Application STANDARD 100 by OEKO-TEX

TESTEX AG, Swiss Textile Testing Institute Gotthardstrasse 61 Postfach 2156, Zürich, 8002 Switzerland STANDARD 100 by OEKO-TEX OEKO-TEX - International Association for Research and Testing in the Field of Textile Ecology OEKO-TEX - Asosiasi Penelitian dan Pengujian dalam Bidang Ekologi Tekstil Internasional <parent_institute_info> <parent_info_line_1>testex AG, Swiss Textile Testing Institute</parent_info_line_1> <parent_info_line_1>gotthardstrasse 61 Postfach 2156, Zürich, 8002 Switzerland</parent_info_line_1> </parent_institute_info> /tmp/tmpxzd9rg/ot-welle.jpg PT. TESTEX Testing and Certification Sona Topas Tower, 6th Floor Jl. Jend Sudirman Kav 26 12920 Jakarta Indonesia Tel: +62 21 250 6510 Fax: +62 21 250 6511 www.testex.com jakarta@testex.com

To the Institute / Kepada lembaga PT. TESTEX Testing and Certification Sona Topas Tower, 6th Floor Jl. Jend Sudirman Kav 26 12920 Jakarta Indonesia Tel: +62 21 250 6510 Fax: +62 21 250 6511 www.testex.com jakarta@testex.com for authorisation to use the STANDARD 100 by OEKO-TEX mark for the articles designated in section 3 of this application Applicant Firm Perusahaan Street No. Jalan ZIP-Code Kode pos City Kota State Provinsi Country Negara Phone / FAX Telepon/Fax Homepage Homepage E-mail E-mail Responsible person (technical) Name Nama Phone / FAX Telepon/Fax E-mail E-mail Responsible person (marketing/sale) Name Nama Phone / FAX Telepon/Fax E-mail E-mail untuk otorisasi penggunaan logo Standar OEKO-TEX 100 untuk bahan-bahan yang telah dirancang dalam bagian 3 dalam aplikasi ini Pemohon Penanggung jawab (teknikal) Penanggung jawab (marketing/penjualan) 2 15

Due to their independent status for the purposes of quality assurance, the testing institute and certification body are obliged to keep all data secret. Therefore the institute gives a guarantee of absolute secrecy. These data are exclusively used to determine the number of tests necessary for the certification. Sehubungan dengan status independen yang dimiliki lembaga pengujian dan badan sertifikasi dalam hal jaminan mutu, maka lembaga pengujian dan badan sertifikasi tersebut berkewajiban untuk menjaga kerahasiaan seluruh data. Oleh karena itu lembaga tersebut harus memberikan jaminan kerahasiaan sepenuhnya. Data-data ini hanya digunakan untuk menentukan jumlah pengujian yang diperlukan untuk proses sertifikasi. Contact details (company, responsible person, address, e-mail address, telephone and fax number) as well as information about the certificate (certificate number, name of products, product class, information validity, etc.) are transmitted during the certification process to the OEKO-TEX Association, Genferstrasse 23, CH-8027 Zurich and processed there further. Kontak detil (perusahaan, orang yang bertanggung jawab, alamat, alamat email, no. telepon dan fax) serta informasi tentang sertifikat (nomer sertifikat, nama produk, kelas produk, masa berlaku, dll) di serahkan pada saat proses sertifikasi ke Asosiasi OEKO-TEX, Genferstrasse 23, CH-8027 Zurich untuk diproses lebih lanjut disana. Information in the application regarding used colorants, chemicals, auxiliaries and source materials as well as 3rd party certifications may be verified with the respective supplier directly. Informasi dalam aplikasi mengenai pewarna, bahan kimia, zat pembantu dan bahan baku yang serta sertifikasi dari pihak ketiga digunakan dapat diverifikasi dengan pemasok yang bersangkutan secara langsung. Any missing, unclear or contradictory entries in the application form may delay the certification process. Data yang hilang, tidak jelas atau kontradiktif dalam formulir aplikasi dapat memperlambat proses sertifikasi. This application is valid only when bearing an authorized signature on page 10. Aplikasi ini hanya berlaku ketika terdapat tanda tangan yang berwenang pada halaman 10. 3 15

1 Pemohon Applicant Producer In which production stages Fibre production Spinning Weaving Knitting Dyeing Printing Finishing Coating Sewing, making-up Others Is the address of the production site(s), including sub-contractors, identical to the address given on the front page? yes No, then please indicate address here Address / Alamat Produsen Dalam tahapan produksi Produksi serat Pemintalan Pertenunan Perajutan Pencelupan Pencapan Penyempurnaan Pelapisan Penjahitan Iainnya apakah alamat produksi, termasuk maklun, sama dengan alamat di halaman depan? ya Tidak, mohon diisi alamat produksi dengan jelas Tel Fax E-mail Contact person Nama kontak Trader and/or retailer Have you ever applied or are you currently applying for a certificate according to STANDARD 100 by OEKO-TEX with another institute? yes, Institute, if available certificate number: tidak no 2 Quality assurance and management systems Who is responsible for the quality assurance (name of the person) Distributor dan/atau ritel Apakah anda pernah mengajukan atau sedang mengajukan sertifikat OEKO-TEX Standar 100 kepada lembaga lain? ya Lembaga, nomor sertifikat jika ada: Jaminan mutu dan sistem manajemen Siapa yang bertanggung jawab terhadap jaminan mutu (nama pihak yang bertanggung jawab) 4 15

2.1 Bagaimana jaminan mutu dilakukan? How is the quality assured? By externally certified management system (please attach a copy of the certificate)1 By an in-house system (please give a short description in an attachment)2 No quality assurance installed 3 4 Oleh sistem manajemen bersertifikat eksternal (harap lampirkan salinan sertifikat)1 Oleh sistem dalam perusahaan (harap lampirkan penjelasan singkat)2 Tidak ada jaminan mutu 1 for example / contohnyaiso 9000, ISO 14000, EMAS, OEKO-TEX STANDARD 1000, SA 8000:ISO 9000, ISO 14000, EMAS, OEKO-TEX STANDARD 1000, SA 8000 2 Must contain information about suppliers/purchasers, goods inward, process and final control Harus mencakup informasi mengenai pemasok/pembeli, bahan baku, proses dan pengawasan akhir. Description of the products Deskripsi produk Product class concerned Kelompok produk See also STANDARD 100 by OEKO-TEX (Pt. 3.7 and lihat pula STANDARD 100 by OEKO-TEX (Pt 3.7 dan lampiran appendix 4) 4) I II III IV 5 Products for babies Produk untuk bayi Products with direct contact to skin produk dengan kontak langsung pada kulit Products without direct contact to skin produk dengan kontak tidak langsung pada kulit Decoration material Bahan dekorasi Source materials with the exception of chemicals, auxiliaries and dyes Bahan Baku kecuali bahan kimia, zat pembantu dan zat warna non tidak ada Source materials are partly or not certified according to STAND- Bahan baku hanya sebagian atau semuanya tidak bersertifikat ARD 100 by OEKO-TEX. sesuai Standar OEKO-TEX 100. Source materials are certified according to STANDARD 100 by Seluruh bahan baku bersertifikat sesuai Standar OEKO-TEX 100 OEKO-TEX without exception. All source materials used have to be mentioned in enclosed lists Seluruh bahan baku yang digunakan harus dicantumkan dalam daftar (Designation of the product, supplier, and, if available: OEKO-TEX terlampir deskripsi produk, pemasok, dan jika diperlukan: nomor serticertificate number, expiry date of validity, product class). For each fikat OEKO-TEX, tanggal kadaluwarsa, kelompok produk). Untuk sesource material that is not certified according to STANDARD 100 by tiap bahan baku yang tidak bersertifikat sesuai dengan Standar OEKOOEKO-TEX a sample has to be sent in. In case of source materials TEX 100 maka sampelnya harus dikirimkan, untuk bahan baku yang that are already certified according to STANDARD 100 by OEKOtelah bersertifikat sesuai dengan STANDARD 100 by OEKO-TEX matex the number of samples is reduced according to the following ka jumlah sampelnya dikurangi sesuai dengan tabel berikut table 5 15

Number of OEKO-TEX certificates from source materials Jumlah bahan baku yang bersertifikat OEKO-TEX Number of reference samples to be sent in Jumlah sampel terkait yang harus dikirim 1-4 One sample for each certificate Satu sampel untuk setiap sertifikat 5-10 5 samples from 5 different certificates 5 sampel dari 5 sertifikat yang berbeda 11-20 7 samples from 7 different certificates 7 sampel dari 7 sertifikat yang berbeda 21-50 10 samples from 10 different certificates 10 sampel dari 10 sertifikat yang berbeda More than 50 lebih dari 50 15 samples from 15 different certificates 15 sampel dari 15 sertifikat yang berbeda 6 Detail concerning the articles to be certified Rincian yang berkaitan dengan bahan-bahan yang akan disertifikasi 6.1 Owner of the materials Pemilik bahan Applicant (own business) Ordering customer (commission business) Mixed (own and commission business require two certificates) Pemohon (perusahaan milik sendiri) Kontraktor (perusahaan perantara/maklun) Campuran (perusahaan sendiri dan perusahaan perantara/maklun membutuhkan dua sertifikat) 6.2 Qualitative composition of all individual textile and non-textile materials Designation according to DIN 60001-1, EU Regulation 1007/2011 or FTC rules if possible Komposisi kualitatif seluruh bahan tekstil dan non-tekstil individual Deskripsi yang sesuai dengan DIN 60001-1, Peraturan Uni Eropa 1007/2011 atau peraturan FTC apabila memungkinkan 6.3 Range of garment sizes Cakupan ukuran garmen From / Dari up to / hingga 6.4 Textile materials Bahan tekstil 6.4.1 Spinning process of synthetic fibers Proses pemintalan dari serat sintetik not known Dry, melt or wet spinning process without organic solvents Wet spinning process using organic solvents Which / Yaitu: tidak diketahui Proses pemintalan kering, leleh atau basah tanpa pelarut organik Proses pemintalan basah menggunakan pelarut organik Both (please clearly mark testing samples) Keduanya (mohon tandai sampel pengujian dengan jelas) 6 15

6.4.2 Constituents of the fibres (Dulling agents, dyestuff pigments, antistatic agents, etc.) Unsur-unsur serat (Zat pemudar, pigmen pewarna, zat anti statis, dll.) tidak diketahui tidak ada lihat daftar terlampir (produk, persentase berat) not known none see enclosed list (products, percentage weight) 6.4.3 Fibre and yarn preperations (Reviving agent, sizing agent, wax agent, etc.) Bahan serat dan benang (Zat pengkondisi, zat penganji, lilin pelapis, dll) tidak diketahui tidak ada lihat daftar terlampir (contoh resep, produk, pelapis) not known none see enclosed list (examples of recipes, products, coating) 6.4.4 Pretreatment processes (Washing, bleaching, etc.) Proses persiapan (pencucian, pemutihan, dll.) tidak diketahui tidak ada lihat daftar terlampir (contoh resep, produk) not known none see enclosed list (examples of recipes, products) 6.4.5 Dyeing and printing procedures, colorants used Prosedur pewarnaan dan pencapan, zat warna yang digunakan not known none see enclosed list (examples of recipes, trade names, C.I. names, MAK-amines, heavy metals) 6.4.6 Proses penyempurnaan/pelapis Finishing/coating tidak diketahui tidak ada proses mekanik akhir: proses penyempurnaan kimia/pelapis Proses penyempurnaan anti kusut Pegangan penuh Pelembut Pencucian Proses penyempurnaan antistatis Proses penyempurnaan anti kotor Proses penyempurnaan hydrophobic Pelapis Proses penyempurnaan anti air dan minyak atau pelapis Proses penyempurnaan kimia lainnya: not known none mechanical finish: chemical finish/coating Crease resistant finish Full handle Softener Washing Antistatic finish Soil release finish Hydrophobic finish Coating Water and oil repellent finish or coating Other chemical finish: Some examples of recipes and all auxiliaries used in finishing must be compiled in a separate list with trade name and source of each product. tidak diketahui tidak ada lihat daftar terlampir (contoh resep, nama dagang, nama C.I, MAK-amines, logam berat) Beberapa contoh resep dan semua zat pembantu yang digunakan dalam proses penyempurnaan harus disusun dalam daftar terpisah bersama nama dagang dan sumber setiap produk. 7 15

6.4.7 Use of biological active substances or components Penggunaan zat aktif atau komponen biologis yes, ya Name of the product / Number of certificate according to STAND- Nama produk/ Nomor sertifikat sesuai dengan OEKO-TEX StanARD 100 by OEKO-TEX dar 100 no Recipes, preparations, and components used must be shown in a separate list with trade name and source of each product. Enclose documents (delivery note, invoice or similar) of the supplier. tidak Resep, proses persiapan, dan komponen-komponen yang digunakan harus dicantumkan dalam daftar terpisah beserta nama dagang dan sumber setiap produk. : Lapiran dokumen pemasok (surat jalan, invoice atau sejenisnya) 6.4.8 Penggunaan zat atau komponen anti api Use of flame retardant substances or components yes, ya Name of the product / Number of certificate according to STAND- Nama produk/ Nomor sertifikat sesuai dengan OEKO-TEX StanARD 100 by OEKO-TEX dar 100 no Recipes, preparations, and components used must be shown in a separate list with trade name and source of each product. Enclose documents (delivery note, invoice or similar) of the supplier. tidak Resep, proses persiapan, dan komponen-komponen yang digunakan harus dicantumkan dalam daftar terpisah beserta nama dagang dan sumber setiap produk. : Lapiran dokumen pemasok (surat jalan, invoice atau sejenisnya) 6.4.9 Penggunaan dimetilfumarat (DMFu) selama proses produksi Use of dimethylfumarat (DMFu) during production ya tidak tidak diketahui yes no not known 6.5 Non-textile materials Bahan non-tekstil 6.5.1 Description of all chemical, physical and thermal treatments used during manufacture of non-textile materials Deskripsi seluruh bahan kimia, perlakuan fisik dan suhu panas yang digunakan selama pembuatan bahan non-tekstil 8 15

Penanganan lainnya 6.6 Any other treatments 6.6.1 Description of any other not yet described treatments Deskripsi perlakuan lainnya yang belum dijelaskan (contohnya pe(for example transport preservation) nanganan saat transportasi) 7 Information regarding traded articles Informasi yang berkaitan dengan bahan yang diperjualbeli- This information concerns only articles that have not kan been changed by the applicant (merchandise). Informasi ini hanya mengenai bahan-bahan yang belum diubah oleh pemohon (produk). 7.1 Number of suppliers Jumlah pemasok 7.2 Adresses of the suppliers Alamat pemasok see enclosed list (Designation of the product, supplier incl. address, lihat daftar terlampir (Deskripsi produk, informasi mengenai pemasok tel., fax, e-mail, and, if available: OEKO-TEX certificate number, ex- termasuk telepon, FAX, e-mail, dan jika dibutuhkan : nomor sertifikat piry date of validity, product class) OEKO-TEX, tanggal kadaluwarsa, kelompok produk) 9 15

Declaration of commitment Pernyataan kesepakatan Name and address of the person who is in charge of issuing the declaration Nama dan alamat pihak yang bertanggung jawab terhadap kesepakatan Description of the products proposed for certification Deskripsi produk yang diajukan dalam sertifikasi By signing this application with an authorized signature, the appli- Dengan menandatangani aplikasi ini, maka pihak pemohon bertangcant is responsible for the data given and is obliged to inform the gung jawab terhadap data yang diberikan dan berkewajiban untuk testing institute of any alterations. menginformasikan lembaga pengujian mengenai segala perubahan The applicant acknowledges that the use of protected trade names / marks as well as terms which are protected elsewhere (for example by law, as it is the case for organic ) in the article description on the certificate are in his sole responsibility. The applicant agrees that his address can be mentioned in an international reference list of all holders of OEKO-TEX certificates (please cross out this paragraph if you do not agree to this). The applicant agrees that he will receive repeated information from the International OEKO-TEX Association in the form of an electronic newsletter to the e-mail address mentioned in the application (please cross out this paragraph if you do not agree to this). yang terjadi. Pihak pemohon menyatakan bahwa penggunaan nama dagang/ merek serta istilah-istilah yang dilindungi (contohnya oleh undangundang seperti dalam hal organic ) dalam penjelasan mengenai bahan-bahan dalam sertifikat sepenuhnya merupakan tanggung jawab pemohon. Pihak pemohon menyetujui bahwa alamatnya dicantumkan dalam daftar referensi internasional seluruh pemegang sertifikat OEKOTEX (silakan coret paragraf ini jika Anda tidak setuju). Pemohon setuju bahwa dia akan menerima informasi secara berulang dari Asosiasi OEKO-TEX Internasional dalam bentuk suratkabar elektronik ke alamat email yang disebutkan didalam aplikasi. (tolong untuk menyilang paragraf ini, jika anda tidak setuju dengan hal ini). Date / Tanggal Signature / Tanda tangan... Panduan pembelian In order to mention the certified articles in the shopping guide the Untuk mencantumkan bahan-bahan bersertifikat dalam panduan enclosed form has to be filled in and sent back. pembelian maka formulir terlampir harus diisi dan dikirimkan kembali. Shopping guide 10 15

List of suppliers with OEKO-TEX certificate Daftar pemasok bersertifikat OEKO-TEX Supplier Designation of sourced articles and/or services (incl. material composition) Certificate number Expiry date Product class Pemasok Deskripsi produk atau jasa yang dibeli (termasuk komposisi bahan) Nomor sertifikat Tanggal kadaluwarsa Kelompok produk Copies of the OEKO-TEX certificates mentioned above must be enclosed herewith, pay attention to Salinan sertifikat OEKO-TEX yang disebutkan di atas harus dilampirkan, harap perhatikan periode the period of validity! validitasnya! 11 15

Daftar pemasok tanpa sertifikat OEKO-TEX List of suppliers without OEKO-TEX certificate Supplier Address, phone,. fax, e-mail Designation of article (incl. material composition) Pemasok Alamat, telepon, fax, e-mail Deskripsi produk (termasuk komposisi bahan) 12 15

Zat Warna yang digunakan Colorants used Trade name Source Dyestuff type C.I. name Nama dagang Sumber Jenis zat warna Aplikasi pemakaian Nama C.I. Dystar Disperse Dyeing Disperse Blue 56 example / contoh Dianix Blue AC-E Additional information regarding heavy metal content and MAK amines may help to optimize the Informasi tambahan yang berkaitan dengan kandungan logam berat dan MAK amines dapat membantesting program. Please attach MSDS. tu mengoptimalkan program pengujian. Mohon melampirkan MSDS. 13 15

Auxiliaries and chemical compounds used Zat Pembantu dan bahan kimia yang digunakan (Fibre constituents, Fibre and yarn preparations, Pre-treatment processes, dyeing and printing procedures, finishing) (Unsur pokok serat, proses persiapan serat dan benang, proses persiapan, prosedur pencelupan dan pencapan, proses penyempurnaan) Trade name Source Type of auxiliary Date of the safety data sheet Nama dagang Sumber Jenis zat pembantu Tanggal pada lembar data keamanan Textilcolor Softener 11/2010 example / contoh Softycon SM Please attach MSDS of all products. Mohon melampirkan MSDS dari semua produk. 14 15

TO BE FILLED IN ONLY FOR SAMPLES OF TEXTILE CARPETS, MATRESSES, FOAMS, AND OTHER LARGER COATED ARTICLES! HANYA DIISI UNTUK SAMPEL KARPET TEKSTIL, MATRAS, BUSA, DAN BAHAN PELAPIS BESAR LAINNYA! Denomination of the specimen Nama dagang spesimen Date of production Tanggal produksi Date of sampling Tanggal pengambilan sampel Dimensions of the product (e.g. foam block) where the sample for the test was taken from Ukuran produk (contoh busa berbentuk balok) yang sampel-nya diambil untuk pengujian Taken from Diambil dari Date of packing Tanggal pengemasan Sample size Ukuran sampel Date of dispatch Tanggal pengiriman Each testing sample has to be wrapped airtight and separately in plastic foil. Setiap sampel pengujian harus dikemas kedap udara dan dalam plastic foil terpisah. Required sample size / Ukuran sampel yang dibutuhkan Mattress parts and foams Busa dan bagian matras 2 pieces of 25 x 20 x maximum used thickness [cm] 2 lembar berukuran 25 x 20 x ketebalan maksimum yang digunakan [cm] Other samples for the Emission chamber test Sampel lainnya untuk Emission chamber test 2 pieces of 50 x 40 cm 2 lembar berukuran 50 x 40 cm to be filled in by the laboratory / untuk diisi di laboratorium Date of sample arrival in the laboratory Tanggal kedatangan sampel di laboratorium Date of analysis Tanggal analisis Remarks Catatan 15 15