Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Joint Commission International Salah satu divisi dari Joint Commission Resources, Inc. Misi Joint Commission International adalah memperbaiki keselamatan dan kualitas pelayanan dalam komunitas internasional melalui penyediaan pendidikan, publikasi, konsultasi, dan jasa evaluasi. Program pendidikan dan publikasi dari Joint Commission Resources mendukung meski terpisah dari kegiatan akreditasi yang dilakukan oleh Joint Commission International. Para peserta program pendidikan maupun yang membeli produk-produk publikasi Joint Commission Resources tidak menerima pertimbangan atau perlakuan khusus, juga tidak diberi tahu sedikit pun tentang informasi rahasia berkaitan dengan proses akreditasi yang dilakukan oleh JCI. 2010 Joint Commission International Semua hak dilindungi. Tak ada bagian dari buku ini yang boleh direproduksi dalam bentuk apa pun atau dengan cara apa pun tanpa izin tertulis dari penerbit. Permintaan izin untuk membuat salinan dari bagian mana pun buku ini harap dikirimkan kepada: Permissions Editor Department of Publications Joint Commission Resources One Renaissance Boulevard Oakbrook Terrace, Illinois 60181 U.S.A. permissions@jcrinc.com ISBN: 978-1-59940-434-9 Library of Congress Control Number: 2010928657 Untuk informasi lebih lanjut tentang Joint Commission Resources, silakan kunjungi http://www.jcrinc.com. Untuk informasi lebih lanjut tentang The Joint Commission (USA) Internasional, silakan kunjungi http://www.jointcommissioninternational.org. Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit. Edisi ke-4 Judul asli: Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals, 4 th edition. 2011 PERSI Alih bahasa : dra. med. Meitasari Tjandrasa & Nicole Budiman Editor ahli : dr. Grace Frelita, MM, dr. TJ Situmorang, M.Kes, dr. Donda Saskia Silitonga, DESS, dr. Jeffry Oeswadi, MARS, dr. Anastina Tahjoo, MARS, (Tim Siloam) dr. Elisa Tandiono, Sp.KJ (Tim Intisari) Dr. dr. Sutoto, M.Kes (Tim PERSI) Penyunting naskah & bahasa : Lily Wibisono Grafis : Ag. Djoko Wahono (Sampul), M. Bisron Anwar & M. Muwardi (Isi) Penyusun indeks : Riyadi Sudaryanto ISBN : 979-23-5814-5 Percetakan: PT Gramedia (Isi di luar tanggung jawab percetakan) Dilarang mengutip atau memperbanyak sebagian atau seluruh isi buku ini tanpa izin tertulis dari penerbit. Hak cipta atas seluruh artikel, foto, dan ilustrasi yang dimuat dalam buku ini sepenuhnya menjadi milik penerbit. ii
Penilaian Pasien (Assessment of Patients - AOP) Daftar Isi Prakata Panel Subkomite dan Pakar Joint Commission International Standards Pendahuluan Kebijakan dan Prosedur Joint Commission International Bagian I: Standar-standar Yang Berfokus Pasien Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (SIKP) International Patient Safety Goals (IPSG) Akses ke Perawatan dan Kesinambungan Perawatan (APKP) Access to Care and Continuity of Care (ACC) Hak Pasien dan Keluarga (HPK) Patient and Family Rights (PFR) Asesmen Pasien (AP) Assessment of Patients (AOP) Perawatan Pasien (PP) Care of Patients (COP) Perawatan Anestesi dan Bedah (PAB) Anesthesia and Surgical Care (ASC) Manajemen dan Penggunaan Obat-obatan (MPO) Medication Management and Use (MMU) Penyuluhan Pasien dan Keluarga Pasien (PPKP) Patient and Family Education (PFE) Bagian II: Standar-standar Manajemen Organisasi Pelayanan Kesehatan Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Glosarium Indeks Quality Improvement and Patient Safety (QPS) Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) Prevention and Control of Infections (PCI) Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Arah (TKKA) Governance, Leadership, and Direction (GLD) Manajemen dan Keamanan Fasilitas (MKF) Facility Management and Safety (FMS) Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS) Staff Qualifications and Education (SQE) Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) Management of Communication and Information (MCI) iv v vi vii 1 9 35 37 45 63 83 109 123 135 151 159 161 179 195 213 231 253 271 285 iii
Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Bermula dari keinginan beberapa rumah sakit anggota Persatuan Rumah Sakit Indonesia (PERSI) untuk memperoleh akreditasi internasional, khususnya dari Joint Commission International (JCI), namun terkendala dengan masalah bahasa, maka muncul ide dari beberapa pihak agar buku panduan Joint Commission International, Accreditation Standards For Hospitals diterjemahkan ke dalam Bahasa Indonesia. Bagai gayung bersambut, keinginan tersebut kebetulan senada dengan niat kuat pengurus PERSI agar seluruh rumah sakit anggota PERSI dapat mempelajari standar akreditasi rumah sakit internasional, khususnya menurut standar JCI. Maka sungguh kami menyambut baik terbitnya buku panduan Joint Commission International, Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke-4 dalam bahasa Indonesia ini, yang berlaku sejak Januari 2011. Diharapkan kehadiran buku ini akan memberikan kemudahan kepada staf rumah sakit di seluruh Indonesia untuk mengenal standar mutu dan pelayanan rumah sakit internasional. Semoga pula, dengan mengikuti standar internasional berpedoman pada buku ini, rumah sakit di Indonesia akan semakin bergairah mengupayakan peningkatan kualitas secara berkesinambungan, sesuai dengan yang disyaratkan dalam Undang-undang Nomor 44 Tentang Rumah Sakit. Tak berlebihanlah kiranya bila kami berharap, dengan semakin banyak rumah sakit di negeri kita yang menggunakan pedoman ini, di masa depan mutu pelayanan rumah sakit nasional akan setara dengan standar mutu dunia perumahsakitan internasional. Semua itu tentu akan bermuara pada terangkatnya wibawa bangsa Indonesia baik di tingkat regional Asia Tenggara maupun dunia. Atas terbitnya buku ini, kami sampaikan terima kasih atas kerja sama serta partisipasi semua pihak yang terlibat, yaitu: pihak JCI yang telah memberikan izin agar buku ini dapat diterjemahkan ke dalam versi Bahasa Indonesia, Komite Akreditasi Rumah Sakit (KARS) Indonesia, Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia (PERSI), Siloam International Hospitals, dan Majalah Intisari. Dalam rangka penyempurnaan edisi bahasa Indonesia ini, masukan dari berbagai pihak pastilah kami sambut dengan tangan terbuka. Semoga buku pedoman ini akan bermanfaat bagi perbaikan dunia pelayanan kesehatan di Indonesia. Jakarta, Oktober, 2011 Dr. dr. Sutoto, M.Kes Ketua Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia iv
Penilaian Pasien (Assessment of Patients - AOP) Puji Syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Kuasa atas selesainya penerjemahan buku panduan Joint Commission International, Standar Akreditasi Rumah Sakit Edisi ke-4 yang berlaku sejak Januari 2011. Buku panduan ini diterjemahkan atas inisiatif dan kerja sama dari Komite Akreditasi Rumah Sakit (KARS) Indonesia, Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia (PERSI), Siloam International Hospitals dan Majalah Intisari dari Kompas Gramedia. Maksud dan tujuan diterjemahkannya buku panduan ini adalah agar masyarakat di lingkungan Rumah Sakit seluruh Indonesia mengenal JCI dan bagaimana sistem standarisasi yang diterapkan oleh JCI. Dengan demikian mereka akan dapat mengaplikasikan standarisasi JCI untuk meningkatkan mutu dan pelayanan rumah sakit di Indonesia menjadi sejajar dengan standar pelayanan rumah sakit berskala internasional. Ke depan diharapkan agar buku ini dapat bermanfaat bagi masyarakat rumah sakit di Indonesia untuk dapat meningkatkan mutu dan pelayanan mereka sesuai standar pelayanan internasional menurut akreditasi JCI. Akhir kata, kami mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang tinggi kepada pihak JCI yang telah memberikan izin agar buku ini dapat diterjemahkan ke dalam versi bahasa Indonesia, pihak KARS Indonesia dan PERSI yang telah berpartisipasi menyumbangkan tenaga dan saran dalam penerjemahan, Majalah Intisari sebagai penerbit, para editor, narasumber, serta seluruh pihak yang terlibat dalam penerjemahan buku ini. Kami menyadari bahwa penerjemahan buku ini masih jauh dari sempurna, namun demikian kami memandangnya sebagai awal yang penting dalam upaya memajukan pelayanan kesehatan di Indonesia. Masukan serta saran dari para pembaca niscayalah akan kami sambut dengan gembira demi perbaikan. Jakarta, Oktober 2011 dr. Grace Frelita, MM Kompartemen Akreditasi Internasional Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia v
Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Prakata Joint Commission International (JCI) dengan bangga menghadirkan edisi keempat buku Standar Internasional Rumah Sakit. JCI didirikan tahun 1998 sebagai perpanjangan tangan untuk kawasan internasional dari The Joint Commission (United States). Setelah lebih dari 10 tahun lewat, diterbitkannya edisi baru standar ini sekali lagi menegaskan kembali misi JCI untuk memperbaiki keselamatan dan kualitas perawatan pasien di seluruh dunia. Pengembangan dan revisi yang dilakukan terhadap standar JCI benar-benar bersifat internasional. Proses pengembangannya secara aktif diawasi oleh satuan tugas yang terdiri atas kumpulan para ahli dari banyak negara, yang berada di benua-benua terpadat di seluruh dunia. Di samping itu, standar tersebut dievaluasi oleh orang-orang di seluruh dunia melalui peninjauan lapangan berbasis internet, serta dipertimbangkan oleh Dewan Penasehat Regional JCI di Asia Pasifik, Eropa, Timur Tengah dan para pakar lainnya dari berbagai ranah perawatan kesehatan. Edisi baru standar rumah sakit ini digabungkan dengan standar JCI yang terkait dengan Sertifikasi Program Rawat Jalan, Perawatan Berkelanjutan (continuum of care), Laboratorium Klinik, Transportasi Medik, Perawatan Primer, dan Perawatan Klinik. Standar JCI merupakan dasar penetapan akreditasi dan sertifikasi setiap fasilitas dan program perawatan kesehatan di seluruh dunia. Selain itu, standar JCI telah digunakan untuk mengembangkan dan menetapkan program akreditasi di banyak negara. Standar ini telah diterapkan baik oleh lembaga-lembaga masyarakat, departemen kesehatan, dan lain-lain sebagai metode untuk mengevaluasi dan memperbaiki keselamatan serta kualitas perawatan pasien. Edisi keempat mencerminkan perubahan dinamis yang terus terjadi di seluruh dunia di bidang perawatan gangguan akut. Edisi ini juga merinci, Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (International Patient Safety Goals), untuk meningkatkan efektivitas dan melakukan berbagai perubahan agar hubungan antara pengukuran kualitas dan peningkatan mutu dapat diperkuat lewat penerapan langkah-langkah yang telah teruji menurut, Daftar Tindakan JCI (Joint Commission International Library of Measures). Di samping itu, berbagai perubahan berasal dari analisis peristiwa penyelamatan pasien dan akar penyebabnya. Banyak dari perubahan-perubahan ini dipaparkan dalam Bab Pendahuluan. Seperti halnya dengan semua Standar JCI, edisi ini memaparkan satu set standar lengkap, tujuan setiap standar, dan faktor apa saja yang dapat diukur untuk diases kepatuhannya dengan masing-masing standar. Struktur ini memungkinkan sidang pembaca mengetahui dan memahami persyaratan khusus yang terkandung dalam standar ini. Untuk informasi lebih lanjut tentang rumah sakit dan akreditasi lainnya dan program sertifikasi JCI, Sasaran Internasional Keselamatan Pasien, dan prakarsa JCI lainnya, bantuan dalam mengembangkan program akreditasi di negara tertentu, atau dalam mempersiapkan akreditasi, silakan menghubungi kami di Joint Commission International Accreditation 1515 West 22nd Street, Suite 1300W Oak Brook, IL 60523 U.S.A. +1-630-268-7400 JCIAccreditation@jcrinc.com JCI juga memahami bahwa standardisasi akan terus-menerus berproses dan dalam semangat itu, kami mengharapkan berbagai masukan dan saran demi perbaikan dan peningkatan mutu standardisasi tersebut. Karen H. Timmons President dan CEO Joint Commission International and Joint Commission Resources vi