I. APPLICANT INFORMATION INFORMASI KANDIDAT APPLICATION FOR ADMISSION Early Childhood Educational Program recent photograph Foto terbaru size: 3x4 (2 pieces) (2 lembar) Child s Last Name : Given Names: Nama belakang anak Nama pemberian Nickname : Gender: Male Female Nama panggilan Jenis kelamin Laki-laki Perempuan Place/Date of Birth : Place DD/MM/YY Tempat/tanggal lahir Tempat (Copy of Birth Certificate required) (Mohon sertakan salinan dari Akte Kelahiran) Nationality : Religion: Kewarganegaraan Agama Child is the Child of in the family. Anak ke dari berapa bersaudara If the child is not an Indonesian citizen, please complete the following : Jika anak bukan berkewarganegaraan Indonesia, mohon lengkapi data berikut: Nationality : Passport No : Kewarganegaraan: No Paspor: (copy of passport face page required) (mohon sertakan salinan paspor halaman tampak muka) II. FAMILY AND OTHER PERTINENT INFORMATION INFORMASI KELUARGA DAN HAL PENTING LAINNYA Father Ayah Father s Name : Nama Ayah Place/Date of Birth : Place DD/MM/YY Tempat/tanggal lahir Tempat Home Address : Alamat rumah Home Phone No : Fax No : Mobile Phone : No. Telepon rumah No. fax No. Telepon genggam E-mail Address : Alamat email Office Name & : Address Nama kantor & alamat Occupation: Pekerjaan Office Phone No. : Fax No : Other No.: No. Telepon kantor No. fax No. lainnya Nationality : (Copy of ID Card/KTP Required) Kewarganegaraan (sertakan salinan kartu identitas) If the Father is not an Indonesian citizen, please complete the following: Jika Ayah bukan warga negara Indonesia, mohon lengkapi data berikut: Passport No.: KITAS: No. Paspor (Copy of Passport face page required) (Sertakan salinan tampak muka)
Mother Ibu Mother s Name : Nama Ibu Place/Date of Birth : Place DD/MM/YY Tempat/tanggal lahir Tempat Home Address : Alamat rumah Home Phone No : Fax No : Mobile Phone : No. Telepon rumah No. fax No. Telepon genggam E-mail Address : Alamat email Office Name & : Address Nama kantor & alamat Occupation: Pekerjaan Office Phone No. : Fax No : Other No.: No. Telepon kantor No. fax No. lainnya Nationality : (Copy of ID Card/KTP Required) Kewarganegaraan (sertakan salinan kartu identitas) If the Mother is not an Indonesian citizen, please complete the following: Jika Ibu bukan warga negara Indonesia, mohon lengkapi data berikut: Passport No.: KITAS: No. Paspor (Copy of Passport face page required) (Sertakan salinan tampak muka) Student lives with: Parents Grandparents Other Siswa tinggal dengan: Orang tua Kakek/Nenek Lainnya Name of Guardian(s) with whom student resides if other than parents Nama wali dengan siapa siswa tinggal, jika ia tidak tinggal dengan orang tuanya If parents are divorced (Please attach a copy of any document that indicates the legal custodial parent) Hanya untuk orang tua yang bercerai (Mohon lampirkan salinan dokumen yang menunjukkan hak asuh dari pengadilan) The custodial parent is: Father Mother Hak asuh: Ayah Ibu Other Children (List from eldest to youngest, including the applicant s name in the appropriate position) Daftar kakak/adik (sebutkan secara berurut mulai dari yang tertua, termasuk nama calon siswa) Name Nama Birth Date (DD/MM/YY) Tanggal lahir Gender L/P Grade Kelas Currently Residing? Sekarang tinggal dengan A. IN CASE OF EMERGENCY (Person other than Parents/Guardians). DALAM KEADAAN DARURAT (selain Orang tua/wali) Person to contact Nama orang yang bisa dihubungi Relation to child Hubungan dengan calon siswa Telephone Contact No telpon
B. Application to Enroll in SY / Expected Date of Enrollment Aplikasi untuk pendaftaran tahun ajaran Untuk tanggal pendaftaran Program Desired: Program yang diinginkan Toddler program (18 months 30 months) Program toddler (18 bulan 30 bulan) Preschool program (30 months 4 years) Program preschool (30 bulan 4 tahun) PreKindy program (4 5 years) Program PreKindy (4 5 tahun) C. Former Schools Sekolah Sebelumnya Has your child been in another school before HighScope Early Childhood Educational Program? Apakah anak Anda pernah bersekolah sebelumnya? Yes Ya No Tidak If yes, name of school: Jika ya, sebutkan nama sekolahnya D. ACADEMIC INFORMATION INFORMASI AKADEMIS Language at home (Please identify the Main Language used at home): Bahasa yang diguanakan di rumah (Bahasa utama di rumah): Mostly Indonesian Mostly English Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Mostly Other Languages, (e.g. Mandarin, Japanese, etc) (Please specify) Bahasa lainnya (misalnya Mandarin, Jepang, dsb.) (Sebutkan). E. MEDICAL RELEASE IJIN MEDIS We authorize the School to provide First aid, and, if necessary, to take our child to the HighScope designated Hospital. Kami memberikan kuasa kepada Sekolah HighScope Indonesia untuk memberikan pertolongan pertama, dan jika perlu, membawa anak kami ke rumah sakit yang telah ditunjuk oleh sekolah. (Sekolah HighScope Indonesia will arrange hospital Admission requirements). (Sekolah HighScope Indonesia akan mengurus proses pendaftatan rumah sakit). (Please check one). Pilih salah satu: Yes: No: Ya Tidak Signature F. PHOTOS/VIDEOS FOTO/VIDEO We respect and understand the privacy of Sekolah HighScope Indonesia students and we will not take pictures or videos or except at times approved by School authorities. Kami menghormati dan memahami privacy siswa-siswa Sekolah HighScope Indonesia dan tidak akan mengambil foto ataupun video kecuali pada saat-saat yang disetujui oleh sekolah. Signature G. MEDIA RELEASE IJIN MEDIA We give permission to Sekolah HighScope Indonesia to make visual and audio recordings. Sekolah HighScope Indonesia may use recordings to produce visual and/or audio programs for the purpose of education or information. Kami memberikan ijin kepada Sekolah HighScope Indonesia untuk membuat rekaman gambar dan suara terhadap anak kami. Sekolah HighScope Indonesia boleh menggunakan rekaman tersebut untuk memproduksi program audio visual guna kepentingan pendidikan ataupun informasi. (Please check one). Pilih salah satu: Yes: No: Ya Tidak Signature
H. KNOWLEDGE ABOUT HIGHSCOPE PENGETAHUAN TENTANG HIGHSCOPE How do you know about HighScope? Bagaimana Anda mengetahui tentang HighScope? Newspapers/magazines Exhibition/Fair Friends Sign/Banner Koran/majalah Pameran Teman Papan/spanduk Direct mailing Workshop Brochure Others Surat Workshop Brosur Lainnya We (undersigned), state that we have thoroughly read this application for admissions form, understand the contents, and agree to complete and attach all the supporting documents required. Kami, yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa kami sudah membaca dan memahami seluruh isi dari paket aplikasi pendaftaran ini, dan kami setuju untuk memenuhi dan menyertakan segala dokumen yang dibutuhkan. SIGNATURES Father s Signature Ayah Mother s Signature Ibu / / Date Tanggal Date Tanggal NB: Any intentional misrepresentation of information on this application form may result in your child not being enrolled at Sekolah HighScope Indonesia. NB: Adanya kesengajaan dalam memberikan informasi yang salah/tidak jujur tentang anak Anda, dapat mengakibatkan anak Anda tidak diterima di Sekolah HighScope Indonesia.
General Instruction for Applying to the Early Childhood Educational Program Peraturan Umum untuk Pendaftaran ke Program Pendidikan Early Childhood 1. Parents are welcome to apply to enroll the child in the HighScope schools at any time. The critical element is the availability of a seat for the child. Therefore, HighScope recommends that parents plan in advance and contact the school as soon as possible when considering enrolling a child in our program. Orang tua dapat kapan saja mendaftarkan anaknya ke Sekolah HighScope. Yang terpenting perlu diketahui adalah ketersedian kursi untuk anaknya tersebut di HighScope. Oleh karena itu, HighScope menyarankan kepada orang tua untuk membuat perencanaan sebelumnya dan menghubungi pihak sekolah untuk menanyakan ketersediaan tempat untuk pendaftaran putra-putrinya di Sekolah HighScope. 2. Parents may receive general information from the staff at the Information Center Office. If parents would like additional information, a tour can be scheduled and a class room visit by the child can be arranged. Orang tua dapat mencari informasi umum dari staff sekolah di bagian Information Center. Jika orang tua menginginkan tambahan informasi, maka sekolah dapat menjadwalkan kegiatan keliling sekolah dan melihat kelas-kelas atau fasilitas-fasilitas terkait. 3. The application procedures consist of several basic elements: Prosedur aplikasi terdiri atas beberapa elemen dasar, yaitu: a. Application Form Formulir aplikasi Requesting an application form (paying an application fee of Rp 250.000,- unless the child is already enrolled in the HighScope program) and complete the information requested. Parents will need to collect a variety of information to complete the application form, including: Mengambil formulir aplikasi (seharga Rp 250.000,- kecuali anak sudah berada/bergabung di program HighSocpe), dan melengkapi segala informasi yang dibutuhkan. Orang tua diharapkan untuk mengumpulkan beragam informasi sebagai berikut: Child s recent photograph (size 3x4, color), 2 photos Dua foto terbaru ukuran 3x4, berwarna Copy of Birth Certificate (child) Salinan Akte Kelahiran anak HighScope Indonesia Medical Record Form Lembar Informasi Medis dari HighScope Indonesia Student report cards (if applicable) Buku rapor (jika pernah bersekolah sebelumnya) Diploma or school certificate (if any) Diploma atau ijasah sekolah ((jika pernah bersekolah sebelumnya) Reference letter from the former school (if applicable) Surat keterangan pindah dari sekolah sebelumnya (jika sudah diterima dan sudah pernah sekolah sebelumnya) Copy of father s ID Card Salinan tanda pengenal (KTP) ayah Copy of mother s ID Card Salinan tanda pengenal (KTP) ibu Copy of the Family Registration Card Salinan Kartu Keluarga Copy of parents and child s Passport face page (if non Indonesian citizen) Salinan Paspor orang tua dan anak tampak muka (untuk warga negara asing) NB: For Exceptional Student Education Services (ESES) all supporting documents related to the child (e.g.: therapy progress report, medical examination statements, etc.) NB: Untuk dokumen-dokumen pendukung lembar Exceptional Student Education Services (ESES), seperti laporan perkembangan terapi, pengobatan medis, dll. * Parents must submit all of the above information prior to the first day of school. Orang tua harus menyerahkan semua informasi di atas sebelum hari pertama sekolah dimulai * In the event of emergency, a child will be taken for emergency treatment at HighScope s designated hospital. All hospital admission documentation will be arranged by Sekolah HighScope Indonesia. Dalam keadaan darurat, maka seorang anak akan langsung diberikan/dibawa pengobatan darurat di rumah sakit yang telaj ditunjuk oleh Sekolah HighScope Indonesia. b. Application Interview Wawancara calon siswa All students and parents must meet with the relevant school principal. At this meeting, the principal will be able to provide additional information to parents about the program and answer questions. This is a good opportunity for the child to meet the principal. The completed application form with documentation should be available for the interview. NB: For ESES only; should the school wish to have a child screened for possible learning difficulties or problems, a screening will be scheduled with the school psychologist. After the interview with the principal, the school will make a decision to recommend accepting a student, or declining to accept a student. Parents will be notified in writing the decision. Semua siswa dan orang tua harus bertemu dengan kepala sekolah dari program terkait. Pada pertemuan ini, orang tua dapat bertanya atau menggali informasi lebih dalam mengenai program tersebut. Ini merupakan kesempatan yang bagus bagi anak dan orang tua untuk bertemu dengan kepala sekolah. Adapun sesi wawancara ini dapat dilakukan orang tua setelah melengkapi dokumen yang dibutuhkan di formulir pendaftaran dan mengembalikannya ke pihak pendaftaran sekolah. NB: Untuk program ESES; apabila sekolah menemukan indikasi anak memiliki kebutuhan atau kesulitan tertentu dalam belajar, maka sekolah akan menjadwalkan observasi tambahan bersama psikolog sekolah. Setelah wawancara dengan kepala sekolah, sekolah akan menginformasikan hasil diterima atau tidaknya secara tertulis.
c. Financial Commitment Komitmen Keuangan The parents of a student who has been recommended for acceptance will receive a Letter of Acceptance from the Academic Support (ACS) office. The letter of acceptance will request that parents complete arrangements for paying the required fees (enrollment and tuition). Parents must complete all required documents and bring them at the time of registration. Orang tua dari siswa yang diterima akan menerima Letter of Acceptance dari bagian Academic Support (ACS). Surat tersebut juga akan meminta orang tua untuk memenuhi kewajiban keuangan seperti yang telah ditentukan (uang enrollment dan tuituion). Orang tua juga harus sudah melengkapi semua persyaratan dokumen yang dibutuhkan, dan membawanya ketika pendaftaran. d. Exceptional Students Siswa berkebutuhan khusus Should the school wish to have a child observed and evaluated for possible learning difficulties, parents will be notified and observation and evaluations will be scheduled with the School Psychologist. After the observations and evaluations, if the child is diagnosed as exceptional student, then parents should agree to follow the procedure to place the child in the ESES program. Should there be any physical, mental, and/or social behavior condition of the child that the school does not support, then the child can not be accepted at HighScope Early Childhood Educational Program. Jika sekolah mengharapkan anak untuk diobservasi dan dievaluasi karena kemungkinan adanya kesulitan dalam belajar, orang tua akan dikonfirmasikan lebih lanjut, dan observasi dan evaluasi akan dijadwalkan dengan psikolog sekolah. Setelah melalui observasi dan evaluasi, jika ternyata anak teridentifikasi memiliki kebutuhan khusus dalam belajar, maka orang tua setuju untuk mengikutsertakan anak dalam program ESES sebagai bagian dari prosedur. Jika ternyata terdapat suatu keadaan fisik, mental, dan/atau perilaku di mana sekolah tidak dapat mengakomodasi kebutuhan anak tersebut, maka Sekolah HighScope Indonesia Program Pendidikan Early Childhood tidak dapat menerima anak tersebut. (Please check that you understand and accept) (Mohon berikan tanda, bahwa Anda telah memahami dan menerima) We understand and accept the General School Regulations applying to the Early Childhood Program. Kami memahami dan mengerti Peraturan Umum Sekolah yang berlaku untuk program Early Childhood. Yes: Ya Signature