan/Panduan/SPO tentang transfer pasien Dokumen transfer MKI 9 Sumber informasi yang tersedia, misalnya: Pola penyakit MKI 10 Kebijakan/Pedoman/SPO tentang akses pasien untuk mendapat informasi kesehatannya Dokumen permintaan informasi MKI 11 Evaluasi pelaksanaannya Kebijakan/Pedoman/SPO tentang pengaturan keamanan dan permintaan informasi, termasuk data Dokumen permintaan informasi Dokumentasi pelaksanaan MKI 12 MKI 13 MKI 14 MKI 15 MKI 16 Kebijakan/Pedoman/SPO tentang retensi rekam medis, termasuk pemusnahan rekam medis Kode diagnosis Kode prosedur/ tindakan Definisi yang digunakan Simbol, termasuk yang tidak boleh digunakan Singkatan, termasuk yang tidak boleh digunakan Dokumen pelaporan sesuai ketentuan yang berlaku Dokumen evaluasi penyampaian data dan informasi oleh pengguna data Dokumentasi rapat Kebijakan/Pedoman/SPO tentang perlindungan dari: Kehilangan dan kerusakan Gangguan dan penyalah-gunaan
MKI 17 MKI 18 MKI 19 MKI 19.1 MKI 19.1.1 MKI 19.2 MKI 19.3 MKI 19.4 rekam medis Dokumen bukti pelatihan Kebijakan/Panduan/SPO tentang perubahan regulasi RS, meliputi: Pengembangan dan perubahan regulasi Adaptasi regulasi nasional sebagai regulasi RS Retensi regulasi yang sudah dinyatakan tidak berlaku Pemantauan pelaksanaan regulasi (misalnya oleh SPI) Pedoman Pelayanan/ Penyelenggaraan Rekam Medis (Sistem penomoran RM) Dokumen rekam medis Dokumen rekam medis Kebijakan Pelayanan Rekam Medis Pedoman Pelayanan/Penyelenggaraan Rekam Medis, beserta lampiran berkas rekam medis yang berlaku di RS Dokumen rekam medis Dokumen rekam medis Panduan upaya peningkatan mutu RS Indikator mutu terkait review pengisian rekam medis Dokumen pelaksanaan review Dokumen pelaksanaan program mutu MKI 20 SPO Pelayanan Kedokteran Hasil analisis data dalam upaya peningkatan mutu RS MKI 20.1 Dokumen data Dokumen pelaporan data MKI 20.2 - MKI 21 Struktur organisasi RS